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Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

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Introdução Ao Estudo Dos Tumores Ósseos
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Introdução ao Estudo

Introdução ao Estudo dos Tumores Ósseos. A filosofia deste capítulo é apresentar nossa experiência e uma forma de raciocínio objetivo. Para tratar é preciso primeiramente fazer o diagnóstico correto.

Iniciamos a abordagem dos tumores ósseos procurando transmitir “como eu penso”, sobre as lesões musculoesqueléticas.

Introdução ao Estudo dos Tumores Ósseos

Introdução Ao Estudo Dos Tumores Ósseos
. Diagnóstico das Neoplasias Musculoesqueléticas

    Primeiramente precisamos enquadrar a afecção, que estamos avaliando, dentro de um dos cinco grandes capítulos da Patologia:

             1- MALFORMAÇÕES  CONGÊNITAS

             2- DISTÚRBIOS  CIRCULATÓRIOS

             3- PROCESSOS  DEGENERATIVOS

             4- INFLAMATÓRIOS

             5- NEOPLÁSICOS

          Se o caso foi enquadrado dentro do capítulo das neoplasias, nosso objetivo visa estabelecer o diagnóstico para podermos instituir o tratamento. É fundamental estabelecer o diagnóstico preciso.

          Para se diagnosticar é necessário conhecer e aprender o universo dos tumores já descritos.

          Será que já não é de nosso conhecimento, do estudante de medicina, todas as neoplasias musculoesqueléticas?

          Costumamos transmitir, em nossas aulas, que o nosso cérebro pode guardar as informações  aleatoriamente. Entretanto, se ao assimilarmos  o conhecimento procurarmos fazê-lo de forma ordenada, este será “armazenado” em “pastas”, estas em “gavetas” e teremos um “arquivo”. Desta forma poderemos resgatar a informação mais facilmente.

          Vamos portanto auxiliá-lo a construir este arquivo, organizando o “HD”.

          Primeiramente  precisamos relembrar que a neoplasia origina-se de célula já existente em nosso organismo. Célula esta que, ao se reproduzir, sofre alteração do seu código genético, por fatores diversos (radiação, vírus, mutações, translocações, etc.) e esta passa então a ser a “célula mãe” da neoplasia.

          Como já aprendemos a histologia  na Faculdade, somos conhecedores de todas as possíveis neoplasias. Precisamos apenas acrescentar alguns conceitos para, com segurança, nomear e classificar todos os tumores já descritos.

         Reservou-se o termo carcinoma para as neoplasias malignas cujas células primitivas originem-se do folheto ectodérmico e sarcoma para as do mesoderma.

          Se tomarmos como exemplo a nossa coxa e fizermos um exercício, recordando todas as células que a compõe, começando pela pele e aprofundando-se pelo subcutâneo, músculos, etc., até a medula óssea do fêmur, teremos revisto todas as células do aparelho locomotor e portanto poderemos nomear todas as neoplasias musculoesqueléticas.

          Façamos este exercício. Começando pela pele, recordamos o carcinoma espinocelular, o basocelular e o melanoma. Neoplasias estas que são mais freqüentemente abordadas pelos dermatologistas, cirurgiões plásticos e só raramente necessitam do auxilio do ortopedista.

          Abaixo da pele, todas as estruturas são derivadas do mesoderma e portanto acrescentaremos o sufixo oma para as lesões benignas e sarcoma para as malignas.

          Portanto, abaixo da pele temos o tecido celular subcutâneo (gordura) cuja célula mais representativa é o lipócito. Se a lesão constituir-se por células semelhantes ao lipócito típico teremos um lipoma, sendo constituída por células desordenadas, com mitoses atípicas o lipossarcoma. Neste mesmo subcutâneo temos os fibroblastos, os fibrohistiocitos e consequentemente o fibroma, fibrossarcoma, fibrohistiocitoma de baixo e de alto grau de malignidade.

          Outra estrutura que compõe a nossa coxa são os músculos estriados, (músculos voluntários) derivando assim o rabdomiossarcoma. A musculatura lisa, encontrada no aparelho locomotor, situa-se ao redor dos vasos e, embora sejam raros, também encontramos o leiomiossarcoma.

          O tecido nervoso é representado aqui pelos axônios do nervos periféricos. Estes axônios possuem uma bainha, cujas células foram descritas por Schwann, da qual pode originar-se o Schwannoma.

           Nos tecidos moles, recordando ainda, como derivado do tecido linfático, o linfangioma e o linfangiossarcoma; do tecido vascular o hemangioma e o angiossarcoma.

          O osso é revestido pelo periósteo, cuja função é de formar tecido ósseo, além de proteger, inervar e nutrir. O trauma pode levar à formação de hematoma sub-periosteal que, se ocorrer ossificação madura, homogênea, pode traduzir-se como periosteoma (“osteoma”). Desta mesma superfície óssea pode derivar o osteossarcoma de superfície de baixo grau de malignidade conhecido como osteossarcoma paraosteal (grau I) bem como o de alto grau (“High Grade”).

          Em nosso exercício atingimos agora a região medular do osso. Esta região é composta por gordura, podendo então ocorrer o lipossarcoma intra-ósseo e pela medula óssea vermelha, da qual poderemos ter todas as neoplasias do S.R.E. (Sistema Retículo Endotelial) tais como o mieloma plasmocitário, o linfoma linfocítico, o sarcoma de Ewing.

          Se recordarmos, lá do fundo da nossa memória, a histologia da ossificação endocondral, vamos encontrar várias células precursoras. Uma delas é grande (gigante) constituída de células com vários núcleos, responsável pela reabsorção óssea, o osteoclasto e consequentemente teremos o osteoclastoma, mais conhecido como tumor de células gigantes (T.G.C.). Do condroblasto o condroblastoma; do osteoblasto o osteoblastoma; do condrócito o condroma, o condrossarcoma;  e assim sucessivamente poderemos deduzir todas as neoplasias descritas. Bastará nomeá-las à partir do conhecimento da célula normal acrescentando oma à lesão benigna e sarcoma à maligna.

          Julgamos esta forma de introdução importante, pois assim seremos melhor auxiliados para lembrar aquilo que já sabemos e chegar ao diagnóstico.

          A Organização Mundial da Saúde agrupa essas lesões segundo o tecido que elas tentam reproduzir, classificando-as em:

I – Tumores formadores de tecido ósseo

       Benigno: Osteoma – Osteoma Osteoide – Osteoblastoma

       Intermediário: Osteoblastoma Agressivo

       Maligno: Osteossarcoma Central – Parosteal – Periosteal – High Grade

II – Tumores formadores de cartilagem

       Benigno: Condroma (encondroma) – Osteocondroma – Condroblastoma – Fibroma Condro Mixóide

       Maligno: Condrossarcoma Primário – Secundário – Justacortical – Mesenquimal – Desdiferenciado – Células Claras

III – Tumores de Células Gigantes  (TCG) (Osteoclastoma)

IV – Tumores da Medula Óssea

         Maligno: Sarcoma de Ewing – Linfoma Linfocítico – Mieloma Plasmocitário – PNET

V – Tumores Vasculares

        Benigno: Hemangioma – Linfangioma – Tumor de glomus

        Intermediário: Hemangioendotelioma – Hemangiopericitoma

       Maligno: Angiossarcoma

VI – Tumores do Tecido Conjuntivo

         Benigno: Fibroma – Lipoma – Fibrohistiocitoma

         Maligno: Fibrossarcoma – Lipossarcoma – Fibrohistiocitoma maligno – Leiomiossarcoma – Sarcoma indiferenciado

VII – Outros tumores

           Benigno: Schwannoma – Neurofibroma

           Maligno: Cordoma – Adamantinoma dos ossos longos

VIII – Tumores Metastáticos no Osso

            Carcinomas: mama, próstata, pulmão, tireoide, rim, neuroblastoma, melanoma, etc.

IX – Lesões Pseudotumorais

         Cisto ósseo simples  (COS)

         Cisto ósseo aneurismático (COA)

         Cisto ósseo justa-articular (ganglion intra-ósseo)

         Defeito fibroso metafisário (Fibroma não ossificante)

         Displasia fibrosa

         Granuloma eosinófilo

        “Miosite ossificante”

        Tumor marron do hiperparatireoidismo

        Cisto epidermóide intra-ósseo

        Granuloma reparador de células gigantes

         Todas estas lesões citadas tem particularidades clínicas, características de imagem, e aspectos histológicos que precisam ser analisados em conjunto para  a correlação de cada uma delas.

         Isto é fundamental, pois podemos ter lesões radiológica e/ou histologicamente semelhantes porém com diferentes diagnósticos.

         Desta forma, deve-se sempre correlacionar os estudos de imagem e a histologia com o quadro clínico, para o diagnóstico correto.

EXEMPLO 1: Clínica = adolescente, dor, calor, tumor , circulação colateral ("abscesso"), na região metafisária dos ossos longos. Imagem= lesão de limites imprecisos, agressiva, heterogênea, produtora de tecido ósseo na metáfise. Patologia: células malignas semelhantes à osteoblastos, condroblastos, fibroblastos ou teleangiectásico = OSTEOSSARCOMA.
EXEMPLO 1: Clínica = adolescente, dor, calor, tumor , circulação colateral ("abscesso"), na região metafisária dos ossos longos. Imagem= lesão de limites imprecisos, agressiva, heterogênea, produtora de tecido ósseo na metáfise. Patologia: células malignas semelhantes à osteoblastos, condroblastos, fibroblastos ou teleangiectásico = OSTEOSSARCOMA.
EXEMPLO 1: Lesão de limites imprecisos, agressiva, heterogênea, produtora de tecido ósseo, na região metafisária dos ossos longos em adolescente é a identidade do OSTEOSSARCOMA.
EXEMPLO 1: Lesão de limites imprecisos, agressiva, heterogênea, produtora de tecido ósseo, na região metafisária dos ossos longos em adolescente é a identidade do OSTEOSSARCOMA.

Neste exemplo, se o diagnóstico da biópsia for de condrossarcoma, fibrossarcoma,  ou cisto ósseo aneurismático, o médico que conduz o caso deve rever com a patologia / equipe multiprofissional.

Na biópsia pode não aparecer tecido ósseo neo formado e, portanto, não fará o diagnóstico de osteossarcoma condroblástico ou de osteossarcoma fibroblástico, nem de osteossarcoma teleangiectásico.

Quando o patologista não tem os dados da história do paciente, do exame físico e das imagens, ele fica restrito ao material que recebeu, que é uma amostra do tumor. Se tiver acesso a estes dados poderá fechar o diagnostico correto, sem a necessidade de repetir a biópsia.

A repetição da biópsia atrasa o tratamento, aumenta a agressão local e não trará a garantia de conseguir amostra com tecido ósseo neoformado.

O patologista não estará errado se fizer o laudo apenas com o diagnóstico do que existe na lâmina, quando não tiver conhecimento dos dados e exames do paciente.

Mas o médico, que conduz o caso, cometerá um grande erro se não esclarecer o caso, pois é ele quem possui todos os dados do paciente, quadro clínico, história, exame físico, exames laboratoriais e de imagem.

Para o diagnóstico dos tumores ósseos é preciso fazer a correlação entre a clinica, a radiologia e a anatomia patológica.
Para o diagnóstico dos tumores ósseos é preciso fazer a correlação entre a clinica, a radiologia e a anatomia patológica.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Biópsia – conceito – tipos – indicações – planejamento

Para melhor compreensão, sugerimos que leia primeiramente os capítulos: 

https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao-estudo-dos-tumores-osseos/

https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/

Considerações sobre Biópsia

1. Somente após a avaliação clínica, com a realização da anamnese e exame clínico cuidadosos, que nos permitirão levantar as hipóteses de diagnósticos, é que deveremos solicitar os exames complementares.

Com a análise dos exames complementares deveremos verificar:

A- Se nossas hipóteses são compatíveis com os exames e continuam se enquadrando como possíveis diagnósticos; 

B- Se apareceu nova hipótese, que não havíamos pensado, e teremos que refazer o nosso raciocínio clínico.

C- Se os exames estão corretos, bem-feitos, imagens centradas na lesão, com boa qualidade ou teremos que as repetir.

          2. As hipóteses de diagnóstico devem ser feitas primeiramente com a clínica, exames laboratoriais e a imagem.

    3. A patologia deve ser colocada como uma “ferramenta” para confirmar ou não a suspeita diagnóstica.

Se o exame anatomopatológico revelar um diagnóstico que não estava em nossa lista, deveremos reanalisar o caso, refazer nosso raciocínio. Caso não haja correlação clínica, radiológica e anatomopatológica algo pode estar errado e precisaremos rever conjuntamente, em equipe multidisciplinar, para determinarmos a melhor conduta. Nova biópsia?

4. Para o raciocínio do diagnóstico é preciso primeiramente enquadrar a afecção que estamos analisando dentro dos cinco capítulos da patologia, figuras 1 e 2.

 

 

 

18. Biópsia – conceito – tipos – indicações – planejamento

Figura 1: Reunião Multidisciplinar - oncocirurgião, radiologista, patologista, oncologista, radioterapeuta, psicólogo, assistente social, fisioterapeuta, enfermagem e outros profissionais envolvidos no caso, ura.
Figura 1: Reunião Multidisciplinar - oncocirurgião, radiologista, patologista, oncologista, radioterapeuta, psicólogo, assistente social, fisioterapeuta, enfermagem e outros profissionais envolvidos no caso, ura.
Figura 2: Em nossa biblioteca cerebral devemos pesquisar os cinco volumes da PATOLOGIA: 1- Malformações Congênitas, 2-Transtornos Circulatórios, 3- Processos Degenerativos, 4- Inflamações e 5- Neoplasias.
Figura 2: Em nossa biblioteca cerebral devemos pesquisar os cinco volumes da PATOLOGIA: 1- Malformações Congênitas, 2-Transtornos Circulatórios, 3- Processos Degenerativos, 4- Inflamações e 5- Neoplasias.

5. Se concluirmos que nosso paciente apresenta uma neoplasia, precisamos realizar o exercício de raciocínio já descrito nos capítulos de Introdução ao Estudo dos Tumores e Diagnóstico dos Tumores (Links: https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao-estudo-dos-tumores-osseos/  e  https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/ ).

Após estas etapas é que podemos pensar na biópsia, como “ferramenta” para o diagnóstico definitivo.

Antes de abordarmos o tema “biópsia” vamos analisar alguns casos.

Paciente A: figuras 3 e 4.

Figura 3: Tomografia com lesão na parede abdominal. Abaulamento do músculo reto anterior e espessamento da musculatura lateral, assinalado em amarelo.
Figura 3: Tomografia com lesão na parede abdominal. Abaulamento do músculo reto anterior e espessamento da musculatura lateral, assinalado em amarelo.
Figura 4: Tomografia, ultrassom e aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, com grande equimose, internado havia dias para investigação.
Figura 4: Tomografia, ultrassom e aspecto clínico. Paciente ictérico, asmático, com grande equimose, internado havia dias para investigação.

Há trinta dias, solicitaram a realização de biópsia de uma lesão da parede abdominal, em paciente internado para investigação.

O médico do paciente encontrou-me na sala de radiologia, analisando a tomografia.

Seguindo o “como eu penso” sobre as lesões perguntei-me: – que estruturas formam a parede abdominal? a. pele (carcinoma espinocelular, basocelular, melanoma); b. subcutâneo (lipoma, lipossarcoma); c. fáscia muscular (fibroma desmóide); d. músculo estriado (fibroma, fibrossarcoma, fibroma desmóide, rabdomiossarcoma); e. vaso (hemangioma, leiomiossarcoma); f. peritônio e cavidade abdominal (já não é minha jurisdição).

Pareceu-me uma extensa lesão e sugeri que procurasse um cirurgião da área, pois eu não saberia conduzir, caso fosse neoplasia maligna. O ideal é que a biópsia seja realizada por aquele que vai operar o paciente.

Relatou-me que o paciente estava ictérico, havia realizados ultrassom e vários exames laboratoriais, insistindo-me a realizar a biópsia. Perguntei-lhe alguns dados e como não sabia informar-me sugeri que passássemos visita no leito. Poderíamos extrair a história clínica e examinar o paciente.

O paciente referiu ser asmático, relatou que o sintoma começou abruptamente após acesso de tosse havia onze dias, em mudança repentina de tempo, com frio e garoa. Apresentou fortíssima dor na parede anterior do abdome, onde apareceu uma “bola”. O abaulamento e a dor estavam diminuindo e a parede lateral tinha endurecido.

Saindo do quarto sugeri que não fizéssemos biópsia, que desse alta para o paciente, que a icterícia com bilirrubina elevada era resultado de um grande hematoma que havia infiltrado a parede lateral, devido à ruptura espontânea do reto anterior do abdome. Esta lesão já estava em reparação e a biópsia apenas mostraria o processo inflamatório cicatricial (com risco de vir miosite proliferativa).

Ainda não convencido, perguntou-me se eu já tinha visto caso de ruptura espontânea do músculo reto abdominal. Respondi não, mas era o que o bom senso dizia. Descendo pela escada encontramos um cirurgião geral e perguntei-lhe sobre o assunto. Este esclareceu que era comum em paciente com bronquite crônica que tomavam corticoide, como era o caso do nosso paciente. A história clínica fez o diagnóstico.

Pacientes B e C: Figuras 5 e 6.
Figura 5: Radiografia da pelve esquerda com lesões de rarefação no ramo ílio-isquiático, paciente mostrando a lesão, destacada em vermelho.
Figura 5: Radiografia da pelve esquerda com lesões de rarefação no ramo ílio-isquiático, paciente mostrando a lesão, destacada em vermelho.
Figura 6: Lesão na coxa assinalada em azul, reação periosteal ao redor de corpo estranho, destacada em amarelo, ponta de lança de portão, circundada em vermelho.
Figura 6: Lesão na coxa assinalada em azul, reação periosteal ao redor de corpo estranho, destacada em amarelo, ponta de lança de portão, circundada em vermelho.

Pacientes B: Figura 5.

No ambulatório a residente pergunta:

– “Por que via de acesso devemos realizar a biópsia?”.

Vejo a imagem e pergunto-lhe: – Qual a idade da paciente?

– “Hum … Dona Maria, quantos anos a senhora tem?”

 Reflito em silêncio, avaliando o desconhecimento do aprendiz. A paciente responde 67 anos DOUTOR!

… Sessenta e sete anos, lesões múltiplas, metástase? Mieloma múltiplo? Tumor marrom do hiperparatireoidismo? – Há quanto tempo ela tem os sintomas?

– “Hum … Dona Maria, há quanto tempo a senhora tem esse problema?”

No prontuário vejo anotado sintomas de dor na tuberosidade isquiática, realizado dosagem de Ca++, P++, FA, Na+, K+, eletroforese de proteínas, hemograma, VHS, glicemia, ureia, creatinina, ultrassom, radiografias, …, …

Ao examinar a paciente observo que o “tumor” é anterior, na região inguinal, e não posterior, como estava anotado no prontuário, “tuberosidade isquiática”. A paciente não havia sido examinada!!! Apresentava hérnia ínguino-crural. As imagens da radiografia da pelve representam gases do intestino. A “biópsia” resultaria em perfuração intestinal. O exame físico fez o diagnóstico. 

Paciente C: Figura 6.

Passando pelo pronto socorro a plantonista pergunta:

– “Doutor, que tumor o senhor acha que este paciente tem? Podemos agendar a biópsia?”.

Nenhum dado de história o residente sabia relatar e havia feito apenas a radiografia de frente!!! Perguntado, o paciente informa que os sintomas inflamatórios começaram havia seis meses, com dor calor e saída de secreção purulenta. Quando estava aberto, secretando, os sintomas melhoravam. Quando fechava a fístula começava a inchar, doer e tinha febre.

Com dificuldade, pois o paciente muitas vezes sonega informação, soubemos que ele tinha sido ferido na coxa havia dois anos, ao pular a grade de proteção de uma casa, que sangrou bastante, mas não procurou atendimento (história clínica). Pedimos uma radiografia de perfil que comprovou tratar-se de corpo estranho. A ponta da lança da grade estava envolta por reação periosteal sólida, dando a falsa impressão de tumor esclerótico. O exame de imagem adequado confirmou o diagnóstico.

Após estas importantes considerações, vamos estudar o controverso tema da biópsia.

PRECISAMOS:

1- Definir as hipóteses de possíveis diagnósticos, para o nosso caso, primeiramente com a história clínica e exame físico;

2- Realizar os exames laboratoriais e de imagens, para corroborar ou não nossas hipóteses, nosso raciocínio e

3- Somente após estas etapas, poderemos realizar a biópsia, para a patologia “reconhecer a firma” do diagnóstico, previamente pensado com a nossa anamnese, exame físico, laboratoriais e de imagem.

“A anatomia patológica não é caminho curto para o diagnóstico. Devemos correlacioná-la sempre com a clínica, exames laboratoriais e de imagem”.

Figura 7: O médico precisa sentir o paciente.
Figura 7: O médico precisa sentir o paciente.
Figura 8: A clínica é a base, que tem o maior peso. Os dados de imagem em equilíbrio com a patologia equilibram a pirâmide, definindo o DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 8: A clínica é a base, que tem o maior peso. Os dados de imagem em equilíbrio com a patologia equilibram a pirâmide, definindo o DIAGNÓSTICO preciso.
Figura 9: Quatro itens devem ser considerados em relação à biópsia.
Figura 9: Quatro itens devem ser considerados em relação à biópsia.
Figura 10: A amostra deve ser representativa da lesão, em qualidade e quantidade.
Figura 10: A amostra deve ser representativa da lesão, em qualidade e quantidade.
Figura 11: A escolha de cada tipo deve ser feita com critério.
Figura 11: A escolha de cada tipo deve ser feita com critério.
Figura 12: Lesões que podem permitir a ressecção-biópsia. É preciso analisar caso a caso. Uma equipe multidisciplinar é fundamental.
Figura 12: Lesões que podem permitir a ressecção-biópsia. É preciso analisar caso a caso. Uma equipe multidisciplinar é fundamental.

Quanto à biópsia, podemos subdividir as lesões músculo esqueléticas em três grupos:   

  1. Casos em que o diagnóstico CLÍNICO – RADIOLÓGICO (imagem) é suficiente para o diagnóstico e tratamento, não sendo indicada a biópsia.
  2. Casos que podem prescindir deste procedimento por dificuldade de diagnóstico histológico, e que pelas características de agressividade clínica e radiológica não se deve alterar a conduta cirúrgica necessária.
  3. Casos que necessitam da confirmação patológica para tratamento quimioterápico prévio à cirurgia

Vamos discorrer sobre os três grupos, analisando alguns exemplos, figuras a seguir.

GRUPOS 1 e 2: A biópsia não é necessária ou não altera a conduta.

   1a. OSTEOMA, figuras 13 a 18.

IDENTIDADE: Lesão neoplásica benigna, bem delimitada, caracterizada por tumor homogêneo, esclerótico e denso, tecido ósseo maduro. É osso dentro de osso.

 

Figura 13: Paciente com 43 anos de idade, apresentando tumor no crâneo havia oito anos, indolor, que dificultava para pentear o cabelo. Radiografia com lesão esclerótica homogenia.
Figura 13: Paciente com 43 anos de idade, apresentando tumor no crâneo havia oito anos, indolor, que dificultava para pentear o cabelo. Radiografia com lesão esclerótica homogenia.
Figura 14: Tomografia exibindo osteoma no crâneo.
Figura 14: Tomografia exibindo osteoma no crâneo.
Figura 15: Radiografia com osteoma na falange proximal do terceiro dedo.
Figura 15: Radiografia com osteoma na falange proximal do terceiro dedo.
Figura 16: Radiografia com osteoma na cabeça femoral. Enostose assintomática, achado casual em radiografia do quadril.
Figura 16: Radiografia com osteoma na cabeça femoral. Enostose assintomática, achado casual em radiografia do quadril.
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Figura 17: Osteoma no corpo vertebral, assintomático. Achado casual, observação e acompanhamento.
Figura 18: Osteoma na região frontal do crâneo. Indicação cirúrgica por alteração estética.
Figura 18: Osteoma na região frontal do crâneo. Indicação cirúrgica por alteração estética.

Estas lesões são bem delimitadas, homogêneas, sem sintomas. São diagnosticadas por achados ocasionais de exames de imagem ou por apresentarem alterações estéticas. Eventualmente podem ser sintomáticos, como num caso que obstruiu a fossa nasal dificultando a respiração. O diagnóstico é clínico e radiológico, não necessitam de biópsia. O tratamento restringe-se à observação e acompanhamento. São raros e eventualmente operados. 

Veja:  http://osteoma    e    http://osteoma do crânio

1b. OSTEOMA OSTEÓIDE, figuras 19 a 26.

IDENTIDADE: Lesão neoplásica benigna, caracterizada por um tumor circunscrito, com até aproximadamente um centímetro de diâmetro, que apresenta um nicho osteóide central, circundado por halo de esclerose e localizado na cortical dos ossos longos, parte mais compacta.

Figura 19: TC e Radiografias de osteoma osteóide da região trocanteriana do fêmur. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, assinalada em amarelo e cortical marcada com perfuração por fio de Kirchner, assinalada em vermelho.
Figura 19: TC e Radiografias de osteoma osteóide da região trocanteriana do fêmur. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, assinalada em amarelo e cortical marcada com perfuração por fio de Kirchner, assinalada em vermelho.
Figura 20: Radiografia de osteoma osteóide no colo femoral. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, seta vermelha.
Figura 20: Radiografia de osteoma osteóide no colo femoral. Lesão lítica, com nicho central e halo de esclerose, seta vermelha.

A região do colo femoral é revestida por um periósteo delgado que não apresenta reação periosteal. Isto dificulta a localização da lesão na cirurgia.

A realização de um orifício na cortical óssea, perto da lesão, guiado por radioscopia, facilitará a operação.

