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14. Radioterapia – Técnica de ressecção de metástase óssea de tumor renal no fêmur – Reconstrução com endoprótese de polietileno

 Em português, você também pode ver esta técnica com imagens maiores aqui:  http://bit.ly/metastase_femur_renal-por

 In english, you also can see this technique with larger images here:   http://bit.ly/metastase_femur_kidney-eng

En español, se puede ver la técnica con imágenes más grandes aquí:  http://bit.ly/metastasis_femur_riñón-esp

  • Resumo:

Paciente com 57 anos de idade, com metástase de tumor renal no colo do fêmur. Lesão osteolítica na região do pequeno trocânter, tratada com radioterapia. Atualmente com dor e claudicação. Qual a conduta ortopédica?

  • Descrição:

Paciente masculino, com 57 anos de idade, refere aparecimento de lombalgia, em final de outubro de 2014, com irradiação para o MIE. Devido a progressão dos sintomas, realizou uma resonância da coluna que relatou presença de hérnia discal L5-S1. Inciciou fisioterapia e com a piora dos sintomas realizou uma tomografia em 18/02/2015, com relato de artrose facetária L2-L3, L3-L4 e discopatia L5-S1 com protrusão ao canal medular e radiografias da bacia, figuras 1 e 2.

No dia seguinte, em 19/02/2015, fez ressonância, agora do quadril, onde aparece lesão osteolítica no colo femoral esquerdo e região do trocânter menor, de 3,6 cm de diâmetro, com componente de tecidos moles infiltrando tendões e músculos, figuras 3 à 9.

Repetiu a radiografia e realizou tomografia em 20/02/2015, figuras 10 à 13.

O paciente procura atendimento em Hospital especializado na área de oncologia.

Em 23/02/2015, após a avaliação clínica e das imagens que possuia, solicitamos exame de PetCet, para completar os estudos de imagem e estadiamento da lesão. 

Este exame mostrou lesões hipermetabólicas: pulmonar à esquerda, SUV=13,2 (provável processo primário) e lesão no colo femoral esquerdo, SUV=10,7 (provável processo secundário), figuras 16 à 21.

Realizou biópsia do pulmão e fêmur, cujo anátomo patológico diagnosticou adenocarcinoma invasivo, com padrão acinar infiltrando tecido pulmonar e adenocarcinoma metastático em tecido ósseo. Presença de mutação no éxon 21 c2573T>G(L858R) do gene EGFR. Ausência de rearranjo no gene ALK. Em 05/03/2015, FoundationOne: Mutação do EGFR: amplificação do ERBB3: amplificação do CDK4: TP53L257P, MYSTT3. Sem mutação em RET: ALKBRAF; Kras; ERBB2; MET, laudos figuras 22 à 24 .

Após a avaliação, foi instituido o tratamento com radioterapia estereotáxica extra craniana para controle da lesão do colo femoral e quimioterapia com: Pemetrexede (500 mg/m2) + Cisplatina inj (75 mg/m2) a cada 21 dias. C1D1 25/02/2015; C2D1 18/03/2015, relatório figura 25 e reavaliação clínica em 08/04/2015, figuras 26a e 26b.

O planejamento do tratamento radioterapico executado foi:

1- Técnica: Radioterapia Estereotáxica Extra Craniana (SBRT)

2- Dose de prescrição: 2000 cGy em fração única

3- Energia: 15 MV 

4- Técnica: 3D

5- Dose máxima no PTV: 2362 cGy

6- Dose mínima: 1808 cGy

7- Dose mediana: 2195 cGy 

As figuras 26 c à 26j documentam o tratamento adjuvante instituído.

Posteriormente à radioterapia o paciente foi encaminhado para acompanhamento ortopédico. Na avaliação ortopédica, o paciente estava assintomático e apresentava função motora normal.

Solicitamos exames de imagem, para companhamento da lesão primária pulmonar e da resposta local ao tratamento de radioablação, figuras 27 à 32.

