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Esta biblioteca digital abriga o livro sobre Oncologia e Oncocirurgia Ortopédica.

Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

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Técnica de Alongamento e prótese parcial rotatória

Técnica de Epifisiodese e Prótese parcial rotatória. Paciente com 11 anos de idade, apresentando dor no joelho e aumento de volume no terço inferior do fêmur direito. as radiografias de fevereiro de 2014 evidenciaram lesão produtora de tecido ósseo na metáfise, figuras 1 e 2. A cintilografia constatou tratar-se de lesão única com intensa captação na região metafisária distal do fêmur, figuras 3 e 4.

15. Técnica de Epifisiodese e Prótese parcial rotatória, com preservação da fise de crescimento da tíbia, em osteossarcoma do fêmur.

Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol.
Figura 1: Radiografia do 1/3 distal do fêmur direito, com lesão de condensação óssea de limites imprecisos e triângulo de Codman com reação periosteal em raios de sol.
Figura 2: Na radiografia em perfil, observa-se a área de condensação irregular, e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 2: Na radiografia em perfil, observa-se a área de condensação irregular, e a expansão tumoral extracortical na face anterior. Triangulo de Codman e reação periosteal lamelar fina.
Figura 3: Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito.
Figura 3: Cintilografia óssea, fase tardia, vista anterior e posterior, com intensa captação na região metafisária distal do fêmur direito.
Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.
Figura 4 : Cintilografia ampliada evidenciando hipercaptação no fêmur direito.

Para ampliar o estudo da lesão, foi realizado exame de Pet-Ct, figuras 5 a 8.

Figura 5: Pet-Ct realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 5: Pet-Ct realizado em fevereiro de 2014 com captação na região metafisária distal do fêmur direito, junto à placa de crescimento.
Figura 6: Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito.
Figura 6: Hipercaptação na metáfise distal do fêmur direito.
Figura 7: Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 7: Alta concentração de contraste no fêmur direito.
Figura 8: Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.
Figura 8: Laudo do Spect-Ct de 26/02/2014.

Continuando o estadiamento foi realizada a ressonância magnética, figuras 9 a 18.

Figura 9: RM coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 9: RM coronal T1, com lesão de alto e baixo sinal, com limites imprecisos.
Figura 10: RM sagital T1 com lesão de baixo sinal, ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 10: RM sagital T1 com lesão de baixo sinal, ocupando a metáfise femoral e lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 11: RM sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal, heterogênea e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 11: RM sagital T1 com supressão de gordura, lesão de alto e baixo sinal, heterogênea e grande lesão extracortical anterior e posterior no fêmur.
Figura 12: RM sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.
Figura 12: RM sagital T1, supressão de gordura, com intensa captação de contraste.
Figura 13: RM axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 13: RM axial fat T1, lesão metafisária e tumor extracortical.
Figura 14: RM axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.
Figura 14: RM axial fat T1, corte mais proximal, lesão metafisária e grande tumor extracortical, delimitado externamente pelo periósteo que foi descolado da cortical.
Figura 15: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio.
Figura 15: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio.
Figura 16: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio, corte mais proximal.
Figura 16: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio, corte mais proximal.
Figura 17: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 17: RM axial fat T1, com intensa captação de gadolínio. A seta aponta o periósteo deslocado e crescimento de tumor entre o periósteo e a cortical.
Figura 18: Laudo da ressonância de 23/02/2014.
Figura 18: Laudo da ressonância de 23/02/2014.

Foi realizada biópsia por punção, por via lateral, por outro profissional.

Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 19: Face interna do terço distal da coxa direita.
Figura 20: Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia.
Figura 20: Face externa do joelho direito, com a cicatriz da biópsia.

Observe que o local da biópsia, figura 20, é bem anterior, passando pelo meio da fáscia lata, dificultando a futura cobertura da cirurgia, pois o segmento inferior da fáscia ficaria seccionado tanto na área da biópsia, acima, quanto na borda abaixo.

Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 21: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 22: Histologia, osteossarcoma osteoblástico.
Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 23: Laudo da biópsia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 24: Radiografia coronal, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 25: Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.
Figura 25: Radiografia sagital, com régua para o desenho da endoprótese e planejamento da cirurgia.

