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03, AUTOTRANSPLANTE DA FÍBULA PARA A TÍBIA COM A PLACA EPIFISÁRIA PROXIMAL

Publicamos em 2016 artigo atualizado com a evolução deste caso, com dezesseis anos de acompanhamento, veja em: .http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

Veja o artigo deste dispositivo de fixação interna extensível, que desenvolvemos, bem como a utilização desta técnica nos dois primeiros casos, que foi publicada na Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, No 7 – Julho de 2001, Figura 166. Este artigo completo pode ser acessado e baixado em PDF diretamente no link abaixo:

https://oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispositivo-de-fixacao-interna-extensivel/  

Esta técnica, de auto transplante de cartilagem de crescimento, foi divulgada em vários congressos nacionais e internacionais, nestes últimos anos.

Realizamos pesquisa em cachorros da raça Poodle, em parceria com a Faculdade de Veterinária de Botucatu. Este trabalho resultou em Tese de Mestrado, na Área de Medicina Veterinária, na qual atuamos como Co-Orientador. Posteriormente esta tese foi publicada em periódico internacional, na ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – ISSUE 2 2008, Figura 167. Este artigo pode acessado no link abaixo:

https://oncocirurgia.com.br/2015/11/07/use-of-extensible-internal-device-in-the-femur-of-young-dogs/

Publicamos em 2016 artigo atualizado com a evolução deste caso, com dezesseis anos de acompanhamento, veja em: .http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

 

AUTOTRANSPLANTE DA FÍBULA PARA A TÍBIA COM A PLACA EPIFISÁRIA PROXIMAL

INTRODUÇÃO

O terço proximal da tíbia, na população esqueleticamente imatura, abriga uma fise de crescimento responsável por aproximadamente 30% do comprimento final do membro, na fase adulta1. Essa região é também o segundo local mais frequente na incidência de tumores ósseos primários, atrás apenas do terço distal do fêmur2.

Os tumores que surgem na região proximal da tíbia antes da maturidade esquelética, podem acometer a fise de crescimento e gerar discrepâncias no comprimento final dos membros inferiores (figura 1)2.

A ressecção de tumor, neste segmento da tíbia, demanda uma reconstrução do defeito ósseo gerado, que, pela baixa idade, pode ter resultados insatifatórios com métodos tradicionais, indicando-se a amputação como alternativa3.

Dentre os métodos de reconstrução para este segmento, podemos citar a substituição por endoprótese não convencional, emprego de enxerto homólogo ou autólogo e o transporte ósseo, sendo que nenhum deles substitui a função da fise de crescimento comprometida4-8.

O emprego da fíbula vascularizada, para preencher defeitos ósseos, ganhou grande impulso com o desenvolvimento da técnica microcirúrgica, pois possibilita o uso da fíbula contralateral9-13.

A utilização do segmento proximal da fíbula com sua fise, por meio de técnica microcirúrgica, tornou possível, pela primeira vez, reconstruir as falhas ósseas e restabelecer o crescimento longitudinal do osso, exigindo no entanto, equipe especializada, bem como materiais e equipamentos especiais e de alto custo, estando sujeita a diversas complicações14.

O objetivo deste trabalho é apresentar uma nova técnica cirúrgica, para reconstrução de lesões ósseas que comprometem a região proximal da tíbia e a sua placa de crescimento, em crianças. Essa técnica consiste na transposição da fíbula ipsilateral, juntamente com a sua fise de crescimento, preservando a irrigação sanguínea e a capacidade de crescimento longitudinal, sem necessidade de técnica microcirúrgica, utilizando uma única via de acesso cirúrgico. Descrevemos dois casos onde essa técnica foi utilizada.

MÉTODOS

Foram analisados restrospectivamente os prontuários de dois pacientes portadores de sarcoma ósseo na região proximal da tíbia que apresentavam compromentimento da cartilagem de crescimento, os quais foram tratados cirurgicamente pela técnica de autotransplante do segmento proximal da fíbula para a tíbia, desenvolvida pelo Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista, no Departamento de Ortopedia da Santa Casa de São Paulo.