Após esta marcação, fazemos uma tomografia para mensurar a distância do orifício ao centro da lesão, localizando-o. Veja a técnica completa em: http://técnica de ressecção de osteoma osteóide   

Figura 21: Tomografia com osteoma osteóide na região medial do colo femoral. Neste caso a marcação coincidiu com o centro da lesão, o que facilita, mas não é o ideal, pois perfura a lesão.
Figura 21: Tomografia com osteoma osteóide na região medial do colo femoral. Neste caso a marcação coincidiu com o centro da lesão, o que facilita, mas não é o ideal, pois perfura a lesão.
Figura 22: Imagens com osteoma osteóide da tíbia e do pedículo da coluna vertebral. Não há indicação de biópsia e sim de ressecção-biópsia.
Figura 22: Imagens com osteoma osteóide da tíbia e do pedículo da coluna vertebral. Não há indicação de biópsia e sim de ressecção-biópsia.
Figura 23: Osteoma osteóide da cortical anterior da tíbia. Não ha indicação de biópsia.
Figura 23: Osteoma osteóide da cortical anterior da tíbia. Não ha indicação de biópsia.
Figura 24: Osteoma osteóide periosteal da cortical interna do rádio. Não há indicação de biópsia.
Figura 24: Osteoma osteóide periosteal da cortical interna do rádio. Não há indicação de biópsia.
Figura 25: Osteoma osteóide do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 25: Osteoma osteóide do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 26: Osteoma osteóide sub talar do calcâneo. Não há indicação de biópsia.
Figura 26: Osteoma osteóide sub talar do calcâneo. Não há indicação de biópsia.

O osteoma osteóide é uma lesão da cortical óssea. Na coluna vertebral ocorre no pedículo, que é a parte mais compacta, mais dura, assemelhando-se à cortical.

Apresenta um nicho central com halo de esclerose ao redor e não ultrapassa um centímetro.

Não existe “osteoma osteóide gigante”, maior que 1,5 cm, pois nesta situação há erosão da cortical, não há delimitação pelo halo de esclerose e, apesar de poder apresentar histologia semelhante, estamos diante de um osteoblastoma, que é uma lesão benigna, porém agressiva localmente. O osteoblastoma pode ou não estar associado a um cisto ósseo aneurismático e ainda fazer diagnóstico diferencial com osteossarcoma teleangiectásico. Leia também: http://osteoma osteóide

1c. OSTEOCONDROMA, figuras 27 a 32.

IDENTIDADE: É uma exostose em que o osso esponjoso central continua-se com a medular do osso afetado e a camada densa periférica, cortical do tumor, continua-se com a cortical do osso comprometido. Apresenta-se com base alargada, séssil, ou estreita, pediculada. Pode ser único ou múltiplo (osteocondromatose hereditária).

Os osteocondromas são de tratamento cirúrgico quando alteram a estética ou a função, deslocando e comprimindo estruturas vásculo-nervosas, limitando os movimentos ou gerando deformidades angulares. É a lesão óssea benigna mais frequente.

Geralmente crescem enquanto o paciente encontra-se em fase de crescimento. Quando um osteocondroma aumenta de tamanho, depois de terminada a maturidade esquelética pode significar bursite pós-traumática ou malignização para condrossarcoma e deve ser tratado como tal, ressecando-se com margem oncológica. 

O osteocondroma solitário apresenta 1% de taxa de malignização. A osteocondromatose múltipla, pode chegar a 10%.

Figura 27: Exemplo de osteocondroma pediculado do fêmur e de osteocondroma pediculado da tíbia. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da lesão. Não há indicação de biópsia.
Figura 27: Exemplo de osteocondroma pediculado do fêmur e de osteocondroma pediculado da tíbia. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da lesão. Não há indicação de biópsia.
Figura 28: Osteocondroma séssil da tíbia. Não há indicação de biópsia. Indicação de ressecção por bloqueio da flexão do joelho.
Figura 28: Osteocondroma séssil da tíbia. Não há indicação de biópsia. Indicação de ressecção por bloqueio da flexão do joelho.
Figura 29: Osteocondromatose múltipla hereditária. Lesões múltiplas em irmãos, setas brancas, amarelas e azuis. Deformidade angular e encurtamento do membro superior.
Figura 29: Osteocondromatose múltipla hereditária. Lesões múltiplas em irmãos, setas brancas, amarelas e azuis. Deformidade angular e encurtamento do membro superior.
Figura 30: Osteocondroma múltiplos nos fêmures e nas tíbias. Epifisiodese medial da tíbia esquerda visando corrigir a deformidade angular.
Figura 30: Osteocondroma múltiplos nos fêmures e nas tíbias. Epifisiodese medial da tíbia esquerda visando corrigir a deformidade angular.
Figura 31: Osteocondroma séssil do fêmur, deslocando os vasos femorais. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da exostose.
Figura 31: Osteocondroma séssil do fêmur, deslocando os vasos femorais. A cortical do osso continua-se com a cortical da lesão e a medular do osso também se continua com a medular da exostose.
Figura 32: Osteocondroma da fíbula comprimindo lentamente a tíbia, durante o crescimento, e ocasionando deformidade angular em valgo e antecurvatum. Exostose no pé dificultando o uso de calçado. Peças e histologia.
Figura 32: Osteocondroma da fíbula comprimindo lentamente a tíbia, durante o crescimento, e ocasionando deformidade angular em valgo e antecurvatum. Exostose no pé dificultando o uso de calçado. Peças e histologia.

O diagnóstico do osteocondroma é clínico e radiológico e não necessita de biópsia para o seu tratamento. 

Leia: http://osteocondroma

1d. CONDROMA, figuras 33 a 50.

IDENTIDADE: Tumor benigno, indolor, formador de cartilagem com focos de calcificação nos ossos curtos das mãos e pés, diagnosticado por acaso ou devido à deformidade ou fratura. Pode ser solitário ou múltiplo (encondromatose, síndrome de Maffucci, doença de Ollier).

Figura 33: Condromas das falanges, achado casual. Histologia de condroma, cartilagem madura.
Figura 33: Condromas das falanges, achado casual. Histologia de condroma, cartilagem madura.
Figura 34: Condroma da falange com DOR. Consolidado após fratura havia cinco meses, tratada com imobilização. OPERAR?
Figura 34: Condroma da falange com DOR. Consolidado após fratura havia cinco meses, tratada com imobilização. OPERAR?
Figura 35: Ressonância de condroma da falange após fratura há cinco meses, com DOR!
Figura 35: Ressonância de condroma da falange após fratura há cinco meses, com DOR!
Figura 36: Cortical com insuflação fina causando dor. Captação de gadolínio. OPERAR?
Figura 36: Cortical com insuflação fina causando dor. Captação de gadolínio. OPERAR?
Figura 37: Cortical com insuflações finas causando dor e desconforto. Indicação de curetagem e enxerto autólogo S/N.
Figura 37: Cortical com insuflações finas causando dor e desconforto. Indicação de curetagem e enxerto autólogo S/N.
Figura 38: Acesso dorso lateral, curetagem cuidadosa da lesão, cavidade sem lesão, material cartilaginoso curetado e enxerto autólogo do ilíaco, para preenchimento da cavidade.
Figura 38: Acesso dorso lateral, curetagem cuidadosa da lesão, cavidade sem lesão, material cartilaginoso curetado e enxerto autólogo do ilíaco, para preenchimento da cavidade.

Nos dedos das mãos e dos pés, as lesões cartilaginosas geralmente têm comportamento benigno.

A eventual evolução indesejada para um condrossarcoma, de uma cirurgia de curetagem nestas localizações, não compromete a possibilidade de cura, pois a ressecção completa do dedo, que é o tratamento do condrossarcoma, continuaria sendo possível.

CONTROVÉRSIA:  CONDROMA OU CONDROSSARCOMA GRAU I?

        O condroma ocorre eventualmente na metáfise dos ossos longos (fêmur distal, úmero e tíbia proximal) e raízes dos membros (ombro, pelve). Nestes casos, pode confundir-se com infarto ósseo ou condrossarcoma grau I.

Nos achados ocasionais, como o diagnóstico anatomopatológico entre condroma e condrossarcoma grau I é controverso, é preferível não realizar a biópsia e acompanhar clínica e radiograficamente se há evolução.

O condrossarcoma grau I é de evolução lenta, o que permite este acompanhamento, possibilitando a observação para o diagnóstico seguro da sua atividade ou não.

Repete-se os exames com um, três e seis meses, e depois anualmente. O tumor deve ser tratado cirurgicamente como condrossarcoma em qualquer momento, se a comparação entre as imagens revelar alteração da lesão.

Caso a lesão continue inalterada, a melhor conduta é continuar acompanhando. Alguns pacientes questionam até quando? A resposta é: – Sempre. A reavaliação deverá continuar de qualquer forma, quer o paciente seja operado ou não.

Tratar uma lesão, assintomática, achado casual, sem mudança de imagem com cirurgia menor é “overtreatment”, o qual também precisará de acompanhamento ou pior, caso o anatomopatológico revelar histologia maligna.

Exemplificando esta conduta, vamos analisar o seguinte caso, acompanhado há 14 anos, figuras 39 a 42.

Figura 39: Paciente com dor na interlinha do joelho após esporte. Ressonância para estudo da articulação mostra achado casual de lesão na metáfise distal do fêmur. CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRAU I? QUAL A MELHOR CONDUTA?
Figura 39: Paciente com dor na interlinha do joelho após esporte. Ressonância para estudo da articulação mostra achado casual de lesão na metáfise distal do fêmur. CONDROMA / CONDROSSARCOMA GRAU I? QUAL A MELHOR CONDUTA?
Figura 40: Radiografia com lesão provavelmente cartilaginosa, na metáfise distal do fêmur. Achado casual: CONDUTA = OBSERVAÇÃO.
Figura 40: Radiografia com lesão provavelmente cartilaginosa, na metáfise distal do fêmur. Achado casual: CONDUTA = OBSERVAÇÃO.
Figura 41: Radiografia de controle após doze anos, queixa de dor recente no joelho. Calcificação na interlinha medial, paciente joga Squash! A dor não tem nada a ver com a lesão em acompanhamento, que continua inalterada.
Figura 41: Radiografia de controle após doze anos, queixa de dor recente no joelho. Calcificação na interlinha medial, paciente joga Squash! A dor não tem nada a ver com a lesão em acompanhamento, que continua inalterada.
Figura 42: Controle após 14 anos de acompanhamento, sem biópsia. Inalterado e assintomático, discreta "sensação de? ..., desconforto, quando muda o tempo".
Figura 42: Controle após 14 anos de acompanhamento, sem biópsia. Inalterado e assintomático, discreta "sensação de? ..., desconforto, quando muda o tempo".

CONDROMA ou CONDROSSARCOMA? Nestes casos o bom senso deve prevalecer, ele nos adverte que o papel aceita qualquer escrita.

Devemos nos basear no comportamento clínico da lesão. Houve ou não alteração? De uma eventual biópsia, que se optar por realizar, só poderemos acrescentar que se trata ou não de uma “lesão cartilaginosa”. Não podemos mudar a nossa conduta: OBSERVAR OU OPERAR COMO CONDROSSARCOMA. Por segurança, se optarmos por operar, devemos tratar cirurgicamente como condrossarcoma, que é a nossa única “ferramenta”, pois não respondem à quimioterapia nem à radioterapia.

Continuando, analisemos as figuras 43 a 50.

Figura 43: Lesão cartilaginosa latente, acompanhada desde 2003, sem a realização de biópsia, comportamento de condroma. Imagem em 2016 sem alteração. Conduta = manter o acompanhamento, se houver alteração deve ser tratada como condrossarcoma.
Figura 43: Lesão cartilaginosa latente, acompanhada desde 2003, sem a realização de biópsia, comportamento de condroma. Imagem em 2016 sem alteração. Conduta = manter o acompanhamento, se houver alteração deve ser tratada como condrossarcoma.
Figura 44: Lesão cartilaginosa no ramo ílio-púbico direito. Acompanhada havia dois meses, houve piora da imagem, com ruptura da cortical! Foi operado como condrossarcoma, com ressecção segmentar da lesão, sem a realização de biópsia, pois independente do resultado, fosse este condroma ou condrossarcoma o tratamento deve ser cirúrgico, com ressecção ampla.
Figura 44: Lesão cartilaginosa no ramo ílio-púbico direito. Acompanhada havia dois meses, houve piora da imagem, com ruptura da cortical! Foi operado como condrossarcoma, com ressecção segmentar da lesão, sem a realização de biópsia, pois independente do resultado, fosse este condroma ou condrossarcoma o tratamento deve ser cirúrgico, com ressecção ampla.
Figura 45: Lesão cartilaginosa, focos de calcificação e erosão da cortical, em cuja amostra de biópsia ¨diagnosticou¨ CONDROMA. Operado com prótese convencional, sem ressecção com margem. Em pouco tempo houve evolução do tumor, CONDROSSARCOMA, levando a uma necessidade de hemipelvectomia, cirurgia ablativa.
Figura 45: Lesão cartilaginosa, focos de calcificação e erosão da cortical, em cuja amostra de biópsia ¨diagnosticou¨ CONDROMA. Operado com prótese convencional, sem ressecção com margem. Em pouco tempo houve evolução do tumor, CONDROSSARCOMA, levando a uma necessidade de hemipelvectomia, cirurgia ablativa.
Figura 46: Lesão cartilaginosa do fêmur com todas as características de lesão agressiva. Deve ser tratada como CONDROSSARCOMA.
Figura 46: Lesão cartilaginosa do fêmur com todas as características de lesão agressiva. Deve ser tratada como CONDROSSARCOMA.
Figura 47: Radiografia de lesão no úmero, com todas as características de agressividade da lesão cartilaginosa: dor, erosão da cortical, alargamento do canal medular por atividade do tumor - o comportamento não é latente: é ativo e agressivo. Na ressonância podemos acompanhar o trajeto da biópsia, contaminado pela implantação da neoplasia.
Figura 47: Radiografia de lesão no úmero, com todas as características de agressividade da lesão cartilaginosa: dor, erosão da cortical, alargamento do canal medular por atividade do tumor - o comportamento não é latente: é ativo e agressivo. Na ressonância podemos acompanhar o trajeto da biópsia, contaminado pela implantação da neoplasia.
Figura 48: Laudo de biópsia realizada, revela tratar-se de lesão cartilaginosa sem atipias, nesta amostra recomendando nova biópsia? Precisa? Que conduta o médico tomaria se em uma eventual nova biópsia, a qual continuaria sendo uma amostra, continuasse a impressão de condroma? Deve-se considerar o comportamento evolutivo da lesão e tratar como condrossarcoma.
Figura 48: Laudo de biópsia realizada, revela tratar-se de lesão cartilaginosa sem atipias, nesta amostra recomendando nova biópsia? Precisa? Que conduta o médico tomaria se em uma eventual nova biópsia, a qual continuaria sendo uma amostra, continuasse a impressão de condroma? Deve-se considerar o comportamento evolutivo da lesão e tratar como condrossarcoma.
Figura 49: Paciente tratada como condrossarcoma. Peça de paciente operada sem nova biópsia. Podemos verificar em destaque a implantação da neoplasia agressiva nos tecidos moles, através do trajeto da biópsia.
Figura 49: Paciente tratada como condrossarcoma. Peça de paciente operada sem nova biópsia. Podemos verificar em destaque a implantação da neoplasia agressiva nos tecidos moles, através do trajeto da biópsia.
Figura 50: Ressecção e reconstrução com endoprótese, no membro dominante de paciente odontóloga, após quatorze anos.
Figura 50: Ressecção e reconstrução com endoprótese, no membro dominante de paciente odontóloga, após quatorze anos.

A mensagem que pretendemos deixar é:

¨O médico pode realizar a biópsia, pois é uma conduta acadêmica, que lhe dá mais respaldo quanto a ser uma lesão cartilaginosa. Mas não deve operar com técnica de curetagem, como condroma, pois os condromas latentes dos ossos longos, achados casuais não requerem tratamento cirúrgico e sim observação. A biópsia atrapalha esta observação pois não saberemos se a dor e alteração da imagem, que eventualmente ocorrer posteriormente à biópsia, seria devido a agressão da biópsia ou se é um condrossarcoma manifestando-se. Concluindo, se o médico optar por intervir, deve operar como condrossarcoma. Lembramos ainda que a cirurgia, realizada por qualquer técnica, não eliminará a necessidade de observação e acompanhamento¨.

Leia: http://condrossarcoma ou condroma?

 1e. CONDROBLASTOMA, figuras 51 a 54.

IDENTIDADE: Lesão neoplásica epifisária benigna, do esqueleto em crescimento, (1a e 2a décadas), caracterizada por rarefação óssea, erosão da cartilagem articular com insuflação, células cartilaginosas (condroblastos), células gigantes e focos de calcificação.

Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisário ou apofisário dos ossos longos DO ESQUELETO EM CRESCIMENTO.
Figura 51: Condroblastoma, tumor epifisário ou apofisário dos ossos longos DO ESQUELETO EM CRESCIMENTO.
Figura 52: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em adolescente (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, erosão da cartilagem articular e da cortical óssea, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 52: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em adolescente (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, erosão da cartilagem articular e da cortical óssea, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em criança (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 53: Lesão com matriz cartilaginosa, epifisária, em criança (esqueleto em crescimento), halo de esclerose, com focos de calcificação = CONDROBLASTOMA.
Figura 54: Acesso póstero medial à cabeça femoral, para permitir o tratamento cirúrgico da lesão com curetagem, eletro termia e reconstrução com enxerto autólogo do ilíaco.
Figura 54: Acesso póstero medial à cabeça femoral, para permitir o tratamento cirúrgico da lesão com curetagem, eletro termia e reconstrução com enxerto autólogo do ilíaco.
A cirurgia de curetagem e eletro termia adjuvante desta neoplasia, nestas localizações e em lesões de tamanho pequeno, nada mais é do que uma biópsia incisional, em que o aspecto macroscópico de cartilagem permite a curetagem completa do tumor. A presença do patologista na cirurgia é útil para corroborar e auxiliar o cirurgião. Leia: http://condroblastoma

 1f. CISTO ÓSSEO SIMPLES – C.O.S. , figuras 55 a 58.

IDENTIDADE: Lesão pseudoneoplásica, unicameral, circundada por membrana, bem delimitada, preenchida com líquido seroso, de localização metafisária central, que não ultrapassa a sua largura e ocorre em crianças e adolescentes. 

Figura 55: Cisto ósseo simples do úmero. Lesão bem delimitada que não ultrapassa a largura da metáfise. Descoberta devido à dor por micro fratura. Com o crescimento distancia-se da linha epifisial. Cavidade única, revestida por membrana contendo líquido seroso.
Figura 55: Cisto ósseo simples do úmero. Lesão bem delimitada que não ultrapassa a largura da metáfise. Descoberta devido à dor por micro fratura. Com o crescimento distancia-se da linha epifisial. Cavidade única, revestida por membrana contendo líquido seroso.
Figura 56: Cisto ósseo simples na fíbula. Esta é a única localização que pode eventualmente ser mais largo do que a metáfise, devido à cortical fina poder insuflar-se. A fíbula não é osso de carga, podemos observar. Com o crescimento afasta-se da linha epifisial e mineraliza, evoluindo para cura.
Figura 56: Cisto ósseo simples na fíbula. Esta é a única localização que pode eventualmente ser mais largo do que a metáfise, devido à cortical fina poder insuflar-se. A fíbula não é osso de carga, podemos observar. Com o crescimento afasta-se da linha epifisial e mineraliza, evoluindo para cura.
Figura 57: Cisto ósseo simples da tíbia. Dor por tração da tuberosidade tibial pelo ligamento patelar, devido ao afilamento da cortical.
Figura 57: Cisto ósseo simples da tíbia. Dor por tração da tuberosidade tibial pelo ligamento patelar, devido ao afilamento da cortical.
Figura 58: Cisto ósseo simples. Cavidade única, bem delimitada, com conteúdo líquido envolto por uma membrana, seta em vermelho (captação de contraste apenas na periferia).
Figura 58: Cisto ósseo simples. Cavidade única, bem delimitada, com conteúdo líquido envolto por uma membrana, seta em vermelho (captação de contraste apenas na periferia).

Leia: http://cisto ósseo simples

          1g. CISTO ÓSSEO JUSTAARTICULAR – GANGLION, figuras 59 a 62.

IDENTIDADE: Lesão pseudoneoplásica, de localização epifisária, unicameral, circundada por membrana sinovial, bem delimitada e preenchida com líquido seroso, que se comunica com a articulação adjacente.

Figura 59: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância sagital revelando pertuito na cartilagem articular comunicando o líquido da articulação com o do conteúdo da cavidade. GANGLION (cisto ósseo justa articular).
Figura 59: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância sagital revelando pertuito na cartilagem articular comunicando o líquido da articulação com o do conteúdo da cavidade. GANGLION (cisto ósseo justa articular).
Figura 60: Lesão homogênea, com conteúdo líquido (baixo sinal em T1 e Alto sinal em T2). Em sagital T1 com contraste observamos captação apenas na periferia da lesão, destacando a membrana sinovial secretora do líquido seroso que preenche a cavidade.
Figura 60: Lesão homogênea, com conteúdo líquido (baixo sinal em T1 e Alto sinal em T2). Em sagital T1 com contraste observamos captação apenas na periferia da lesão, destacando a membrana sinovial secretora do líquido seroso que preenche a cavidade.
Figura 61: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância coronal e axial destacando o aspecto homogêneo e circunscrito da lesão. Ganglion? Provavelmente não, pois não há comunicação com a articulação. Provável cárie óssea, sequela de processo inflamatório.
Figura 61: Lesão epifisária de rarefação óssea bem delimitada. Ressonância coronal e axial destacando o aspecto homogêneo e circunscrito da lesão. Ganglion? Provavelmente não, pois não há comunicação com a articulação. Provável cárie óssea, sequela de processo inflamatório.
Figura 62: Ressonâncias sagitais T1 e com contraste evidenciando a delimitação periférica da lesão, que não se comunica com a articulação. Lesão de conteúdo líquido homogêneo e muito pequena, pode ser tratada sem biópsia.
Figura 62: Ressonâncias sagitais T1 e com contraste evidenciando a delimitação periférica da lesão, que não se comunica com a articulação. Lesão de conteúdo líquido homogêneo e muito pequena, pode ser tratada sem biópsia.

Estas lesões não requerem a realização de biópsia para o tratamento.

          1h. DEFEITO FIBROSO CORTICAL / FIBROMA NÃO OSSIFICANTE, figuras 63 e 64.

IDENTIDADE: Lesão pseudoneoplásica na cortical óssea de limites precisos, assintomática. Achado ocasional.

Figura 63: Radiografia com lesão circunscrita na cortical do fêmur. Na tomografia observamos que é homogênea, pequena, menor que 1.5 cm, delimitada por halo de esclerose. Defeito fibroso cortical operado por desconforto leve, devido à inserção do músculo adutor.
Figura 63: Radiografia com lesão circunscrita na cortical do fêmur. Na tomografia observamos que é homogênea, pequena, menor que 1.5 cm, delimitada por halo de esclerose. Defeito fibroso cortical operado por desconforto leve, devido à inserção do músculo adutor.
Figura 64: Lesão circunscrita na cortical lateral da tíbia, maior que 1.5 cm. Neste fibroma não ossificante, observamos que a lesão se distancia da linha epifisial e ocorre discreta mineralização. Achado de exame, acompanhamento sem biópsia.
Figura 64: Lesão circunscrita na cortical lateral da tíbia, maior que 1.5 cm. Neste fibroma não ossificante, observamos que a lesão se distancia da linha epifisial e ocorre discreta mineralização. Achado de exame, acompanhamento sem biópsia.
Estas lesões ocorrem na cortical óssea e não requerem a realização de biópsia para o tratamento / acompanhamento.

 1i. DISPLASIA FIBROSA DA TÍBIA / OSTEOFIBRODISPLASIA, figuras 65 a 70.

IDENTIDADE: Lesão pseudoneoplásica na diáfise da tíbia com rarefação óssea de densidade intermediária, como se o osso tivesse sido “apagado”, aspecto de vidro fosco. Pode ocorrer em mais de uma localização. Sua evolução é variável podendo causar deformidade, desdiferenciar-se ou ter um crescimento harmônico, estabilizando-se na maturidade esquelética. 

Figura 65: Lesão diafisária em criança com um ano de idade, com aumento acentuado e deformidade progressiva em dezoito meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 65: Lesão diafisária em criança com um ano de idade, com aumento acentuado e deformidade progressiva em dezoito meses. OSTEOFIBRODISPLASIA.
Figura 66: Paciente operada sem biópsia prévia, com ressecção da lesão, controlando sua progressão e corrigindo a deformidade. Reconstrução biológica com enxerto autólogo e homólogo.
Figura 66: Paciente operada sem biópsia prévia, com ressecção da lesão, controlando sua progressão e corrigindo a deformidade. Reconstrução biológica com enxerto autólogo e homólogo.
Figura 67: Paciente com cinco anos de idade. Em 1990, foi encaminhado para “amputação” devido a lesão na tíbia! Displasia fibrosa? Osteofibrodisplasia? Adamantinoma da tíbia? Conduta: OBSERVAÇÃO.
Figura 67: Paciente com cinco anos de idade. Em 1990, foi encaminhado para “amputação” devido a lesão na tíbia! Displasia fibrosa? Osteofibrodisplasia? Adamantinoma da tíbia? Conduta: OBSERVAÇÃO.
Figura 68: Acompanhamento anual. Crescimento proporcional da lesão e alinhamento harmônico da perna. Conduta: OBSERVAÇÃO, sem biópsia.
Figura 68: Acompanhamento anual. Crescimento proporcional da lesão e alinhamento harmônico da perna. Conduta: OBSERVAÇÃO, sem biópsia.
Figura 69: Cintilografia e radiografias de 2016, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Paciente adulto, tíbia alinhada.
Figura 69: Cintilografia e radiografias de 2016, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Paciente adulto, tíbia alinhada.
Figura 70: Aspecto clínico e funcional do paciente, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Não se deve tratar um rótulo.
Figura 70: Aspecto clínico e funcional do paciente, após vinte e cinco anos de observação, sem biópsia. Não se deve tratar um rótulo.