Antes da última etapa da quimioterapia neo-adjuvante, realizamos radiografias com régua do segmento a ser ressecado, para o planejamento da cirurgia e a confecção de prótese especial, quando necessária, figuras 23 e 24. Nas crianças em crescimento, este procedimento geralmente é necessário devido às diferentes larguras do canal medular, variados tamanhos dos côndilos femorais, além de dispositivos especiais que permitem preservar o potencial de crescimento da placa epifisial.
Nesta etapa realizamos também uma nova ressonância magnética para o estudo por imagem da evolução da lesão, figuras 26 a 41. É raro, mas o tumor pode ter aumentado durante a quimioterapia e precisará ser ressecado com margem oncológica. Entretanto, o segmento a ser removido com margem, nunca poderá ser menor do que o tamanho planejado com a ressonância inicial, dimensionado na incidência em T1.

Figura 26: RM axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento.
Figura 26: RM axial T1, pós quimioterapia de indução, mostrando condensação da lesão, que traduz boa resposta ao tratamento.
Figura 27: RM axial T1 - perfusão.
Figura 27: RM axial T1 - perfusão.
Figura 28: RM axial T1 - pós-contraste.
Figura 28: RM axial T1 - pós-contraste.
Figura 29: RM axial T2.
Figura 29: RM axial T2.
Figura 30: Difusão.
Figura 30: Difusão.
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.
Figura 31: Mapa, lesão tumoral.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 32: RM cor T1.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 33: RM cor-stir.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 34: RM sag-T1.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 35: RM sag-stir.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 36: RM sag-T2-fat.
Figura 37: Screensaver.
Figura 37: Screensaver.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 38: Screensaver-2.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 39: Screensaver-3.
Figura 40: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 40: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem evidência de metástase.
Figura 41: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.
Figura 41: Tomografia de tórax de 25/02/2014, sem alteração.

A cirurgia de ressecção do tumor foi realizada por via medial, retirando-se todo o trajeto da biópsia e a incisão da pele lateral juntamente com a peça cirúrgica. A técnica cirúrgica é explicada nas figuras 42 a 98.

Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré-operatório.
Figura 42: Aspecto da região comprometida pelo tumor após quimioterapia, pré-operatório.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular.
Figura 43: Incisão cirúrgica por acesso medial ao fêmur, que permite uma melhor dissecção do feixe vascular.

A abordagem deve ser realizada sem garroteamento do membro e com uma criteriosa hemostasia, visando o mínimo de perda sanguínea em paciente imunodeprimido.

