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Resumo:
- Radiografia do quadril esquerdo, antes da fratura – Radiografia documentando a fratura do colo femoral – Planejamento para a reconstrução – Correção do ângulo de inclinação do parafuso
- Alisamento e retirada de rebarbas das bordas – Passagem prévia do parafuso rosqueado para teste final e moldagem do enxerto – Radiografia da bacia frente, com os quadrís simétricos e com a integração total do enxerto autólogo, reconstituindo o colo femoral
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Descrição da técnica:
Paciente com nove anos de idade, referindo dor no membro inferior esquerdo, avaliada em Janeiro de 2001, realiza radiografia da bacia, figura 1.
- Figura 1: Radiografia da bacia, de 20/01/2001, com lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo, seta amarela. Paciente iniciando a puberdade, com potencial de crescimento bem evidente analisando-se a linha de Risser, seta azul.
Na radiografia, daquela ocasião, podemos observar uma lesão de rarefação óssea no colo femoral, que não foi percebida. A queixa foi interpretada como dor do crescimento, e a paciente foi sendo acompanhada durante três anos.
Em meados de 2004, o médico que a acompanhava pede a outro colega que avalie a radiografia da paciente, em um encontro no corredor do hospital. Ambos não visualizam a lesão e julgam poder tratar-se de uma “báscula de bacia”, devido à provável discrepância dos membros e optam por solicitar um escanograma dos membros inferiores, figuras 2 à 4.
- Figura 2: Radiografia da bacia, frente, de maio de 2014, apresentando lesão lítica no colo femoral esquerdo, com a cortical medial ainda íntegra (analise a imagem com o recurso da ampliação).
- Figura 3: Escanometria de membros inferiores. Figura 4: Radiografia em posição de Lowenstein, focalizada no quadril esquerdo
Com a interpretação deste escanograma, foi indicado o uso de palmilha no calçado. Em outubro do mesmo ano, a paciente retorna, devido ao aumento da dor, sendo solicitadas novas radiografias da bacia e cintilografia óssea, figuras 5 à 10.
- Figura 5: Radiografia da bacia de 14/10/2004, frente, com aumento da lesão e fratura do colo femoral esquerdo.
- Figura 6: Radiografia da bacia em posição de Lowenstein, documenta a fratura do quadril esquerdo. Figura 7: Radiografia da bacia em alar, de outubro de 2004, mostrando o desvio posterior da cabeça femoral.
- Figura 8: Cintilografia óssea na fase de fluxo, com aumento de captação no quadril esquerdo.
- Figura 9: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, inclinação pelvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura. Figura 10: Cintilografia óssea, fase tardia, incidência posterior, inclinação pelvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Após estas radiografiias, foi feito o diagnóstico de cisto ósseo simples com fratura do colo femoral. A paciente foi encaminhada para nossa avaliação e propusemos a cirurgia para a reconstrução do defeito ósseo, a ser realizada a curetagem da lesão e a reconstrução com enxerto ósseo autólogo retirado da crista iliaca, do mesmo lado, com a correção da deformidade angular. Para esta cirurgia fizemos um planejamento e confeccionamos uma placa especial que permitisse a colocação de um parafuso de rosca total, fixando internamente o bloco de exerto, que serviria como uma coluna, na reconstrução, figuras 11 à 19.
- Figura 11: Planejamento para a reconstrução, frente. Figura 12: Planejamento para a reconstrução, perfil.
- Figura 13: Preparação de placa especial para a reconstrução. Alargamento do primeiro orifício da placa para entrada do parafuso especial de rosca total. Figura 14: Parafuso de rosca total, feito especialmente para esta situação.
- Figura 15: Correção do ângulo de inclinação do parafuso.
- Figura 16: Escarificação e ajustes da largura do orifício. Figura 17: Frezagem e lixamento das bordas no novo orifício.
- Figura 18: Alisamento e retirada de rebarbas das bordas.
- Figura 19: Placa e parafuso especial preparados.
Para a execução desta técnica é preciso um acesso cirúgico adequado, que permita realizar uma abordagem ampla e que este acesso tenha uma boa exposição, de modo a não difucultar a reconstrução nem a redução ou a osteossíntese.
O acesso cirúrgico e a reconstrução são mostrados nas figuras 20 à 81.
- Figura 20: Incisão póstero-lateral na coxa, curvando-se bem posterior ao grande trocânter,
- Figura 21: A fascia lata deve ser seccionada conforme demontra a figura. A seta azul salienta a secção do contorno que cobre o grande trocânter.
