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10. Cisto Ósseo Aneurismático

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Autores: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, Davi Gabriel Bellan, Felipe Augusto Ribeiro Batista.

INTRODUÇÃO

O Cisto ósseo aneurismático (C.O.A.) pertence ao grupo das lesões ósseas pseudotumorais. Este conjunto de doenças produzem alterações ósseas que mimetizam as lesões tumorais, do ponto de vista de imagem radiográfica.

As lesões que fazem parte deste grupo são:

cistomelho ósseo simples.

cisto ósseo aneurismático.

cisto ósseo justacortical (gânglion intraósseo).

defeito fibroso metafisário (fibroma não ossificante).

granuloma eosinófilo.

displasia fibrosa (osteofibrodisplasia).

miosite ossificante.

tumor marrom do hiperparatireoidismo.

cisto epidermóide intra-ósseo.

granuloma reparador de células gigantes.

O cisto ósseo aneurismático, também chamado de cisto hemático multilocular, é lesão de rarefação óssea insuflativa preenchida por líquido sero-sanguinolento, entremeada por espaços variáveis em tamanho e separados por septos de tecido conectivo contendo trabéculas de osso ou tecido osteóide e células gigantes ostoclásticas, figura 1.

 A origem e etiologia deste processo ainda são desconhecidas, apesar de já ter sido descrita por Jaffe e Lichtenstein desde 1942. Estudos citogenéticos sugerem haver correlação entre esta lesão e fenômenos de translocação do cromossoma 17.

A presença de células gigantes do tipo “osteoclastos” sugere que ocorreu um processo de reabsorção óssea localizada, acompanhado de acúmulo de sangue e septado ora por tecido conjuntivo ora por tecido osteóide com trabéculas ósseas.

Estas cavidades cheias de sangue não apresentam irrigação sanguínea que possa ser evidenciada por arteriografia ou infusão de contraste intra-cístico e, consequentemente, não têm caráter pulsátil. Estas lojas não se encontram vazias, portanto não são cistos e nem tampouco representam qualquer forma de aneurisma. O termo “cisto  ósseo aneurismático” não é adequado para esta afecção.

Trata-se portanto de lesão benigna e segundo Enneking pode classificar-se como benigna ativa ou agressiva. A presença de áreas de fibrose e ossificação reparadora esta relacionada a regressão do cisto ou resultado de fratura prévia, Figura 2.

As lojas ocorrem em número e tamanho variados, aglomerando-se e provocando erosão do trabeculado ósseo, que se expande e insufla a cortical. Histologicamente observam-se lacunas sanguíneas separadas entre si por septos conjuntivos e células osteoclásticas, sem atipias.

Entretanto, este “fenômeno” do cisto ósseo aneurismático pode aparecer acompanhando outras lesões tumorais tais como o osteoblastoma, o condroblastoma, o fibroma condromixóide, o tumor de células gigantes, o osteossarcoma teleangiectásico, a displasia fibrosa e o tumor marrom do hiperparatireoidismo, além de lesões metastáticas secundarias à neoplasia da tireoide ou rim. Estes tumores com sua histologia característica podem apresentar áreas isoladas do cisto ósseo aneurismático clássico. Desta forma,  pequenos fragmentos de biópsia podem dificultar o diagnóstico preciso, Figura 3.

A escolha do local de biópsia deve permitir a obtenção de amostra representativa da heterogeneidade da lesão: A) COA ; B) TGC

Observa-se que a lesão apresenta áreas de conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).

Deve-se analisar cuidadosamente a anamnese e as imagens da lesão, escolher o sitio da biópsia que permita colher amostra das diferentes áreas que se apresentam heterogêneas na ressonância magnética, para permitir o diagnóstico preciso.

O cisto ósseo aneurismático clássico tem aspecto homogêneo, enquanto as lesões tumorais citadas, quando acompanhadas de áreas de cisto ósseo aneurismático, tornam-se obrigatoriamente heterogêneas.

É mais freqüente nas três primeiras décadas de vida, com seu pico de incidência entre os 5 e 20 anos de idade, ocorrendo uma leve predominância no sexo feminino.

O paciente geralmente apresenta quadro de dor leve no local da lesão e quando o osso comprometido é superficial pode-se observar sinais inflamatórios como aumento de volume e calor.  Geralmente o paciente correlaciona o início dos sintomas com algum traumatismo.

Na evolução pode haver aumento lento, progressivo ou rapidamente expansivo. Acomete qualquer osso, mais freqüentemente os membros inferiores (tíbia  e fêmur representando 35% dos casos) e vértebras, inclusive o sacro e na pelve principalmente o ramo iliopúbico. Podem mimetizar sintomas articulares quando se localizam na epífise. O comprometimento na coluna vertebral pode ocasionar sintomas neurológicos compressivos, apesar de na maioria dos casos acometer as estruturas posteriores.

