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01. Enxerto ósseo autólogo – Técnicas de obtenção

Em português, você também pode ver esta técnica com imagens maiores em:  http://bit.ly/enxerto_osseo

En español, se puede ver el tema con imágenes más grandes aquí:  http://bit.ly/injerto_143-esp

. Resumo:

  • Descrição da técnica:

O enxerto ósseo autólogo é utilizado em várias situações na ortopedia, na traumatologia e principalmente nas reconstruções das cirurgias oncológicas ortopédicas. 

Nas falhas ósseas, ele é seguramente o que promove a melhor e mais rápida consolidação óssea, tem a melhor integração e mais rápida remodelação.

Em segundo lugar podemos recorrer ao enxerto ósseo homólogo, osso de banco de tecidos, obtido de cadáver, que apresenta o inconveniente da antigenicidade, tem maior índice de infecção, maior demora para incorporar-se e no processo de integração pode ocorrer fragilidade estrutural. Por último podemos citar os produtos artificiais liofilizados, que pretendem ser osteoindutores.

O nosso objetivo é divulgar a técnica que utilizamos para a obtenção da maior quantidade de enxerto ósseo com a menor morbidade.

Acreditamos que, sempre que for possível utilizar o enxerto autólogo, estaremos disponibilizando a alternativa que permite o melhor resultado.

Quando necessitamos de pequena quantidade de enxerto não questionamos muito a sua indicação. Como exemplo, em caso da necessidade de ressecção dos 3/4 proximais do rádio, devido a lesão tumoral, que pretendemos solucionar com a realização de uma “sinostose” radio-ulnar distal, figuras 1 à 4.

Quando necessitamos Reconstrução com cruentização da sindesmose radio ulnar distal, interposição de enxerto ósseo autólogo e fixação com dois parafusos interfragmentários, figura 2.

Após três anos da realização da sinostose radio ulnar distal, podemos verificar a consolidação, a total integração do enxerto e observar que as fises do rádio e da ulna continuam com crescimento simétrico, com boa função, figuras 3 e 4.

Há três décadas atuamos no Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, o primeiro Hospital do Câncer do Brasil, completando 95 anos neste ano de 2016, figura 5 e 6.

A necessidade de se obter enxerto em quantidade, para viabilizar as grandes reconstruções biológicas, fizeram-nos aprimorar a técnica cirúrgica para obter enxerto autólogo com menor morbidade e em significativa maior quantidade. 

É possivel obter enxerto ósseo autólogo para prencher uma grande falha óssea, de apenas uma tábua interna do ilíaco, como a da figura 7? Vamos demonstrar que sim, é possível, figura 8. 

O enxerto obtido deverá ser aplicado na reconstrução de forma a evitar a formação de linhas de pseudo artrose, que será explicado posteriormente.

Os pontos chaves e a técnica para uma boa obtenção de enxerto do osso ilíaco são descritos nas figuras  X  à Y. 

É necessário um amplo acesso, por sobre a crista ilíoaca, desde a espinha póstero superior até a espinha ilíaca antero superior. A incisão deve ser superficial, apenas na pele e tecido sub-cutâneo, para não lesar o nervo sensitivo fêmuro cutâneo lateral. Antes de prosseguir na dissecção, realizamos cuidadosa cauterização dos vasos do sub-cutãneo com o eletrocautério. figuras 9 e 10. 

Nesta fase, com o descolamento do fino periósteo, há um grande número de vasos nutrícios que começam a fluir sangue. Estes devem ser obliterados com hemostático de tecidos ósseos, visando tamponá-los. Precisamos reparar que há uma pequena área do ilíaco em que as tábuas externa e interna estão muito próximas, quase fundidas. Nesta pequena “ilha”não há enxerto  (assinalada pela seta em amarelo), figura 15. 

 Após esta hemostasia adequada, colocamos a ponta de uma comprressa na incisura ciática maior e deixamos por sobre a sacro-ilíaca, para represar o sangue e o enxerto. Iniciamos com um osteótomo a retirada da cortical superior da crista ilíaca. Devemos iniciar a retirada de enxerto com a hemostasia controlada, figura 16.

Com osteótomos curvos e afiados, modelados na anatomia da região, retiramos a cortical interna em camada a mais fina possível. A exposicão do tecido esponjoso possibilita que o sangue escorra. Este sangue não deve ser aspirado, deve-se deixar que fique sendo coletado no fundo, formando um coágulo. Este sangue coletado possui células toti potentes. Ele será colhido com uma compressa e colocado numa cuba onde armazenaremos o enxerto obtido, nutrindo e conservando-o, figuras 17 à 19.

Após a retirada de toda a cortical interna, guardamos o enxerto em uma cuba, embebido pelo coágulo coletado, conservando assim as células totipotentes, que também serão colocadas na falha óssea. A seguir, com um formão afiado e SEM utilizar o martelo,  prosseguimos com a retirada do osso esponjoso do ílíaco, figuras 20 à 23. 

Com este cuidado na coleta do enxerto, sem o uso de martelo,  realizando a “raspagem” da tábua interna, já descorticalizada, não perfuramos o osso e  mantemos ao máximo anatomia do ilíaco, figura 24. O enxerto obtido é colocado em uma cuba juntamente com o sangue coletado, preservando por embebição a nutrição das células totipotentes, figura 25. Este enxerto deve ser arrumado, misturando-se o material de osso cortical obtido com a parte esponjosa, para serem apostos na falha óssea, figura 26. Nas falhas segmentares, devemos obter lascas e entrelaça-las, fazendo uma amarração, como o pedreiro assenta os tijolos na edificação de uma parede, evitando-se a formação de traços de pseudoartrose, figura 27. 