- Figura 22: Rebatimento da fascia lata, seta azul. As setas amarelas salientam o contorno da borda posterior da fascia lata.
- Figura 23: Dissecção do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Esta incisão permite um acesso que deixa a face lateral da coxa totalmente exposta, sem a necessidade do afastamento da parte posterior da fascia lata. Esta situação é fundamental para facilitar a redução e a fixação com a placa angulada.
- Figura 24: Identificação do tendão em Y do músculo reto anterior.
- Figura 25: Secção da porção circunflexa do tendão do músculo reto anterior da coxa.
- Figura 26: Dissecção da porção medial ao colo femoral.
- Figura 27: Colocação de afastador de Bennet medialmente ao colo femoral, dissecção da porção lateral ao colo e colocação do segundo afastador de Bennet.
- Figura 28: Abertura em T da cápsula articular.
- Figura 29: Exposição da cabeça femoral.
- Figura 30: Desinserção do vasto lateral, superiormente.
- Figura 31: Desinserção do vasto lateral, retro vasto.
- Figura 32: Descolamento do músculo vasto anterior e lateral, desperiostizando a porção antero-lateral da região metafisária proximal do fêmur.
- Figura 33: Desimpactação da fratura do colo femoral.
- Figura 34: Tração e redução da cabeça femoral.
- Figura 35: Curetagem da lesão e retirada da membrana do cisto ósseo unicameral.
- Figura 36: Alinhamento da redução e correção da deformidade em varo.
- Figura 37: Estudo do posicionamento da placa e conferência da correção da deformidade angular e rotacional.
- Figura 38: Cabeça, colo e metáfise do fêmur expostos e alinhados. Cavidade do cisto curetada, limpa e preparada para reconstrução.
- Figura 39: Passagem de fio de Kirshner para servir de guia para o parafuso de fixação do enxerto ósseo autólogo em bloco.
- Figura 40: Posicionamento da placa angulada sobre o colo, para orientação do formão que fará o trajeto guia da lâmina.
- Figura 41: Introdução do formão guia da lâmina da placa.
- Figura 42: Finalização do aprofundamento do formão guia.
- Figura 43: Conferência do posicionamento da lâmina na cabeça femoral.
- Figura 44: Incisão sobre a crista ilíaca esquerda, para a retirada de enxerto ósseo autólogo.
- Figura 45: Incisão na borda de inserção do músculo oblíquo do abdome, feita com eletrocautério.
- Figura 46: Descolamento do periósteo da tábua interna do ilíaco.
- Figura 47: Descolamento do periósteo das tábuas do osso ilíaco, desinserindo a musculatura do músculo oblíquo e glúte
- Figura 48: Realização de orifício no bloco do enxerto que será utilizado na reconstrução e confecção do passo de rosca.
- Figura 49: Passagem de fio de Kirchner no orifício, para servir de guia à osteotomia de retirada do enxerto ósseo.
- Figura 50: Enxerto ressecado em um grande fragmento.
- Figura 51: Bloco de enxerto que será encavilhado dentro do colo femoral e fixado com parafuso de rosca total.
- Figura 52: Bloco de enxerto com o fio guia.
- Figura 53: Passagem prévia do parafuso rosqueado para teste final e moldagem do enxerto.
- Figura 54: Alargamento de anteriorização do orifício de entrada da lâmina, para correção da rotação.
- Figura 55: Regularização do canal de entrada da lâmina e conferência da medida do seu comprimento.
- Figura 56: Corte de 0.8 cm da lâmina, por segurança, para evitar que ocorra perfuração da cabeça femoral.
- Figura 57: Complementação do corte de 0,8 cm do comprimento da lâmina da placa.
- Figura 58: Posicionamento da placa e perfuração da cortical.
- Figura 59: Realização do canal de rosca na cortical do fêmur.
Observe que a fascia lata não aparece no campo operatório. Se não utilizarmos deste tipo de acesso, estaríamos com uma corda por sobre a face lateral da coxa, dificultando o posicionamento da placa e a redução dos fragmentos.
- Figura 60: Checagem da redução.
- Figura 61: Correção do posicionamento do enxerto.
- Figura 62: Passagem do fio de Kirshiner dentro do orifício do bloco de enxerto que foi encavilhado dentro do colo femoral.
- Figura 63: Checagem final da redução e do posicionamento do enxerto.