Figura 44: Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 44: Abre-se a aponevrose medial na linha que delimita o contorno do músculo vasto medial, expondo o seu perimísio.
Figura 45: Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.
Figura 45: Continua-se liberando esta aponevrose proximalmente, expondo-se o músculo sartório.
Figura 46: Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 46: Realiza-se a hemostasia cuidadosamente e expõe-se o tendão do músculo adutor longo.
Figura 47: Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.
Figura 47: Seccionamos o tendão do adutor longo e dissecamos o feixe vascular no canal de Hunter.
Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 48: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 49: Osteotomia do fêmur com serra de Giglê.
Figura 49: Osteotomia do fêmur com serra de Giglê.
Figura 50: Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 50: Osteotomia completada, os segmentos proximal e distal estão presos com pinças de osso.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.
Figura 51: Após a osteotomia, colhe-se amostra da medular óssea do segmento proximal, para estudo da margem oncológica.
Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 52: Com a osteotomia realizada, prosseguimos com a dissecção do 1/3 distal do fêmur, liberando a cápsula posterior do joelho.
Figura 53: Liberação da porção lateral, e dissecção de todo o trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 53: Liberação da porção lateral, e dissecção de todo o trajeto da biópsia em bloco com a peça cirúrgica.
Figura 54: Ressecção em elipse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica.
Figura 54: Ressecção em elipse da pele e tecido subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia lateral, que é removido em bloco, com a peça cirúrgica.
Figura 55: Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.
Figura 55: Secção lateral da fascia lata, subcutâneo e pele.
Figura 56: Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 56: Dissecção da fascia lata, em sua porção inferior, completando a retirada do trajeto da biópsia em bloco.
Figura 57: Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles.
Figura 57: Campo cirúrgico após a ressecção do 1/3 distal do fêmur, contendo o tumor e o trajeto da biópsia ressecado em bloco, com margem oncológica no osso e em tecidos moles.
Figura 58: Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 58: Visão antero lateral da peça cirúrgica, com a pele e o trajeto da biópsia, ressecados em bloco.
Figura 59: Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.
Figura 59: Visão posterior da peça cirúrgica, com tecidos moles sadios recobrindo o tumor.
Figura 60: Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 60: Fresagem e alargamento do canal femoral.
Figura 61: Montagem e teste da prótese de prova.
Figura 61: Montagem e teste da prótese de prova.
Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 62: Regularização circunferencial da ressecção meniscal.
Figura 63: Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.
Figura 63: Platô tibial liberado e exposto para retirada da cartilagem articular da tíbia.
Figura 64: Cuidadosamente com formão, inicia-se a retirada parcial da porção central da cartilagem da tíbia.
Figura 64: Cuidadosamente com formão, inicia-se a retirada parcial da porção central da cartilagem da tíbia.
Figura 65: Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.
Figura 65: Com um bisturi de lâmina 15 e o molde da prótese delineamos o contorno da cartilagem a ser removida.
Figura 66: O platô da tíbia está preparado com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter o cimento e fixar melhor o componente tibial.
Figura 66: O platô da tíbia está preparado com uma borda circunferencial de cartilagem articular da tíbia, para conter o cimento e fixar melhor o componente tibial.
Figura 67: Com o auxílio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.
Figura 67: Com o auxílio de osteótomo, realizamos uma fenda retangular no centro do platô tibial.
Figura 68: Fenda central preparada.
Figura 68: Fenda central preparada.
Figura 69: Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea. .
Figura 69: Realização de um orifício central, com uma fresa fina, que vai ultrapassar a cartilagem de crescimento. Deve-se ter muita cautela nesta etapa para não traumatizar a fise, evitando-se a formação de barra óssea. .
Figura 70: Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 70: Alargamento cauteloso do canal tibial, para acomodar o componente tibial.
Figura 71: Teste de acomodação do componente tibial rotatório.
Figura 71: Teste de acomodação do componente tibial rotatório.
Figura 72: Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 72: Colocação de cimento no platô tibial e fixação da prótese. Não se coloca cimento no canal femoral.
Figura 73: Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese.
Figura 73: Cimentação circunferencial do platô da tíbia e do componente tibial da prótese.
Figura 74: Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 74: Modelagem e retirada do excesso de cimento.
Figura 75: Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.
Figura 75: Posicionamento do componente femoral e ajuste da rotação.
Figura 76: Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 76: Compressão do componente tibial para melhor fixação da prótese ao cimento.
Figura 77: Retirada do excesso de cimento, após a compressão.
Figura 77: Retirada do excesso de cimento, após a compressão.
Figura 78: Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 78: Manutenção da compressão do componente tibial até o final da secagem do cimento.
Figura 79: Colocação do componente femoral para teste de prova.
Figura 79: Colocação do componente femoral para teste de prova.
Figura 80: Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 80: Com o joelho em flexão, alinha-se o membro tendo como parâmetro o segundo metatarso, e marca-se o posicionamento rotacional do componente femoral.
Figura 81: Expõe-se a patela.
Figura 81: Expõe-se a patela.
Figura 82: Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão, à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 82: Regulariza-se o polo superior para melhorar a acomodação no sulco patelar da prótese. É preferível o formão, à serra vibratória nesta etapa, para não ferir a cartilagem patelar remanescente.
Figura 83: Liberação do ápice patelar.
Figura 83: Liberação do ápice patelar.
Figura 84: Liberação circunferencial da patela, facilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 84: Liberação circunferencial da patela, facilitando a acomodação ao sulco patelar.
Figura 85: Regularização do ápice da patela com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão.
Figura 85: Regularização do ápice da patela com serra vibratória, pois a osteotomia plana já foi realizada com formão.
Figura 86: Preparação do canal medular femoral para cimentação.
Figura 86: Preparação do canal medular femoral para cimentação.
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.
Figura 87: Cimentação do canal medular femoral.
Figura 88: Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 88: Fixação da prótese femoral com atenção ao controle rotacional.
Figura 89: Redução dos componentes femoral e tibial, e conferência do alinhamento em extensão.
Figura 89: Redução dos componentes femoral e tibial, e conferência do alinhamento em extensão.
Figura 90: Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 90: Flexão do joelho e conferência do alinhamento e da rotação em flexão.
Figura 91: Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.
Figura 91: Posicionamento e alinhamento em flexão até a secagem completa do cimento.