 1J. MIOSITE OSSIFICANTE, figuras 71 e 72.

IDENTIDADE: Lesão localizada próxima de um osso e em tecidos moles, relacionada a traumatismo pregresso, cuja ossificação inicia-se na periferia. 

Figura 71: Dor na face medial da coxa esquerda havia oito meses, após trauma. Hipotrofia do quadríceps denotando lesão cônica. Radiografia e cintilografia revelando ossificação.
Figura 71: Dor na face medial da coxa esquerda havia oito meses, após trauma. Hipotrofia do quadríceps denotando lesão cônica. Radiografia e cintilografia revelando ossificação.
Figura 72: Tomografia e ressonância evidenciando ossificação em tecidos moles, principalmente na periferia da lesão. A biópsia pode dar falso diagnóstico de osteossarcoma!
Figura 72: Tomografia e ressonância evidenciando ossificação em tecidos moles, principalmente na periferia da lesão. A biópsia pode dar falso diagnóstico de osteossarcoma!

1k. TUMOR DE TECIDOS MOLES – ALGUNS, figuras 73 a 78.

IDENTIDADE: Lesões delimitadas, homogêneas, com imagens típicas, sem captação de contraste ou com captação apenas na periferia, podem ser operadas sem biópsia prévia, quando a conduta cirúrgica não seria diferente, mesmo em tratando-se de neoplasia maligna.

Figura 73: Tumor de tecidos moles da região glútea, homogêneo, densidade de gordura em T1, que continua com o mesmo aspecto na saturação. LIPOMA.
Figura 73: Tumor de tecidos moles da região glútea, homogêneo, densidade de gordura em T1, que continua com o mesmo aspecto na saturação. LIPOMA.
Figura 74: Ressonância confirmando ser tecido gorduroso homogêneo, captação de contraste apenas na periferia do tumor. Ressecção da lesão envolta em sua pseudocápsula. LIPOMA.
Figura 74: Ressonância confirmando ser tecido gorduroso homogêneo, captação de contraste apenas na periferia do tumor. Ressecção da lesão envolta em sua pseudocápsula. LIPOMA.

Os tumores malignos de tecidos moles teriam o mesmo procedimento de ressecção cirúrgica, com as margens exíguas apresentadas no caso acima e seriam complementados com radioterapia local. Os sarcomas de tecidos moles, até o presente momento, não respondem a quimioterapia nem apresentam melhora no índice de sobrevivência do paciente.

Veja: http://sarcomas de tecidos moles / quimioterapia

Figura 75: Ressonância evidenciando lesão em tecidos moles no trajeto do nervo interósseo posterior. Sinal de tinel positivo. SCHWANNOMA. Ressecção biópsia, abrindo o perineuro e enucleando o tumor, que se desprende facilmente ("como o caroço do abacate").
Figura 75: Ressonância evidenciando lesão em tecidos moles no trajeto do nervo interósseo posterior. Sinal de tinel positivo. SCHWANNOMA. Ressecção biópsia, abrindo o perineuro e enucleando o tumor, que se desprende facilmente ("como o caroço do abacate").
Figura 76: Radiografia com tumor no cavo poplíteo. Ressonância em T1 e T2 desenhando a “cauda de cometa” em trajeto nervoso. Exérese da lesão que parece uma cebola. Abre-se cuidadosamente a bainha (“casca da cebola”) e a lesão é retirada por completo, sem lesar o nervo.
Figura 76: Radiografia com tumor no cavo poplíteo. Ressonância em T1 e T2 desenhando a “cauda de cometa” em trajeto nervoso. Exérese da lesão que parece uma cebola. Abre-se cuidadosamente a bainha (“casca da cebola”) e a lesão é retirada por completo, sem lesar o nervo.

Uma eventual biópsia poderia provocar lesão nervosa e não mudaria a conduta.

Figura 77: Tumor heterogêneo da região posterior da coxa, deslocando os vasos femorais e o nervo ciático. SARCOMA DE TECIDOS MOLES.
Figura 77: Tumor heterogêneo da região posterior da coxa, deslocando os vasos femorais e o nervo ciático. SARCOMA DE TECIDOS MOLES.
Figura 78: Ressecção com margens exíguas, apenas com sua pseudocápsula, liberando-se o nervo da lesão. Patologia confirma a hipótese de lipossarcoma mixóide. Após a completa cicatrização da ferida operatória, é realizada a radioterapia adjuvante.
Figura 78: Ressecção com margens exíguas, apenas com sua pseudocápsula, liberando-se o nervo da lesão. Patologia confirma a hipótese de lipossarcoma mixóide. Após a completa cicatrização da ferida operatória, é realizada a radioterapia adjuvante.

A biópsia pode ser realizada, é acadêmica, complementa os estudos do caso, mas a conduta cirúrgica de ressecção deve prevalecer, mesmo em se tratando de neoplasia maligna. Os sarcomas de tecidos moles, até o presente momento, não se beneficiam com tratamento neoadjuvante e a cirurgia ablativa não altera a sobrevivência.

GRUPOS 3: A biópsia é necessária para o tratamento (cirurgia; com/ sem neoadjuvancia) 

Precisamos ressaltar que a biópsia deve ser executada/acompanhada pelo cirurgião que vai realizar a cirurgia. Sua presença é essencial para que esta seja realizada de acordo com o planejamento da cirurgia.

Não se deve realizar incisões transversas, nem incisões extensas onde não há musculatura para posterior cobertura, como na perna por exemplo. A sutura não deve ter pontos distantes da incisão, pois isto exigirá uma ressecção mais larga de tecido e muito menos realizar-se mais de uma incisão, figuras 79 (quadros A, B, C e D) e 80.

Figura 79: Quadro A - incisão transversa INADEQUADA; quadro B - incisão grande e larga na tíbia lesando a pata de ganso; quadro C - pontos de sutura distantes da linha da incisão e quadro D - uma, duas, TRÊS INCISÕES !!!
Figura 79: Quadro A - incisão transversa INADEQUADA; quadro B - incisão grande e larga na tíbia lesando a pata de ganso; quadro C - pontos de sutura distantes da linha da incisão e quadro D - uma, duas, TRÊS INCISÕES !!!
Figura 80: Duas incisões !!! Distantes e com nódulo subcutâneo de implantação de tumor de células gigantes !!!
Figura 80: Duas incisões !!! Distantes e com nódulo subcutâneo de implantação de tumor de células gigantes !!!

 Veja o caso completo da figura 80 em: http://tgc-prótese intraepifisária

Figura 81: Duas incisões!!! Trajetos inadequados dificultando a ressecção com margem do condrossarcoma. Foi necessária uma ressecção extra articular e reconstrução com uma artrodese empregando-se uma prótese rígida de joelho, feita sob medida.
Figura 81: Duas incisões!!! Trajetos inadequados dificultando a ressecção com margem do condrossarcoma. Foi necessária uma ressecção extra articular e reconstrução com uma artrodese empregando-se uma prótese rígida de joelho, feita sob medida.
Figura 82: Incisão transversa!!! Trajeto inadequado dificultando a ressecção com margem deste condrossarcoma da pelve. Foi necessária uma ampla ressecção de pele nesta hemipelvectomia interna.
Figura 82: Incisão transversa!!! Trajeto inadequado dificultando a ressecção com margem deste condrossarcoma da pelve. Foi necessária uma ampla ressecção de pele nesta hemipelvectomia interna.
Veja o caso completo da figura 82 em: http://pelvectomia interna

A seguir, exemplificamos dois casos de biópsias realizadas corretamente, figuras 83 a 86.

Figura 83: BIÓPSIA CORRETA. Puntiforme, com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 83: BIÓPSIA CORRETA. Puntiforme, com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 84: Peça ressecada com margem, incluindo o trajeto da biópsia. Reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível e autotransplante com a cartilagem de crescimento da fíbula.
Figura 84: Peça ressecada com margem, incluindo o trajeto da biópsia. Reconstrução com dispositivo de fixação interna extensível e autotransplante com a cartilagem de crescimento da fíbula.

*Veja o caso completo da figura 83 e 84 em: http://transplante de cartilagem de crescimento

Figura 85: Radiografia e ressonância de osteossarcoma. A seta indica o ponto correto para a coleta da biópsia.
Figura 85: Radiografia e ressonância de osteossarcoma. A seta indica o ponto correto para a coleta da biópsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIÓPSIA CORRETA, realizada com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.
Figura 86: Cicatriz puntiforme de BIÓPSIA CORRETA, realizada com agulha de Jamshid, permitindo a ressecção do tumor com margem, juntamente com o trajeto da biópsia.

*Veja o caso completo da figura 85 e 86 em: http://prótese parcial rotatória

PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO DAS BIÓPSIAS: CONSIDERAÇÕES – COMO EXECUTAR 

Considerações do Caso 1: Vamos descrever como procedemos nesta paciente feminina, 40 anos de idade, dor na crista ilíaca póstero superior a direita, havia seis meses, figuras 87 a 116.

Figura 87: Radiografia de bacia obturatriz com lesão na crista ilíaca direita, seta e círculo em vermelho.
Figura 87: Radiografia de bacia obturatriz com lesão na crista ilíaca direita, seta e círculo em vermelho.
Figura 88: Radiografia de bacia em alar com áreas de rarefação e outras de condensação (focos de calcificação?).
Figura 88: Radiografia de bacia em alar com áreas de rarefação e outras de condensação (focos de calcificação?).
Figura 89: Tomografia axial evidenciando a lesão lítica agressiva no ilíaco direito, com erosão da cortical e tumor extra cortical com focos salpicados de condensação óssea.
Figura 89: Tomografia axial evidenciando a lesão lítica agressiva no ilíaco direito, com erosão da cortical e tumor extra cortical com focos salpicados de condensação óssea.
Figura 90: Tomografia coronal. Observamos a lesão na crista ilíaca, círculo vermelho e a região póstero inferior sem lesão, podendo-se preservar uma ponte sacro ilíaca, seta amarela.
Figura 90: Tomografia coronal. Observamos a lesão na crista ilíaca, círculo vermelho e a região póstero inferior sem lesão, podendo-se preservar uma ponte sacro ilíaca, seta amarela.

Na análise da ressonância estudamos o comprometimento da lesão, planejamos o acesso cirúrgico e a tática de ressecção com margem, para então escolhermos o trajeto mais adequado e seguro para a nossa biópsia, figuras 91 e 92.

Figura 91: Ressonância axial exibindo os limites do tumor. A lesão extraóssea está delimitada internamente pelo peritônio, seta vermelha, externamente pelo músculo glúteo, seta amarela, recoberta pelo plano gorduroso, seta branca. O trajeto ideal para a biópsia deve ser pela crista ilíaca, seta azul.
Figura 91: Ressonância axial exibindo os limites do tumor. A lesão extraóssea está delimitada internamente pelo peritônio, seta vermelha, externamente pelo músculo glúteo, seta amarela, recoberta pelo plano gorduroso, seta branca. O trajeto ideal para a biópsia deve ser pela crista ilíaca, seta azul.
Figura 92: Ressonância coronal destacando a lesão, círculo vermelho e o plano de corte planejado, seta amarela.
Figura 92: Ressonância coronal destacando a lesão, círculo vermelho e o plano de corte planejado, seta amarela.

Assim a ressecção planejada é de se acessar por incisão seguindo pela crista ilíaca, dissecando externamente pelo plano gorduroso e internamente descolando o peritônio. Pretendíamos colocar a paciente em decúbito dorsal, mas enquanto paramentava a paciente foi anestesiada e posicionada em decúbito prono, o que dificultava o procedimento, a nosso ver, figuras 93 e 94.

Figura 93: Paciente anestesiada em decúbito prono, realizada a marcação da incisão por sobre a crista ilíaca, que permitisse abordar ambos os lados da lesão, linha azul.
Figura 93: Paciente anestesiada em decúbito prono, realizada a marcação da incisão por sobre a crista ilíaca, que permitisse abordar ambos os lados da lesão, linha azul.
Figura 94: Controle tomográfico da lesão, com o paciente em decúbito prono.
Figura 94: Controle tomográfico da lesão, com o paciente em decúbito prono.

O operador de Rx argumentou que aquela posição era a melhor e que conseguiríamos facilmente o material para o estudo histológico e … fez um X por onde iria obter a amostra! Figuras 95 e 96.

Figura 95: Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 95: Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 96: Tomo da pretendida punção! Como resgatar este trajeto na ressecção? Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!
Figura 96: Tomo da pretendida punção! Como resgatar este trajeto na ressecção? Marca onde pretendiam puncionar! Fora do trajeto planejado!

Expliquei-lhe que não deveríamos mudar a direção da incisão cirúrgica planejado, pois isto dificultaria o acesso interno à pelve. Orientamos para puncionar no ponto lateral da crista, apesar da dificuldade de angulação da agulha, devido ao decúbito prono. Este procedimento é descrito como ¨biópsia de congelação¨, figuras 97 a 102.

Figura 97: Orientação para lateralizar o ponto de punção da biópsia, seta amarela.
Figura 97: Orientação para lateralizar o ponto de punção da biópsia, seta amarela.
Figura 98: Controle tomográfico do novo posicionamento, o mais lateral possível, sobre a linha de incisão planejada.
Figura 98: Controle tomográfico do novo posicionamento, o mais lateral possível, sobre a linha de incisão planejada.
Figura 99: Biópsia sob sedação e controle de tomografia.
Figura 99: Biópsia sob sedação e controle de tomografia.
Figura 100: Tomografia com esquema detalhando o planejamento da ressecção, com margem oncológica, incluindo o trajeto da biópsia.
Figura 100: Tomografia com esquema detalhando o planejamento da ressecção, com margem oncológica, incluindo o trajeto da biópsia.
Figura 101: Agulha de Tru-cut e material de anestesia local.
Figura 101: Agulha de Tru-cut e material de anestesia local.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.

Com a confirmação de tumor cartilaginoso, provável condrossarcoma GII, realizamos a ressecção parcial da pelve direita, conforme planejado, sem neoadjuvancia, figuras 103 a 116.

Figura 102: Estudo da amostra colhida pelo patologista, na sala de radiologia, conhecida como biópsia de congelação.
Figura 103: Laudo da biópsia de congelação e posterior revisão na parafina: Condrossarcoma GII.
Figura 104: Paciente posicionada em decúbito lateral, marcação da incisão planejada na pele, com ressecção do trajeto da biópsia.
Figura 104: Paciente posicionada em decúbito lateral, marcação da incisão planejada na pele, com ressecção do trajeto da biópsia.
Figura 105: Incisão e hemostasia cuidadosa. Trajeto de biópsia, seta em azul.
Figura 105: Incisão e hemostasia cuidadosa. Trajeto de biópsia, seta em azul.
Figura 106: Dissecção pelo plano gorduroso, que reveste os músculos glúteos a serem ressecados como margem. Hemostasia cuidadosa, não há sangramento.
Figura 106: Dissecção pelo plano gorduroso, que reveste os músculos glúteos a serem ressecados como margem. Hemostasia cuidadosa, não há sangramento.
Figura 107: Peça ressecada, face externa, plano gorduroso cobrindo a musculatura glútea ressecada.
Figura 107: Peça ressecada, face externa, plano gorduroso cobrindo a musculatura glútea ressecada.
Figura 108: Peça ressecada, face interna, margem exígua da pseudo cápsula, peritônio rebatido.
Figura 108: Peça ressecada, face interna, margem exígua da pseudo cápsula, peritônio rebatido.

Video 1: Exposição da face interna da pelve e osteotomia delicada, realizada com brocas minimamente invasivas.

Figura 109: Corte da peça ressecada, observando-se as margens marcadas com tinta nanquim.
Figura 109: Corte da peça ressecada, observando-se as margens marcadas com tinta nanquim.
Figura 110: Hematoxilina e eosina, histologia de Condrossarcoma grau II.
Figura 110: Hematoxilina e eosina, histologia de Condrossarcoma grau II.
Figura 111: Erosão óssea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 111: Erosão óssea por neoplasia cartilaginosa.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, com mitoses atípicas e hipercromasia.
Figura 112: Neoplasia cartilaginosa, com mitoses atípicas e hipercromasia.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, com polimorfismo celular.
Figura 113: Neoplasia cartilaginosa, com polimorfismo celular.
Figura 114: Laudo da peça cirúrgica. Condrossarcoma GII, com focos entre 5 a 10 % de GIII.
Figura 114: Laudo da peça cirúrgica. Condrossarcoma GII, com focos entre 5 a 10 % de GIII.

Considerações do Caso 2: Vamos agora discutir a biópsia neste paciente com onze anos de idade, com dor e tumor na coxa esquerda havia duas semanas. Provável osteossarcoma, figuras 115 a 118.

Figura 115: Radiografia de frente com lesão na face lateral da metáfise distal do fêmur esquerdo, seta em vermelho e face posterior, radiografia em perfil.
Figura 115: Radiografia de frente com lesão na face lateral da metáfise distal do fêmur esquerdo, seta em vermelho e face posterior, radiografia em perfil.
Figura 116: Tomografia axial destacando a lesão que ocupa a região central do osso e ultrapassa a cortical nas faces anterior, lateral e posterior, lesão osteoblástica, agressiva.
Figura 116: Tomografia axial destacando a lesão que ocupa a região central do osso e ultrapassa a cortical nas faces anterior, lateral e posterior, lesão osteoblástica, agressiva.
Figura 117: Ressonância coronal T1, com supressão de gordura destacando a extensão medular da lesão, que compromete a cartilagem de crescimento.
Figura 117: Ressonância coronal T1, com supressão de gordura destacando a extensão medular da lesão, que compromete a cartilagem de crescimento.
Figura 118: Ressonância axial T1, com supressão de gordura, lesão intramedular e extra cortical. Seta amarela aponta a fáscia lata. A seta amarela indica o trajeto adequado para a biópsia.
Figura 118: Ressonância axial T1, com supressão de gordura, lesão intramedular e extra cortical. Seta amarela aponta a fáscia lata. A seta amarela indica o trajeto adequado para a biópsia.

Vemos, com muita frequência, pacientes com cicatrizes de biópsia realizadas na região ântero-lateral da metáfise distal do fêmur. A seta vermelha aponta a fáscia lata, que na maioria das vezes é interrompida pelo trajeto da biópsia, realizada por profissionais que não vão operar o paciente, dificultado a cobertura da futura cirurgia e a função deste membro que precisará ser reconstruído.

A seta amarela indica o trajeto póstero-lateral, mais adequado para a biópsia e para a reconstrução, propiciando a melhor cobertura e função.

Para a realização da biópsia por este trajeto o posicionamento adequado do paciente é em decúbito prono, figuras 119 a 122.

Figura 119: Paciente em decúbito prono, para facilitar a realização da biópsia, posteriormente à inserção da fáscia lata, seta em vermelho. A Seta amarela destaca o controle tomográfico da posição.
Figura 119: Paciente em decúbito prono, para facilitar a realização da biópsia, posteriormente à inserção da fáscia lata, seta em vermelho. A Seta amarela destaca o controle tomográfico da posição.
Figura 120: Paciente sob sedação, anestesia local e controle tomográfico do procedimento.
Figura 120: Paciente sob sedação, anestesia local e controle tomográfico do procedimento.
Figura 121: Biópsia realizada abaixo da fáscia lata. Setas em vermelho, controle tomográfico do procedimento, seta amarela.
Figura 121: Biópsia realizada abaixo da fáscia lata. Setas em vermelho, controle tomográfico do procedimento, seta amarela.
Figura 122: Patologia de congelação realizada atesta neoplasia maligna de grandes células, provável osteossarcoma.
Figura 122: Patologia de congelação realizada atesta neoplasia maligna de grandes células, provável osteossarcoma.

O tratamento de tumores da extremidade distal do fêmur, como esta lesão, com este grau de comprometimento e localização, indicamos a biópsia conforme descrevemos e a realização de quimioterapia neoadjuvante de indução, ressecção com margem oncológica e reconstrução com prótese modular e quimioterapia adjuvante.

O paciente deste exemplo está fora de tratamento, com excelente função, podendo-se ver o caso completo no Link: http://osteossarcoma-discrepância de comprimento .

A realização de biópsia musculoesquelética, visando o diagnóstico e tratamento adequado das neoplasias, deve ser muito bem planejada e executada por profissionais experientes

“A realização de biópsias musculoesqueléticas, visando o diagnóstico e tratamento adequado das neoplasias, deve ser muito bem planejada e executada por profissionais experientes e com a participação do cirurgião que estará conduzindo o caso”. 

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Técnica de ressecção de sarcoma de tecidos moles da coxa

Técnica de Ressecção de Sarcoma de Tecidos Moles da Coxa. Paciente feminina, 33 anos de idade, refere tumor na face posterior e distal da coxa esquerda há um ano, com maior crescimento nos últimos três meses, durante o final da gravidez. Após atendimento com outro profissional, em que realizou exames de ultrassom, cintilografia óssea, ressonância magnética e biópsia, Figuras 1-20, foi-nos encaminhada para avaliação e tratamento.