OBJETIVOS

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor poderá:

  • conhecer o grupo de lesões pseudo-tumorais;
  • caracterizar o cisto ósseo aneurismático típico;
  • determinar os exames de imagem necessários para o esclarecimento da lesão;
  • fazer o diagnóstico diferencial;
  • escolher o melhor tratamento para cada situação.

ESQUEMA CONCEITUAL:  C. O. A.

No estadiamento ósseo, realizado com a cintilografia, encontramos lesão única com captação discreta na periferia da lesão.

Radiograficamente apresenta-se como lesão insuflativa radiotransparente, preferencialmente na região metafisária dos ossos longos (podendo ocorrer também na epífise e diáfise), com presença de septos dispersos em todo o seu conteúdo, com aspecto “bolhoso” (ou em favo de mel), com afilamento e expansão da cortical,  de localização excêntrica em 50% dos casos ou central. Podem ainda ocorrer centralmente na cortical do osso e em menos de 8% dos casos na superfície.

O aspecto radiográfico entretanto é homogêneo. Com a progressão da lesão pode ocorrer formação de triangulo de Codman, dando uma falsa impressão de invasão de tecidos moles, fato este que não ocorre pois a lesão sempre apresenta uma superfície de tecido conjuntivo  que a circunscreve (pseudo-cápsula que delimita a área de lesão do osso comprometido e dos tecidos adjacentes).  

A ressonância magnética por realizar cortes em diferentes planos mostra com freqüência a presença de níveis líquidos, evidenciando as numerosas bolsas separadas pelos septos conjuntivos. O diagnóstico de cisto ósseo aneurismático na biópsia é aceito com maior tranqüilidade quando na análise da ressonância de toda a lesão não se evidencia nenhum aspecto heterogêneo. A presença de estrutura heterogenia na ressonância magnética, em que a área sólida apresenta impregnação de contraste, implica na necessidade de se obter amostra desta área para o diagnóstico, pois deve tratar-se de caso de associação de cisto ósseo aneurismático com alguma das lesões citadas.

O tratamento de escolha tem sido a ressecção marginal ou curetagem intralesional, seguida do preenchimento da cavidade com enxerto autólogo ou homologo,  quando necessário. Pode-se também preencher a cavidade com metilmetacrilato, embora nossa preferência seja por enxerto autólogo quando possível, por tratar-se de lesão benigna. Alguns autores associam tratamento adjuvante intralesional como a aplicação de fenol, eletrotermia ou crioterapia. No cisto ósseo aneurismático clássico não há necessidade desta terapia, que entretanto deve ser aplicada quando o cirurgião encontra alguma área “suspeita” que não foi detectada no exame de imagem. Caso venha a tratar-se dos tumores benignos citados, que podem acompanhar-se de áreas de cisto ósseo aneurismático, a terapia adjuvante local será benéfica. Por outro lado, muitas vezes a biópsia pode inferir o diagnóstico de C.O.A. e, quando optamos por curetagem intralesional, podemos ser surpreendidos com um exame anátomo patológico final constatando que se tratava de um osteossarcoma, com áreas de cisto ósseo aneurismático, ou outra neoplasia verdadeira associada. Por isso, em caso de “cisto ósseo aneurismático” acometendo  um segmento ósseo passível de ressecção segmentar, como clavícula, costela, fíbula, etc, mesmo com o diagnóstico da biópsia de C.O.A ., é prudente tratar estes casos com ressecção cirúrgica com margem oncológica, evitando disseminação de eventual neoplasia associada.

 

Alguns segmentos ósseos como as extremidades da fíbula, clavícula, costela, terço distal da ulna, proximal do rádio, etc podem ser ressecados, sem a necessidade de reconstrução.

Em outras situações poderemos necessitar de reconstruções segmentares com enxerto ósseo livre ou até mesmo vascularizado ou ainda de reconstruções articulares com próteses nos casos avançados com grande comprometimento articular. Na coluna vertebral, após a ressecção da lesão, pode haver necessidade de artrodese, a fim de evitar instabilidade.

A radioterapia deve ser evitada pelo risco de malignização, entretanto tem sua indicação reservada no controle evolutivo de lesões de difícil acesso, como a coluna cervical por exemplo, ou outras situações em que a re-intervenção cirúrgica não é recomendada.

A embolização como terapia isolada é controversa. Pode entretanto ser empregada pré-operatóriamente visando minimizar o sangramento durante a cirurgia. Esta prática é mais utilizada em casos de difícil acesso, embora sua eficácia nem sempre é obtida. A infiltração com calcitonina tem sido relatada com resultado satisfatório em casos isolados.