A tomografia do tórax de Abril, as radiografias e a tomografia do quadril de Maio de 2015 podem ser analisadas nas figuras 33 à 38.    

Na avaliação ortopédica desta época o paciente não apresentava sintomatologia significativa.

Ponderamos quanto ao pouco tempo decorrido da radioablação e do tratamento quimioterápico, bem como quanto ao risco de fratura.

A irrigação medular do colo femoral no adulto é retrógada, da metáfise para a epífise. A principal irrigação da epífise é pela artéria circunflexa posterior, que pode ter sido a via da disseminação metastática e inclusive estar comprometida. Para dificultar mais, o colo femoral possui um periósteo muito débil, com escassa capacidade de regeneração óssea, causa de muitos insucessos na consolidação óssea, quando ocorre fratura nesta região. 

Juntamente com o paciente e familiares, decidimos aguardar, procurando dar maior tempo e oportunidade para a reparação óssea. Optamos por reavaliar em julho, com novos exames de imagem, atentos à sintomatologia.

Postergar a cirurgia é uma decisão difícil. A espectativa e ansiedade é compartilhada e vivenciada por todos. 

O paciente retorna em 22 de Julho de 2015, com queixa de dor quando passa da posição sentada para em pé, dor à rotação do quadril e claudicação. Os exames de imagem, da ressonância de 18 de Julho se 2015, são analisados nas figuras 39 à 59.

A cirurgia deve ser executada com cautela, aprofundando-se a incisão pouco à pouco, para poder  realizar a hemostasia por planos. A anestesia  adequada não deve induzir hipotensão, pois somente assim o cirurgião pode observar bem os capilares seccionados e certificar-se de que esta realizando uma operação sem perda sanguínea, nem naquele momente e nem em tempos posteriores.

Nas cirurgias oncológicas o cirurgião não pode ter a mão “pesada”. O paciente já esta debilitado pela enfermidade, pela quimioterapia, eventualmente já realizou transfusões e deve ser evitada a necessidade de reposição sanguínea. O emprego de garroteamento não deve ser empregado, a não ser em cirurgias de amputação.

Durante a anestesia o paciente não pode sentir dor. Não basta estar sedado, pois se tiver dor ela eleva a pressão, dificultando a hemostasia com eletrocautério.

Nas cirurgias. de metastases  ósseas, do terço proximal do fêmur, podemos desinserir o tendão conjunto dos músculos glúteo médio e vasto lateral, com o bisturi elétrico, bem próximo do periósteo. É uma margem suficiente por se tratar de lesão secundária, exceto quando o tumor primitivo for melanoma.

Observem que a cirurgia com cautela permite uma adequada hemostasia. A perda de sangue esta controlada, apesar de uma cirurgia de grande porte, com exposição ampla. O ato cirúrgico é como um namoro, o cirurgião oncológico não pode ser apressado. 

A osteotomia pode ser realizada com serra eltétrica ou com serra de Gigle.

Ela deve ser perpendicular à diáfise, para a correta adaptação da prótese. Como não há guia de corte, depende de habilidade da equipe, vídeo 1.

Após a osteotomia colhe-se amostra do canal medular, para estudo da margem distal e prepara-se a exposição do acetábulo, figuras 85 e 86.

 

Leia mais:

Metastase no femur por carcinoma de mama masculina

 

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Artigo:rbo.org.br

 

 

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            Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                         Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

Consultório: Rua General Jardim, 846 –  41  –  CEP: 01223-010   Higienópolis   São Paulo – S.P.

                        Fone: +55 11 3231-4638   Cel: +55 11 99863-5577   Email: pedro@oncocirurgia.com

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2 Comentários
  1. Responder
    Ana Monteiro

    Ahhhhhh. Essa cirurgia foi simplesmente magnífica!! Queria saber se já foram feitas mais
    cirurgias assim! Hehehehe. Houve algum problema na coluna do paciente devido à cirugia?

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