17. Técnica de ressecção de sarcoma de tecidos moles da coxa

Figura 1: Observação clínica da face posterior da coxa esquerda, com abaulamento posterior no terço distal e cicatriz da biópsia realizada com agulha, em outro hospital.
Figura 1: Observação clínica da face posterior da coxa esquerda, com abaulamento posterior no terço distal e cicatriz da biópsia realizada com agulha, em outro hospital.
Figura 2: Perfil da coxa esquerda, com tumor abaulando o terço posterior e distal da coxa.
Figura 2: Perfil da coxa esquerda, com tumor abaulando o terço posterior e distal da coxa.
Figura 3: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 3: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 4: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 4: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 5: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 5: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 6: Laudo da ultrasonografia da coxa esquerda.
Figura 6: Laudo da ultrasonografia da coxa esquerda.
Figura 7: Cintilografia óssea, fase angiográfica ou de fluxo.
Figura 7: Cintilografia óssea, fase angiográfica ou de fluxo.
Figura 8: Cintilografia óssea, fase tardia.
Figura 8: Cintilografia óssea, fase tardia.
Figura 9: Laudo da cintilografia óssea.
Figura 9: Laudo da cintilografia óssea.
Figura 10: Rm cor T1, com lesão de tecidos moles no terço distal da coxa esquerda com baixo sinal.
Figura 10: Rm cor T1, com lesão de tecidos moles no terço distal da coxa esquerda com baixo sinal.
Figura 11: Rm sag T1 com supressão de gordura, lesão de tecidos moles na face posterior e distal da coxa esquerda.
Figura 11: Rm sag T1 com supressão de gordura, lesão de tecidos moles na face posterior e distal da coxa esquerda.
Figura 12: Rm ax T1 com saturação de gordura, lesão de tecidos moles posterior da coxa esquerda.
Figura 12: Rm ax T1 com saturação de gordura, lesão de tecidos moles posterior da coxa esquerda.
Figura 13: Rm ax T1 com saturação de gordura e contraste, lesão heterogênea, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal, captação de contraste no interior da lesão, revelando neoplasia agresiva.
Figura 13: Rm ax T1 com saturação de gordura e contraste, lesão heterogênea, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal, captação de contraste no interior da lesão, revelando neoplasia agresiva.
Figura 14: Laudo da ressonância magnética.
Figura 14: Laudo da ressonância magnética.
Figura 15: Radiografia de tórax PA, normal.
Figura 15: Radiografia de tórax PA, normal.
Figura 16: Radiografia de tórax perfil, normal.
Figura 16: Radiografia de tórax perfil, normal.
Figura 17: Tomografia do tórax sem alteração. Sem sinais de lesão secundária.
Figura 17: Tomografia do tórax sem alteração. Sem sinais de lesão secundária.
Figura 18: Radiografia do fêmur frente.
Figura 18: Radiografia do fêmur frente.
Figura 19: Radiografia do fêmur, perfil revela lesão de tecidos moles com aumento de densidade na face posterior e distal da coxa.
Figura 19: Radiografia do fêmur, perfil revela lesão de tecidos moles com aumento de densidade na face posterior e distal da coxa.
Figura 20: Radiografia de bacia frente, normal.
Figura 20: Radiografia de bacia frente, normal.
É instrutivo comentar que alguns exames solicitados poderiam ser dispensados. A cintilografia óssea para esta lesão de tecidos moles é um exame que não agrega, assim como a radiografia da bacia, já que a lesão não está nesta localização, o melhor exame de imagem para avaliar lesão de tecidos moles é a ressonância magnética.. Solicitamos nova ressonância, procurando-se obter melhor definição das imagens, sem granulação e em todas as ponderações de rotina, visando avaliar com detalhes a relação da lesão com os feixes vasculares e nevosos. Figuras 21 à 33.
Figura 21: Rm ax, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 21: Rm ax, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 22: Rm cor, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 22: Rm cor, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 23: Rm sag, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 23: Rm sag, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 24: Rm ax, lesão com alto sinal em T2 spir.
Figura 24: Rm ax, lesão com alto sinal em T2 spir.
Figura 25: Rm cor, lesão com alto sinal em T2.
Figura 25: Rm cor, lesão com alto sinal em T2.
Figura 26: Rm sag, lesão com alto sinal em T2.
Figura 26: Rm sag, lesão com alto sinal em T2.
Figura 27: Rm apresenta lesão com sinal intermediário e alto sinal em ax T1 com supressão de gordura.
Figura 27: Rm apresenta lesão com sinal intermediário e alto sinal em ax T1 com supressão de gordura.
Figura 28: Rm ax FFE.
Figura 28: Rm ax FFE.
Figura 29: Rm ax T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 29: Rm ax T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 30: Rm cor T1 spir, com baixo sinal, vascularização e captação de contraste.
Figura 30: Rm cor T1 spir, com baixo sinal, vascularização e captação de contraste.
Figura 31: Rm sag T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 31: Rm sag T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 32: Laudo da segunda ressonância magnética.
Figura 32: Laudo da segunda ressonância magnética.
Figura 33: Laudo da biópsia.
Figura 33: Laudo da biópsia.
A cirurgia de ressecção do tumor foi realizada em 28/10/2014. Indicamos incisão que se inicia pela prega posterior do joelho e dirige-se proximalmente por sobre o trajeto do músculo safeno interno, para propiciar o acesso em todo o trajeto da artéria, veia e nervo femoral, figuras 34 à 55.
Figura 34: Paciente em decúbito prono, cuidados de asepssia e antissepsia.
Figura 34: Paciente em decúbito prono, cuidados de asepssia e antissepsia.
Figura 35: Incisão póstero medial da coxa, curvando-se horizontalmente sobre a interlinha articular do joelho, sem uso de garroteamento do membro.
Figura 35: Incisão póstero medial da coxa, curvando-se horizontalmente sobre a interlinha articular do joelho, sem uso de garroteamento do membro.
Figura 36: Hemostasia cuidadosa com eletrocautério e abertura do subcutãneo e fascia medial.
Figura 36: Hemostasia cuidadosa com eletrocautério e abertura do subcutãneo e fascia medial.
Figura 37: Prossegue-se dissecando todo o subcutâneo da incisão cirúrgica e cauterizando os vasos sangrantes, para uma cirurgia segura.
Figura 37: Prossegue-se dissecando todo o subcutâneo da incisão cirúrgica e cauterizando os vasos sangrantes, para uma cirurgia segura.
Figura 38: Afasta-se o músculo bíceps femoral, expondo o nervo ciático.
Figura 38: Afasta-se o músculo bíceps femoral, expondo o nervo ciático.
Figura 39: Abertura do perineuro e liberação cuidadosa do nervo ciático, liberando-o do tumor.
Figura 39: Abertura do perineuro e liberação cuidadosa do nervo ciático, liberando-o do tumor.
Figura 40: Dissecção do septo para liberação do polo distal da lesão.
Figura 40: Dissecção do septo para liberação do polo distal da lesão.
Figura 41: Ligadura dos vasos nutrícios do tumor.
Figura 41: Ligadura dos vasos nutrícios do tumor.
Figura 42: Continua-se liberando a lesão no plano profundo, afastando-se os vasos femorais e expondo a extremidade distal do músculo envolvido para sua secção.
Figura 42: Continua-se liberando a lesão no plano profundo, afastando-se os vasos femorais e expondo a extremidade distal do músculo envolvido para sua secção.
Figura 43: Exposição do segmento do músculo semimembranoso acometido pela lesão.
Figura 43: Exposição do segmento do músculo semimembranoso acometido pela lesão.
Figura 44: O corte do músculo afetado é feito preferencialmente com o eletrocautério, mantendo-se uma margem de tecido macroscopicamente sadio.
Figura 44: O corte do músculo afetado é feito preferencialmente com o eletrocautério, mantendo-se uma margem de tecido macroscopicamente sadio.
Figura 45: Separa-se o feixe muscular e prende-se as duas extremidades com pinças, para a secção e ligadura.
Figura 45: Separa-se o feixe muscular e prende-se as duas extremidades com pinças, para a secção e ligadura.
Figura 46: A ligadura deve ser realizada nas duas extremidades, para uma cirurgia limpa e oncológica .
Figura 46: A ligadura deve ser realizada nas duas extremidades, para uma cirurgia limpa e oncológica .
Figura 48: Secção do segmento muscular envolvido, mantendo uma boa margem de tecido macroscopicamente sadio junto com a peça.
Figura 47: O músculo é seccionado e deve ser ligado em pequenos feixes, para garantir a hemostasia.
Figura 48: Secção do segmento muscular envolvido, mantendo uma boa margem de tecido macroscopicamente sadio junto com a peça.
Figura 48: Secção do segmento muscular envolvido, mantendo uma boa margem de tecido macroscopicamente sadio junto com a peça.
Figura 49: Peça ressecada, vista profunda.
Figura 49: Peça ressecada, vista profunda.
Figura 50: Peça ressecada, vista lateral.
Figura 50: Peça ressecada, vista lateral.
Figura 51: Peça ressecada, vista medial.
Figura 51: Peça ressecada, vista medial.
Figura 52: Leito operatório após a retirada do tumor, com a margem possível nesta região.
Figura 52: Leito operatório após a retirada do tumor, com a margem possível nesta região.
Figura 53: Clips metálicos são colocados para delimitar o sítio anterior do tumor, fascilitando ao radioterapeuta.
Figura 53: Clips metálicos são colocados para delimitar o sítio anterior do tumor, fascilitando ao radioterapeuta.
Figura 54: Mesmo com uma boa hemostasia, a colocação de dreno aspirativo é bem indicada.
Figura 54: Mesmo com uma boa hemostasia, a colocação de dreno aspirativo é bem indicada.
Figura 55: Fechamento cuidadoso por planos.
Figura 55: Fechamento cuidadoso por planos.
A peça ressecada foi encaminhada para o estudo anátomo patológico, figuras 56 à 61.
Figura 56: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor.
Figura 56: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor.
Figura 57: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor, vista medial
Figura 57: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor, vista medial
Figura 58: Cortes da peça cirúrgica, marcada com nankin, para estudo da margem.
Figura 58: Cortes da peça cirúrgica, marcada com nankin, para estudo da margem.
Figura 59: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado A.
Figura 59: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado A.
Figura 60: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado B.
Figura 60: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado B.
Figura 61: Laudo da peça cirúrgica.
Figura 61: Laudo da peça cirúrgica.
Figura 62: Pós operatório de duas semanas.
Figura 62: Pós operatório de duas semanas.
Figura 63: Pós operatório de um mês. Aspecto cosmético da cicatriz
Figura 63: Pós operatório de um mês. Aspecto cosmético da cicatriz
Figura 64: Pós operatório de um mês, perfil com carga. Boa função.
Figura 64: Pós operatório de um mês, perfil com carga. Boa função.
Figura 65: Pós operatório de um mês, flexão com carga.
Figura 65: Pós operatório de um mês, flexão com carga.
Figura 66: Pós operatório de sete semanas, aguardando cicatrização adequada e planejamento para inicio de radioterapia adjuvante.
Figura 66: Pós operatório de sete semanas, aguardando cicatrização adequada e planejamento para inicio de radioterapia adjuvante.
Figura 67: Pós operatório de sete semanas, em programação para radioterapia adjuvante, dezembro de 2014.
Figura 67: Pós operatório de sete semanas, em programação para radioterapia adjuvante, dezembro de 2014.
Discutido novamente o caso com os oncologistas não foi indicada quimioterapia adjuvante (depois da cirurgia), assim como não havia sido indicada a seu emprego neoadjuvante (antes da cirurgia). Com a cicatrização da ferida operatória evoluindo satisfatoriamente, indicamos a consolidação do tratamento local com radioterapia adjuvante.
Figura 68: Paciente após dois meses da cirurgia, em 30/12/2014, com boa cicatrização, apta ao tratamento re radioterapia adjuvante.
Figura 68: Paciente após dois meses da cirurgia, em 30/12/2014, com boa cicatrização, apta ao tratamento re radioterapia adjuvante.
Figura 69: A radioterapia tem sua efiácia no tratamento local, mas também apresenta efeito colateral, como se tivesse ocorrido uma exposição solar exagerada, uma ¨queimadura¨.
Figura 69: A radioterapia tem sua efiácia no tratamento local, mas também apresenta efeito colateral, como se tivesse ocorrido uma exposição solar exagerada, uma ¨queimadura¨.
Figura 70: Aspecto da pele após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015
Figura 70: Aspecto da pele após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015
Figura 71: Aspecto da pele lateral da coxa, após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015.
Figura 71: Aspecto da pele lateral da coxa, após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015.
Figura 72: Em detalhe, visão da face posterior da coxa, após término da radioterapia adjuvante.
Figura 72: Em detalhe, visão da face posterior da coxa, após término da radioterapia adjuvante.
Figura 73: Após o término das sessões de radioterapia, ocorre recuperação do tecido, Aspecto após a radioterapia, em 15/04/2015
Figura 73: Após o término das sessões de radioterapia, ocorre recuperação do tecido, Aspecto após a radioterapia, em 15/04/2015
Figura 74: Evidente melhora progressiva do aspecto cosmético, em 11/05/2015.
Figura 74: Evidente melhora progressiva do aspecto cosmético, em 11/05/2015.
Figura 75: Pet-cet em novembro de 2015, após um ano da cirurgia. Este exame representa a fotografia inicial para o controle comparativo do acompanhamento pós tratamento.
Figura 75: Pet-cet em novembro de 2015, após um ano da cirurgia. Este exame representa a fotografia inicial para o controle comparativo do acompanhamento pós tratamento.
Figura 76: Laudo do Pet-Cet, com uma interpretação equivocada, sugerindo "atividade da doença de base". Na realidade trata-se da expressão inflamatória residual da radioterapia, SUV 2.0, baixo. Os "focos de calcificação" nada mais são do que os clips de demarcação do leito operatório, para orientação da radioterapia.
Figura 76: Laudo do Pet-Cet, com uma interpretação equivocada, sugerindo "atividade da doença de base". Na realidade trata-se da expressão inflamatória residual da radioterapia, SUV 2.0, baixo. Os "focos de calcificação" nada mais são do que os clips de demarcação do leito operatório, para orientação da radioterapia.
Figura 77: Rm sagital após um ano, sem sinais de recorrência.
Figura 77: Rm sagital após um ano, sem sinais de recorrência.
Figura 78: Rm coronal após um ano. As setas assinalam a presença dos clips metálicos marcadores do leito cirúrgico para a radioterapia.
Figura 78: Rm coronal após um ano. As setas assinalam a presença dos clips metálicos marcadores do leito cirúrgico para a radioterapia.
Figura 79: Rm axial após um ano da cirurgia, sem sinal de recidiva. A seta amarela assinala a cicatriz do acesso cirúrgico.
Figura 79: Rm axial após um ano da cirurgia, sem sinal de recidiva. A seta amarela assinala a cicatriz do acesso cirúrgico.
Figura 80: Flexão simétrica, com carga total.
Figura 80: Flexão simétrica, com carga total.
Figura 81: Pele posterior da coxa com hiperpigmentação sequelar da radioterapia. Evolução do aspecto cosmético em dezembro de 2015.
Figura 81: Pele posterior da coxa com hiperpigmentação sequelar da radioterapia. Evolução do aspecto cosmético em dezembro de 2015.
Figura 82: Avaliação em maio de 2016, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 82: Avaliação em maio de 2016, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 83: Recuperação bastante satisfatória do aspecto cosmético, em fevereiro de 2017.
Figura 83: Recuperação bastante satisfatória do aspecto cosmético, em fevereiro de 2017.
Figura 84: Rm axial em fevereiro de 2017, após 2 e1/2 anos da cirurgia.
Figura 84: Rm axial em fevereiro de 2017, após 2 e1/2 anos da cirurgia.
Figura 85: Laudo da ressonância de controle de fevereiro de 2016, sem sinais de recidiva.
Figura 85: Laudo da ressonância de controle de fevereiro de 2016, sem sinais de recidiva.

A análise da história, quadro clínico e imagens de uma lesão homogênea, compacta, com limites precisos, produtora de osso maduro permitiu o diagnóstico de osteoma, realizando-se a ressecção desta lesão por indicação estética. A cirurgia foi realizada sob anestesia geral e infiltração local, para diminuir o sangramento (figuras 10 à 20).

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Fêmur, Quadril, Técnicas 0 comentários

Técnica de revisão de prótese infectada do quadril

Técnica de Revisão de Prótese Infectada do Quadril. Paciente com 52 anos de idade, com quadro de artrose bilateral dos quadris, devido a necrose asséptica das cabeças femorais, com dor e incapacidade mais acentuada à esquerda, é submetido a artroplastia total do quadril E, figuras 1 e 2.

16. Técnica de revisão de prótese infectada do quadril – Artrose por necrose da cabeça femoral – Soltura e quebra de prótese, infecção e fratura.

Figura 1: Radiografia da bacia frente, com artrose bilateral dos quadris.
Figura 1: Radiografia da bacia frente, com artrose bilateral dos quadris.
Figura 2: Radiografia da bacia frente, em junho de 1999, após artroplastia total do quadril esquerdo.
Figura 2: Radiografia da bacia frente, em junho de 1999, após artroplastia total do quadril esquerdo.

Posteriormente foi operado do quadril do lado direito. No acompanhamento apresentou soltura do componente femoral à esquerda e, em fevereiro de 2008, ocorreu quebra da haste. Em maio foi realizada a primeira revisão, com nova prótese utilizando colo longo e haste curta, figuras 3 e 4.

Figura 3: Soltura do componente femoral e quebra da haste à esquerda, fevereiro de 2008.
Figura 3: Soltura do componente femoral e quebra da haste à esquerda, fevereiro de 2008.
Figura 4: Revisão do quadril esquerdo com troca da prótese femoral, com colo longo, haste curta e placa com tela e cerclagem, em maio de 2008.
Figura 4: Revisão do quadril esquerdo com troca da prótese femoral, com colo longo, haste curta e placa com tela e cerclagem, em maio de 2008.
Figura 5: Fratura do fêmur no final da haste femoral curta, em setembro de 2008, apenas quatro meses após a segunda cirurgia, do lado esquerdo.
Figura 5: Fratura do fêmur no final da haste femoral curta, em setembro de 2008, apenas quatro meses após a segunda cirurgia, do lado esquerdo.
Figura 6: Osteossíntese da fratura periprotética com placa e enxerto ósseo, terceira cirurgia.
Figura 6: Osteossíntese da fratura periprotética com placa e enxerto ósseo, terceira cirurgia.
Figura 7: Soltura da placa, em maio de 2009, após oito meses da terceira cirurgia.
Figura 7: Soltura da placa, em maio de 2009, após oito meses da terceira cirurgia.
Figura 8: Nova revisão, com troca da prótese femoral, agora com haste longa, em junho de 2009, quarta cirurgia.
Figura 8: Nova revisão, com troca da prótese femoral, agora com haste longa, em junho de 2009, quarta cirurgia.

Em fevereiro de 2010 ocorre soltura da haste femoral longa, nova revisão com placa, tela, enxerto homólogo e placa reforçada. Infecção com fístula ativa e novas solturas, agora com o paciente apresentando diabetes, figuras 9 a 12.

Figura 9: Soltura da haste femoral longa, em fevereiro de 2010.
Figura 9: Soltura da haste femoral longa, em fevereiro de 2010.
Figura 10: Nova cimentação da haste femoral longa, acrescida de enxerto homólogo, com troca da tela e nova placa reforçada, junho de 2010.
Figura 10: Nova cimentação da haste femoral longa, acrescida de enxerto homólogo, com troca da tela e nova placa reforçada, junho de 2010.
Figura 11: Reabsorção parcial do enxerto e infecção, março de 2011.
Figura 11: Reabsorção parcial do enxerto e infecção, março de 2011.
Figura 12: Calo reativo, pela movimentação do conjunto. Soltura da placa e infecção, com fístula produtiva. Realizada nova limpeza cirúrgica, outubro de 2013.
Figura 12: Calo reativo, pela movimentação do conjunto. Soltura da placa e infecção, com fístula produtiva. Realizada nova limpeza cirúrgica, outubro de 2013.

De 2010 a 2014 o paciente submeteu-se a limpezas cirúrgicas e antibioticoterapia sistêmica, com acompanhamento de infectologista, em sucessivas internações, visando conseguir o controle da infecção para uma revisão em dois tempos cirúrgicos.
Em março de 2014, avaliamos o paciente e analisamos o caso.
Indicamos a revisão em um tempo único, ressecando o segmento proximal em bloco, com prótese, placa, parafusos, telas, arames, enxertos, sequestros e tecidos necrótico, como se fosse uma neoplasia, e substituindo por uma endoprótese não convencional de polietileno.
Esta endoprótese nada mais é do que um espaçador, com a vantagem de preencher de imediato o espaço morto e propiciando função imediata do membro operado, figuras 13 a 15.

Figura 13: Infecção, soltura da placa, fístula ativa em paciente agora diabético, após quatro limpezas cirúrgicas e antibioticoterapia sistêmica nos últimos quatro anos.
Figura 13: Infecção, soltura da placa, fístula ativa em paciente agora diabético, após quatro limpezas cirúrgicas e antibioticoterapia sistêmica nos últimos quatro anos.
Figura 14: Aspecto clínico em março de 2014, pré-operatório. Antibioticoterapia pré-operatória, diabete compensada, apesar de fístula ativa.
Figura 14: Aspecto clínico em março de 2014, pré-operatório. Antibioticoterapia pré-operatória, diabete compensada, apesar de fístula ativa.
Figura 15: Prótese modular de polietileno e titânio.
Figura 15: Prótese modular de polietileno e titânio.

Radiografias do pré-operatório da revisão em um tempo cirúrgico, em abril de 2014, figuras 19 a 128.

Figura 16: Radiografia pré-operatória da revisão em um tempo de artroplastia infectada do quadril esquerdo.
Figura 16: Radiografia pré-operatória da revisão em um tempo de artroplastia infectada do quadril esquerdo.
Figura 17: Radiografia do quadril esquerdo frente, com régua, evidenciando a má qualidade do osso e a soltura da prótese e da osteossíntese.
Figura 17: Radiografia do quadril esquerdo frente, com régua, evidenciando a má qualidade do osso e a soltura da prótese e da osteossíntese.
Figura 18: Radiografia com detalhe da soltura no segmento distal, pré-operatório de revisão em um tempo.
Figura 18: Radiografia com detalhe da soltura no segmento distal, pré-operatório de revisão em um tempo.

Cirurgia de revisão, 08 de abril de 2014, figuras 19 a 15.

Figura 19: Paciente em decúbito lateral, fixado com posicionador, destacando-se o azul de metileno injetado pelas duas fístulas, cujos trajetos serão ressecados em bloco com todos os tecidos desvitalizados, juntamente com a prótese, enxertos necróticos e materiais de osteossínteses soltos, que foram empregados nas cirurgias anteriores.
Figura 19: Paciente em decúbito lateral, fixado com posicionador, destacando-se o azul de metileno injetado pelas duas fístulas, cujos trajetos serão ressecados em bloco com todos os tecidos desvitalizados, juntamente com a prótese, enxertos necróticos e materiais de osteossínteses soltos, que foram empregados nas cirurgias anteriores.
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Figura 20: Assepsia e antissepsia. Figura 21: Passagem de sonda pela fístula inferior, drenagem de secreção e lavagem da ¨cavidade¨. Incisão na coxa.
Figura 20: Assepsia e antissepsia. Figura 21: Passagem de sonda pela fístula inferior, drenagem de secreção e lavagem da ¨cavidade¨. Incisão na coxa.
Figura 22: Podemos evidenciar a placa, parafusos, cerclagem com amarrilho no fêmur esquerdo.
Figura 22: Podemos evidenciar a placa, parafusos, cerclagem com amarrilho no fêmur esquerdo.
Figura 23: Dissecção do segmento de 2/3 proximais do fêmur a ser ressecado.
Figura 23: Dissecção do segmento de 2/3 proximais do fêmur a ser ressecado.
Figura 24: Dissecção anterior e posterior do segmento a ser ressecado em bloco.
Figura 24: Dissecção anterior e posterior do segmento a ser ressecado em bloco.
Figura 25: Liberação de fibras do vasto medial aderidas à fibrose da pseudo cápsula ao redor do complexo processo infeccioso (prótese, placa, tela e amarrilhos soltos e sequestros ósseos).
Figura 25: Liberação de fibras do vasto medial aderidas à fibrose da pseudo cápsula ao redor do complexo processo infeccioso (prótese, placa, tela e amarrilhos soltos e sequestros ósseos).
Figura 26: Luxação do segmento e liberação posterior. Observem os inúmeros componentes inoperantes nesta montagem.
Figura 26: Luxação do segmento e liberação posterior. Observem os inúmeros componentes inoperantes nesta montagem.
Figura 27: Ressecção de fibrose póstero inferior e preparação do nível de osteotomia femoral.
Figura 27: Ressecção de fibrose póstero inferior e preparação do nível de osteotomia femoral.
Figura 28: Ao dissecarmos a região medial distal, encontramos uma outra loja, extraóssea, com abcesso purulento.
Figura 28: Ao dissecarmos a região medial distal, encontramos uma outra loja, extraóssea, com abcesso purulento.
Figura 29: Em detalhe, abcesso envolto por tecido fibroso cicatricial, sem continuidade com a montagem, que necessita ser ressecado em bloco também.
Figura 29: Em detalhe, abcesso envolto por tecido fibroso cicatricial, sem continuidade com a montagem, que necessita ser ressecado em bloco também.
Figura 30: Osteotomia com serra de Giglê.
Figura 30: Osteotomia com serra de Giglê.
Figura 31: Liberação de aderências na linha áspera e desinserção muscular.
Figura 31: Liberação de aderências na linha áspera e desinserção muscular.
Figura 32: Ressecção de 2/3 proximais do fêmur, em bloco (fibrose, amarrilho, tela, placa, prótese, cimento e enxerto ósseo sequestrado).
Figura 32: Ressecção de 2/3 proximais do fêmur, em bloco (fibrose, amarrilho, tela, placa, prótese, cimento e enxerto ósseo sequestrado).
Figura 33: Visualização posterior do segmento ressecado em bloco.
Figura 33: Visualização posterior do segmento ressecado em bloco.
Figura 34: Desmontagem do amarrilho e abertura da tela. Observem os sequestros resultantes do enxerto homólogo.
Figura 34: Desmontagem do amarrilho e abertura da tela. Observem os sequestros resultantes do enxerto homólogo.
Figura 35: Os sequestros estão até esverdeados, devido à intensa proliferação bacteriana, apesar de quatro anos de antibioticoterapia.
Figura 35: Os sequestros estão até esverdeados, devido à intensa proliferação bacteriana, apesar de quatro anos de antibioticoterapia.
Figura 36: Leito ressecado e curetagem dos tecidos moles, para retirada do excesso de tecido desvitalizado.
Figura 36: Leito ressecado e curetagem dos tecidos moles, para retirada do excesso de tecido desvitalizado.
Figura 37: Canal femoral curetado e fresado, pronto para a reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 37: Canal femoral curetado e fresado, pronto para a reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 38: Área preparada para a colocação da endoprótese modular. Optamos por manter o componente acetabular.
Figura 38: Área preparada para a colocação da endoprótese modular. Optamos por manter o componente acetabular.
Figura 39: Montagem da prótese de prova, comparação com o segmento removido.
Figura 39: Montagem da prótese de prova, comparação com o segmento removido.
Figura 40: Colocação e teste com a prótese de prova.
Figura 40: Colocação e teste com a prótese de prova.
Figura 41: Montagem da prótese modular a ser implantada, conforme a dimensão da prótese de prova.
Figura 41: Montagem da prótese modular a ser implantada, conforme a dimensão da prótese de prova.

Após o teste com a prótese de prova e a escolha dos módulos definitivos, passamos a cimentação dos componentes da endoprótese, figuras 42 a 53.

Figura 42: Preparo do cimento na cuba.
Figura 42: Preparo do cimento na cuba.
Figura 43: Cimento pronto, colocação de pouca quantidade dentro do canal sextavado do componente proximal da prótese.
Figura 43: Cimento pronto, colocação de pouca quantidade dentro do canal sextavado do componente proximal da prótese.
Figura 44: Encaixa-se o componente proximal com o prolongador diafisário dimensionado, cimentando-se e fixando os módulos, para evitar eventual pistonagem.
Figura 44: Encaixa-se o componente proximal com o prolongador diafisário dimensionado, cimentando-se e fixando os módulos, para evitar eventual pistonagem.
Figura 45: Com o polegar tamponamos o orifício de respiro para saída do excesso de cimento e comprimimos os componentes.
Figura 45: Com o polegar tamponamos o orifício de respiro para saída do excesso de cimento e comprimimos os componentes.
Figura 46: Diminuímos o tamponamento, permitindo a saída do excesso de cimento, permitindo a exata compactação dos módulos.
Figura 46: Diminuímos o tamponamento, permitindo a saída do excesso de cimento, permitindo a exata compactação dos módulos.
Figura 47: Colocamos também um pouco de cimento ao redor do encaixe do anel metálico de acabamento.
Figura 47: Colocamos também um pouco de cimento ao redor do encaixe do anel metálico de acabamento.
Figura 48: Cimentação do espessor de acabamento. (variam de 0, 0.5, 1.0 e 1.5 de espessamento, para ajustes do comprimento, quando necessário).
Figura 48: Cimentação do espessor de acabamento. (variam de 0, 0.5, 1.0 e 1.5 de espessamento, para ajustes do comprimento, quando necessário).
Figura 49: Limpeza e retirado do excesso de cimento da parte proximal da endoprótese.
Figura 49: Limpeza e retirado do excesso de cimento da parte proximal da endoprótese.
Figura 50: Retirada do excesso de cimento. Endoprótese modular montada no intraoperatório pronta, para ser empregada na reconstrução.
Figura 50: Retirada do excesso de cimento. Endoprótese modular montada no intraoperatório pronta, para ser empregada na reconstrução.
Figura 51: Colocação de cimento no canal femoral.
Figura 51: Colocação de cimento no canal femoral.
Figura 52: Introdução da prótese definitiva no segmento distal da diáfise do fêmur.
Figura 52: Introdução da prótese definitiva no segmento distal da diáfise do fêmur.
Figura 53: Cimentação da endoprótese, com atenção a fixar com 10 graus de rotação em anteversão.
Figura 53: Cimentação da endoprótese, com atenção a fixar com 10 graus de rotação em anteversão.
Figura 54: Endoprótese cimentada, manter compressão até a completa polimerização do cimento.
Figura 54: Endoprótese cimentada, manter compressão até a completa polimerização do cimento.
Figura 55: Conferência do posicionamento, reparo do tendão dos psoas e colocação da cabeça escolhida no colo da prótese.
Figura 55: Conferência do posicionamento, reparo do tendão dos psoas e colocação da cabeça escolhida no colo da prótese.
Figura 56: Prótese reduzida.
Figura 56: Prótese reduzida.
Figura 57: Inserção do tendão do médio glúteo nos orifícios da prótese.
Figura 57: Inserção do tendão do médio glúteo nos orifícios da prótese.
Figura 58: Médio glúteo reinserido e dreno colocado.
Figura 58: Médio glúteo reinserido e dreno colocado.
Figura 59: Fechamento da ferida operatória.
Figura 59: Fechamento da ferida operatória.
Figura 60: Radiografia pós-operatória de 14/05/2014.
Figura 60: Radiografia pós-operatória de 14/05/2014.
Figura 61: Radiografia da bacia de 14/05/2014, após um mês da ressecção em bloco e reconstrução com endoprótese não convencional modular de polietileno e titânio.
Figura 61: Radiografia da bacia de 14/05/2014, após um mês da ressecção em bloco e reconstrução com endoprótese não convencional modular de polietileno e titânio.

