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01. Osteossarcoma do joelho. Prótese articulada de titânio. Discrepância de membros. Epifisiodese do fêmur e tíbia.

Você também pode ver este tema com imagens maiores aqui: 

http://bit.ly/osteossarcoma_epifisiodese

Resumo:

Osteossarcoma da metáfise distal do fêmur – Prótese de joelho articulada de titânio – Epifisiodese do fêmur e da tíbia contralateral.   _ _ _ _ _ _ _ _ _ Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista                           .     

Paciente com doze anos e seis meses, com dor no joelho esquerdo havia três semanas. Realizou Ressonância magnética que revelou lesão na metáfise distal do fêmur. 

Com esta avaliação, decidimos realizar a biópsia pela face lateral do fêmur, sob controle de tomografia.

Não basta simplesmente dizermos que devemos realizar a biópsia do “lado” da incisão cirúrgica. É preciso planejar cuidadosamente o que chamamos de TRAJETO DA INCISÃO CIRÚRGICA.

Não devemos atravessar o músculo vasto lateral e sim procurar a direção do intercepto posterior da fascia que recobre o vasto lateralmente.

Desta forma teremos uma ressecção que preservará todo o músculo, visando uma ressecção anatômica do sítio da biópsia. Além disso estaremos propiciando restabelecer uma melhor função.

Veja com atenção o posicionamento do paciente para a melhor execução do que foi planejado.

O exame anátomo patológico confirma a hipótese diagnóstica, classificando a lesão como osteossarcoma condroblástico.

O paciente é submetido aos ciclos de quimioterapia neo adjuvante e iniciamos o planejamento da cirurgia, realizando radiografias com régua e ressonãncia após a quimioterapia de indução.

Este paciente apresenta antecurvatum do fêmur que necessita de atenção no planejamento, para que a haste femoral não perfure a cortical anterior, criando falso trajeto.

A escanometria em perfil destaca o antecurvatum, assinalado em amarelo e o trajeto falso que a haste reta da prótese faria, necessitando planejar o comprimento especial da haste e sua espessura.

O Modelo disponível em outubro de 2015, apresentava conexão redonda entre os módulo. Com o passar do tempo podem afrouxar e ocorrer rotação entre eles. Os novos módulos solicitados apresentam bloqueios retangulares nas conexões, setas  amarelas  A , da figura 29, além dos parafusos de fixação serem agora mais fortes, seta branca. O novo corpo da prótese também apresenta o bloqueio de encaixe retangular.

Providenciamos solicitação à ANVISA para autorização de confecção de modelo especial desta prótese, com a anuência do responsável legal pelo paciente, menor, atestando estar ciente de que este modelo Não possui a segurança e eficácia avaliada pela Anvisa !!!

A prótese foi confeccionada sob encomenda, com os encaixes retangulares entre os módulos e também no encaixe com o corpo da prótese, bloqueando a rotação. A haste foi desenhada com o calibre adequado para o canal medular do paciente.

O paciente recebe o  pré anestésico no apartamento, onde também se realiza a demarcação para identificação do lado a ser operado.

Após a assepsia e antissepsia, demarcamos a incisão cirúrgica com a exerese do trajeto da biópsia. Operamos sem garroteamento do membro, realizando cautelosamente a hemostasia, passo a passo.

Repare que o campo cirúrgico encontra-se seco, sem sangramento. Descolamos o periósteo acima do limite da lesão e colocamos uma pinça bloqueada, para ajudar a exposição.

A maior parte da dissecção é realizada com o bisturi elétrico, desde o sub-cutãneo, com baixa voltagem, 20 de corte e 20 de coagulação, em modo spray,  calibrado  para operar devagar, cauterizando lentamente e evitando lesão por queimadura.

O tato é fundamental para “enxergarmos” os limites do tumor e podermos preservar o máximo de tecido sadio, sem risco de penetrar na lesão, proporcionando a melhor função possível.

Prosseguimos liberando a lesão, “enxergando” com os dedos. 

Após contornar todo o tumor, demarcamos o corte e realizamos a osteotomia com serra elétrica ou com serra de Gigle, vídeo 2.

Após a osteotomia, liberamos a cápsula posteriormente e desinserimos os ligamentos cruzados, completando a ressecção do tumor.

Com o tumor removido, conferimos a medida da falha segmentar, montamos a prótese e conferimos o comprimento, comparando com o tamanho da peça ressecada. 

Em seguida preparamos o planalto tibial para inserir o componente tibial da prótese. 

Retiramos apenas a cartilagem da tíbia, removendo o mínimo de tecido ósseo esponjoso, o qual é mais firme logo abaixo da cartilagem. Regularizamos o planalto tibial, para que a superfície fique paralela ao solo, corrigindo a espessura de corte, já que o planalto medial é inferior ao lateral.