Vídeo 1: Flexão e extensão livres, sem limitação.

Vídeo 2: Colocação de hemostático de tecidos moles.

Figura 92: Revisão da hemostasia.
Figura 92: Revisão da hemostasia.
Figura 93: Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.
Figura 93: Colocação de hemostático de tecidos moles, completando a hemostasia.
Figura 94: Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 94: Reinserção do músculo vasto medial.
Figura 95: Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.
Figura 95: Fechamento cuidadoso e reinserção da musculatura à prótese, para diminuir o espaço vazio e propiciar melhor função.
Figura 96: Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e subcutâneo.
Figura 96: Cobertura completa da prótese, preparo para sutura da aponevrose e subcutâneo.
Figura 97: Fechamento da incisão medial, e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.
Figura 97: Fechamento da incisão medial, e aproximação com micropore para diminuir a tensão e propiciar uma cicatrização mais cosmética.
Figura 98: Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exérese do trajeto da biópsia.
Figura 98: Fixação do dreno aspirativo e sutura da incisão lateral, da exérese do trajeto da biópsia.
Figura 99: Radiografia frente no pós-operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.
Figura 99: Radiografia frente no pós-operatório imediato, bom posicionamento dos componentes.
Figura 100: Radiografia perfil no pós-operatório imediato.
Figura 100: Radiografia perfil no pós-operatório imediato.
Figura 101: Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia.
Figura 101: Paciente andando com carga parcial no segundo dia após a cirurgia.
Figura 102: Áreas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.
Figura 102: Áreas de necrose pós quimioterapia, 45% de necrose - Huvos I.
Figura 103: Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis.
Figura 103: Efeito fibrovascular. Células neoplásicas viáveis.
Figura 104: Laudo da anatomia patológica.
Figura 104: Laudo da anatomia patológica.
Figura 105: RM axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 105: RM axial -t1-inf unil_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 106: RM axial -t1-inf unil-2_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 107: RM axial -t1-inf unil-3_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 108: RM axial-t1-inf unil-4_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 109: RM cor-t1_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 110: 9923 - RM cor-t1-pos_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 111: 9924 - RM cor-stir_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 112: Sub-s16-s3-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 113: Sub-s17-s8-1_2015-03-31.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós operatória, de 31/03/2015
Figura 115: Pós-operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015.
Figura 115: Pós-operatório de onze meses, membros alinhados e simétricos, em 20/04/2015.
Figura 116: Bom aspecto da ferida operatória, após 11 meses da cirurgia.
Figura 116: Bom aspecto da ferida operatória, após 11 meses da cirurgia.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade.
Figura 117: Carga total, monopodal após onze meses da cirurgia. Bom alinhamento, sem deformidade.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós-operatória, de 31/03/2015.
Figura 114: Laudo da ressonância magnética, pós-operatória, de 31/03/2015.
Figura 119: Flexão de 90 graus em situação de repouso.
Figura 119: Flexão de 90 graus em situação de repouso.
Figura 120: Extensão ativa normal, 180 graus.
Figura 120: Extensão ativa normal, 180 graus.
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.
Figura 121: Cicatriz operatória acompanhando o trajeto anatômico do vasto medial. Boa cicatrização.

Vídeo 3: Paciente quimioterapia pós-operatória e em fisioterapia, boa extensão e boa flexão do joelho.

Vídeo 4: Paciente em quimioterapia e fisioterapia após onze meses da cirurgia. Função de flexão ativa, com carga, de aproximadamente 45 graus.

