Técnica de reconstrução do colo femoral

Em portugês, você pode ver este tema com imagens maiores aqui: http://bit.ly/cos_femur_colo-por

In english, you also can see this theme with larger images here: http://bit.ly/cos_colo-en

En español, se puede ver el tema con imágenes grandes aquí: http://bit.ly/cos_colo-esp

Resumo:

: Radiografia do quadril esquerdo, antes da fratura – Radiografia documentando a fratura do colo femoral – Planejamento para a reconstrução – Correção do ângulo de inclinação do parafuso

: Alisamento e retirada de rebarbas das bordas – Passagem prévia do parafuso rosqueado para teste final e moldagem do enxerto – Radiografia da bacia frente, com os quadrís simétricos e com a integração total do enxerto autólogo, reconstituindo o colo femoral

Descrição da técnica:

Paciente com nove anos de idade, referindo dor no membro inferior esquerdo, avaliada em Janeiro de 2001, realiza radiografia da bacia, figura 1.

: Figura 1: Radiografia da bacia, de 20/01/2001, com lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo, seta amarela. Paciente iniciando a puberdade, com potencial de crescimento bem evidente analisando-se a linha de Risser, seta azul.

Na radiografia, daquela ocasião, podemos observar uma lesão de rarefação óssea no colo femoral, que não foi percebida. A queixa foi interpretada como dor do crescimento, e a paciente foi sendo acompanhada durante três anos.

Em meados de 2004, o médico que a acompanhava pede a outro colega que avalie a radiografia da paciente, em um encontro no corredor do hospital. Ambos não visualizam a lesão e julgam poder tratar-se de uma “báscula de bacia”, devido à provável discrepância dos membros e optam por solicitar um escanograma dos membros inferiores, figuras 2 à 4.

: Figura 2: Radiografia da bacia, frente, de maio de 2014, apresentando lesão lítica no colo femoral esquerdo, com a cortical medial ainda íntegra (analise a imagem com o recurso da ampliação).

: Figura 3: Escanometria de membros inferiores. Figura 4: Radiografia em posição de Lowenstein, focalizada no quadril esquerdo

Com a interpretação deste escanograma, foi indicado o uso de palmilha no calçado. Em outubro do mesmo ano, a paciente retorna, devido ao aumento da dor, sendo solicitadas novas radiografias da bacia e cintilografia óssea, figuras 5 à 10.

: Figura 5: Radiografia da bacia de 14/10/2004, frente, com aumento da lesão e fratura do colo femoral esquerdo.

: Figura 6: Radiografia da bacia em posição de Lowenstein, documenta a fratura do quadril esquerdo. Figura 7: Radiografia da bacia em alar, de outubro de 2004, mostrando o desvio posterior da cabeça femoral.

: Figura 8: Cintilografia óssea na fase de fluxo, com aumento de captação no quadril esquerdo.

: Figura 9: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, inclinação pelvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura. Figura 10: Cintilografia óssea, fase tardia, incidência posterior, inclinação pelvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.

Após estas radiografiias, foi feito o diagnóstico de cisto ósseo simples com fratura do colo femoral. A paciente foi encaminhada para nossa avaliação e propusemos a cirurgia para a reconstrução do defeito ósseo, a ser realizada a curetagem da lesão e a reconstrução com enxerto ósseo autólogo retirado da crista iliaca, do mesmo lado, com a correção da deformidade angular. Para esta cirurgia fizemos um planejamento e confeccionamos uma placa especial que permitisse a colocação de um parafuso de rosca total, fixando internamente o bloco de exerto, que serviria como uma coluna, na reconstrução, figuras 11 à 19.

: Figura 11: Planejamento para a reconstrução, frente. Figura 12: Planejamento para a reconstrução, perfil.

: Figura 13: Preparação de placa especial para a reconstrução. Alargamento do primeiro orifício da placa para entrada do parafuso especial de rosca total. Figura 14: Parafuso de rosca total, feito especialmente para esta situação.

: Figura 15: Correção do ângulo de inclinação do parafuso.

: Figura 16: Escarificação e ajustes da largura do orifício. Figura 17: Frezagem e lixamento das bordas no novo orifício.

: Figura 18: Alisamento e retirada de rebarbas das bordas.

: Figura 19: Placa e parafuso especial preparados.

Para a execução desta técnica é preciso um acesso cirúgico adequado, que permita realizar uma abordagem ampla e que este acesso tenha uma boa exposição, de modo a não difucultar a reconstrução nem a redução ou a osteossíntese.