A recidiva pode ocorrer, pois o fenômeno que originou o cisto é desconhecido e não podemos assegurar que a cirurgia o reparou. O índice de recorrência pode atingir trinta por cento dos casos.

Questões:

1- O cisto ósseo aneurismático:

a- é uma lesão tumoral

b- é uma lesão metastática

c- ocorre isoladamente ou acompanha outras lesões ósseas

d- é um pseudo-aneurisma

 

2- Dentre os diagnósticos diferenciais do COA  inclui-se:

a- Condrossarcoma

b- TGC

c- Sarcoma de Ewing

d- defeito fibroso cortical

 

3- Segundo a classificação de Enneking o COA é:

a- lesão benigna ativa

b- lesão benigna latente

c- lesão maligna de baixo grau

d- lesão maligna de alto grau

 

4- Em relação ao COA é correto afirmar:

a- ocorre mais frequentemente no paciente idoso

b- apresenta células gigantes do tipo osteoclastos

c- deve preferencialmente ser tratado com ressecção ampla

d- apresenta focos de calcificação

 

5- O aspecto radiográfico do COA é:

a- lesão óssea condensante

b- lesão óssea heterogênia

c- lesão de rarefação óssea homogênia

d- lesão  óssea sem limites precisos.

 

6- O tratamento preferencial do COA é:

a- curetagem intralesional

b- ressecção segmentar

c- ressecção segmentar + endoprótese

d- Artrodese

 

7- As lesões tumorais que mais freqüentemente apresentam áreas de cisto ósseo aneurismático são:

a- tgc; condrossarcoma; osteossarcoma e sarcoma de Ewing 

b- defeito fibroso; tgc; adamantinoma e cordoma

c- osteoblastoma; condroblastoma; fibroma condromixóide e tgc; 

d- osteossarcoma; condroblastoma; granuloma eosinófilo e lipoma

 

Bibliografia

  1. ALEOTTI, A.; CERVELLATTI, A.A.;BOVOLENTA, M.R.;ZAGOS,S. Et al Birbeck granules : contribution to the comprehension of intracytoplasmatic evolution. L.Submicrosc. Cytol. Pathol.,30(2):295, 1998.
  2. AVANZI, O.;JOILDA. F.G.;SALOMÃO, J.C.;PROSPERO, J.D. Cisto ósseo aneurismático na coluna vertebral . Rev. Brás. Ortop., 31:103,1996
  3. AVANZI, O.;JOILDA. F.G.;PROSPERO , J.D.;CARVALHO PIN TO, W. Tumores benignos e lesões pseudotumorais na colina vertebral . Rev. Brás. Ortop.,31:131,1996.
  4. BIESECKER, J.L.;HUVOS,A.G .;MIKÉ. V. Aneurisma boné cysts.A clinicopathologic study of 66 cases, Câncer , 26:615,1970
  5. BURACZEWSKI, J.;M Pathogenesis of aneurismal boné cyst. Ralationship between the aneurismal boné cyst and fibrous displasia of boné . Câncer , 28:116,1971.
  6. C.D.M. Fletcher…[et al] . Classification of tumor. Pathology and genetics of tumours  of solf tissue and bone. World Health Organization
  7. DABSKA, M,;BURACZEWSKI, J.- Aneurismal boné cyst . Pathology, clinical course  and radiologic appearance . Câncer . 23:371,1969.
  8. DAHLIN, D.C,;IVINS, J.C.- Benignin  chondroblastoma of boné . A clinicopathology and electron microscopc study . Câncer .29:760,1972.
  9. DAILEY , R .; GILLILAUD, C.;McCOY, G.B. Orbital aneuriysmal boné cyst in  a patient with renal carcinoma . Am. J . Ophtalm., 117:643, 1944.
  10. DORFMAN ,H.D.;CZERBIAK,B.Bone tumors. St. Louis,C.V.Mosby Co.,1997. P 855.
  11. DORFMAN ,H.D.; STEINER, G.C.;JAFFE, H.L. Vascular tumors of thr boné . Hum. Pathol.,2:349, 1971.
  12. JAFFE, H.L.;LICHTENSTEIN, L . Aneurismal boné cyst :obeservation on fifty cases . J.Bone Join Surg.,39 A :873, 1957.
  13. JAFFE, H.L.;LICHTENSTEIN, L .Benign chondroblastoma of boné . A reinterpretation of the so called calcifying or chondronaous giant cell tumor. Am  J. .,18:969, 1942.
  14. JAFFE,H . L. Aneurismal boné cyst.Bull. Hosp. J .Dis.,11:3,1950.
  15. LICHTENSTEIN, L Aneurysmal boné cyst. A pathological entity commonly mistaken for giant cell tumor and occasionally for hemangioma sarcoma. Câncer, 3:279,1954.
  16. MARTINEZ, V.;SISSONS.H.A. Aneurysmal boné cyst.A review of 123 cases including primary lesions and those secondary to other boné pathoogy. Câncer,61:2291 , 1988.
  17. PROSPERO, J.D.;RIBEIRO BAPTISTA , P.P.;de Lima Jr., H. Doenças ósseas com células gigantes multinucleadas. Diagnostico diferencial. Rev. Brás. Ortop.,34:214,1999.
  18. RIUTTER,D.J,;VAN RUSSEL, T.H.G.;VANder VELDE, E.A. Aneuryamal boné cyst. A clinicopathological study of 105 cases. Câncer. 39:2231,1977.
  19. SCHAJOWICZ,F. Giant cell tumors aneuryamal boné cyst of the spine. J .Bone Joint  Surg.,47B:699, 1965.