 Descrição da técnica cirúrgica

 O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal. Utiliza-se uma via de acesso única, curvelínea, iniciando acima da articulação tíbio-fibular proximal, descendo anteriormente pela crista da tíbia e curvando-se medialmente, poucos centímetros abaixo do local que realizar-se-á a osteotomia fibular (figura 2a).

O músculo tibial anterior é exposto, abre-se o perimísio e afasta-se o músculo lateralmente deixando a camada interna deste perimísio aderida ao periósteo, visando preservar a margem de ressecção oncológica da tíbia (figura 2b).

 O colo da fíbula é identificado e o nervo fibular comum isolado. A articulação tíbio-fibular proximal é abordada e a cápsula articular, juntamente com o ligamento anterior, ligamento posterior, ligamento poplíteo arqueado, ligamento colateral fibular e o tendão do músculo bíceps femoral são liberados (figura 2c).

A epífise proximal da tíbia juntamente com a tuberosidade anterior são isoladas da região metafisária (figura 2d). Um fio de Kirschner é passado nesta epífise, horizontalmente, no ponto onde será feita a fixação proximal e a posição da placa é então verificada (figura 3a).

Mede-se o segmento a ser ressecado, seguindo a margem oncológica, e realiza-se a osteotomia distal da tíbia, na região diafisária. A musculatura posterior, desta porção, é desinserida até a região epifisária proximal. A seguir separa-se a epífise tibial do tumor, por osteotomia transepifisária, preservando-se o máximo possível do osso epifisário com sua cartilagem articular e resseca-se o tumor (figuras 3b e 3c).

Para substituir esta falha óssea, utiliza-se o segmento proximal da fíbula ipsilateral, que é isolado da articulação tibiofibular e do ligamento colateral lateral. Realiza-se uma pequena desperiostização, de um a dois centímetros, na altura onde será feita a osteotomia na diáfise da fíbula (figura 4a). Após a osteotomia esta parte desperiostizada é encavilhada na diáfise da tíbia (figura 4b).

Translada-se o segmento proximal da fíbula, juntamente com toda a musculatura e suas artérias nutrícias, para o centro da epífise tibial remanescente e insere-se o ligamento colateral fibular no periósteo da tíbia (figura 4c).

A osteossíntese com parafusos é realizada utilizando-se um dispositivo de fixação interna extensível, também desenvolvido no Departamento de Ortopedia da Santa Casa de São Paulo, colocado do lado medial da perna, que é previamente confeccionado sob medida, para cada caso15,16 (figura 4d).

Este dispositivo é composto por duas placas que se unem por meio de um trilho com encaixe em formato trapezoidal, que as fixa e ao mesmo tempo permite o deslizamento entre elas (figura 5a1 e 5b1). A placa proximal possui uma plataforma para apoiar a parte remanescente da face articular superior da tíbia e orifícios para a sua fixação à epífise, realizada com parafusos de rosca total (figura 5a2). A placa distal é confeccionada com baixo perfil, para facilitar a sua cobertura pela pele da face medial da perna. Esta também possui orificios para os parafusos de fixação na diáfise da tibia (figura 5b2). As canaletas de cada placa se encaixam unindo-as, estabilizando a montagem e, ao mesmo tempo, permitindo o deslizamento (figura 5ab).

A fíbula transferida fica interposta entre a epífise tibial e a porção distal da tíbia.

Posteriormente realiza-se a reinserção dos tecidos moles, a hemostasia, a colocação de dreno aspirativo e o fechamento por planos. Após o curativo o membro é colocado em uma órtese que também foi confeccionada previamente, sob medida.

Esta órtese é utilizada como tutor externo de proteção, até que a fíbula consolide e aumente sua espessura, para poder suportar a carga (figura 6). Este período pode variar de 3 a 8 meses. 