Ao redor de qualquer endoprótese ocorre a formação de uma fibrose consequente a reação de corpo estranho, resultando em espessa pseudo cápsula, formando um estojo, que praticamente isola esta endoprótese do organismo.
Os músculos e tendões, que foram inicialmente inseridos na prótese com fios de ethibond, acabam por se aderirem definitivamente nesta pseudo cápsula. Esta pseudo cápsula apresenta um revestimento de epitélio sinovial secretor de líquido, o qual acaba por revestir a endoprótese. Esta fibrose reacional da pseudo cápsula, pode atingir 5 mm de espessura.
Nas revisões e mesmo em cirurgias com grande descolamento muscular pode ocorrer aumento do espaço morto, resultando na formação de excesso deste líquido sinovial, que aumenta o ¨estojo¨ que envolve a prótese.
Este aumento de volume, associado à fraqueza da musculatura abdutora, pode facilitar a luxação do quadril.
Em 15 maio de 2014, após um mês da cirurgia, o paciente retornou com aumento de volume da coxa, sem febre, sem calor local, com clínica de excesso de conteúdo líquido ao redor da prótese.
Este líquido, quando em excesso, deve ser drenado. Por vezes é necessário mais de um procedimento.
Deve ser feito com toda a assepsia, empregando-se agulha de grande calibre e esvaziando-se o máximo possível aquele conteúdo, figuras 62 a 64.

Figura 62: Drenagem com equipos de soro e punção utilizando duas agulhas grossas, anestesia local se necessário.
Figura 62: Drenagem com equipos de soro e punção utilizando duas agulhas grossas, anestesia local se necessário.
Figura 63: Observe a grande quantidade de líquido que pode se formar em casos de grandes descolamentos. Este líquido deve ser colhido para cultura e antibiograma, para o caso de haver recorrência da infecção. Neste caso não apresentou mais infecção.
Figura 63: Observe a grande quantidade de líquido que pode se formar em casos de grandes descolamentos. Este líquido deve ser colhido para cultura e antibiograma, para o caso de haver recorrência da infecção. Neste caso não apresentou mais infecção.
Figura 64: Na drenagem, quando diminui a drenagem espontânea, devemos colocar o paciente em pé e realizar compressão na coxa, ordenhando para o melhor esvaziamento.
Figura 64: Na drenagem, quando diminui a drenagem espontânea, devemos colocar o paciente em pé e realizar compressão na coxa, ordenhando para o melhor esvaziamento.

Uma nova drenagem foi realizada por punção, em 28/05/2015, após duas semanas.
O paciente já deambulava com andador e não apresentou recorrência da infecção, figuras 65 a 67.

Figura 65: Pós-operatório de dois meses.
Figura 65: Pós-operatório de dois meses.
Figura 66: Carga total monopodal, após dois meses.
Figura 66: Carga total monopodal, após dois meses.
Figura 67: Deambulando com andador, após dois meses da revisão em um só tempo com endoprótese não convencional.
Figura 67: Deambulando com andador, após dois meses da revisão em um só tempo com endoprótese não convencional.

Vídeo 1: Paciente deambulando com andador após dois meses da revisão.

Em junho de 2014 realizou movimento de hiperflexão e rotação interna, ao sentar-se em vaso sanitário baixo, apresentando luxação do quadril. Foi realizada redução incruenta e reorientamos novamente quanto aos movimentos que facilitam a luxação, pois apresentava uma grande hipotrofia do médio glúteo, o que dificultava ainda mais a estabilização da prótese.
Novo episódio de luxação em julho de 2014, após três meses da cirurgia. Realizamos manobras de redução sob radioscopia, sem necessidade de sedação e obtínhamos fácil redução e também fácil deslocamento, confirmando a incapacidade de contenção do quadril reduzido, devido à insuficiência da musculatura abdutora e a cabeça femoral que utilizamos, de tamanho pequeno, figuras 65 a 67.

Figura 68: Radiografia do quadril luxado, em julho de 2014, após três meses da revisão.
Figura 68: Radiografia do quadril luxado, em julho de 2014, após três meses da revisão.
Figura 69: Prótese luxada: falta de troca do acetábulo, seta amarela; cabeça femoral pequena, seta laranja e insuficiência do médio glúteo, seta vermelha.
Figura 69: Prótese luxada: falta de troca do acetábulo, seta amarela; cabeça femoral pequena, seta laranja e insuficiência do médio glúteo, seta vermelha.
Figura 70: Quadril luxado, aspecto da cicatriz antes da revisão do componente acetabular, em 27/07/2014.
Figura 70: Quadril luxado, aspecto da cicatriz antes da revisão do componente acetabular, em 27/07/2014.

Não havíamos trocado o acetábulo na cirurgia anterior, mantendo uma cabeça menor que era a medida do acetábulo anterior, o que também poderia estar contribuindo para a instabilidade.
Decidimos por re-intervenção com substituição do acetábulo para um módulo constrito, empregando também uma cabeça maior.

Figura 71: Revisão da reconstrução. Abertura proximal para a troca do acetábulo, utilizando componente constrito.
Figura 71: Revisão da reconstrução. Abertura proximal para a troca do acetábulo, utilizando componente constrito.
Figura 72: Abertura da cápsula articular e exposição do acetábulo.
Figura 72: Abertura da cápsula articular e exposição do acetábulo.
Figura 73: Retirada do polietileno acetabular.
Figura 73: Retirada do polietileno acetabular.
Figura 74: Componente metálico do teto acetabular exposto, após a retirada do polietileno.
Figura 74: Componente metálico do teto acetabular exposto, após a retirada do polietileno.
Figura 75: Colocação do novo acetábulo, detalhe dos orifícios para a fixação com parafusos.
Figura 75: Colocação do novo acetábulo, detalhe dos orifícios para a fixação com parafusos.
Figura 76: Novo componente acetabular, agora constrito.
Figura 76: Novo componente acetabular, agora constrito.
Figura 77: Colocação do novo polietileno.
Figura 77: Colocação do novo polietileno.
Figura 78: Redução da prótese com acetábulo bloqueado e cabeça maior, com dificuldade.
Figura 78: Redução da prótese com acetábulo bloqueado e cabeça maior, com dificuldade.
Figura 79: Prótese reduzida, com cabeça femoral maior e acetábulo constrito.
Figura 79: Prótese reduzida, com cabeça femoral maior e acetábulo constrito.
Figura 80: Reinserção do médio glúteo na região trocanteriana da endoprótese.
Figura 80: Reinserção do médio glúteo na região trocanteriana da endoprótese.
Figura 81: Radiografia do pós-operatório imediato da revisão com acetábulo bloqueado.
Figura 81: Radiografia do pós-operatório imediato da revisão com acetábulo bloqueado.
Figura 82: Sutura do tensor da fáscia lata e fechamento da ferida operatória.
Figura 82: Sutura do tensor da fáscia lata e fechamento da ferida operatória.

O paciente evoluiu bem, sem intercorrência, sendo avaliado após um ano, figuras 83 a 86.

Figura 83: Paciente evoluindo bem, sem novo episódio de luxação, sem infecção, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 83: Paciente evoluindo bem, sem novo episódio de luxação, sem infecção, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 84: Bom alinhamento e equalização dos membros, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 84: Bom alinhamento e equalização dos membros, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 85: Flexão com carga satisfatória, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 85: Flexão com carga satisfatória, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 86: Carga total monopodal, em 27/07/2015, após um ano.
Figura 86: Carga total monopodal, em 27/07/2015, após um ano.

Vídeo 2: Paciente caminhando com trendelenburg, após um ano da última cirurgia, acetábulo bloqueado, para suprir a insuficiência de médio glúteo.

Vídeo 3: Paciente andando sem apoio, apesar do trendelemburg, após um ano, em 27/07/2015.

Até a presente data de 02 de abril de 2017, o paciente encontra-se bem, deambulando com discreta claudicação devido ao trendelemburg, sem nenhuma intercorrência, após três anos da última cirurgia.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Fêmur, Metáfise, Técnicas 0 comentários

Técnica de epifisiodese e prótese parcial rotatória

Técnica de Epifisiodese e Prótese parcial rotatória. Paciente com 11 anos de idade, apresentando dor no joelho e aumento de volume no terço inferior do fêmur direito. as radiografias de fevereiro de 2014 evidenciaram lesão produtora de tecido ósseo na metáfise, figuras 1 e 2. A cintilografia constatou tratar-se de lesão única com intensa captação na região metafisária distal do fêmur, figuras 3 e 4.

15. Técnica de Epifisiodese e Prótese parcial rotatória, com preservação da fise de crescimento da tíbia, em osteossarcoma do fêmur.

Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol.
Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol.
Figura 2: Na radiografia em perfil, observa-se a área de condensação irregular, e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 2: Na radiografia em perfil, observa-se a área de condensação irregular, e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 3: Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito.
Figura 3: Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito.
Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.
Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.

Para ampliar o estudo da lesão, foi realizado exame de Pet-Ct, figuras 5 a 8.

Figura 5: Pet-Ct realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 5: Pet-Ct realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 6: Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito.
Figura 6: Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito.
Figura 7: Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 7: Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 8: Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.
Figura 8: Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.

Continuando o estadiamento foi realizada a ressonância magnética, figuras 9 a 18.

Figura 9: RM coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 9: RM coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 10: RM sagital T1 com lesão de baixo sinal, ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 10: RM sagital T1 com lesão de baixo sinal, ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 11: RM sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal, heterogênea e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 11: RM sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal, heterogênea e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 12: RM sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.
Figura 12: RM sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.
Figura 13: RM axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 13: RM axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 14: RM axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.
Figura 14: RM axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.
Figura 15: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio.
Figura 15: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio.
Figura 16: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio, corte mais proximal.
Figura 16: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio, corte mais proximal.
Figura 17: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 17: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 18: Laudo da ressonância de 23/02/2014.
Figura 18: Laudo da ressonância de 23/02/2014.

Foi realizada biópsia por punção, por via lateral, por outro profissional.

Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 20: Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia.
Figura 20: Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia.

Observe que o local da biópsia, figura 20, é bem anterior, passando pelo meio da fáscia lata, dificultando a futura cobertura da cirurgia, pois o segmento inferior da fáscia ficaria seccionado tanto na área da biópsia, acima, quanto na borda abaixo.

Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 25: Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 25: Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.

Antes da última etapa da quimioterapia neo-adjuvante, realizamos radiografias com régua do segmento a ser ressecado, para o planejamento da cirurgia e a confecção de prótese especial, quando necessária, figuras 23 e 24. Nas crianças em crescimento, este procedimento geralmente é necessário devido às diferentes larguras do canal medular, variados tamanhos dos côndilos femorais, além de dispositivos especiais que permitem preservar o potencial de crescimento da placa epifisial.
Nesta etapa realizamos também uma nova ressonância magnética para o estudo por imagem da evolução da lesão, figuras 26 a 41. É raro, mas o tumor pode ter aumentado durante a quimioterapia e precisará ser ressecado com margem oncológica. Entretanto, o segmento a ser removido com margem, nunca poderá ser menor do que o tamanho planejado com a ressonância inicial, dimensionado na incidência em T1.

Figura 26: RM axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento.
Figura 26: RM axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento.
Figura 27: RM axial T1 - perfusão.
Figura 27: RM axial T1 - perfusão.
Figura 28: RM axial T1 - pós-contraste.
Figura 28: RM axial T1 - pós-contraste.
Figura 29: RM axial T2.
Figura 29: RM axial T2.
Figura 30: Difusão.
Figura 30: Difusão.
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 37: Screensaver.
Figura 37: Screensaver.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 40: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 40: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 41: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.
Figura 41: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.

A cirurgia de ressecção do tumor foi realizada por via medial, retirando-se todo o trajeto da biópsia e a incisão da pele lateral juntamente com a peça cirúrgica. A técnica cirúrgica é explicada nas figuras 42 a 98.

Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré-operatório.
Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré-operatório.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular.

A abordagem deve ser realizada sem garroteamento do membro e com uma criteriosa hemostasia, visando o mínimo de perda sanguínea em paciente imunodeprimido.

Figura 44: Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 44: Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 45: Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.
Figura 45: Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.
Figura 46: Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 46: Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 47: Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.
Figura 47: Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.
Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 49: Osteotomia do fêmur com serra de Giglê.
Figura 49: Osteotomia do fêmur com serra de Giglê.
Figura 50: Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 50: Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.
Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 53: Liberação da porção lateral, e dissecção de todo o trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 53: Liberação da porção lateral, e dissecção de todo o trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 54: Ressecção em elipse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica.
Figura 54: Ressecção em elipse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica.
Figura 55: Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.
Figura 55: Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.
Figura 56: Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 56: Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 57: Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles.
Figura 57: Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles.
Figura 58: Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 58: Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 59: Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.
Figura 59: Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.
Figura 60: Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 60: Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 61: Montagem e teste da prótese de prova.
Figura 61: Montagem e teste da prótese de prova.
Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 63: Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.
Figura 63: Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.
Figura 64: Cuidadosamente com formão, inicia-se a retirada parcial da porção central da cartilagem da tíbia.
Figura 64: Cuidadosamente com formão, inicia-se a retirada parcial da porção central da cartilagem da tíbia.
Figura 65: Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.
Figura 65: Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.
Figura 66: O platô da tíbia está preparado com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter o cimento e fixar melhor o componente tibial.
Figura 66: O platô da tíbia está preparado com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter o cimento e fixar melhor o componente tibial.
Figura 67: Com o auxílio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.
Figura 67: Com o auxílio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.
Figura 68: Fenda central preparada.
Figura 68: Fenda central preparada.
Figura 69: Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea. .
Figura 69: Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea. .
Figura 70: Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 70: Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 71: Teste de acomodação do componente tibial rotatório.
Figura 71: Teste de acomodação do componente tibial rotatório.
Figura 72: Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 72: Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 73: Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese.
Figura 73: Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese.
Figura 74: Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 74: Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 75: Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.
Figura 75: Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.
Figura 76: Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 76: Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 77: Retirada do excesso de cimento, após a compressão.
Figura 77: Retirada do excesso de cimento, após a compressão.
Figura 78: Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 78: Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 79: Colocação do componente femoral para teste de prova.
Figura 79: Colocação do componente femoral para teste de prova.
Figura 80: Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 80: Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 81: Expõe-se a patela.
Figura 81: Expõe-se a patela.
Figura 82: Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão, à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 82: Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão, à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 83: Liberação do ápice patelar.
Figura 83: Liberação do ápice patelar.
Figura 84: Liberação circunferencial da patela, facilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 84: Liberação circunferencial da patela, facilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 85: Regularização do ápice da patela com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão.
Figura 85: Regularização do ápice da patela com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão.
Figura 86: Preparação do canal medular femoral para cimentação.
Figura 86: Preparação do canal medular femoral para cimentação.
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.
Figura 88: Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 88: Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 89: Redução dos componentes femoral e tibial, e conferência do alinhamento em extensão.
Figura 89: Redução dos componentes femoral e tibial, e conferência do alinhamento em extensão.
Figura 90: Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 90: Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 91: Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.
Figura 91: Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.

Vídeo 1: Flexão e extensão livres, sem limitação.

Vídeo 2: Colocação de hemostático de tecidos moles.

Figura 92: Revisão da hemostasia.
Figura 92: Revisão da hemostasia.
Figura 93: Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.
Figura 93: Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.
Figura 94: Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 94: Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 95: Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.
Figura 95: Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.
Figura 96: Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e subcutâneo.
Figura 96: Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e subcutâneo.
Figura 97: Fechamento da incisão medial, e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.
Figura 97: Fechamento da incisão medial, e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.
Figura 98: Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exérese do trajeto da biópsia.
Figura 98: Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exérese do trajeto da biópsia.
Figura 99: Radiografia frente no pós-operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.
Figura 99: Radiografia frente no pós-operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.
Figura 100: Radiografia perfil no pós-operatório imediato.
Figura 100: Radiografia perfil no pós-operatório imediato.
Figura 101: Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia.
Figura 101: Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia.
Figura 102: Áreas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.
Figura 102: Áreas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.
Figura 103: Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis.
Figura 103: Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis.
Figura 104: Laudo da anatomia patológica.
Figura 104: Laudo da anatomia patológica.
Figura 105: RM axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 105: RM axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015
Figura 115: Pós-operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015.
Figura 115: Pós-operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015.
Figura 116: Bom aspecto da ferida operatória, após 11 meses da cirurgia.
Figura 116: Bom aspecto da ferida operatória, após 11 meses da cirurgia.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós-operatória, de 31/03/2015.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós-operatória, de 31/03/2015.
Figura 119: Flexão de 90 graus em situação de repouso.
Figura 119: Flexão de 90 graus em situação de repouso.
Figura 120: Extensão ativa normal, 180 graus.
Figura 120: Extensão ativa normal, 180 graus.
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.

Vídeo 3: Paciente quimioterapia pós-operatória e em fisioterapia, boa extensão e boa flexão do joelho.

Vídeo 4: Paciente em quimioterapia e fisioterapia após onze meses da cirurgia. Função de flexão ativa, com carga, de aproximadamente 45 graus.

Figura 122: Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem.
Figura 122: Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem.
Figura 123: Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 123: Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 124: RM axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.
Figura 124: RM axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.
Figura 125: RM ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 125: RM ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 126: RM ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 126: RM ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 127: RM ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 127: RM ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 129: Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.
Figura 129: Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.
Figura 130: Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mês da cirurgia, seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento.
Figura 130: Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mês da cirurgia, seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento.
Figura 131: Radiografias em perfil, evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 131: Radiografias em perfil, evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 132: Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.
Figura 132: Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.

Observe que já houve crescimento da tíbia. A seta vermelha aponta a cicatriz onde se encontrava a placa de crescimento. A seta branca aponta a posição atual da placa de crescimento. A barra amarela marca o quanto este segmento ósseo cresceu, figura 130.

Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 142: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil- 2a.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.
Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.
Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia.
Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia.
Figura 152: Aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 152: Aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia.
Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 graus. Boa função e simetria dos membros inferiores.
Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 graus. Boa função e simetria dos membros inferiores.

Vídeo 5: Extensão ativa de 180 graus e flexão de 90 graus, em 29/09/2015, após dezesseis meses da cirurgia.

Vídeo 6: Função de deambulação e flexão de 90 graus, ativa e com carga, após dezesseis meses da operação.

Vídeo 7: Bom equilíbrio e boa função para as atividades da vida diária.

Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete meses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia.
Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete meses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia.
Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 158: Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 158: Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.

O trajeto da haste atravessando a linha epifisial é correto, e está de acordo com a técnica empregada. A presença da haste pode preocupar quanto a possibilidade de interferência no crescimento da fise, por tratar-se de técnica pouco conhecida, mas isto não ocorre.

A passagem cuidadosa desta haste de 1,0 cm de diâmetro, protegida por uma “camisa” de polietileno e não cimentada, não bloqueia a cartilagem de crescimento.

Pode-se certificar que a fise proximal da tíbia segue o seu crescimento, sem bloqueio, apesar de ter recebido no seu ponto central a passagem do componente tibial rotatório, protegido pela camisa de polietileno, figura 155.

É evidente este crescimento, principalmente se compararmos com a figura 130, de 16/06/2015, quatro meses antes.

A seta vermelha aponta a cicatriz onde se encontrava a placa de crescimento. A seta branca aponta a posição atual da placa de crescimento. A barra amarela marca o quanto este segmento ósseo cresceu. Nesta ocasião indicamos a epifisiodese, para controlar a discrepância.

Figura 159: Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo trajeto de haste na tíbia proximal.
Figura 159: Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo trajeto de haste na tíbia proximal.
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.
Figura 161: No Pet-Ct podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente.
Figura 161: No Pet-Ct podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente.
Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela.
Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.
Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.

Vídeo 8: Função em dezembro de 2016, após dois anos da cirurgia. Marcha sem claudicação, boa função de flexão com carga.

Entre a indicação da epiofisiodese e a sua realização passaram cinco meses. Neste período o paciente apresentou um estirão de crescimento significativo, aumentando a discrepância dos membros inferiores, passando agora para 1,5 cm. Escanograma de janeiro de 2017, figura 165.

Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento!
Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento!
Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento.
Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm.
Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm.
Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.
Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.

Vídeo 9: Equilíbrio e função, em janeiro de 2017, após três anos da cirurgia.

Vídeo 10: Evidente discrepância dos membros inferiores.

Programamos a epifisiodese para bloquear definitivamente apenas o crescimento da cartilagem de crescimento distal, do fêmur contralateral.
Este procedimento é realizado com o paciente anestesiado, sob controle de radioscopia, conforme descrito nas figuras abaixo.

Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.
Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral e conferência da orientação na radioscopia.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral e conferência da orientação na radioscopia.
Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.
Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.
Figura 175: Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral.
Figura 175: Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral.
Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia.
Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.
Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.

Repete-se o mesmo procedimento para o fio de medial para lateral, tomando-se o cuidado de conferir o paralelismo entre eles, deixando espaço para que não se choquem no cruzamento.
Inicia-se, a seguir, a perfuração da cortical com a broca calibrada para a passagem do parafuso canulado de rosca total.

Figura 179: Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia
Figura 179: Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia
Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final.
Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.
Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.
Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular.
Figura 185: Conferência do comprimento em rotação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.
Figura 185: Conferência do comprimento em rotação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.
Figura 186: Curativo final e enfaixamento.
Figura 186: Curativo final e enfaixamento.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Radioterapia – Técnica de ressecção de metástase óssea de tumor renal no fêmur

Técnica de Ressecção de Metástase Óssea de Tumor Renal no Fêmur. Paciente masculino, com 57 anos de idade, refere aparecimento de lombalgia, em final de outubro de 2014, com irradiação para o MIE. Devido a progressão dos sintomas, realizou uma ressonância da coluna que relatou presença de hérnia discal L5-S1. Iniciou fisioterapia e com a piora dos sintomas realizou uma tomografia em 18/02/2015, com relato de artrose facetaria L2-L3, L3-L4 e discopatia L5-S1 com protrusão ao canal medular e radiografias da bacia, figuras 1 e 2.

14. Radioterapia – Técnica de ressecção de metástase óssea de tumor renal no fêmur – Reconstrução com endoprótese de polietileno

Figura 1: Radiografia da bacia evidenciando lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo e região trocanteriana. A seta b, em negro, salienta a erosão da cortical medial.
Figura 1: Radiografia da bacia evidenciando lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo e região trocanteriana. A seta b, em negro, salienta a erosão da cortical medial.
Figura 2: Radiografia em perfil mostrando a lesão de rarefação na região do trocanter menor.
Figura 2: Radiografia em perfil mostrando a lesão de rarefação na região do trocanter menor.

No dia seguinte, em 19/02/2015, fez ressonância, agora do quadril, onde aparece lesão osteolítica no colo femoral esquerdo e região do trocânter menor, de 3,6 cm de diâmetro, com componente de tecidos moles infiltrando tendões e músculos, figuras 3 a 9.

Figura 3: RM coronal T2, de 19/02/2015, com lesão de baixo sinal na face medial do colo femoral e região trocantérica.
Figura 3: RM coronal T2, de 19/02/2015, com lesão de baixo sinal na face medial do colo femoral e região trocantérica.
Figura 4: RM axial T2, lesão de baixo sinal no pequeno trocânter e edema medular.
Figura 4: RM axial T2, lesão de baixo sinal no pequeno trocânter e edema medular.
Figura 5: RM coronal stir, lesão de sinal intermediário na face medial do fêmur esquerdo.
Figura 5: RM coronal stir, lesão de sinal intermediário na face medial do fêmur esquerdo.
Figura 6: RM axial stir, lesão no pequeno trocânter.
Figura 6: RM axial stir, lesão no pequeno trocânter.
Figura 7: RM coronal, com saturação de gordura, evidenciando a lesão medial do fêmur esquerdo.
Figura 7: RM coronal, com saturação de gordura, evidenciando a lesão medial do fêmur esquerdo.
Figura 8: Corte axial com a lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 8: Corte axial com a lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 9: Laudo da RM de 19/02/2015.
Figura 9: Laudo da RM de 19/02/2015.

Repetiu a radiografia e realizou tomografia em 20/02/2015, figuras 10 a 13.

Figura 10: Radiografia da bacia frente, em 20/02/2015, mostrando lesão lítica no colo femoral medial esquerdo, seta b, compare o colo femoral normal do lado direito, seta a.
Figura 10: Radiografia da bacia frente, em 20/02/2015, mostrando lesão lítica no colo femoral medial esquerdo, seta b, compare o colo femoral normal do lado direito, seta a.
Figura 11: Tomografia demonstrando a lesão lítica no pequeno trocânter, seta b.
Figura 11: Tomografia demonstrando a lesão lítica no pequeno trocânter, seta b.
Figura 12: Tomografia em corte coronal, lesão lítica e erosão da cortical medial à esquerda, seta b.
Figura 12: Tomografia em corte coronal, lesão lítica e erosão da cortical medial à esquerda, seta b.
Figura 13: Tomografia axial, densidade para osso, lesão lítica no pequeno trocânter.
Figura 13: Tomografia axial, densidade para osso, lesão lítica no pequeno trocânter.