O acesso cirúrgico e a reconstrução são mostrados nas figuras 20 à 81.

: Figura 20: Incisão póstero-lateral na coxa, curvando-se bem posterior ao grande trocânter,

: Figura 21: A fascia lata deve ser seccionada conforme demontra a figura. A seta azul salienta a secção do contorno que cobre o grande trocânter.

: Figura 22: Rebatimento da fascia lata, seta azul. As setas amarelas salientam o contorno da borda posterior da fascia lata.

: Figura 23: Dissecção do tendão do músculo reto anterior da coxa.

Esta incisão permite um acesso que deixa a face lateral da coxa totalmente exposta, sem a necessidade do afastamento da parte posterior da fascia lata. Esta situação é fundamental para facilitar a redução e a fixação com a placa angulada.

: Figura 24: Identificação do tendão em Y do músculo reto anterior.

: Figura 25: Secção da porção circunflexa do tendão do músculo reto anterior da coxa.

: Figura 26: Dissecção da porção medial ao colo femoral.

: Figura 27: Colocação de afastador de Bennet medialmente ao colo femoral, dissecção da porção lateral ao colo e colocação do segundo afastador de Bennet.

: Figura 28: Abertura em T da cápsula articular.

: Figura 29: Exposição da cabeça femoral.

: Figura 30: Desinserção do vasto lateral, superiormente.

: Figura 31: Desinserção do vasto lateral, retro vasto.

: Figura 32: Descolamento do músculo vasto anterior e lateral, desperiostizando a porção antero-lateral da região metafisária proximal do fêmur.

: Figura 33: Desimpactação da fratura do colo femoral.

: Figura 34: Tração e redução da cabeça femoral.

: Figura 35: Curetagem da lesão e retirada da membrana do cisto ósseo unicameral.

: Figura 36: Alinhamento da redução e correção da deformidade em varo.

: Figura 37: Estudo do posicionamento da placa e conferência da correção da deformidade angular e rotacional.

: Figura 38: Cabeça, colo e metáfise do fêmur expostos e alinhados. Cavidade do cisto curetada, limpa e preparada para reconstrução.

: Figura 39: Passagem de fio de Kirshner para servir de guia para o parafuso de fixação do enxerto ósseo autólogo em bloco.

: Figura 40: Posicionamento da placa angulada sobre o colo, para orientação do formão que fará o trajeto guia da lâmina.

: Figura 41: Introdução do formão guia da lâmina da placa.

: Figura 42: Finalização do aprofundamento do formão guia.

: Figura 43: Conferência do posicionamento da lâmina na cabeça femoral.

: Figura 44: Incisão sobre a crista ilíaca esquerda, para a retirada de enxerto ósseo autólogo.

: Figura 45: Incisão na borda de inserção do músculo oblíquo do abdome, feita com eletrocautério.

: Figura 46: Descolamento do periósteo da tábua interna do ilíaco.

: Figura 47: Descolamento do periósteo das tábuas do osso ilíaco, desinserindo a musculatura do músculo oblíquo e glúte

: Figura 48: Realização de orifício no bloco do enxerto que será utilizado na reconstrução e confecção do passo de rosca.

: Figura 49: Passagem de fio de Kirchner no orifício, para servir de guia à osteotomia de retirada do enxerto ósseo.

: Figura 50: Enxerto ressecado em um grande fragmento.

: Figura 51: Bloco de enxerto que será encavilhado dentro do colo femoral e fixado com parafuso de rosca total.

: Figura 52: Bloco de enxerto com o fio guia.

: Figura 53: Passagem prévia do parafuso rosqueado para teste final e moldagem do enxerto.

: Figura 54: Alargamento de anteriorização do orifício de entrada da lâmina, para correção da rotação.

: Figura 55: Regularização do canal de entrada da lâmina e conferência da medida do seu comprimento.

: Figura 56: Corte de 0.8 cm da lâmina, por segurança, para evitar que ocorra perfuração da cabeça femoral.

: Figura 57: Complementação do corte de 0,8 cm do comprimento da lâmina da placa.

: Figura 58: Posicionamento da placa e perfuração da cortical.

: Figura 59: Realização do canal de rosca na cortical do fêmur.

Observe que a fascia lata não aparece no campo operatório. Se não utilizarmos deste tipo de acesso, estaríamos com uma corda por sobre a face lateral da coxa, dificultando o posicionamento da placa e a redução dos fragmentos.

: Figura 60: Checagem da redução.

: Figura 61: Correção do posicionamento do enxerto.