Figura 122: Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem.
Figura 122: Ressonância de 22/04/2015, onze meses após a cirurgia, em incidência coronal T1 documentando a endoprótese, com imprecisão pelos artefatos da imagem.
Figura 123: Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 123: Ressonância coronal T1, de onze meses após a cirurgia, documentando a endoprótese.
Figura 124: RM axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.
Figura 124: RM axial T1 com imagem de baixo sinal dentro do canal medular, que corresponde à haste femoral da prótese.
Figura 125: RM ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 125: RM ax T1 fat, a imagem de baixo sinal na medular óssea corresponde a haste da prótese, circundada por halo de alto sinal que corresponde ao cimento ósseo.
Figura 126: RM ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 126: RM ax T1, corte mais inferior, com baixo sinal na projeção da medular óssea, correspondendo ao prolongador da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 127: RM ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 127: RM ax T1 fat, com contraste, boa fixação da haste femoral.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 128: RM ax T1, corte mais inferior, com área de baixo sinal que corresponde ao corpo da endoprótese, composto por polietileno e titâneo.
Figura 129: Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.
Figura 129: Laudo da ressonância magnética de controle, em 22/04/2015.
Figura 130: Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mês da cirurgia, seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento.
Figura 130: Radiografia de 17/06/2015, após um ano e um mês da cirurgia, seta branca aponta a posição atual da fise de crescimento, seta vermelha aponta a cicatriz da posição anterior da placa de crescimento.
Figura 131: Radiografias em perfil, evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 131: Radiografias em perfil, evidenciando o correto posicionamento da prótese.
Figura 132: Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.
Figura 132: Laudo das radiografias do fêmur, em 17/06/2015.

Observe que já houve crescimento da tíbia. A seta vermelha aponta a cicatriz onde se encontrava a placa de crescimento. A seta branca aponta a posição atual da placa de crescimento. A barra amarela marca o quanto este segmento ósseo cresceu, figura 130.

Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 133: RM axial T1-sup_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 134: RM axial t1 inf_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 135: RM axial - stir-sup_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 136: RM axil - stir - inf_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 137: RM cor T1 - semac pre_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 138: RM cor - dp - vat_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 139: RM cor - T1 - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: RM cor - stir - semac_2015-08-19.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 140: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 141: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil-2.
Figura 142: 2015-08-19_RM axial T1 sup unil- 2a.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 143: RM axial T1 sup unil-3.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 144: RM axial T2 fat-unil.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 145: 2015-08-19_ RM axial T2 fat-unil-2.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 146: 2015-08-19_RM cor T1.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 147: 2015-08-19_RM cor-stir.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 148: 2015-08-19_RM cor-T2-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 149: 2015-08-19_RM cor-vol-pos-dixon.
Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.
Figura 150: Laudo da ressonância de controle de 19/08/2015.
Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia.
Figura 151: Paciente já fora de quimioterapia, aspecto clínico em 29/09/2015, após um ano e quatro meses da cirurgia.
Figura 152: Aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 152: Aspecto no perfil, após um ano e quatro meses.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia.
Figura 153: Carga total monopodal, com bom alinhamento, após 16 meses da cirurgia.
Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 graus. Boa função e simetria dos membros inferiores.
Figura 154: Flexão dos joelhos ativa, com carga, de 90 graus. Boa função e simetria dos membros inferiores.

Vídeo 5: Extensão ativa de 180 graus e flexão de 90 graus, em 29/09/2015, após dezesseis meses da cirurgia.

Vídeo 6: Função de deambulação e flexão de 90 graus, ativa e com carga, após dezesseis meses da operação.

Vídeo 7: Bom equilíbrio e boa função para as atividades da vida diária.

Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete meses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia.
Figura 155: Radiografia frente em 10/10/2015, após dezessete meses de operado. Seta branca aponta a fise de crescimento, seta vermelha a linha da cicatriz da antiga posição da fise de crescimento. Barra em amarelo assinala o quanto cresceu esta parte da tíbia.
Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 156: Radiografia de perfil, após dezessete meses, em 10/10/2015.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 157: Radiografia em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da linha epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 158: Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.
Figura 158: Radiografia de perfil, em maior aumento, de 10/10/2015, destacando o crescimento da cartilagem epifisial da região proximal da tíbia.

O trajeto da haste atravessando a linha epifisial é correto, e está de acordo com a técnica empregada. A presença da haste pode preocupar quanto a possibilidade de interferência no crescimento da fise, por tratar-se de técnica pouco conhecida, mas isto não ocorre.

A passagem cuidadosa desta haste de 1,0 cm de diâmetro, protegida por uma “camisa” de polietileno e não cimentada, não bloqueia a cartilagem de crescimento.

Pode-se certificar que a fise proximal da tíbia segue o seu crescimento, sem bloqueio, apesar de ter recebido no seu ponto central a passagem do componente tibial rotatório, protegido pela camisa de polietileno, figura 155.

É evidente este crescimento, principalmente se compararmos com a figura 130, de 16/06/2015, quatro meses antes.