- Figura 64: Passagem final da fresa na cortical e no enxerto em bloco para colocação do parafuso.
- Figura 65: Colocação do parafuso e fixação do bloco de enxerto ósseo.
- Figura 66: Retirada de enxerto en tiras para complementação do preenchimento da lesão do colo femoral.
- Figura 67: O enxerto é retirado da tábua interna, mantendo-se a tábua externa intacta, para preservar o contorno da anatomia do ilíaco.
- Figura 68: Impactação final da placa.e colocação dos parafusos diafisários.
- Figura 69: Impactação das tiras de enxerto ao redor da coluna de enxerto em bloco colocada no centro do colo e transfixada com parafuso.
- Figura 70: Toda a lesão cavitária ocasionada pelo cisto ósseo deve ser preenchida com enxerto para permitir uma reparação completa da anatomia do colo femoral.
- Figura 71: Aspecto da tábua externa do ilíaco após a retirada de enxerto do lado interno.
- Figura 72: A impactação do enxerto é importante para uma boa reconstrução.
- Figura 73: colocação de lasca de enxerto para cobertura da janela óssea.
- Figura 74: Impactação da lasca de cobertura da janela.
- Figura 75: Colocação de cunha óssea para contenção do enxerto.
- Figura 76: Colo e metáfise reduzidos, cavidade preenchida com enxerto autólogo, osteossíntese concluida.
- Figura 77: Recosntrução completada.
Após a cirurgia, foram realizadas radiografias de controle, figuras 82 e 83.
- Figura 82: Radiografia do pós operatório imediato, frente.
- Figura 83: Radiografia do pós operatório imediato, perfil.
- Figura 84: Função da paciente em 15/04/2005, após sete meses da cirurgia. Figura 85: Carga monopodal após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral com enxerto autólogo e placa especial, frente.
- Figura 86: Flexão do quadril e do joelho, sem carga, após sete meses da cirurgia. Figura 87: Carga total monopodal após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral com enxerto autólogo e placa especial, perfil.
- Figura 88: Flexão dos quadris e joelhos simétricos, com carga total, após sete meses da cirurgia. Figura 89: Radiografias de controle de 12/04/2005, perfil, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
- Figura 90: Radiografias de controle de 12/04/2005, frente, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
- Figura 91: Flexão ativa do joelho e do quadril operado, sem carga, após um ano da cirurgia. Figura 92: Carga total, monopodal, sobre o quadril operado, um ano da cirurgia.
- Figura 93: Flexão com carga total, perfil, após um ano da cirurgia. Figura 94: Flexão com carga total, frente, após um ano da cirurgia.
- Figura 95: Radiografia da bacia frente, com os quadrís simétricos e com a integração total do enxerto autólogo, reconstituindo o colo femoral.
- Figura 96: Radiografia do quadril operado, integração total do enxerto autólogo, reconstituição anatômica do colo femoral. Figura 97: Paciente com dez anos de idade, após um ano de pós operatório, iniciando a puberdade, com um bom prognóstico.
O enxerto autólogo propicia uma integração óssea mais precoce e melhor. A paciente encontra-se bem, com movimentação normal do quadril operado.
Em 19 de março de 2016, reavaliamos a paciente clinicamente e com estudo de imagens, figuras 98 à 108 e video 1.
- Figura 98: Radiografia da bacia de março de 2016, após doze anos da reconstrução. Detalhe do ilíaco esquerdo, área doadora do enxerto;
- Figura 99: Radiografia d quadril operado, após doze anos. Boa congruência articular. Figura 100: Radiografia em perfil, após doze anos, bom alinhamento do colo femora
- Figura 101: Tomografia da congruência do quadril esquerdo após doze anos.
- Figura 102: Tomografia da cabeça femoral, após doze anos, observamos pequenas áreas císticas remanescentes.
- Figura 103: Tomografia do colo femoral operado, após doze anos, imagem com artefato da lâmina e do parafuso..
- Figura 104: Tomografia do final ha haste da placa, na diáfise femoral, em março de 2016.
- Figura 105: Paciente com 24 anos de idade, após doze anos da reconstrução do quadril, bem sem queixa. Figura 106: Carga total, monopodal, após doze anos da reconstrução biológica do quadril.
- Figura 107: Flexão com carga total, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função Figura 108: Abdução normal dos quadris, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
A paciente, agora casada, encontra-se bem e satisfeita com a sua função. sem queixa.
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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
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