: Figura 62: Passagem do fio de Kirshiner dentro do orifício do bloco de enxerto que foi encavilhado dentro do colo femoral.

: Figura 63: Checagem final da redução e do posicionamento do enxerto.

: Figura 64: Passagem final da fresa na cortical e no enxerto em bloco para colocação do parafuso.

: Figura 65: Colocação do parafuso e fixação do bloco de enxerto ósseo.

: Figura 66: Retirada de enxerto en tiras para complementação do preenchimento da lesão do colo femoral.

: Figura 67: O enxerto é retirado da tábua interna, mantendo-se a tábua externa intacta, para preservar o contorno da anatomia do ilíaco.

: Figura 68: Impactação final da placa.e colocação dos parafusos diafisários.

: Figura 69: Impactação das tiras de enxerto ao redor da coluna de enxerto em bloco colocada no centro do colo e transfixada com parafuso.

: Figura 70: Toda a lesão cavitária ocasionada pelo cisto ósseo deve ser preenchida com enxerto para permitir uma reparação completa da anatomia do colo femoral.

: Figura 71: Aspecto da tábua externa do ilíaco após a retirada de enxerto do lado interno.

: Figura 72: A impactação do enxerto é importante para uma boa reconstrução.

: Figura 73: colocação de lasca de enxerto para cobertura da janela óssea.

: Figura 74: Impactação da lasca de cobertura da janela.

: Figura 75: Colocação de cunha óssea para contenção do enxerto.

: Figura 76: Colo e metáfise reduzidos, cavidade preenchida com enxerto autólogo, osteossíntese concluida.

: Figura 77: Recosntrução completada.

Após a cirurgia, foram realizadas radiografias de controle, figuras 82 e 83.

: Figura 82: Radiografia do pós operatório imediato, frente.

: Figura 83: Radiografia do pós operatório imediato, perfil.

: Figura 84: Função da paciente em 15/04/2005, após sete meses da cirurgia. Figura 85: Carga monopodal após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral com enxerto autólogo e placa especial, frente.

: Figura 86: Flexão do quadril e do joelho, sem carga, após sete meses da cirurgia. Figura 87: Carga total monopodal após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral com enxerto autólogo e placa especial, perfil.

: Figura 88: Flexão dos quadris e joelhos simétricos, com carga total, após sete meses da cirurgia. Figura 89: Radiografias de controle de 12/04/2005, perfil, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.

: Figura 90: Radiografias de controle de 12/04/2005, frente, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.

: Figura 91: Flexão ativa do joelho e do quadril operado, sem carga, após um ano da cirurgia. Figura 92: Carga total, monopodal, sobre o quadril operado, um ano da cirurgia.

: Figura 93: Flexão com carga total, perfil, após um ano da cirurgia. Figura 94: Flexão com carga total, frente, após um ano da cirurgia.

: Figura 95: Radiografia da bacia frente, com os quadrís simétricos e com a integração total do enxerto autólogo, reconstituindo o colo femoral.

: Figura 96: Radiografia do quadril operado, integração total do enxerto autólogo, reconstituição anatômica do colo femoral. Figura 97: Paciente com dez anos de idade, após um ano de pós operatório, iniciando a puberdade, com um bom prognóstico.

O enxerto autólogo propicia uma integração óssea mais precoce e melhor. A paciente encontra-se bem, com movimentação normal do quadril operado.

Em 19 de março de 2016, reavaliamos a paciente clinicamente e com estudo de imagens, figuras 98 à 108 e video 1.

: Figura 98: Radiografia da bacia de março de 2016, após doze anos da reconstrução. Detalhe do ilíaco esquerdo, área doadora do enxerto;

: Figura 99: Radiografia d quadril operado, após doze anos. Boa congruência articular. Figura 100: Radiografia em perfil, após doze anos, bom alinhamento do colo femora

: Figura 101: Tomografia da congruência do quadril esquerdo após doze anos.

: Figura 102: Tomografia da cabeça femoral, após doze anos, observamos pequenas áreas císticas remanescentes.

: Figura 103: Tomografia do colo femoral operado, após doze anos, imagem com artefato da lâmina e do parafuso..

: Figura 104: Tomografia do final ha haste da placa, na diáfise femoral, em março de 2016.

: Figura 105: Paciente com 24 anos de idade, após doze anos da reconstrução do quadril, bem sem queixa. Figura 106: Carga total, monopodal, após doze anos da reconstrução biológica do quadril.

: Figura 107: Flexão com carga total, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função Figura 108: Abdução normal dos quadris, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função