A seta vermelha aponta a cicatriz onde se encontrava a placa de crescimento. A seta branca aponta a posição atual da placa de crescimento. A barra amarela marca o quanto este segmento ósseo cresceu. Nesta ocasião indicamos a epifisiodese, para controlar a discrepância.

Figura 159: Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo trajeto de haste na tíbia proximal.
Figura 159: Laudo da radiografia de 10/10/2015, referindo trajeto de haste na tíbia proximal.
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.
Figura 160: Laudo do escanograma de outubro de 2016. Discrepância de 0,7 cm.
Figura 161: No Pet-Ct podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente.
Figura 161: No Pet-Ct podemos observar a falta da linha da fise do fêmur direito, substituída pela prótese. A cartilagem de crescimento da tíbia direita está presente.
Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 162: Cintilografia óssea revelando a viabilidade da linha epifisial da tíbia do lado operado, apesar da existência da haste tibial.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela.
Figura 163: Em destaque, a cintilografia mostra que a fise da tíbia do lado operado encontra-se viável, seta amarela.
Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.
Figura 164: Escanograma mostrando o crescimento da tíbia do lado operado, cartilagem de crescimento da tíbia viável.

Vídeo 8: Função em dezembro de 2016, após dois anos da cirurgia. Marcha sem claudicação, boa função de flexão com carga.

Entre a indicação da epiofisiodese e a sua realização passaram cinco meses. Neste período o paciente apresentou um estirão de crescimento significativo, aumentando a discrepância dos membros inferiores, passando agora para 1,5 cm. Escanograma de janeiro de 2017, figura 165.

Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento!
Figura 165: Radiografia de janeiro de 2017. Aumento significativo do crescimento!
Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 166: As sinalizações na radiografia mostram o crescimento da placa fisária da tíbia. Seta branca assinala a cartilagem de crescimento, seta vermelha o pico de crescimento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento.
Figura 167: Radiografia com inclinação da bacia e atitude escoliótica, consequente ao encurtamento.
Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm.
Figura 168: Escanograma de janeiro de 2017, discrepância de 1,5 cm.
Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.
Figura 169: Comparação entre as medidas do escanograma de 09 de setembro de 2016 e 21 de janeiro de 2017. Aumento da discrepância de 0,7 para 1,5 cm, em cinco meses.

Vídeo 9: Equilíbrio e função, em janeiro de 2017, após três anos da cirurgia.

Vídeo 10: Evidente discrepância dos membros inferiores.

Programamos a epifisiodese para bloquear definitivamente apenas o crescimento da cartilagem de crescimento distal, do fêmur contralateral.
Este procedimento é realizado com o paciente anestesiado, sob controle de radioscopia, conforme descrito nas figuras abaixo.

Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 170: A seta vermelha aponta o fio guia sobre a pele e visualização da orientação na radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.
Figura 171: Visualização e ajuste na radioscopia.
Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 172: Com uma caneta própria assinalamos a direção na pele, seta amarela.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral e conferência da orientação na radioscopia.
Figura 173: Introdução do fio guia até tocar a cortical lateral e conferência da orientação na radioscopia.
Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.
Figura 174: Novo controle após a perfuração da cortical lateral e a penetração do fio guia, em direção ao côndilo medial.
Figura 175: Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral.
Figura 175: Aprofundamento do fio guia até o ponto final, no côndilo femoral.
Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 176: Perfuração com a broca.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia.
Figura 177: Colocação do parafuso canulado de rosca total, orientado pelo fio guia.
Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.
Figura 178: Realização da medida do parafuso lateral. A seta amarela aponta o fio guia e a seta vermelha aponta o medidor.

Repete-se o mesmo procedimento para o fio de medial para lateral, tomando-se o cuidado de conferir o paralelismo entre eles, deixando espaço para que não se choquem no cruzamento.
Inicia-se, a seguir, a perfuração da cortical com a broca calibrada para a passagem do parafuso canulado de rosca total.