Caso 1

         Paciente com 12 anos e 11 meses de idade, masculino, apresentando osteossarcoma na região proximal da tíbia direita. Submetido a ressecção ampla do tumor, preservando-se a epífise proximal da tíbia. A porção proximal da fíbula com sua fise foi transladada medialmente para a epífise tibial, preservando-se sua irrigação sanguínea, e a osteossíntese foi realizada com o dispositivo de fixação interna extensível.

Após a cirurgia, o membro foi mantido em uma órtese e a carga foi iniciada no quarto mês de pós-operatório, quando havia sinais radiográficos de consolidação. Foram feitos os seguimentos ortopédico e oncológico e o paciente retornou às atividades habituais sendo observadas a consolidação óssea e a hipertrofia da fíbula.

Caso 2

Paciente com 2 anos e 7 meses de idade, masculino, apresentando sarcoma de Ewing na região proximal da tíbia direita, foi submetido  a ressecção do segmento metadiafisário comprometido pelo tumor,  preservando-se a epífise proximal da tíbia. A porção proximal da fíbula com sua fise foi transladada medialmente sob a epífise tibial mantendo sua irrigação sanguínea e a osteossíntese foi realizada com o dispositivo de fixação interna extensível. Neste segundo caso, a placa proximal foi aperfeiçoada criando-se um suporte para apoiar a face articular superior da tíbia remanescente, com o objetivo de aumentar a estabilidade e evitar desvios angulares (figura 7: a e b). Na placa distal, foram feitas ranhuras a cada três milímetros, para facilitar a observação do deslizamento, documentando o crescimento da fíbula. Após a cirurgia, a perna foi mantida em órtese, especialmente confeccionada para o caso, e a carga foi iniciada no terceiro mês de pós-operatório. O paciente continuou com a quimioterapia adjuvante e, no quarto mês, iniciou deambulação sem proteção. A consolidação óssea e hipertrofia da fíbula podem ser observadas na figura 7: c e d.

RESULTADOS

CONSIDERAÇÕES FINAIS

            As reconstruções dos defeitos ósseos, na região proximal da tíbia, representam um desafio ao cirurgião, especialmente quando estas lesões comprometem a cartilagem de crescimento.

            A amputação transfemoral é, por vezes, indicada como método de escolha em crianças de baixa idade, pela dificuldade na reconstrução e pela discrepância no comprimento final dos membros inferiores. O uso de órtese protética, adaptada ao coto da amputação, pode permitir reabilitação precoce e autonomia de marcha.

 Este método, porém, vem atrelado a importante impacto psicológico e social, devido à mutilação de uma grande articulação, com aumento do gasto energético para a execução da marcha.

As dificuldades de adaptação ao uso da órtese protética, seu alto custo e a necessidade de adquirir novas próteses, ao longo do crescimento do paciente, são outros aspectos negativos da amputação.

A reconstrução do segmento proximal da tíbia com endoprótese não convencional é uma alternativa para esses pacientes. Ela permite a preservação do membro e a deambulação precoce. No entanto, são relatados altos índices de complicações relacionados ao método, tais como infecção, soltura asséptica, falhas mecânicas, fraturas e limitação para atividades físicas, entre outros4,5,17.

Outro importante ponto a ser destacado é o crescimento dos membros, tanto do membro operado, causando dificuldades na adaptação da endoprótese, quanto no membro oposto, causando discrepância do comprimento entre eles. Jeys e colaboradores relatam uma série de 661 pacientes submetidos a endoprótese não convencional para tratamento de tumores ósseos, dentre os quais 42% apresentaram falha do implante em 10 anos de seguimento18.

A exposição da endoprótese no terço proximal da tíbia e consequente infecção estão relacionados com a dificuldade de cobertura do implante pelos tecidos moles nesse região. Wang e colaboradores, relatam a utilização de retalhos de gastrocnêmio e sóleo para a cobertura da prótese em 11 pacientes com o objetivo de evitar tais complicações. Tiveram, no entanto, 3 casos de discrepância entre os membros inferiores que foram tratadas com epifisiodese contralateral19.