O paciente procura atendimento em Hospital especializado na área de oncologia.

Figura 14: O paciente é encaminhado para investigação diagnóstica.
Figura 14: O paciente é encaminhado para investigação diagnóstica.
Figura 15: Atendido em Hospital especializado, prossegue na investigação diagnóstica.
Figura 15: Atendido em Hospital especializado, prossegue na investigação diagnóstica.

Em 23/02/2015, após a avaliação clínica e das imagens que possui, solicitamos exame de Pet-Ct, para completar os estudos de imagem e estadiamento da lesão.

Este exame mostrou lesões hipermetabólicas: pulmonar à esquerda, SUV=13,2 (provável processo primário) e lesão no colo femoral esquerdo, SUV=10,7 (provável processo secundário), figuras 16 a 21.

Figura 16: Pet-Ct, para o estadiamento da doença, mostra lesão lítica no trocanter menor esquerdo, SUV = 10,7.
Figura 16: Pet-Ct, para o estadiamento da doença, mostra lesão lítica no trocanter menor esquerdo, SUV = 10,7.
Figura 17: Pet-Ct, corte axial, lesão no pequeno trocânter.
Figura 17: Pet-Ct, corte axial, lesão no pequeno trocânter.
Figura 18: Pet-Ct, lesão pulmonar no lobo superior esquerdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 18: Pet-Ct, lesão pulmonar no lobo superior esquerdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 19: Lesão no lobo superior esquerdo, perfil.
Figura 19: Lesão no lobo superior esquerdo, perfil.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct com lesão no pulmão esquerdo, SUV=13,2.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct com lesão no pulmão esquerdo, SUV=13,2.
Figura 21: Relatório do Pet-Ct de 23/02/2015.
Figura 21: Relatório do Pet-Ct de 23/02/2015.

Realizou biópsia do pulmão e fêmur, cujo anátomo patológico diagnosticou adenocarcinoma invasivo, com padrão acinar, infiltrando tecido pulmonar e adenocarcinoma metastático em tecido ósseo. Presença de mutação no éxon 21 c2573T>G(L858R) do gene EGFR. Ausência de rearranjo no gene ALK. Em 05/03/2015, Foundation One: Mutação do EGFR: amplificação do ERBB3: amplificação do CDK4: TP53L257P, MYSTT3. Sem mutação em RET: ALKBRAF; Kras; ERBB2; MET, laudos figuras 22 a 24.

Figura 22: Laudo da biópsia de pulmão, primeira parte.
Figura 22: Laudo da biópsia de pulmão, primeira parte.
Figura 23: Laudo da biópsia de pulmão, segunda parte.
Figura 23: Laudo da biópsia de pulmão, segunda parte.
Figura 24: Exame imuno-histoquímico, relatório.
Figura 24: Exame imuno-histoquímico, relatório.
Figura 25: Relatório da avaliação clínica em 05/03/2015.
Figura 25: Relatório da avaliação clínica em 05/03/2015.

Após a avaliação, foi instituído o tratamento com radioterapia estereotáxica extracraniana para controle da lesão do colo femoral e quimioterapia com: Pemetrexede (500 mg/m2) + Cisplatina inj (75 mg/m2) a cada 21 dias. C1D1 25/02/2015; C2D1 18/03/2015, relatório figura 25 e reavaliação clínica em 08/04/2015, figuras 26a e 26b.

Figura 26a : Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina a.
Figura 26a : Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina a.
Figura 26b: Evolução Clínica em 08/04/2015, página a.
Figura 26b: Evolução Clínica em 08/04/2015, página a.

O planejamento do tratamento radioterápico executado foi:

1- Técnica: Radioterapia Estereotáxica Extra Craniana (SBRT)

2- Dose de prescrição: 2000 cGy em fração única

3- Energia: 15 MV

4- Técnica: 3D

5- Dose máxima no PTV: 2362 cGy

6- Dose mínima: 1808 cGy

7- Dose mediana: 2195 cGy

As figuras 26 c à 26j documentam o tratamento adjuvante instituído.

Figura 26c: Imagem de TC em corte coronal com distribuição de dose no Fêmur esquerdo.
Figura 26c: Imagem de TC em corte coronal com distribuição de dose no Fêmur esquerdo.
Figura 26d: Reconstrução 3D do planejamento radioterápico.
Figura 26d: Reconstrução 3D do planejamento radioterápico.
Figura 26e: Imagem de TC em corte sagital, com distribuição de dose no fêmur esquerdo. Isodose de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26e: Imagem de TC em corte sagital, com distribuição de dose no fêmur esquerdo. Isodose de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26f: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação.
Figura 26f: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação.
Figura 26 g: Imagem de TC em corte axial, com distribuição de dose da radiação e apresentação de linha amarela representado o eixo de rotação dos campos de radioterapia. Isodoses de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26 g: Imagem de TC em corte axial, com distribuição de dose da radiação e apresentação de linha amarela representado o eixo de rotação dos campos de radioterapia. Isodoses de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26h: Histograma de dose-volume: vermelho representado dose no tumor e tons de verde, marrom e amarelo órgãos de riscos, com doses absolutamente menores.
Figura 26h: Histograma de dose-volume: vermelho representado dose no tumor e tons de verde, marrom e amarelo órgãos de riscos, com doses absolutamente menores.
Figura 26i: Doses descritas na tabela.
Figura 26i: Doses descritas na tabela.
Figura 27: RM coronal t2, aumento da lesão na cortical do colo medial e na medular.
Figura 27: RM coronal t2, aumento da lesão na cortical do colo medial e na medular.
Figura 28: Lesão no pequeno trocânter, com discreto edema e erosão da cortical póstero-medial.
Figura 28: Lesão no pequeno trocânter, com discreto edema e erosão da cortical póstero-medial.
Figura 29: Captação periférica do contraste, com área de baixo sinal ao centro, provável necrose pela rádioablação?
Figura 29: Captação periférica do contraste, com área de baixo sinal ao centro, provável necrose pela rádioablação?
Figura 30: RM axial com captação abaixo do pequeno trocânter, tanto na periferia como na medular óssea.
Figura 30: RM axial com captação abaixo do pequeno trocânter, tanto na periferia como na medular óssea.
Figura 31: RM axial T1 de 06/04/2015, com aumento da lesão no trocânter menor, seta vermelha e área de edema, seta amarela.
Figura 31: RM axial T1 de 06/04/2015, com aumento da lesão no trocânter menor, seta vermelha e área de edema, seta amarela.
Figura 32: Laudo da RM da pelve, relatando o aumento da lesão.
Figura 32: Laudo da RM da pelve, relatando o aumento da lesão.

A tomografia do tórax de abril, as radiografias e a tomografia do quadril de maio de 2015 podem ser analisadas nas figuras 33 a 38.

Figura 33: Tomografia de tórax em 25/04/2015.
Figura 33: Tomografia de tórax em 25/04/2015.
Figura 34: Laudo da tomografia de tórax.
Figura 34: Laudo da tomografia de tórax.
Figura 35: Radiografia de bacia frente, lesão lítica no calcar femoral que fragiliza o colo, devido às forças de carga em flexão.
Figura 35: Radiografia de bacia frente, lesão lítica no calcar femoral que fragiliza o colo, devido às forças de carga em flexão.
Figura 36: Radiografia de bacia em Lowentein com lesão póstero medial no colo femoral.
Figura 36: Radiografia de bacia em Lowentein com lesão póstero medial no colo femoral.
Figura 37: Tomografia coronal com lesão lítica e erosão da cortical medial maior que um terço do colo, indicativo de cirurgia, devido a iminência de fratura.
Figura 37: Tomografia coronal com lesão lítica e erosão da cortical medial maior que um terço do colo, indicativo de cirurgia, devido a iminência de fratura.
Figura 38: Tomografia sagital com lesão lítica maior do que um terço do diâmetro do osso.
Figura 38: Tomografia sagital com lesão lítica maior do que um terço do diâmetro do osso.

Na avaliação ortopédica desta época, o paciente não apresentava sintomatologia significativa.

Ponderamos quanto ao pouco tempo decorrido da radioablação e do tratamento quimioterápico, bem como quanto ao risco de fratura.

A irrigação medular do colo femoral no adulto é retrógada, da metáfise para a epífise. A principal irrigação da epífise é pela artéria circunflexa posterior, que pode ter sido a via da disseminação metastática e inclusive estar comprometida. Para dificultar mais, o colo femoral possui um periósteo muito débil, com escassa capacidade de regeneração óssea, causa de muitos insucessos na consolidação óssea, quando ocorre fratura nesta região. 

Juntamente com o paciente e familiares, decidimos aguardar, procurando dar maior tempo e oportunidade para a reparação óssea. Optamos por reavaliar em julho, com novos exames de imagem, atentos à sintomatologia.

Postergar a cirurgia é uma decisão difícil. A expectativa e ansiedade é compartilhada e vivenciada por todos. 

O paciente retorna em 22 de julho de 2015, com queixa de dor quando passa da posição sentada para em pé, dor à rotação do quadril e claudicação. Os exames de imagem, da ressonância de 18 de julho se 2015, são analisados nas figuras 39 a 59.

Figura 39: Tomografia axial com lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical.
Figura 39: Tomografia axial com lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical.
Figura 40: Tomografia com erosão em roído de traça na cortical da diáfise femoral subtrocantérica.
Figura 40: Tomografia com erosão em roído de traça na cortical da diáfise femoral subtrocantérica.
Figura 41: RM coronal T2 evidenciando traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, devido a aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, provavelmente devido à não ossificação após a radioablação.
Figura 41: RM coronal T2 evidenciando traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, devido a aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, provavelmente devido à não ossificação após a radioablação.
Figura 42: RM axial com lesão lítica no pequeno trocânter. Nesta região do calcar femoral, devido ao ângulo de carga em flexão do quadril, a falta de apoio propicia o stress no colo, levando à fratura.
Figura 42: RM axial com lesão lítica no pequeno trocânter. Nesta região do calcar femoral, devido ao ângulo de carga em flexão do quadril, a falta de apoio propicia o stress no colo, levando à fratura.
Figura 43: A lesão continua aumentando e aparece sinal de traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 43: A lesão continua aumentando e aparece sinal de traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 44: Tomografia axial, lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 44: Tomografia axial, lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 45: RM axial T1 com traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 45: RM axial T1 com traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 46: RM axial T1 com edema no colo femoral e evidente traço de fratura incompleto.
Figura 46: RM axial T1 com edema no colo femoral e evidente traço de fratura incompleto.
Figura 47: RM coronal com saturação de gordura evidenciando o traço de fratura no colo femoral, seta em amarelo.
Figura 47: RM coronal com saturação de gordura evidenciando o traço de fratura no colo femoral, seta em amarelo.
Figura 48: RM axial com saturação de gordura apresentando traços irregulares no colo.
Figura 48: RM axial com saturação de gordura apresentando traços irregulares no colo.
Figura 49: RM coronal T1 com falha na cortical medial, seta amarela e linhas de força do grande trocânter com traços de fragilidade, stress.
Figura 49: RM coronal T1 com falha na cortical medial, seta amarela e linhas de força do grande trocânter com traços de fragilidade, stress.
Figura 50: RM axial, lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 50: RM axial, lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 51: Outro corte de RM axial T1, evidente traço de fratura incompleta no colo femoral, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 51: Outro corte de RM axial T1, evidente traço de fratura incompleta no colo femoral, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 52: RM axial, lesão lítica acima do pequeno trocânter e edema na medular.
Figura 52: RM axial, lesão lítica acima do pequeno trocânter e edema na medular.
Figura 53: RM coronal com traços de fratura no colo, setas em amarelo.
Figura 53: RM coronal com traços de fratura no colo, setas em amarelo.
Figura 54: RM axial com traços de stress no colo.
Figura 54: RM axial com traços de stress no colo.
Figura 55: RM com evidente comprometimento mecânico do colo femoral, por forças de stress em flexão, propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 55: RM com evidente comprometimento mecânico do colo femoral, por forças de stress em flexão, propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 56: RM axial, fragilidade no colo e cabeça femoral.
Figura 56: RM axial, fragilidade no colo e cabeça femoral.
Figura 57: RM axial, aumento de captação na metáfise femoral.
Figura 57: RM axial, aumento de captação na metáfise femoral.
Figura 58: RM com comprometimento da metáfise femoral.
Figura 58: RM com comprometimento da metáfise femoral.
Figura 59: Laudo da RM de Pélvis relatando alterações trabeculares por prováveis traços de fratura.
Figura 59: Laudo da RM de Pélvis relatando alterações trabeculares por prováveis traços de fratura.
Figura 60: Tomografia de tórax com a cicatriz da lesão pulmonar.
Figura 60: Tomografia de tórax com a cicatriz da lesão pulmonar.
Figura 61: Tomografia de tórax sem outras alterações.
Figura 61: Tomografia de tórax sem outras alterações.
Figura 62: Radiografia de 20/07/2015 com rarefação óssea na cabeça femoral, e na região medial do fêmur.
Figura 62: Radiografia de 20/07/2015 com rarefação óssea na cabeça femoral, e na região medial do fêmur.
Figura 63: Radiografia da bacia em Lowenstein com acentuação da osteoporose no fêmur.
Figura 63: Radiografia da bacia em Lowenstein com acentuação da osteoporose no fêmur.
Figura 64: Laudo das radiografias de 20/07/2015.
Figura 64: Laudo das radiografias de 20/07/2015.
Figura 65: Tomografia axial com rarefação na cabeça femoral esquerda.
Figura 65: Tomografia axial com rarefação na cabeça femoral esquerda.
Figura 66: Tomografia com rarefação na cortical do fêmur esquerdo, região subtrocantériana.
Figura 66: Tomografia com rarefação na cortical do fêmur esquerdo, região subtrocantériana.
Figura 67: Tomografia coronal com lesão no colo esquerdo e rarefação em todo o 1/3 proximal, comparativamente com o lado direito.
Figura 67: Tomografia coronal com lesão no colo esquerdo e rarefação em todo o 1/3 proximal, comparativamente com o lado direito.
Figura 68: Tomografia com osteoporose no fêmur esquerdo, seta em vermelho, comparativamente com o lado direito, seta em branco.
Figura 68: Tomografia com osteoporose no fêmur esquerdo, seta em vermelho, comparativamente com o lado direito, seta em branco.
Figura 69: Tomografia do fêmur em corte sagital, com duas áreas de rarefação, ocupando mais de 50% da largura do colo.
Figura 69: Tomografia do fêmur em corte sagital, com duas áreas de rarefação, ocupando mais de 50% da largura do colo.
Figura 70: Tomografia sagital, as setas em vermelho apontam as duas grandes lesões líticas no colo femoral, fragilizando-o e propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 70: Tomografia sagital, as setas em vermelho apontam as duas grandes lesões líticas no colo femoral, fragilizando-o e propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 71: Posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.
Figura 71: Posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.
Figura 72: Assepsia e antissepsia, do membro inferior esquerdo.
Figura 73: Colocação dos campos.
Figura 74: Marcação da incisão cirúrgica lateral e posterior da coxa.
Figura 75: Incisão na pele e subcutâneo superficial. Hemostasia cuidadosa com eltrocautério, por camadas.
Figura 75: Incisão na pele e subcutâneo superficial. Hemostasia cuidadosa com eltrocautério, por camadas.
Figura 76: Aprofunda-se a incisão no subcutâneo por camadas, realizando-se a cauterização passo a passo. A tesoura é posicionada para a abertura da fáscia.
Figura 76: Aprofunda-se a incisão no subcutâneo por camadas, realizando-se a cauterização passo a passo. A tesoura é posicionada para a abertura da fáscia.

A cirurgia deve ser executada com cautela, aprofundando-se a incisão pouco a pouco, para poder realizar a hemostasia por planos. A anestesia adequada não deve induzir hipotensão, pois somente assim o cirurgião pode observar bem os capilares seccionados e certificar-se de que está realizando uma operação sem perda sanguínea, nem naquele momento e nem em tempos posteriores.

Nas cirurgias oncológicas o cirurgião não pode ter a mão “pesada”. O paciente já está debilitado pela enfermidade, pela quimioterapia, eventualmente já realizou transfusões e deve ser evitada a necessidade de reposição sanguínea. O emprego de garroteamento não deve ser empregado, a não ser em cirurgias de amputação.

Durante a anestesia o paciente não pode sentir dor. Não basta estar sedado, pois se tiver dor ela eleva a pressão, dificultando a hemostasia com eletrocautério.

Figura 77: Abertura e afastamento da fáscia, expondo-se os músculos vasto lateral e glúteo médio.
Figura 77: Abertura e afastamento da fáscia, expondo-se os músculos vasto lateral e glúteo médio.
Figura 78: Os músculos vastos lateral e glúteo médio dever ser dissecados e "desinseridos" do grande trocânter como um "tendão conjunto", para podermos fixá-los na prótese e propiciar uma marcha sem claudicação.
Figura 78: Os músculos vastos lateral e glúteo médio dever ser dissecados e "desinseridos" do grande trocânter como um "tendão conjunto", para podermos fixá-los na prótese e propiciar uma marcha sem claudicação.

Nas cirurgias de metástases ósseas do terço proximal do fêmur, podemos desinserir o tendão conjunto dos músculos glúteo médio e vasto lateral, com o bisturi elétrico, bem próximo do periósteo. É uma margem suficiente por se tratar de lesão secundária, exceto quando o tumor primitivo for melanoma.

Figura 79: Exposição do terço proximal, colo e cabeça femoral, posteriormente. Utilizamos o eletrocautério como se fosse uma "rugina", para desinserir o tendão conjunto.
Figura 79: Exposição do terço proximal, colo e cabeça femoral, posteriormente. Utilizamos o eletrocautério como se fosse uma "rugina", para desinserir o tendão conjunto.
Figura 80: Com uma discreta rotação externa, continua-se a liberação lateral e anteriormente.
Figura 80: Com uma discreta rotação externa, continua-se a liberação lateral e anteriormente.
Figura 81: Com auxílio de uma pinça de osso realizamos a luxação do quadril.
Figura 81: Com auxílio de uma pinça de osso realizamos a luxação do quadril.
Figura 82: Desinserção do ligamento redondo e limpeza da cavidade acetabular.
Figura 82: Desinserção do ligamento redondo e limpeza da cavidade acetabular.

Observem que a cirurgia com cautela permite uma adequada hemostasia. A perda de sangue está controlada, apesar de uma cirurgia de grande porte, com exposição ampla. O ato cirúrgico é como um namoro, o cirurgião oncológico não pode ser apressado.

Figura 83: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 83: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 84: Exposição para a osteotomia. Fixa-se o segmento a ser ressecado com duas pinças de osso. Uma pinça é posicionada na diáfise, abaixo da marca para a osteotomia, e outra no colo femoral.
Figura 84: Exposição para a osteotomia. Fixa-se o segmento a ser ressecado com duas pinças de osso. Uma pinça é posicionada na diáfise, abaixo da marca para a osteotomia, e outra no colo femoral.

A osteotomia pode ser realizada com serra elétrica ou com serra de Giglê.
Ela deve ser perpendicular à diáfise, para a correta adaptação da prótese. Como não há guia de corte, depende de habilidade da equipe, vídeo 1.

Vídeo 1: Corte perpendicular da diáfise, com serra de giglê.

Após a osteotomia colhe-se amostra do canal medular, para estudo da margem distal e prepara-se a exposição do acetábulo, figuras 85 e 86.

Figura 85: Coleta de amostra do canal medular, distalmente à osteotomia, para estudo histológico.
Figura 85: Coleta de amostra do canal medular, distalmente à osteotomia, para estudo histológico.
Figura 86: Posicionamento de afastadores de Hofmann para melhor exposição do acetábulo.
Figura 86: Posicionamento de afastadores de Hofmann para melhor exposição do acetábulo.

Vídeo 2: Fresagem do acetábulo e remoção da cartilagem articular.

Vídeo 3: Realização dos orifícios de contensão do cimento, para fixação da prótese acetabular.

Vídeo 4: Acetábulo preparado para cimentação. Irrigação final.

Figura 87: Irrigação final, exposição com afastadores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 87: Irrigação final, exposição com afastadores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 88: Colocação de cimento no fundo do acetábulo.
Figura 88: Colocação de cimento no fundo do acetábulo.

Vídeo 5: Cimentação do componente acetabular, utilizando-se o posicionador.

Figura 89: Prótese colocada, retirada do posicionador.
Figura 89: Prótese colocada, retirada do posicionador.
Figura 90: Colocação do impactor final, para manter o acetábulo sob pressão, enquanto seca o cimento.
Figura 90: Colocação do impactor final, para manter o acetábulo sob pressão, enquanto seca o cimento.

Vídeo 6: Retirada do excesso de cimento.

Vídeo 7: Excesso de cimento retirado.

Vídeo 8: Frezagem do canal femoral com brocas flexíveis.

Figura 91: Teste da largura do canal com haste de 13 mm. A frezagem deve ter 1 mm a mais, para o preenchimento com cimento.
Figura 91: Teste da largura do canal com haste de 13 mm. A frezagem deve ter 1 mm a mais, para o preenchimento com cimento.
Figura 92: Com uma escova remove-se os fragmentos ósseos da frezagem.
Figura 92: Com uma escova remove-se os fragmentos ósseos da frezagem.

Vídeo 9: Escovação das paredes e limpeza do canal femoral.

Figura 93: Mensuração do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 93: Mensuração do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 94: Posicionamento e colocação do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 94: Posicionamento e colocação do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 95: Mensuração do segmento ressecado e montagem da prótese de prova.
Figura 95: Mensuração do segmento ressecado e montagem da prótese de prova.
Figura 96: Endoprótese modular de polietileno montada.
Figura 96: Endoprótese modular de polietileno montada.
Figura 97: Segmento ressecado, face anterior.
Figura 97: Segmento ressecado, face anterior.
Figura 98: Segmento ressecado, face posterior.
Figura 98: Segmento ressecado, face posterior.

Vídeo 10: Cimentação da haste femoral no módulo de polietileno.

Vídeo 11: Colocação de cimento no canal femoral com pistola.

Figura 99: Cimentação da prótese no canal femoral, com 10 graus de anteversão, redução e preparo para o fechamento.
Figura 99: Cimentação da prótese no canal femoral, com 10 graus de anteversão, redução e preparo para o fechamento.
Figura 100: Fixação do tendão conjunto do músculo médio glúteo e vasto lateral na prótese. Boa fixação e cobertura.
Figura 100: Fixação do tendão conjunto do músculo médio glúteo e vasto lateral na prótese. Boa fixação e cobertura.
Figura 101: Colocação de dreno, fechamento da fáscia lata, subcutâneo e pele.
Figura 101: Colocação de dreno, fechamento da fáscia lata, subcutâneo e pele.
Figura 102: Ferida cirúrgica fechada.
Figura 102: Ferida cirúrgica fechada.
Figura 103: Curativo oclusivo.
Figura 103: Curativo oclusivo.
Figura 104: Colocação de triângulo de abdução, meias elásticas e compressor para profilaxia de trombose.
Figura 104: Colocação de triângulo de abdução, meias elásticas e compressor para profilaxia de trombose.

Vídeo 12: Orientação para realizar contração isométrica e exercícios ativos com os membros inferiores desde o pós-operatório imediato.

Vídeo 13: Flexão ativa dos quadris e joelhos.

Vídeo 14: Movimentação ativa também do membro contralateral.

Vídeo 15: Início de marcha, carga total com auxílio de andador, a partir do segundo dia pós-operatório.

Vídeo 16: Deambulando no terceiro dia após a cirurgia.

Vídeo 17: Terceiro dia de pós-operatório.

Figura 105: Prótese modular montada para substituir o segmento ressecado.
Figura 105: Prótese modular montada para substituir o segmento ressecado.
Figura 106: Radiografia do pós-operatório imediato. A seta mostra que a haste do colo não é contínua com a haste femoral. São unidas pelo corpo de polietileno que propicia elasticidade, evitando-se ruptura por stress.
Figura 106: Radiografia do pós-operatório imediato. A seta mostra que a haste do colo não é contínua com a haste femoral. São unidas pelo corpo de polietileno que propicia elasticidade, evitando-se ruptura por stress.
Figura 107: Peça de ressecção do 1/3 proximal do fêmur esquerdo, face posterior.
Figura 107: Peça de ressecção do 1/3 proximal do fêmur esquerdo, face posterior.
Figura 108: Macroscopia da margem óssea distal.
Figura 108: Macroscopia da margem óssea distal.
Figura 109: Corte coronal da peça com área da cicatriz fibrosa da lesão no calcar femoral e área de rarefação no colo devido à fratura incompleta.
Figura 109: Corte coronal da peça com área da cicatriz fibrosa da lesão no calcar femoral e área de rarefação no colo devido à fratura incompleta.
Figura 110: A seta em vermelho aponta a fratura na cortical superior do colo femoral.
Figura 110: A seta em vermelho aponta a fratura na cortical superior do colo femoral.
Figura 111: O círculo em amarelo evidencia a área da fratura trabecular no colo. A seta em vermelho aponta a ruptura na cortical.
Figura 111: O círculo em amarelo evidencia a área da fratura trabecular no colo. A seta em vermelho aponta a ruptura na cortical.
Figura 112: Traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, devido à não regeneração óssea.
Figura 112: Traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, devido à não regeneração óssea.
Figura 113: Fibrose e inflamação.
Figura 113: Fibrose e inflamação.
Figura 114: Congestão e necrose.
Figura 114: Congestão e necrose.
Figura 115: Esclerose óssea.
Figura 115: Esclerose óssea.
Figura 116: Laudo da anatomia patológica.
Figura 116: Laudo da anatomia patológica.
Figura 117: Imuno Histoquímico – marcador epitelial AE1AE3 negativo.
Figura 117: Imuno Histoquímico – marcador epitelial AE1AE3 negativo.
Figura 118: Laudo da Imuno Histoquímica.
Figura 118: Laudo da Imuno Histoquímica.
Figura 119: O paciente recebe alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.
Figura 119: O paciente recebe alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.
Figura 120: Cicatriz cirúrgica no décimo dia após a cirurgia. Paciente bem sem queixa.
Figura 120: Cicatriz cirúrgica no décimo dia após a cirurgia. Paciente bem sem queixa.
Figura 121: Retirada dos pontos no décimo dia após a cirurgia.
Figura 121: Retirada dos pontos no décimo dia após a cirurgia.

