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04. Osteofibrodisplasia – Técnica de tibialização da fíbula – Técnica de reconstrução combinada de enxerto autólogo e homólogo

 Em portugês, você também pode ver esta técnica com imagens maiores aqui:   http://bit.ly/osteofibrodisplasia-por

 In english, you also can see this technique with larger images here:  translation being made

En español, se puede ver la técnica con imágenes más grandes aquí:   http://bit.ly/osteofibrodisplasia-esp

  • Resumo:

Paciente apresentando deformidade angular da perna, de caráter progressivo, devido a osteofibrodisplasia. Realizada a ressecção da lesão e reconstrução com a tibialização da fíbula. Paciente bem, função normal, após seis anos do tratamento.

  • Descrição:

Paciente com um ano de idade, apresentando deformidade angular da perna direita, com caráter progressivo. Atendida por ortopedista que realizou radiografias, tomografia e orientou bota gessada, para corrigir a deformidade, Figuras 1 à 9.

Após este tempo, com piora da deformidade, os pais levam a paciente para nossa avaliação. 

 Diagnosticamos que se tratava de osteofibrodisplasia, doença de Kempson-Campanacci, retiramos a imobilização e estadiamos a lesão, com radiografias do esqueleto, devido a pouca idade da paciente, Figuras 10 à 17.

Após este estadiamento, explicamos sobre o prognóstico desta afecção aos pais e indicamos a necessidade de intervenção cirúrgica. A Família foi para o exterior onde consultou e acompanhou com outros profissionais da especialidade, retornando a nos procurar em Dezembro de 2009, trazendo as imagens daquele período de acompanhamento, Figuras 18 à 31.

Em virtude da proximidade com as festas de Natal, propusemos reavaliação no começo do ano e planejamento de cirugia de ressecção da lesão e tibialização da fíbula, para a reconstrução.

          A paciente é reavaliada no princípio de fevereiro de 2010, com o exame de ressonância magnética, Figuras 32 à 43.

Realizamos o planejamento para a ressecção da lesão e para as osteotomias na tíbia e na fíbula, figuras 44 à 47.

Nesta ocasião realizamos a confecção de um molde com gesso cruro-podálico, para a confecção de ortese, que será utilizada para imobilização no pós operatório, figuras 48 e 49.

 No planejamento pré operatório solicitamos a preparação de “réguas” de tíbia de osso de banco, para utilizar como suporte.

          Geralmente encavilhamos a fíbula com fio de Kirchnner, mas nesta paciente isto não era possível pois o canal medular da fíbula era muito estreito.

          O enxerto homólogo de tíbia é escolhido e preparado para auxiliar na reconstrução. Para regularizar a espessura utilizamos uma fresa, até atingir o tamanho adequado, figuras 74 à 77.

É preciso cuidado redobrado com crianças. No terceiro dia pós operatório, ao realizar o curativo para a alta hospitalar, observamos o início de uma escara por compressão, figura 94 e 95. Os pais foram orientados quantos aos cuidados com o curativo, não deixar aumento de volume no local, evitando a compressão e contatar-me em qualquer eventualidade.

          Visitamos a paciente no sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico. O sorriso dela confirma a nossa tranquilidade de que está tudo bem, figura 96.

Surpreendentemente, às 23h00 do dia seguinte a mãe telefona informando que a criança estava inquieta e febril. Orientei para administrar antitérmico e manter-me informado. Na manhã do dia seguinte, sábado, 27/02/2010 ligo e recebo a informação de que a febre não cede e a criança esta prostrada. Vou visitá-la preocupadíssimo. Infecção? Ao retirar a órtese encontro este aspecto clínico!!!, figuras 97 à 99. 

O processo eritematoso esta ocorrendo apenas onde há contato com o revestimento da órtese. Alergia ?

           Alergia!!!. A paciente era alérgica ao revestimento da órtese. Alergia ao E.V.A. (Etileno Acetato de Vinila).

          Conversando com a mãe, ela lembrou-se que a criança ficava com as nádegas cheias de pontos avermelhados quando brincava sobre o tapete emborrachado. Juntamente com o pai, retiramos todo o forro de E.V.A. da órtese, forramos com fralda de pano e administrei antihistaminico, o que resolveu a intercorrência.

         A paz voltou a reinar naquele sábado de 27/02/2010. Observem que a reação alérgica em faixa ocorre apenas sob o contato do E.V.A.

         A paciente retorna ao consultório após seis semanas da cirurgia, figuras 100 à 102 e vídeo 1.

 Na semana seguinte já consegue caminhar sem ajuda, vídeo 2.

 Reavaliação clínica e de imagem na décima semana de pós operatório.

 Após o terceiro mês, liberamos o uso da órtese e a paciente inicia a marcha sem o tutor de proteção.

 Como comentamos nas figuras 112 e 114, que o enxerto homólogo tem suas limitações. Quando começa a ser integrado, isto é começa a ser reabsorvido para ser re-ossificado, ocorre a fragilização do osso estrutural. Neste caso, aparece uma fratura pos stress no osso homólogo “transplantado”. Analisemos as Figuras 121-125, a seguir.

A paciente apresentou claudicação por dor. O enxerto homólogo recebe parte da carga o que dificulta o espessamento da fíbula, retardando o fenômeno da tibialização. Em casos anteriores não utilizamos enxerto de banco de osso e não tivemos nenhuma dificuldade com a integração da fíbula, que tibializou-se sem dificuldade.

          Apesar desta intercorrência, formou-se o calo hipertrófico e a claudicação desapareceu.  

 A fise proximal da tíbia, no joelho, cresce mais do que fise distal, no tornozelo, o que leva à migração distal da cicatriz do calo ósseo.

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            Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                         Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

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