            A técnica de transferência da fíbula juntamente com a sua fise de crescimento apresenta uma reabilitação mais lenta, especialmente para o início da marcha, pois é necessário aguardar a consolidação óssea entre a tíbia e a fíbula transposta. Posteriormente ocorre a hipertrofia da fíbula, observada nos casos apresentados, o que torna este segmento resistente.

Este método representa uma reconstrução biológica e, portanto, uma vez que ocorra a consolidação e a hipertrofia, podemos considerá-la como método de reconstrução definitivo, realizado com uma única intervenção cirúrgica.

 A preservação da epífise proximal da tíbia permite que a superfície articular do joelho seja mantida, isso representa uma vantagem do método, quando a osteotomia transepifisária puder ser realizada e também é uma condição necessária para a utilização deste.

A capacidade de crescimento longitudinal do segmento fibular transposto, observado nos casos apresentados, também é um fator importante a ser mencionado, visto que pode evitar ou minimizar a discrepância dos membros inferiores. 

            Os enxertos ósseos também podem ser utilizados no tratamento deste tipo de lesão, especialmente nos casos em que a epífise tibial pode ser preservada, o que ocorre em até 20% dos casos20.

Entretanto, por não ser um osso vascularizado, o enxerto pode não sofrer integração e o método fica sujeito a falhas, podendo apresentar altos índices de fraturas ou não consolidação, além de não resolver o problema da discrepância21. Há dificuldade de obtenção de grande quantidade de enxerto autólogo em criança de baixa idade e os enxertos homólogos apresentam maior dificuldade de integração, além da antigenicidade.

 Weitao e colaboradores, relataram a utilização de aloenxerto em 15 pacientes com sarcomas ósseos, apresentando idade média de 11,75 anos ( sete a 24) na região distal do fêmur ou proximal da tíbia, onde pôde ser preservada a epífise do osso. Tiveram como resultados discrepância de crescimento em 4 pacientes, retardo de consolidação em 15 pacientes, rejeição do enxerto em 2 casos, infecção em 1 caso e quebra do material de síntese com reabsorção parcial do enxerto em 1 caso7.

Campanacci e colaboradores relataram a utilização de aloenxerto osteoarticular na reconstrução de osteosarcomas da região distal do fêmur e proximal da tíbia em que a superfície articular foi preservada com o tumor. Ao final de 5 e 10 anos de seguimento, as taxas de sobrevivência dos enxertos colocados na tíbia eram de apenas 45% e 20% respectivamente, com melhores resultados na região femoral6.

A transposição da fíbula tem como vantagens sobre o enxerto, o fato de ser um retalho ósteo-muscular, ou seja, possui vascularização e “turn over“ ósseo, participando ativamente da consolidação, além de manter o potencial de crescimento da fise.

Como pode ser observado nas figuras 7 e 8, a fíbula sofre uma hipertrofia progressiva, fato que aumenta sua resistência, ao contrário dos aloenxertos, os quais podem falhar mesmo após anos de integração12,22.

A osteogênese por distração com fixador externo pode ser considerada como opção de reconstrução. Dispensa o uso de enxerto e possibilita o preenchimento da falha óssea criada pela ressecção do tumor por meio do transporte ósseo, porém, demanda tempo prolongado de uso do fixador externo e risco de infecção23.

Fang e colaboradores, relataram três casos de osteossarcoma em crianças de 10 a 14 anos, sendo um na região distal do fêmur e dois na região proximal da tíbia, que foram submetidos a ressecção tumoral e montagem de aparelho de Ilizarov, seguindo o princípio de osteogênese por distensão8. Em um dos pacientes houve necessidade de re–intervenção cirúrgica por perda do alinhamento ósseo. Dois pacientes obtiveram consolidação, em oito meses, e o fixador foi retirado. O terceiro paciente foi submetido a compressão e nova distensão para alcançar a consolidação óssea. Dois casos apresentaram  infecção no trajeto dos fios do fixador. Ao final de dois anos de seguimento, a discrepância dos membros inferiores era de 1,0 a 1,5cm.