Vídeo 18: Paciente no consultório, no décimo dia após a cirurgia, em 07/08/2015.

Figura 122: Paciente com sete semanas de cirurgia.
Figura 122: Paciente com sete semanas de cirurgia.
Figura 123: Cicatriz cirúrgica após sete semanas.
Figura 123: Cicatriz cirúrgica após sete semanas.
Figura 124: Radiografia do quadril, frente, após sete semanas.
Figura 124: Radiografia do quadril, frente, após sete semanas.
Figura 125: Radiografia do quadril, perfil, em 17/09/2015.
Figura 125: Radiografia do quadril, perfil, em 17/09/2015.

Vídeo 19: Paciente sem queixas, trabalhando e caminhando com auxílio de bengala, em 17/09/2015, pós-operatório de sete semanas.

Figura 126: Radiografia de bacia, em 03/08/2017.
Figura 126: Radiografia de bacia, em 03/08/2017.
Figura 127: Radiografia de 1/2 proximal do fêmur, em 03/08/2017.
Figura 127: Radiografia de 1/2 proximal do fêmur, em 03/08/2017.

Vídeo 20: Paciente sem queixas, bem, caminhando com discreto Trendelenburg, em 03/08/2017, após dois anos da cirurgia.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Ombro e cotovelo, Técnicas, Úmero 0 comentários

Técnica de prótese total do úmero em osteossarcoma

Técnica de Prótese Total do Úmero em Osteossarcoma. Paciente masculino, com 57 anos de idade, refere aparecimento de lombalgia, em final de outubro de 2014, com irradiação para o MIE. Devido a progressão dos sintomas, realizou uma ressonância da coluna que relatou presença de hérnia discal L5-S1. Iniciou fisioterapia e com a piora dos sintomas realizou uma tomografia em 18/02/2015, com relato de artrose facetaria L2-L3, L3-L4 e discopatia L5-S1 com protrusão ao canal medular e radiografias da bacia, figuras 1 e 2.

13. Técnica de Prótese Total do Úmero em Osteossarcoma.

Figura 1: Radiografia do úmero esquerdo frente, evidenciando a lesão meta epifisária com grande componente extracortical. O tumor estende-se distalmente pela diáfise umeral.
Figura 1: Radiografia do úmero esquerdo frente, evidenciando a lesão meta epifisária com grande componente extracortical. O tumor estende-se distalmente pela diáfise umeral.
Figura 2: Radiografia do úmero esquerdo oblíqua, com mineralização da lesão por resposta favorável à quimioterapia pré-operatória.
Figura 2: Radiografia do úmero esquerdo oblíqua, com mineralização da lesão por resposta favorável à quimioterapia pré-operatória.
Figura 3: Laudo da radiografia do úmero esquerdo.
Figura 3: Laudo da radiografia do úmero esquerdo.
Figura 4: Cintilografia evidenciando a lesão proximal do úmero esquerdo, vista anterior.
Figura 4: Cintilografia evidenciando a lesão proximal do úmero esquerdo, vista anterior.
Figura 5: Cintilografia do úmero esquerdo, vista posterior.
Figura 5: Cintilografia do úmero esquerdo, vista posterior.
Figura 6: Cintilografia colorida destacando a intensa captação da lesão.
Figura 6: Cintilografia colorida destacando a intensa captação da lesão.
Figura 7: Laudo da Cintilografia óssea.
Figura 7: Laudo da Cintilografia óssea.
Figura 8: Tomografia pós quimioterapia com lesão no úmero esquerdo, obliterando o canal medular e com reação periosteal espicular.
Figura 8: Tomografia pós quimioterapia com lesão no úmero esquerdo, obliterando o canal medular e com reação periosteal espicular.
Figura 9: Grande massa tumoral estra cortical e comprometimento dos tecidos moles.
Figura 9: Grande massa tumoral estra cortical e comprometimento dos tecidos moles.
Figura 10: Extenso comprometimento do ombro e musculatura do deltoide.
Figura 10: Extenso comprometimento do ombro e musculatura do deltoide.
Figura 11: Tomografia com densidade para tecidos ósseos, ressaltando o volume tumoral.
Figura 11: Tomografia com densidade para tecidos ósseos, ressaltando o volume tumoral.
Figura 12: Tomografia do tórax evidenciando nódulo pulmonar no lado esquerdo.
Figura 12: Tomografia do tórax evidenciando nódulo pulmonar no lado esquerdo.
Figura 13: Laudo da tomografia, relatando a presença de nódulos pulmonares.
Figura 13: Laudo da tomografia, relatando a presença de nódulos pulmonares.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 26: Laudo da RM do braço esquerdo.
Figura 26: Laudo da RM do braço esquerdo.

O aspecto clínico e a função do membro superior esquerdo, podem ser observados nas figuras 27 a 29.

Figura 27: Aspecto clínico após a quimioterapia de indução.
Figura 27: Aspecto clínico após a quimioterapia de indução.
Figura 28: Paciente mostrando o grau de elevação dos membros superiores.
Figura 28: Paciente mostrando o grau de elevação dos membros superiores.
Figura 29: Rotação interna com mobilidade satisfatória.
Figura 29: Rotação interna com mobilidade satisfatória.
Figura 30: Laudo do quadro histológico.
Figura 30: Laudo do quadro histológico.

O estudo das imagens e a análise do exame clínico, evidenciaram o comprometimento do músculo deltoide, porém com viabilidade de cirurgia conservadora, com margem, desde que se fizesse a ressecção completa do músculo envolvido e a substituição total do úmero por endoprótese modular de polietileno.
Apesar da necessidade do sacrifício funcional parcial do ombro, e da necessidade de reconstrução artroplástica, com tela de marlex para a cobertura proximal da prótese e estabilidade do ombro, a preservação do membro superior foi nossa indicação, visando oferecer um aspecto cosmético e funcional remanescente do membro satisfatório.
A cirurgia de resseção total do úmero esquerdo, incluindo todo o músculo deltoide e a reconstrução com endoprótese e tela de marlex podem ser estudadas nas figuras 31 a 75.

Figura 31: Paciente em posição semi sentada, "em posição de cadeira de praia".
Figura 31: Paciente em posição semi sentada, "em posição de cadeira de praia".
Figura 32: Incisão deltopeitoral, que se estende lateral e distalmente até o epicôndilo lateral do úmero.
Figura 32: Incisão deltopeitoral, que se estende lateral e distalmente até o epicôndilo lateral do úmero.
Figura 33: Dissecção de pele e subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia e realização de hemostasia com eletrocautério.
Figura 33: Dissecção de pele e subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia e realização de hemostasia com eletrocautério.
Figura 34: Exposição do epicondilo lateral do úmero, que está distante do comprometimento tumoral na diáfise.
Figura 34: Exposição do epicondilo lateral do úmero, que está distante do comprometimento tumoral na diáfise.
Figura 35: Dissecção e descolamento da porção inferior e lateral do tríceps e do braquial, descolando o periósteo e expondo a extremidade distal do úmero.
Figura 35: Dissecção e descolamento da porção inferior e lateral do tríceps e do braquial, descolando o periósteo e expondo a extremidade distal do úmero.
Figura 36: Dissecção cuidadosa do nervo radial, com pequena faixa de tecido muscular, preservando a irrigação e integridade do nervo.
Figura 36: Dissecção cuidadosa do nervo radial, com pequena faixa de tecido muscular, preservando a irrigação e integridade do nervo.
Figura 37: Abertura da cápsula articular do cotovelo na face anterior e medial.
Figura 37: Abertura da cápsula articular do cotovelo na face anterior e medial.
Figura 38: Liberação da cápsula posterior e do nervo ulnar, para a segura luxação do cotovelo.
Figura 38: Liberação da cápsula posterior e do nervo ulnar, para a segura luxação do cotovelo.
Figura 39: Com o auxílio de uma pinça de osso, fazemos a rotação interna do úmero e procedemos o descolamento da pele e subcutâneo do músculo deltoide, que será totalmente ressecado como margem de segurança em tecidos moles. Neste descolamento utilizamos o eletrocautério, realizando uma cuidadosa hemostasia.
Figura 39: Com o auxílio de uma pinça de osso, fazemos a rotação interna do úmero e procedemos o descolamento da pele e subcutâneo do músculo deltoide, que será totalmente ressecado como margem de segurança em tecidos moles. Neste descolamento utilizamos o eletrocautério, realizando uma cuidadosa hemostasia.
Figura 40: Após a exposição circunferencial do deltoide, abrimos a cápsula da articulação gleno-umeral e seccionamos, neste caso, o tendão do cabo longo do bíceps. A pele, o sub-cutâneo e todo o trajeto da biópsia permanecem aderidos à peça cirúrgica, que será removida em bloco, com boa margem oncológica.
Figura 40: Após a exposição circunferencial do deltoide, abrimos a cápsula da articulação gleno-umeral e seccionamos, neste caso, o tendão do cabo longo do bíceps. A pele, o sub-cutâneo e todo o trajeto da biópsia permanecem aderidos à peça cirúrgica, que será removida em bloco, com boa margem oncológica.
Figura 41: Após a secção do cabo longo do bíceps, realizamos a rotação interna do úmero e seccionamos a cápsula proximal.
Figura 41: Após a secção do cabo longo do bíceps, realizamos a rotação interna do úmero e seccionamos a cápsula proximal.
Figura 42: A seguir realizamos rotação externa, completamos a capsulotomia anterior e iniciamos a liberação do feixe vasculo nervoso.
Figura 42: A seguir realizamos rotação externa, completamos a capsulotomia anterior e iniciamos a liberação do feixe vasculo nervoso.
Figura 43: Liberação do feixe vascular. A pinça aponta o nervo radial, contornando o úmero.
Figura 43: Liberação do feixe vascular. A pinça aponta o nervo radial, contornando o úmero.
Figura 44: Liberação dos tecidos moles da diáfise umeral.
Figura 44: Liberação dos tecidos moles da diáfise umeral.
Figura 45: Úmero, tumor, tecidos moles e trajeto da biópsia ressecados com margem oncológica.
Figura 45: Úmero, tumor, tecidos moles e trajeto da biópsia ressecados com margem oncológica.
Figura 46: Leito cirúrgico após a exérese do tumor. Boa hemostasia.
Figura 46: Leito cirúrgico após a exérese do tumor. Boa hemostasia.
Figura 47: Peça cirúrgica, face anterior.
Figura 47: Peça cirúrgica, face anterior.
Figura 48: Face póstero lateral da peça cirúrgica.
Figura 48: Face póstero lateral da peça cirúrgica.
Figura 49: Reparo do coto de inserção do cabo longo do bíceps.
Figura 49: Reparo do coto de inserção do cabo longo do bíceps.
Figura 50: Reinserção do cabo longo do bíceps.
Figura 50: Reinserção do cabo longo do bíceps.

O vídeo 1 demonstra a reinserção do cabo longo do músculo bíceps braquial.

Vídeo 1: Sutura de tela de marlex ao redor da glenóide.

Como pudemos observar, todo o músculo deltoide e trajeto da biópsia, juntamente com a cápsula articular, foram ressecados. Restou apenas pele e tecido celular sub-cutâneo para a cobertura proximal da reconstrução umeral.
É preciso criar uma contenção ao redor da glenóide para estabilizar a prótese, evitando o seu deslocamento. Este mecanismo de contensão precisa permitir os movimentos rotacionais do úmero para propiciarmos uma função adequada.
Para obter este resultado vamos descrever em detalhes nossa técnica. O vídeo 2 ilustra a sutura de uma tela de marlex ao redor da glenóide, visando criar um ponto de fixação da porção proximal da prótese umeral que empregamos nesta reconstrução.

Figura 51: Sutura da tela de marlex ao redor da glenóide.
Figura 51: Sutura da tela de marlex ao redor da glenóide.
Figura 52: Observem o detalhe do pregueamento que ocorre ao costurarmos uma estrutura retangular em uma esférica.
Figura 52: Observem o detalhe do pregueamento que ocorre ao costurarmos uma estrutura retangular em uma esférica.

Vídeo 2: Fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide.

Figura 53: Detalhe da fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide, deixando internamente livre o cabo longo do bíceps.
Figura 53: Detalhe da fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide, deixando internamente livre o cabo longo do bíceps.
Figura 54: Complementação da sutura da tela na face posterior e inferior da glenóide.
Figura 54: Complementação da sutura da tela na face posterior e inferior da glenóide.
Figura 55: Posicionamento da prótese e alinhamento do cabo longo do bíceps no sulco da prótese, para teste.
Figura 55: Posicionamento da prótese e alinhamento do cabo longo do bíceps no sulco da prótese, para teste.
Figura 56: Prótese modular de polietileno, empregada nesta reconstrução com os seus componentes: cabeça umeral em metal, corpo de polietileno e haste proximal em titânio e corpo distal (polietileno), com articulação do cotovelo em metal.
Figura 56: Prótese modular de polietileno, empregada nesta reconstrução com os seus componentes: cabeça umeral em metal, corpo de polietileno e haste proximal em titânio e corpo distal (polietileno), com articulação do cotovelo em metal.
Figura 57: Detalhe do encaixe da cabeça umeral.
Figura 57: Detalhe do encaixe da cabeça umeral.
Figura 58: Detalhe do componente cefálico posicionado.
Figura 58: Detalhe do componente cefálico posicionado.

Vídeo 3: Cimentação e montagem da prótese de úmero proximal, definindo neste momento os 20 graus de rotação interna. Existe um respiro distal para a saída do excesso de cimento.

Figura 59: Corpo proximal e distal cimentados, atentando-se para posicionar o segmento proximal em 20 graus de rotação interna, observando o alinhamento do sulco bicipital como parâmetro.
Figura 59: Corpo proximal e distal cimentados, atentando-se para posicionar o segmento proximal em 20 graus de rotação interna, observando o alinhamento do sulco bicipital como parâmetro.
Figura 60: A cabeça umeral tem rotação livre no corpo de polietileno. Neste caso usamos o menor tamanho, para facilitar a cobertura devido à retirada total da cápsula articular.
Figura 60: A cabeça umeral tem rotação livre no corpo de polietileno. Neste caso usamos o menor tamanho, para facilitar a cobertura devido à retirada total da cápsula articular.

A prótese de polietileno é mais adequada por sua leveza em relação à uma totalmente metálica. O polietileno tem a elasticidade semelhante à do osso e permite que realizemos orifícios em pontos estratégicos para a reinserção de tendões e ligamentos, que eventualmente restaram mais encurtados, devido a necessidade de margem cirúrgica na ressecção.

Figura 61: Fixação do segmento distal da prótese, com a superfície metálica para substituir os côndilos umerais, na cápsula articular remanescente do cotovelo, com fios de ethibond.
Figura 61: Fixação do segmento distal da prótese, com a superfície metálica para substituir os côndilos umerais, na cápsula articular remanescente do cotovelo, com fios de ethibond.
Figura 62: Primeiramente deixamos passados e reparados os fios aos redores da cápsula articular do cotovelo.
Figura 62: Primeiramente deixamos passados e reparados os fios aos redores da cápsula articular do cotovelo.
Figura 63: Posicionamento e redução do cotovelo da prótese no olecrano e cabeça do rádio.
Figura 63: Posicionamento e redução do cotovelo da prótese no olecrano e cabeça do rádio.
Figura 64: Passagem dos fios de ethibond nos orifícios de inserção da prótese de polietileno, iniciando pelo lado medial.
Figura 64: Passagem dos fios de ethibond nos orifícios de inserção da prótese de polietileno, iniciando pelo lado medial.
Figura 65: Inserção da cápsula na face lateral da prótese.
Figura 65: Inserção da cápsula na face lateral da prótese.
Figura 66: Cápsula articular do cotovelo totalmente inserida na prótese.
Figura 66: Cápsula articular do cotovelo totalmente inserida na prótese.
Figura 67: Sutura dos tecidos moles remanescentes para o fechamento e cobertura da prótese, lado medial.
Figura 67: Sutura dos tecidos moles remanescentes para o fechamento e cobertura da prótese, lado medial.
Figura 68: Fechamento e cobertura da face lateral da prótese.
Figura 68: Fechamento e cobertura da face lateral da prótese.
Figura 69: Inserção do músculo braquial anterior remanescente em orifício realizado no polietileno da prótese.
Figura 69: Inserção do músculo braquial anterior remanescente em orifício realizado no polietileno da prótese.
Figura 70: Redução da prótese na cavidade da glenóide, posicionamento do tendão do bíceps no sulco e cobertura com a tela de marlex que será agora fixada nos orifícios proximais de inserção da prótese.
Figura 70: Redução da prótese na cavidade da glenóide, posicionamento do tendão do bíceps no sulco e cobertura com a tela de marlex que será agora fixada nos orifícios proximais de inserção da prótese.

Vídeo 4: Evidenciamos a boa fixação dos fios e da tela de marlex na região proximal da prótese total de úmero. Esta sutura é realizada com um pregueamento semelhante à saia escocesa, para permitir os movimentos de rotação.

Figura 71: Reconstrução finalizada, todos os tecidos moles remanescentes fixados no polietileno. Amplie a figura para observar em detalhe o túnel para o tendão do bíceps.
Figura 71: Reconstrução finalizada, todos os tecidos moles remanescentes fixados no polietileno. Amplie a figura para observar em detalhe o túnel para o tendão do bíceps.
Figura 72: Fechamento da ferida operatória.
Figura 72: Fechamento da ferida operatória.
Figura 73: Peça ressecada.
Figura 73: Peça ressecada.
Figura 74: Corte da peça e mensuração.
Figura 74: Corte da peça e mensuração.
Figura 75: Detalhe do corte da peça evidenciando o grande comprometimento extracortical do tumor.
Figura 75: Detalhe do corte da peça evidenciando o grande comprometimento extracortical do tumor.
Figura 76: Pós-operatório de uma semana, ainda com os pontos. Observem a depressão proximal devido a falta do músculo deltoide, que foi ressecado.
Figura 76: Pós-operatório de uma semana, ainda com os pontos. Observem a depressão proximal devido a falta do músculo deltoide, que foi ressecado.

Vídeo 5: Paciente no pós-operatório de uma semana, bom aspecto cosmético, iniciando fisioterapia.

Figura 77: Avaliação após uma semana da cirurgia.
Figura 77: Avaliação após uma semana da cirurgia.
Figura 78: Pós-operatório de 15 dias.
Figura 78: Pós-operatório de 15 dias.
Figura 79: Bom aspecto da cicatriz operatória após 15 dias, retirando-se os pontos nesta ocasião.
Figura 79: Bom aspecto da cicatriz operatória após 15 dias, retirando-se os pontos nesta ocasião.

Vídeo 6: Função do punho após 15 dias da cirurgia. Realiza por enquanto, apenas movimentos da mão e punho.

Figura 80: Radiografia de prótese de úmero total, com ressecção do deltoide e reconstrução com tela de marlex, suturada com pregueamento para permitir os movimentos, em 22/07/2015.
Figura 80: Radiografia de prótese de úmero total, com ressecção do deltoide e reconstrução com tela de marlex, suturada com pregueamento para permitir os movimentos, em 22/07/2015.
Figura 81: Cicatriz após oito meses da cirurgia.
Figura 81: Cicatriz após oito meses da cirurgia.
Figura 82: Pós-operatório de 8 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 82: Pós-operatório de 8 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 83: Após 9 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese e tela de marlex.
Figura 83: Após 9 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese e tela de marlex.

Vídeo 7: Função em agosto de 2015, após nove meses da cirurgia de ressecção total do úmero esquerdo, com exérese de todo o deltoide e reconstrução com endoprótese total de úmero com emprego de tela de marlex, para estabilização da articulação gleno protésica. Boa flexão do cotovelo, excelente função da mão e prono-supinação e boa rotação do úmero.

Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 89: Laudo em 24.02.2015.
Figura 89: Laudo em 24.02.2015.

Vídeo 8: Paciente em fisioterapia, fazendo flexão do ombro com ajuda do membro contralateral, em 09-09-2015

Vídeo 9: Elevação do ombro com ajuda da bola e apoio na parede, em 09-09-2015

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Técnica de ressecção de osteoma do crânio.

Técnica de Ressecção de Osteoma do Crânio. Paciente feminina, 48 anos de idade, com tumor na fronte havia três anos. Refere aparecimento lento e progressivo, indolor, que dificulta apenas a estética. Não observou crescimento no último ano. Lesão nodular, dura, aderida a planos profundos, com aproximadamente três centímetros de diâmetro. As figuras 1, 2 e 3 ilustram o aspecto clínico da lesão e as figuras 4 e 5 mostram o aspecto radiográfico da imagem.

12. Técnica de ressecção de osteoma do crânio

Figura 1: Nódulo firme, saliente, na base de implantação do cabelo.
Figura 2: Visão de perfil.
Figura 1: Nódulo firme, saliente, na base de implantação do cabelo. Figura 2: Visão de perfil.
Figura 3: Paciente com o penteado encobrindo a lesão.
Figura 3: Paciente com o penteado encobrindo a lesão.
Figura 4: Radiografia do crânio com lesão nodular, densa, homogênea, na calota.
Figura 4: Radiografia do crânio com lesão nodular, densa, homogênea, na calota.
Figura 5: Detalhe da lesão de condensação óssea.
Figura 5: Detalhe da lesão de condensação óssea.

Para documentar melhor estas imagens, realizamos uma tomografia computadorizada (Figuras 6,7,8 e 9).

Figura 6: Tomografia axial do crânio com lesão acometendo as duas tábuas, com abaulamento maior da cortical externa.
Figura 6: Tomografia axial do crânio com lesão acometendo as duas tábuas, com abaulamento maior da cortical externa.
Figura 7 Tomografia coronal mostrando que a lesão atinge apenas a cortical externa.
Figura 8 Tomografia com reconstrução em corte coronal, confirmando a íntima relação com a cortical externa.

Figura 7: Tomografia coronal mostrando que a lesão atinge apenas a cortical externa.
Figura 8: Tomografia com reconstrução em corte coronal, confirmando a íntima relação com a cortical externa.

Figura 9: Reconstrução tomográfica em 3 dimensões da lesão do crânio.
Figura 9: Reconstrução tomográfica em 3 dimensões da lesão do crânio.
Figura 10: Tricotomia e planejamento da incisão cirúrgica.
Figura 10: Tricotomia e planejamento da incisão cirúrgica.

A análise da história, quadro clínico e imagens de uma lesão homogênea, compacta, com limites precisos, produtora de osso maduro permitiu o diagnóstico de osteoma, realizando-se a ressecção desta lesão por indicação estética. A cirurgia foi realizada sob anestesia geral e infiltração local, para diminuir o sangramento (figuras 10 à 20).

Figura 11: Assepsia e antissepsia, com colocação de campo plástico.
Figura 11: Assepsia e antissepsia, com colocação de campo plástico.
Figura 12: Infiltração local com anestésico com vaso constritor.
Figura 12: Infiltração local com anestésico com vaso constritor.
Figura 13: Incisão, hemostasia e descolamento do periósteo.
Figura 13: Incisão, hemostasia e descolamento do periósteo.
Figura 14: Ostectomia com formão.
Figura 14: Ostectomia com formão.
Figura 15: Superfície cruenta do leito operatório.
Figura 15: Superfície cruenta do leito operatório.
Figura 16: Regularização com serra elétrica.
Figura 16: Regularização com serra elétrica.
Figura 17: Aplanamento com formão.
Figura 17: Aplanamento com formão.
Figura 18: Leito cirúrgico regularizado, sem saliências.
Figura 18: Leito cirúrgico regularizado, sem saliências.

Ostectomia com serra elétrica

A Serra elétrica não se mostrou como o instrumento mais adequado para a realização da ostectomia e regularização, como podemos observar. Isto foi melhor executado com o formão (figura 17).

Figura 19: Fragmentos do osteoma ressecado.
Figura 19: Fragmentos do osteoma ressecado.
Figura 20: Pós-operatório imediato.
Figura 20: Pós-operatório imediato.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Radioablação em osteoma osteóide do calcâneo

11. Radioablação em osteoma osteóide do calcâneo – Técnica de ressecção e reconstrução com enxerto autólogo

Figura 1: Radiografia do tornozelo frente.
Figura 1: Radiografia do tornozelo frente.
Figura 2: Radiografia do tornozelo perfil, revelando esclerose no calcâneo esquerdo.
Figura 2: Radiografia do tornozelo perfil, revelando esclerose no calcâneo esquerdo.
Figura 3: A radiografia do tornozelo em perfil, com penetração adequada, evidencia a esclerose e destaca um nicho central.
Figura 3: A radiografia do tornozelo em perfil, com penetração adequada, evidencia a esclerose e destaca um nicho central.
Figura 4: Cintilografia óssea apresenta hiperconcentração no calcâneo, já na fase de fluxo.
Figura 4: Cintilografia óssea apresenta hiperconcentração no calcâneo, já na fase de fluxo.
Figura 5: Cintilografia, na fase de equilíbrio, com evidente captação no calcâneo.
Figura 5: Cintilografia, na fase de equilíbrio, com evidente captação no calcâneo.
Figura 6: Cintilografia óssea, na fase tardia, constata tratar-se de lesão única.
Figura 6: Cintilografia óssea, na fase tardia, constata tratar-se de lesão única.
Figura 7: Cintilografia na fase tardia, localizada, evidencia a intensa captação.
Figura 7: Cintilografia na fase tardia, localizada, evidencia a intensa captação.
Figura 8: Laudo da cintilografia óssea, com hipercaptação no calcâneo, sugere osteoma osteóide.
Figura 8: Laudo da cintilografia óssea, com hipercaptação no calcâneo, sugere osteoma osteóide.