Quando o paciente precisa ser posicionado em decúbito prono, como nas cirurgias da coluna vertebral, podemos obter enxerto autólogo, com maior fascilidade, expondo a da tábua do ilíaco.

Nesta abordagem, a melhor incisão é a horizonzal, na altura da espinha ilíaca póstero superior. Esta incisão é mais cosmética, podendo ser ocultada facilmente por um biquini, além de fascilitar tanto a exposição da crista ilíaca, quanto da coluna posterior, figuras 30 e 31.

Incisamos a pele e tecido celular sub-cutâneo, realizamos cuidadosa hemostasia e descolamos por sobre o perimísio do músculo glúteo máximo. Colocamos afastadores de Homma apoiados na crista ilíaca e rebatendo o sub-cutâneo superiormente, Figura 32. O mesmo descolamento é feito distalmente e apoiamos um afastador de Bennet na incisura isquiática maior e retiramos a cortical externa, figura 33. 

Raspamos o osso exponjoso com formões afiados, retiramos o enxerto da região sacro-ilíaca, crista e coluna posterior. Realizamos a hemostasia dos vaso nutrícios com cera para osso, figura 34. O enxerto obtido é picado em forma de finos palitos, para fascilitar a reabsorção e a reintegração, figura 35.

É importante recordar o conceito da reparação das falhas ósseas com enxerto ósseo: EM UMA RECONSTRUÇÃO BIOLÓGICA,  TODO ENXERTO ÓSSEO COLOCADO PARA PREENCHER CAVIDADES OU FALHAS SEGMENTARES PASSA POR UMA FASE DE REABSORÇÃO PARA POSTERIORMENTE SER REINTEGRADO, REPARANDO A PERDA ÓSSEA. O enxerto deve ser entrelaçado e ir além do nível da osteotomia, evitando-se pseudoartroses, como exemplifica este caso de condrossarcoma nas figuras 36 à 38, setas azuis.

À seguir, apresentamos um exemplo de reconstrução de cavidade, em caso de tumor de células gigantes, tratado com curetagem intra-lesional, adjuvante com eletrotermia, frezagem com esfera odontológica e preenchimento com enxerto ósseo autólogo, retirado da tábua interna de um ilíaco. Total integração do enxerto e excelente função do joelho operado, figuras 39 à 49.

O osso ilíaco é tambem fonte rica de enxerto estrutural, com melhor qualidade quanto à integração do que a fíbula. A obtenção deste tipo de enxerto deforma o contorno anatômico da pelve, pois há necessidade de retirar a crista ilíaca conjuntamente com a cortical interna e externa, formando um bloco triangular, conforme exemplificam os casos de cisto ósseo simples, mostrados nas figuras 50 à 60. 

O enxerto de ilíaco tamben pode ser utilizado associado ao enxerto de fíbula, para completar a falha segmentar, figuras 61, 62 e video 3.

Este caso pode ser visto na íntegra acessando o link: http://bit.ly/sarcoma-de-Ewing

A fíbula também pode ser empregada vascularizada nas reconstruções, inclusive com a placa de crescimento para substituir a que será ressecada devido ao tumor. É um auto transplante de fíbula com a placa fisária, realizando-se a osteossíntese com o dispositivo de fixação interna extensível, figuras 63 e 64.

Na reconstrução de pequenos segmentos, como em reconstrução do rádio, por traumas ou tumores, podemos empregar a fíbula livre com bons resultados, figuras 65 e 66.

Este caso pode ser visto na íntegra acessando o link: http://bit.ly/tgc_radio

Como outros exemplo de reconstrução de lesões  temos: na pelve, figura 67 ; no colo do fêmur, figura 68.

Outra fonte de enxerto são os côndilos femorais ou tibiais, figuras 69 e 70.

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            Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                         Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

Consultório: Rua General Jardim, 846 –  41  –  CEP: 01223-010   Higienópolis   São Paulo – S.P.

                        Fone: +55 11 3231-4638   Cel: +55 11 99863-5577   Email: pedro@oncocirurgia.com

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4 Comentários
  1. Responder
    Rafael Acres

    Vou Fazer enxerto amanha da tíbia tirar da bacia,é perigoso?

    • A bacia é a melhor fonte de enxerto ósseo, maior quantidade, maior facilidade de obtenção e melhor qualidade osteogênica do enxerto ósseo autólogo. Qualquer cirurgia tem riscos em relação ao ato anestésico e cirúrgico. Os riscos da retirada de enxerto da bacia ou de outro sítio anatômico são os mesmos.

    • Todo enxerto ósseo empregado para otimizar a consolidação sofre um processo simultâneo de reabsorção e neoformação óssea para sua integração.
      O tempo varia de acordo com a idade do paciente, a localização em que o enxerto esta sendo empregado, a estabilidade da reconstrução e a qualidade do enxerto. Quanto á idade este processo é mais rápido na criança do que no adolescente, adulto jovem e idosos (em média de 3 semanas na criança à oito meses no idoso). Quanto à localização mais rápida a integração nas metáfises do que nas diáfises dos ossos longos. Quanto mais estável a fratura/osteotomia melhor a integração. Enxerto autólogo melhor que o homólogo e enxerto ósseo esponjoso melhor que o cortical. Sem avaliação do paciente, sem os parâmetros relacionados e sem exames de imagens não é possível analisar.Abraços

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