            A utilização da fíbula ipsilateral para o tratamento das lesões da tíbia, especialmente nas sequelas de trauma, surgiu em 1884, quando Hahn descreveu seu emprego para o tratamento de uma pseudoartrose da tíbia11.

Desde então, diversas técnicas de utilização da fíbula ipsilateral foram descritas e a ocorrência de consolidação óssea, com hipertrofia da fíbula, consagraram esses métodos como alternativa no tratamento das falhas da tíbia9,10,11,12,24,25,26,27,28.

Entretanto tais trabalhos não utilizavam a região epifisária da fíbula, limitando seu uso preferencialmente para as lesões diafisárias da tíbia.

O desenvolvimento da microcirurgia trouxe nova dimensão ao tratamento das falhas ósseas. Taylor e colaboradores descreveram a utilização da fíbula para restaurar defeitos segmentares em diversos ossos além da tíbia, utilizando a reconstrução vascular microcirúrgica da fibula13.

Porém, a necessidade de equipe cirúrgica especializada, o alto custo e a possibilidade de trombose arterial ou venosa pós-operatórias na microcirurgia constituem importantes desvantagens em relação as técnicas que não requerem microcirurgia 29,30.

A microcirurgia, porém, abriu o caminho para a possibilidade de se incluir a fise em um retalho ósseo, preservando sua irrigação sanguínea e consequentemente o potencial de crescimento longitudinal do segmento ósseo14,31.

 Entretanto, os primeiros relatos de transposição de cartilagem de crescimento apresentavam resultados inconsistentes ou ruins, sendo que Straub relatou algum crescimento ósseo no seu trabalho, em 1929, pois fragmentos de cartilagem com ou sem osso eram utilizados sob a forma de enxertos32-35.

A partir da descrição de Pho e colaboradores14, vários trabalhos utilizando técnica microcirúrgica de transposição da fíbula com a fise e a epífise proximais mostraram que o potencial de crescimento da fise poderia ser preservado36-39. Estes trabalhos, no entanto, envolvem técnica microcirúrgica para a reconstrução vascular da fíbula, com as desvantagens e complicações que o método apresenta.

A técnica apresentada neste trabalho tem a vantagem de dispensar qualquer método para reconstruir a vascularização do segmento fibular, com sua fise e sua epífise, pois os vasos são preservados, tratando-se de um retalho local que é posicionado sob a epífise da tíbia.

Constatamos a consolidação óssea, a hipertrofia da fíbula e o crescimento longitudinal dos segmentos transplantados nos 2 casos apresentados. No primeiro caso, o paciente apresentou uma deformidade em valgo do joelho direito no período pós-operatório imediato. Com o crescimento, que ocorreu no primeiro ano, houve correção tanto da deformidade em valgo quanto da inclinação dos parafusos, sinais de crescimento do segmento fibular. Nos próximos quatorze meses houve crescimento de mais 1,2cm do segmento fibular transposto (Figura 7). Este paciente, que era adolescente, na época com 12 anos, encontra-se com 26 anos de idade, esta funcionalmente bem e com os membros inferiores equalizados.

No segundo caso, uma criança com aproximadamente três anos de idade, que poderia ter sido ideal para o acompanhamento do crescimento por mais longo período, houve complicação clínica que determinou o óbito. Entretanto, nos primeiros 8 meses após a cirurgia, pudemos observar crescimento de pelo menos 0,3cm no segmento da fíbula transposta, o que indica que o potencial de crescimento havia sido preservado.

CONCLUSÕES

O dispositivo de fixação interna extensível estabiliza a reconstrução e possibilita o crescimento, através do mecanismo de deslizamento entre as placas.

O segmento fibular proximal, transferido por esta técnica, tem preservada a sua irrigação sanguínea e a função de crescimento da fise transplantada.