Para melhor estudo da lesão, foi realizado exame de tomografia óssea, figuras 9 a14.

Figura 9: TC evidenciando a lesão na região posterior do calcâneo.
Figura 9: TC evidenciando a lesão na região posterior do calcâneo.
Figura 10: TC com lesão lítica, na face lateral do calcâneo, com halo de esclerose.
Figura 10: TC com lesão lítica, na face lateral do calcâneo, com halo de esclerose.
Figura 11: TC, densidade para tecidos moles.
Figura 11: TC, densidade para tecidos moles.
Figura 12: TC, densidade para tecidos moles, lesão lítica, menor que 1 cm.
Figura 12: TC, densidade para tecidos moles, lesão lítica, menor que 1 cm.
Figura 13: Laudo da TC do pé esquerdo.
Figura 13: Laudo da TC do pé esquerdo.
Figura 14: Laudo da TC do pé esquerdo - Continuação.
Figura 14: Laudo da TC do pé esquerdo - Continuação.

Com a hipótese diagnóstica de osteoma osteóide, o ortopedista que o acompanhava indicou tratamento com radioterapia. Em abril de 2014, submeteu-se a radioablação. Durante os primeiros três meses usou analgésicos de forma intermitente.
Após quatro meses da radioablação, devido à persistência do quadro doloroso, realizou nova tomografia, em 17/08/2014.
As imagens desta tomografia computadorizada, após a radioablação, são analisadas nas figuras 15 a 20.

Figura 15: TC de perfil, evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo.
Figura 15: TC de perfil, evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo.
Figura 16: TC evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo conforme indicação da seta.
Figura 16: TC evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo conforme indicação da seta.
Figura 17: TC, corte axial, com a presença da imagem lítica e halo de esclerose.
Figura 17: TC, corte axial, com a presença da imagem lítica e halo de esclerose.
Figura 18: TC, densidade para tecidos moles, edema e reação inflamatória na face lateral do calcâneo.
Figura 18: TC, densidade para tecidos moles, edema e reação inflamatória na face lateral do calcâneo.

Qual é o significado desta imagem? Cicatriz? Persistência da lesão? O paciente continua com a mesma sintomatologia?

Figura 19: TC, reconstrução tridimensional, a seta destaca a topografia da lesão no calcâneo.
Figura 19: TC, reconstrução tridimensional, a seta destaca a topografia da lesão no calcâneo.
Figura 20: Laudo da TC do calcâneo esquerdo.
Figura 20: Laudo da TC do calcâneo esquerdo.

Indicado fisioterapia analgésica e troca de medicação. Sem obter melhora da sintomatologia, foi realizada uma ressonância magnética, para melhor avaliação do quadro.

Figura 21: RM sag T1, evidenciando a presença da lesão - seta branca.
Figura 21: RM sag T1, evidenciando a presença da lesão - seta branca.
Figura 22: RM sag T1, corte mais superficial, a seta branca aponta o local da alteração óssea.
Figura 22: RM sag T1, corte mais superficial, a seta branca aponta o local da alteração óssea.
Figura 23: RM axial T1, lesão na região lateral do calcâneo.
Figura 23: RM axial T1, lesão na região lateral do calcâneo.
Figura 24: RM axial T1, detalhe do halo de esclerose ao redor da lesão.
Figura 24: RM axial T1, detalhe do halo de esclerose ao redor da lesão.
Figura 25: RM coronal T1, lesão com halo de esclerose, nicho central e edema articular.
Figura 25: RM coronal T1, lesão com halo de esclerose, nicho central e edema articular.
Figura 26: Ressonância coronal T1, fat sat, com lesão no calcâneo e edema articular, objetivando a sintomatologia.
Figura 26: Ressonância coronal T1, fat sat, com lesão no calcâneo e edema articular, objetivando a sintomatologia.
Figura 27: RM sag T2 stir, lesão e edema do calcâneo.
Figura 27: RM sag T2 stir, lesão e edema do calcâneo.
Figura 28: RM sag T2 stir, permanência da lesão e edema.
Figura 28: RM sag T2 stir, permanência da lesão e edema.
Figura 29: RM axial T1, fat sat, com lesão na porção lateral do calcâneo e edema extraósseo.
Figura 29: RM axial T1, fat sat, com lesão na porção lateral do calcâneo e edema extraósseo.
Figura 30: RM axial T1, lesão com halo de esclerose.
Figura 30: RM axial T1, lesão com halo de esclerose.
Figura 31: RM cor T2 stir, com evidente alteração articular.
Figura 31: RM cor T2 stir, com evidente alteração articular.
Figura 32: RM cor T2 stir, com a imagem da lesão semelhante à antes do tratamento.
Figura 32: RM cor T2 stir, com a imagem da lesão semelhante à antes do tratamento.
Figura 33: RM axial T2 stir, halo de esclerose, lesão e edema articular.
Figura 33: RM axial T2 stir, halo de esclerose, lesão e edema articular.
Figura 34: RM axial T2 stir, continuidade da lesão.
Figura 34: RM axial T2 stir, continuidade da lesão.

O paciente é encaminhado para uma segunda opinião, sendo avaliado em dezembro de 2014, figuras 35 a 39.

Figura 35: Laudo da ressonância magnética de 26 de outubro de 2014.
Figura 35: Laudo da ressonância magnética de 26 de outubro de 2014.
Figura 36: Discreto edema no tornozelo esquerdo e dor.
Figura 37: Aspecto clínico do tornozelo com a cicatriz da radioablação, aumento da vascularização e edema do tornozelo.
Figura 36: Discreto edema no tornozelo esquerdo e dor. Figura 37: Aspecto clínico do tornozelo com a cicatriz da radioablação, aumento da vascularização e edema do tornozelo.
Figura 38: Paciente com hipotrofia da perna esquerda.
Figura 38: Paciente com hipotrofia da perna esquerda.
Figura 39: Radiografia do tornozelo esquerdo em perfil, com lesão condensante no calcâneo, região subtalar.
Figura 39: Radiografia do tornozelo esquerdo em perfil, com lesão condensante no calcâneo, região subtalar.
Figura 40: Radiografia do tornozelo esquerdo, oblíqua, em 13/01/2015.
Figura 40: Radiografia do tornozelo esquerdo, oblíqua, em 13/01/2015.

Após cuidadosa análise do caso e com a evolução insatisfatória, o paciente foi submetido a cirurgia em janeiro de 2015, para ressecção da lesão e colocação de enxerto autólogo do Ilíaco.

Figura 41: Posição do tornozelo no intra-operatório, que é operado sem garroteamento do membro.
Figura 41: Posição do tornozelo no intra-operatório, que é operado sem garroteamento do membro.
Figura 42: Incisão horizontal na região do calcâneo, apenas na pele e subcutâneo, visualizando-se a vascularização da região e realizando cuidadosa hemostasia.
Figura 42: Incisão horizontal na região do calcâneo, apenas na pele e subcutâneo, visualizando-se a vascularização da região e realizando cuidadosa hemostasia.
Figura 43: Exposição da hemostasia, os pontos em preto representam a cauterização dos vasos. Não há sangramento no campo cirúrgico, vascularização da região e realização de cuidadosa hemostasia.
Figura 43: Exposição da hemostasia, os pontos em preto representam a cauterização dos vasos. Não há sangramento no campo cirúrgico, vascularização da região e realização de cuidadosa hemostasia.
Figura 44: Liberação e afastamento no nervo fíbulo calcâneo, com seus ramos.
Figura 44: Liberação e afastamento no nervo fíbulo calcâneo, com seus ramos.
Figura 45: Isolamento do tendão.
Figura 45: Isolamento do tendão.
Figura 46: Visualização do tendão tibial posterior.
Figura 46: Visualização do tendão tibial posterior.
Figura 47: Exposição do local da lesão, campo cirúrgico sem sangramento, boa hemostasia.
Figura 47: Exposição do local da lesão, campo cirúrgico sem sangramento, boa hemostasia.
Figura 48: Osteotomia com formão curvo, contornando a lesão do calcâneo.
Figura 48: Osteotomia com formão curvo, contornando a lesão do calcâneo.
Figura 49: Aspecto após ressecção da lesão do calcâneo.
Figura 49: Aspecto após ressecção da lesão do calcâneo.
Figura 50: Radiografia do pé esquerdo frente, antes da colocação do enxerto do Ilíaco. As setas vermelhas delimitam o comprimento da área ressecada, e a seta amarela assinala a profundidade do bloco ressecado.
Figura 50: Radiografia do pé esquerdo frente, antes da colocação do enxerto do Ilíaco. As setas vermelhas delimitam o comprimento da área ressecada, e a seta amarela assinala a profundidade do bloco ressecado.

A retirada de enxerto de ilíaco também deve ser feita com acesso cirúrgico e hemostasia adequada. Para isto é preciso incisar a pele por sobre a crista ilíaca, apenas pele e subcutâneo, realizar hemostasia cuidadosa com eletrocautério e rebater a pele distalmente, contornando a inserção do músculo oblíquo do abdome. Este deve ser desinserido da crista, como se estivéssemos “ruginando” o osso, com o bisturi elétrico. Não se deve cortar o músculo, como habitualmente fazem os cirurgiões iniciante, pois haverá sangramento.

Desta maneira poderemos realizar um acesso amplo, seguro e sem perda sanguínea desnecessária, figuras 51 a 58.

Figura 51: Incisão no Ilíaco esquerdo, para a retirada de enxerto.
Figura 51: Incisão no Ilíaco esquerdo, para a retirada de enxerto.
Figura 52: Exposição da inserção do músculo oblíquo na crista ilíaca. Observe com atenção que não há sangramento no campo cirúrgico.
Figura 52: Exposição da inserção do músculo oblíquo na crista ilíaca. Observe com atenção que não há sangramento no campo cirúrgico.
Figura 53: As setas assinalam a desinserção do músculo oblíquo do abdome, sem sangramento.
Figura 53: As setas assinalam a desinserção do músculo oblíquo do abdome, sem sangramento.
Figura 54: Em detalhe, a crista do ilíaco sendo "ruginada" com o eletrocautério, na desinserção do músculo.
Figura 54: Em detalhe, a crista do ilíaco sendo "ruginada" com o eletrocautério, na desinserção do músculo.
Figura 55: Continua-se na tábua interna com o descolamento do periósteo e o perimísio do músculo oblíquo.
Figura 55: Continua-se na tábua interna com o descolamento do periósteo e o perimísio do músculo oblíquo.
Figura 56: Aspecto após a retirada do enxerto do Ilíaco esquerdo. A seta aponta o periósteo da tábua interna do ilíaco aderido ao perimísio do músculo ilíaco.
Figura 56: Aspecto após a retirada do enxerto do Ilíaco esquerdo. A seta aponta o periósteo da tábua interna do ilíaco aderido ao perimísio do músculo ilíaco.
Figura 57: Praticamente sem perda sanguínea, colocação de hemostático para tecido ósseo.
Figura 57: Praticamente sem perda sanguínea, colocação de hemostático para tecido ósseo.
Figura 58: Colocação de hemostático de tecidos moles no local da retirada do enxerto do Ilíaco e reinserção do músculo ilíaco.
Figura 58: Colocação de hemostático de tecidos moles no local da retirada do enxerto do Ilíaco e reinserção do músculo ilíaco.
Figura 59: Bloco de enxerto retirado do ilíaco, mostrando a tábua interna e parte da crista ilíaca.
Figura 59: Bloco de enxerto retirado do ilíaco, mostrando a tábua interna e parte da crista ilíaca.
Figura 60: Bloco de enxerto do ilíaco, lado do osso esponjoso que foi separado da tábua externa. A tábua externa do osso ilíaco é totalmente preservada, mantendo-se o contorno anatômico da pelve.
Figura 60: Bloco de enxerto do ilíaco, lado do osso esponjoso que foi separado da tábua externa. A tábua externa do osso ilíaco é totalmente preservada, mantendo-se o contorno anatômico da pelve.
Figura 61: Preparo do bloco ósseo de enxerto autólogo, retirando-se o tecido cartilaginoso da parte da crista ilíaca deste enxerto.
Figura 61: Preparo do bloco ósseo de enxerto autólogo, retirando-se o tecido cartilaginoso da parte da crista ilíaca deste enxerto.
Figura 62: Cartilagem do enxerto praticamente retirada.
Figura 62: Cartilagem do enxerto praticamente retirada.

Vídeo 1: Preparando o enxerto.

Figura 63: Cavidade do calcâneo, após a ressecção da lesão, que vai ser reconstruída com a colocação do enxerto autólogo do ilíaco, já preparado.
Figura 63: Cavidade do calcâneo, após a ressecção da lesão, que vai ser reconstruída com a colocação do enxerto autólogo do ilíaco, já preparado.
Figura 64: Enxerto do ilíaco sendo colocado. A seta amarela assinala o enxerto modelado com o contorno da abertura da cavidade, criada coma retirada da lesão.
Figura 64: Enxerto do ilíaco sendo colocado. A seta amarela assinala o enxerto modelado com o contorno da abertura da cavidade, criada coma retirada da lesão.
Figura 65: Enxerto posicionado e modelagem conferida.
Figura 65: Enxerto posicionado e modelagem conferida.
Figura 66: Enxerto já colocado e impactado na cavidade. Boa modelagem e boa fixação.
Figura 66: Enxerto já colocado e impactado na cavidade. Boa modelagem e boa fixação.
Figura 67: Colocação de hemostático de tecidos moles e fechamento da ferida operatória.
Figura 67: Colocação de hemostático de tecidos moles e fechamento da ferida operatória.
Figura 68: Radiografia do pós-operatório imediato, após a colocação do enxerto do Ilíaco. O círculo em amarelo evidencia a reconstituição da anatomia do calcâneo, a seta vermelha destaca o enxerto colocado.
Figura 68: Radiografia do pós-operatório imediato, após a colocação do enxerto do Ilíaco. O círculo em amarelo evidencia a reconstituição da anatomia do calcâneo, a seta vermelha destaca o enxerto colocado.

O calcâneo é um osso de carga, e a sua reconstrução com enxerto ósseo autólogo tem a melhor integração, permitindo a recuperação precoce da função do paciente.

Figura 69: Radiografia do pós-operatório imediato, em perfil, após a colocação do enxerto autólogo do Ilíaco.
Figura 69: Radiografia do pós-operatório imediato, em perfil, após a colocação do enxerto autólogo do Ilíaco.
Figura 70: Paciente com imobilizador de tornozelo, após cirurgia.
Figura 70: Paciente com imobilizador de tornozelo, após cirurgia.

Retorno ao consultório no pós-operatório de 8 dias.

Figura 71: Aspecto da ferida no pós-operatório de 8 dias.
Figura 71: Aspecto da ferida no pós-operatório de 8 dias.
Figura 72: Detalhe da cicatrização.
Figura 72: Detalhe da cicatrização.
Figura 73: Pós-operatório de um mês, em 25/02/2015.
Figura 73: Pós-operatório de um mês, em 25/02/2015.
Figura 74: Avaliação após 30 dias. Detalhe da cicatriz.
Figura 74: Avaliação após 30 dias. Detalhe da cicatriz.

Vídeo 2: Pós-operatório de seis semanas, em 25/02/2015.

Vídeo 3: Mobilidade normal do tornozelo.

Figura 75: Cicatriz do ilíaco esquerdo, área de retirada de enxerto, em março de 2015.
Figura 75: Cicatriz do ilíaco esquerdo, área de retirada de enxerto, em março de 2015.
Figura 76: Radiografia de 01/03/2015, frente, enxerto consolidado, em integração.
Figura 76: Radiografia de 01/03/2015, frente, enxerto consolidado, em integração.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2015, perfil, enxerto em integração.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2015, perfil, enxerto em integração.

Vídeo 4: Paciente deambulando com carga total – pós-operatório de três meses.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Sarcoma de Ewing do úmero em criança

Sarcoma de Ewing do Úmero em Criança. Paciente com quatro anos e cinco meses de idade, apresentou dor e tumor no úmero esquerdo, em janeiro de 1991. A biópsia revelou tratar-se de Sarcoma de Ewing. O estadiamento não revelou outro foco. Submeteu-se a tratamento com quimioterapia neoadjuvante, apresentando boa resposta radiográfica ao tratamento, ocorrendo mineralização da lesão e deformidade angular pela plasticidade neoplásica, figuras 1 a 4.

10. Sarcoma de Ewing do úmero em criança – Conduta – Técnicas de ressecção e de reconstrução com placa especial – Enxerto autólogo combinado de fíbula e ilíaco

Figura 1: Radiografia do úmero, frente, com lesão de rarefação óssea metafisária, comprometendo a placa de crescimento, em 10/02/1991.
Figura 1: Radiografia do úmero, frente, com lesão de rarefação óssea metafisária, comprometendo a placa de crescimento, em 10/02/1991.
Figura 2: Radiografia oblíqua, mostrando que a lesão estende-se até o meio da diáfise.
Figura 2: Radiografia oblíqua, mostrando que a lesão estende-se até o meio da diáfise.
Figura 3: Radiografia frente, após a quimioterapia neoadjuvante, mostrando boa resposta radiográfica, em 15/05/1991.
Figura 3: Radiografia frente, após a quimioterapia neoadjuvante, mostrando boa resposta radiográfica, em 15/05/1991.
Figura 4: Radiografia em perfil, após a QT neoadjuvante, com deformidade angular, em 15/05/1991.
Figura 4: Radiografia em perfil, após a QT neoadjuvante, com deformidade angular, em 15/05/1991.
Figura 5: Cirurgia em 20/05/1991, dissecção de pele e tecido celular subcutâneo e exposição do segmento de úmero a ser ressecado. Nervo radial isolado e estudo da colocação da placa.
Figura 5: Cirurgia em 20/05/1991, dissecção de pele e tecido celular subcutâneo e exposição do segmento de úmero a ser ressecado. Nervo radial isolado e estudo da colocação da placa.
Figura 6: Ressecção do segmento metadiafisário, incluindo a placa de crescimento e posicionamento da lâmina da placa, na fenda feita na cabeça umeral, previamente à retirada do tumor.
Figura 6: Ressecção do segmento metadiafisário, incluindo a placa de crescimento e posicionamento da lâmina da placa, na fenda feita na cabeça umeral, previamente à retirada do tumor.
Figura 7: Enxerto autólogo de fíbula para a reconstrução.
Figura 7: Enxerto autólogo de fíbula para a reconstrução.
Figura 8: Reconstrução da falha óssea com enxertos autólogos de segmento de fíbula, (seta azul) e tricortical do ilíaco (seta amarela).
Figura 8: Reconstrução da falha óssea com enxertos autólogos de segmento de fíbula, (seta azul) e tricortical do ilíaco (seta amarela).
Figura 9: Foto do segmento ósseo ressecado, com margem oncológica.
Figura 9: Foto do segmento ósseo ressecado, com margem oncológica.
Figura 10: Corte da peça, fixada em formol, sendo preparado para descalcificação.
Figura 10: Corte da peça, fixada em formol, sendo preparado para descalcificação.

A radiografia de controle com um mês de pós-operatório e a função do membro operado são mostradas nas figuras 11 a 14.

Figura 11: Radiografia do primeiro mês pós-operatório.
Figura 11: Radiografia do primeiro mês pós-operatório.
Figura 12: Radiografia do pós-operatório de um mês, reconstrução com enxerto autólogo de fíbula (seta azul), e de crista ilíaca (seta amarela).
Figura 12: Radiografia do pós-operatório de um mês, reconstrução com enxerto autólogo de fíbula (seta azul), e de crista ilíaca (seta amarela).
Figura 13: Paciente em quimioterapia adjuvante, no segundo mês após a cirurgia, boa cicatrização da ferida operatória, boa rotação interna do MSE.
Figura 13: Paciente em quimioterapia adjuvante, no segundo mês após a cirurgia, boa cicatrização da ferida operatória, boa rotação interna do MSE.
Figura 14: Pós-operatório de dois meses, elevação ativa do MSE.
Figura 14: Pós-operatório de dois meses, elevação ativa do MSE.
Figura 15: Radiografia de controle em 15/07/1991, frente.
Figura 15: Radiografia de controle em 15/07/1991, frente.
Figura 16: Radiografia de controle em 15/07/1991, perfil.
Figura 16: Radiografia de controle em 15/07/1991, perfil.
Figura 17: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, boa rotação externa.
Figura 17: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, boa rotação externa.
Figura 18: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, observe o encurtamento do lado operado, em 19/06/1995.
Figura 18: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, observe o encurtamento do lado operado, em 19/06/1995.
Figura 19: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, elevação ativa do membro operado.
Figura 19: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, elevação ativa do membro operado.
Figura 20: Paciente após 21 anos da cirurgia, observe o encurtamento do MSE, em 11/11/2011.
Figura 20: Paciente após 21 anos da cirurgia, observe o encurtamento do MSE, em 11/11/2011.
Figura 21: Radiografia de controle em 11/11/2011, oblíqua.
Figura 21: Radiografia de controle em 11/11/2011, oblíqua.
Figura 22: Radiografia de controle em 11/11/2011, frente.
Figura 22: Radiografia de controle em 11/11/2011, frente.
Figura 23: Após 22 anos da cirurgia. Observem a estética e a discrepância dos MMS.
Figura 23: Após 22 anos da cirurgia. Observem a estética e a discrepância dos MMS.
Figura 24: Rotação interna normal do membro operado, após 22 anos da cirurgia, em 11/01/2012.
Figura 24: Rotação interna normal do membro operado, após 22 anos da cirurgia, em 11/01/2012.
Figura 25: Boa função do MSE, após 22 anos da cirurgia.
Figura 25: Boa função do MSE, após 22 anos da cirurgia.
Figura 26: Elevação ativa dos MMSS, encurtamento do úmero, porém com boa função.
Figura 26: Elevação ativa dos MMSS, encurtamento do úmero, porém com boa função.
Figura 27: Aspecto no perfil, após 22 anos da cirurgia.
Figura 27: Aspecto no perfil, após 22 anos da cirurgia.
Figura 28: Aspecto da cicatriz da perna esquerda, local de retirada do segmento de fíbula, enxerto autólogo.
Figura 28: Aspecto da cicatriz da perna esquerda, local de retirada do segmento de fíbula, enxerto autólogo.

Vídeo 1: Boa estética, apesar do encurtamento, boa função, após 22 anos da cirurgia, em 11/01/2012.

Figura 29: Radiografia de controle, oblíqua, após 22 anos.
Figura 29: Radiografia de controle, oblíqua, após 22 anos.
Figura 30: Radiografia de controle, perfil, após 22 anos.
Figura 30: Radiografia de controle, perfil, após 22 anos.
Figura 31: Radiografia da bacia, frente, local da retirada de enxerto da crista ilíaca esquerda, após 22 anos.
Figura 31: Radiografia da bacia, frente, local da retirada de enxerto da crista ilíaca esquerda, após 22 anos.
Figura 32: Radiografia da perna esquerda, mostrando a reconstituição da fíbula, no sítio de retirada do enxerto.
Figura 32: Radiografia da perna esquerda, mostrando a reconstituição da fíbula, no sítio de retirada do enxerto.
Figura 33: Cintilografia óssea de controle, frente, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 33: Cintilografia óssea de controle, frente, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 34: Cintilografia óssea de controle, posterior, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 34: Cintilografia óssea de controle, posterior, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 35: Boa função e estética, em outubro de 2012, após 22 anos de pós-operatório.
Figura 35: Boa função e estética, em outubro de 2012, após 22 anos de pós-operatório.
Figura 36: Paciente em julho de 2014. Esteticamente e funcionalmente bem.
Figura 36: Paciente em julho de 2014. Esteticamente e funcionalmente bem.

As figuras 37 a 42, ilustram etapas da evolução deste caso de Sarcoma de Ewing, tratado cirurgicamente com uma solução biológica.

Figura 37: Em 15/07/1991, com cinco anos de idade, realizando quimioterapia adjuvante, no pós-operatório de dois meses.
Figura 37: Em 15/07/1991, com cinco anos de idade, realizando quimioterapia adjuvante, no pós-operatório de dois meses.
Figura 38: Em 19/06/1995, no pós-operatório de três anos e dez meses.
Figura 38: Em 19/06/1995, no pós-operatório de três anos e dez meses.
Figura 39: Adolescente com encurtamento do lado esquerdo, devido à ressecção da placa de crescimento proximal do úmero. Esteticamente e funcionalmente bem.
Figura 39: Adolescente com encurtamento do lado esquerdo, devido à ressecção da placa de crescimento proximal do úmero. Esteticamente e funcionalmente bem.
Figura 40: Paciente bem, sem queixas, aspecto estético em 2013, pós-operatório de 23 anos.
Figura 40: Paciente bem, sem queixas, aspecto estético em 2013, pós-operatório de 23 anos.
Figura 41: Aspecto da cicatriz cirúrgica no úmero esquerdo, funcionalmente bem, em 2013.
Figura 41: Aspecto da cicatriz cirúrgica no úmero esquerdo, funcionalmente bem, em 2013.
Figura 42: Após 24 anos de pós-operatório, paciente grávida, quinto mês de gestação, boa função do MSE, em fevereiro de 2015.
Figura 42: Após 24 anos de pós-operatório, paciente grávida, quinto mês de gestação, boa função do MSE, em fevereiro de 2015.

Em maio de 2015, a paciente teve o seu primeiro filho, dando luz à um menino. Em 1991 ainda não realizavamos o autotransplante de cartilagem de crescimento, reconstruindo este segmento com fíbula vascularizada com a placa de crescimento, para substituir a placa do úmero que quando esta é ressecada. Entretanto, o membro superior aceita melhor a discrepância de comprimento, coroando a alternativa que empregamos na época.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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