 

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            Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                         Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

Consultório: Rua General Jardim, 846 –  41  –  CEP: 01223-010   Higienópolis   São Paulo – S.P.

                        Fone: +55 11 3231-4638   Cel: +55 11 99863-5577   Email: pedro@oncocirurgia.com

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7 Comentários
  1. Tenho uma paciente que operei de um cisto ósseo aneurismático de todo o corpo do esterno há 31 anos(em 1985). A paciente é uma senhorabranca,hoje com 52 anos de idade e encontra-se assintomática esem recorrência de doença.O diagnóstico foi feito quando ela tinha 14 anos por meio de uma biópsia incisional em uma tumoração osteolítica insuflante com espessamento periostal a nível do terço médio do esterno. Dos 14 aos 21 anos,nenhum tratamento foi feito e a lesão aumentou de tamanho “insuflando o osso esternal” e fazendo proeminência sob a pele,entre as mamas atingindo 15 cm crânio – caudal, 5 cm látero-lateral e 6 cm anteroposterior. O raios-X de tórax em perfil demonstrava um nítido aumento da espessura periostal tornando-se por vezes dolorosa à compressão. Foi quando realizei a ressecção do esterno e reconstrução com dupla tela de marlex + metacrilato em “sanduiche”. Disponho de toda a documentação fotográfica para fornecer com satisfaçao.

    • Boa Tarde. Certamente que tenho interesse. Precisamos tomar um café.
      Vou enviar-lhe um e-mail liberando-o para acesso ao site http://www.oncocirurgia.com
      Este site é restrito e liberarei um caso de ressecção do esterno, para sua avaliação.
      Após seus comentários, liberarei outros casos.
      Aguardo seu contato
      Abraços

  2. Responder
    Gabriela dias dos santos

    Tenho um irmão que já está assim já tem um ano, e já fomos em vários médicos mais sem resposta o último que fomos cobrou 10mil na cirurgia não temos este dinheiro.quem deve recorrer?

    • Procure os Hospitais que prestam atendimento pelo SUS e que tenham equipe que atua na oncologia ortopédica. São excelentes, dispõem de médicos que pertencem à Sociedade Brasileira de Oncologia Ortopédica, cujos profissionais são amantes da especialidade e orientarão o seu caso com carinho.

  3. Responder
    Dilenne Lira

    Fui diagnosticada com cisto aneurismatico no 10/3 arco costal direito, foi feita a cirurgia para a retirada do mesmo. Porém hj eu sinto um incômodo muito grande ao menor esforço físico, sinto dores e até sensação de febre, ja fazem 3 meses que operei. O que poderia ser?

  4. Responder
    Susane da Silva Ribeiro

    Meu filho de 2anos e 11 meses quebrou o braço quando tinha 2 anos e 1 mês e foi descoberto um cisto fui ao ortopedista ele disse que com a quebra do braço meu filho ia ter o osso preenchido novamente mais no mês de julho foi batido outro raio-x e não teve nem uma melhora está do mesmo jeito, o médico disse que ele tem que fazer um tal de filtragem se não me engano algo assim mais ainda não entendi como será feito gostaria que alguém me respondesse como vai ser esse procedimento . Ele tem está escrito assim lesão insuflativa na região metadiafisária distal do rádio adelgaçamento da cortical óssea medindo cerca de 4,5 × 1,1 cm não há evidência de roptura da cortical óssea considerar dentre os diagnósticos diferenciais cisto ósseo multiloculado. Espaço articulares preservados partes moles de aspecto normal esse é o radiografia do antebraço direito

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