Consideramos que esta técnica, de transferência da fíbula com sua cartilagem de crescimento, pode ser utilizada na reconstrução de lesões que acometem o segmento metadiafisário proximal da tíbia em crianças, onde a epífise da tíbia puder ser preservada.

 

Artigo Original

AUTOTRANSPLANTE DA FÍBULA PARA A TÍBIA COM A PLACA EPIFISÁRIA PROXIMAL

 FIBULAR TRANSPLANT TO TIBIA WITH PROXIMAL EPIPHYSEAL PLATE

 Autores

Cassiano Leão Bannwart1

Pedro Péricles Ribeiro Baptista2,3,4

Davi Gabriel Bellan4,5

  • 1 Médico Ortopedista e Cirurgião de Mão . Assistente do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa      Casa de São Paulo
  • 2  Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
  • 3 Médico Chefe de Clínica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
  • 4 Médico Ortopedista da Oncocirurgia do Hospital São José da Beneficência Portuguesa de  São Paulo
  • 5 Médico Ortopedista do Grupo de Oncologia Ortopédica da Universidade Federal de São  Paulo UNIFESP

Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Autor correspondente: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, R. General Jardim, 846 conjunto 41. CEP 01223010. São Paulo – SP Brasil. (11) 3231-4638. drpprb@gmail.com

 Resumo

As lesões ósseas que ocorrem na região proximal de tíbia em crianças podem acometer a fise de crescimento e representam um desafio ao tratamento ortopédico, para reconstrução do defeito ósseo criado. Os métodos de reconstrução nem sempre contemplam o potencial de crescimento ósseo deste segmento. O objetivo deste trabalho é apresentar uma nova técnica cirúrgica de reconstrução óssea baseada na transposição da fíbula ipsilateral, com sua fise de crescimento, sem a necessidade de técnica microcirúrgica e utilizando dispositivo de fixação interna deslizante. Material e Método: Os autores relatam dois casos, de pacientes portadores de sarcoma ósseo, na região proximal da tíbia, com comprometimento da cartilagem de crescimento, os quais foram tratados pela técnica proposta. Resultados: Em ambos os casos houve consolidação óssea, hipertrofia e crescimento longitudinal da fíbula transposta. Conclusão: A técnica, proposta pelos autores, manteve a vascularização do segmento ósseo auto-transplantado, sem a necessidade de microcirurgia e preservou o potencial de crescimento fisário. O implante utilizado permitiu a crescimento longitudinal do osso, evidenciado radiograficamente. Nível de evidência IV. Série de casos.

Descritores: crescimento, deslizante, dispositivo, fíbula, fise, fixação, sarcoma tibialização, transplante.

Abstract

Bone lesions, which occur in the proximal tibia in children, can affect the growth plate and represent a challenge to the orthopedic treatment for reconstruction of bone defects created. Reconstruction methods do not always compensate the potential for bone growth in this segment. The objective of this paper is to present a new surgical technique of bone reconstruction, based on the transposition of the ipsilateral fibula with it’s growth plate, without the need for microsurgical technique and using a sliding internal fixation device. Material and Method: The authors report two cases of patients with bone sarcoma at the proximal tibia, affecting the growth cartilage, which were treated by the proposed technique. Results: In both cases, there were bone healing, hypertrophy and longitudinal growth of the fibula transposed. Conclusion: The technique proposed by the authors, kept the vascularization of bone segment auto-transplanted without the need for microsurgery and preserves physeal growth potential. The implant used allowed the longitudinal bone growth, as radiographically seen. Levels of evidence IV. Case series.

Keywords: growth, sliding, device, fibula, physis, fixation, sarcoma, tibialisation, transplant.

CONFLITOS DE INTERESSE

Os autores declaram não haver conflito de interesse.

 

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            Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                         Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

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2 Comentários
  1. Responder
    joel

    Oi boa tarde. Pergunto se a fábula preenche com o crescimento a tíbia enxertada numa operação normal só com placa junto.

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