Esta osteotomia do planalto pode ser realizada com serra elétrica ou cuidadosamente com osteótomos largos e afiados.

Identificamos o canal medular da tíbia e fresamos manualmente. Marca-se a orientação do componente tibial alinhando com a perna. Conferimos a rotação, antes de aprofundarmos e testarmos a prótese tibial.

Conferimos o comprimento da prótese, regularizamos o tamanho da ressecção e alargamos o canal femoral.

Iniciamos o alargamento do canal com fresa manual.

A seguir complementamos com a freza a motor.

Conferimos a largura e o comprimento da haste femural.

Regularizamos o corte, deixando um plano perpendicular a diáfise.

Após a preparação do canal femoral, montamos os componentes da prótese.

 

Estando montado os componentes e testado, passamos a cimentação, começando pelo componente tibial, reduzimos e realizamos o último texte, antes da colocação do plug femoral e cimentação final.

 

Após a cimentação do fêmur, devemos reduzir os componentes tibial e femoral e fletir o joelho, com muita atenção para o alinhamento do pé, perna e coxa, pois enquanto o cimento esta se polimerizando podemos realizar o ajuste para acomodar pequenos gráus de rotação.

Realiza-se a revisão da hemostasia, adicionamos hemostático de tecidos moles, visando diminuir o sangramento e colocamos o dreno.

No primeiro dia de pós operatório verificamos a ferida operatória e o débito do dreno. Se não houve débito significativo e observamos plasma no tubo de drenagem, retiramos o dreno com 24 horas da cirurgia, iniciando o treino de marcha com andador.

Após a retirada dos pontos, entre o décimo e o 15° dia, inicia fisioterapia diariamente, sob orientação.

Observe a discreta flexão do joelho, devido ao alongamento intencional de cerca de 1,0 cm da prótese, visando minimizar a discrepância de comprimento  que ocorrerá com o  crescimento.

Toda esta evolução ocorreu no mesmo dia, com a orientação do fisioterapeuta, na terceira semana, após a cirurgia. No dia seguinte o trabalho continua, conseguindo-se o progresso desejado. 

 Após dois meses, marcha com o joelho livre, ainda com atitude de flexão do joelho e discreta claudicação.

O paciente concluiu a quimioterapia adjuvante em Maio de 2016. 
Após dois meses, já liberado, retorna, para reavaliação e planejamento do controle da discrepância, que a cirurgia ocasiona. 

Apesar de termos deixado o membro operado mais longo, o paciente teve um estirão de crescimento significativo causando a discrepância de comprimento. Este estirão, entretanto, corrigiu a atitude de flexão do joelho operado.
Esta prótese metálica ocasiona maior discrepância no comprimento dos membros pois, além da ressecção da placa femoral, o componente tibial lesa muito a placa de crescimento, e bloqueia a fise remanescente pela sua cimentação.
Com o paciente fora de quimioterapia, programamos a epifisiodese definitiva das placas de crescimento do fêmur e da tíbia contralateral, visando estabilizar a discrepância.

Realizada a epifisiodese do lado contralateral. Após três meses, podemos observar que o fechamento das fises já acontece, comparando as cintilografias pré, figura 81, e pós, figura 82.

Post: 2017/02/03

Atualizado: 2017/04/17

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            Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                         Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

Consultório: Rua General Jardim, 846 –  41  –  CEP: 01223-010   Higienópolis   São Paulo – S.P.

                        Fone: +55 11 3231-4638   Cel: +55 11 99863-5577   Email: pedro@oncocirurgia.com

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3 Comentários
  1. Responder
    Aloizio Junior

    Bom dia , mim chamo Aloizio e meu filho ira fazer um procedimento chamado epifisiodese distal do fêmur a direta. Cid Q72.8 – pergunto como pode ser o procedimento e a recuperação ? A explicação que mim passou e que é para retardar o crescimento desta devido a esquerda esta com discrepância de 6,9 cm no fêmur ( menor). Visando diminuir a discrepância e futuramente fazer um alongamento ósseo a esquerda. Eu ainda confuso quanto a todos esses procedimentos. Aguardo um retorno . Obrigado.

    • É preciso analisar cada caso. Idade do paciente, idade óssea ( quanto vai crescer ainda) qual a discrepância final? necessitará de correção.
      A epifisiodese pode ser temporária ou definitiva, dependendo de cada caso. Discuta suas dúvidas com seu médico. Abraços

    • Pode ser uma opção, entretanto é preciso analisar as imagens (RX, RM, TC) pois se tiver sintomatologia e com sinais de fratura afundamento deve-se analisar a possibilidade de intervenção com enxerto ósseo, procurando evitar deformidade.
      Att

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