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15. Técnica de epifisiodese e prótese parcial rotatória, com preservação da fise de crescimento da tíbia, em osteossarcoma do fêmur.

Você também pode ver estas técnicas, com imagens maiores em: 

Técnica de epifisiodese e prótese parcial rotatória

 

Resumo:

Osteossarcoma do fêmur

Prótese parcial rotatória

Preservação da fise de crescimento da tíbia

Técnica de epifisiodese do fêmur

 

    Paciente com 11 anos de idade, apresentando dor no joelho e aumento de volume no terço inferior do fêmur direito. as radiografias de fevereiro de 2014 evidenciaram lesão produtora de tecido ósseo na metáfise, figuras 1 e 2. A cintilografia constatou tratar-se de lesão única com intensa captação na região metafisária distal do fêmur, figuras 3 e 4.

 

Para ampliar o estudo da lesão, foi realizado exame de Pet-Cet, figuras 5 à 8.

Continuando o estadiamento foi realizada a ressonância magnética, figuras 9 à 18

Foi realizada biópsia por punção, por via lateral, por outro profissional. 

Observe que o local da biópsia, figura 20, é bem anterior, passando pelo meio da fascia lata, dificultando a futura cobertura da cirurgia, pois o segmento inferior da fascia ficaria seccionado tanto na área da biópsia, acima, quanto na borda abaixo.

Antes da ultima estapa da quimioterapia neo-adjuvante, realizamos radiografias com régua do segmento a ser ressecado, para o planejamento da cirurgia e a confecção de prótese especial, quando necessária, figuras 23 e 24. Nas crianças em crescimento, este procedimento geralmente é necessário devido às diferentes larguras do canal medular, variados tamanhos dos condilos femorais, além de dispositivos especiais que permitem preservar o potencial de crescimento da placa epifisial.

Nesta etapa realizamos também uma nova ressonância magnética para o estudo por imagem da evolução da lesão, figuras 26 à 41. É raro, mas o tumor pode ter aumentado durante a quimioterapia e precisará ser ressecado com margem oncológica. Entretanto, o segmento a ser removido com margem, nunca poderá ser menor do que o tamanho planejado com a ressonância inicial, dimencionado na incidência em T1.

A cirurgia  de ressecção do tumor foi realizada por via medial, retirando-se todo o trajeto da biópsia e a incisão da pele lateral juntamente com a peça cirúrgica. A técnica cirúrgica é explicada nas figuras 42 à 98.

A abordagem deve ser realizada sem garroteamento do membro e com uma criteriosa hemostasia, visando o mínimo de perda sanguínea em paciente imunodeprimido.

Observe que já houve crescimento da tíbia. A seta vermelha aponta a cicatriz onde se encontrava a placa de cescimento. A seta branca aponta a posição atual da placa de crescimento. A barra amarela marca o quanto este segmento ósseo cresceu, figura 130.

O trajeto da haste atravessando a linha epifisial é correto e esta de acordo com a técnica empregada. A presença da haste pode preocupar quanto a possibilidade de interferência no crescimento da fise, por tratar-se de técnica pouco conhecida, mas isto não ocorre.

A passagem cuidadosa desta haste de 1,0 cm de diâmetro, protegida por uma “camisa” de polietileno e não cimentada, não bloqueia a a cartilagem de crescimento.

Pode-se certificar que a fise proximal da tíbia segue o seu crescimento, sem bloqueio, apesar de ter recebido no seu ponto central a passagem do componente tibial rotatório, protejido pela camisa de polietileno, figura 155.

É evidente este crescimento, principalmente se compararmos com a figura 130, de 16/06/2015, quatro meses antes.

A seta vermelha aponta a cicatriz onde se encontrava a placa de cescimento. A seta branca aponta a posição atual da placa de crescimento. A barra amarela marca o quanto este segmento ósseo cresceu. Nesta ocasião indicamos a epifisiodese, para controlar a discrepância. 

Entre a indicação da epifisiodese e a sua realização passaram seis meses. Neste período o paciente apresentou um estirão de crescimento significativo, aumentando a discrepância dos membros inferiores, passando agora para 1,5 cm. Escanograma de janeiro de 2017, figura 165.

Programamos a epifisiodese para bloquear definitivamente apenas o crescimento da cartilagem de crescimento distal do fêmur contralateral.

Este procedimento é realizado como paciente anestesiado, sob controle de radioscopia, conforme descrito nas figuras abaixo.

Repete-se o mesmo procedimento para o fio de medial para lateral, tomando-se o cuidado de conferir o paralelismo entre eles, deixando espaço para que não se choquem no cruzamento.
Inicia-se, a seguir, a perfuração da cortical com a broca calibrada para a passagem do parafuso canulado de rosca total.

 

Post: 2017/02/09

 

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          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

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