Figura 179: Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia
Figura 179: Perfuração com broca, para o parafuso medial. Seta azul, broca canulada. Seta amarela, controle da extremidade da perfuração, que deve ultrapassar a fise de crescimento. Seta vermelha aponta o fio guia
Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 180: Colocação do parafuso medial, através do fio guia.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final.
Figura 181: Retirada do fio guia e aperto final.
Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.
Figura 182: Controle do posicionamento, frente. Parafusos justa cortical, para não incomodar o paciente, sem atingir a cartilagem articular.
Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 183: Controle na radioscopia do paralelismo no perfil.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular.
Figura 184: Conferência do comprimento, que não atinge a cartilagem articular.
Figura 185: Conferência do comprimento em rotação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.
Figura 185: Conferência do comprimento em rotação interna e externa, certificando-se que não compromete a cartilagem articular.
Figura 186: Curativo final e enfaixamento.
Figura 186: Curativo final e enfaixamento.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Fêmur, Técnicas 0 comentários

Radioterapia – Técnica de ressecção de metástase óssea de tumor renal no fêmur

Técnica de Ressecção de Metástase Óssea de Tumor Renal no Fêmur. Paciente masculino, com 57 anos de idade, refere aparecimento de lombalgia, em final de outubro de 2014, com irradiação para o MIE. Devido a progressão dos sintomas, realizou uma ressonância da coluna que relatou presença de hérnia discal L5-S1. Iniciou fisioterapia e com a piora dos sintomas realizou uma tomografia em 18/02/2015, com relato de artrose facetaria L2-L3, L3-L4 e discopatia L5-S1 com protrusão ao canal medular e radiografias da bacia, figuras 1 e 2.

14. Radioterapia – Técnica de ressecção de metástase óssea de tumor renal no fêmur – Reconstrução com endoprótese de polietileno

Figura 1: Radiografia da bacia evidenciando lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo e região trocanteriana. A seta b, em negro, salienta a erosão da cortical medial.
Figura 1: Radiografia da bacia evidenciando lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo e região trocanteriana. A seta b, em negro, salienta a erosão da cortical medial.
Figura 2: Radiografia em perfil mostrando a lesão de rarefação na região do trocanter menor.
Figura 2: Radiografia em perfil mostrando a lesão de rarefação na região do trocanter menor.

No dia seguinte, em 19/02/2015, fez ressonância, agora do quadril, onde aparece lesão osteolítica no colo femoral esquerdo e região do trocânter menor, de 3,6 cm de diâmetro, com componente de tecidos moles infiltrando tendões e músculos, figuras 3 a 9.

Figura 3: RM coronal T2, de 19/02/2015, com lesão de baixo sinal na face medial do colo femoral e região trocantérica.
Figura 3: RM coronal T2, de 19/02/2015, com lesão de baixo sinal na face medial do colo femoral e região trocantérica.
Figura 4: RM axial T2, lesão de baixo sinal no pequeno trocânter e edema medular.
Figura 4: RM axial T2, lesão de baixo sinal no pequeno trocânter e edema medular.
Figura 5: RM coronal stir, lesão de sinal intermediário na face medial do fêmur esquerdo.
Figura 5: RM coronal stir, lesão de sinal intermediário na face medial do fêmur esquerdo.
Figura 6: RM axial stir, lesão no pequeno trocânter.
Figura 6: RM axial stir, lesão no pequeno trocânter.
Figura 7: RM coronal, com saturação de gordura, evidenciando a lesão medial do fêmur esquerdo.
Figura 7: RM coronal, com saturação de gordura, evidenciando a lesão medial do fêmur esquerdo.
Figura 8: Corte axial com a lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 8: Corte axial com a lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 9: Laudo da RM de 19/02/2015.
Figura 9: Laudo da RM de 19/02/2015.

Repetiu a radiografia e realizou tomografia em 20/02/2015, figuras 10 a 13.

Figura 10: Radiografia da bacia frente, em 20/02/2015, mostrando lesão lítica no colo femoral medial esquerdo, seta b, compare o colo femoral normal do lado direito, seta a.
Figura 10: Radiografia da bacia frente, em 20/02/2015, mostrando lesão lítica no colo femoral medial esquerdo, seta b, compare o colo femoral normal do lado direito, seta a.
Figura 11: Tomografia demonstrando a lesão lítica no pequeno trocânter, seta b.
Figura 11: Tomografia demonstrando a lesão lítica no pequeno trocânter, seta b.
Figura 12: Tomografia em corte coronal, lesão lítica e erosão da cortical medial à esquerda, seta b.
Figura 12: Tomografia em corte coronal, lesão lítica e erosão da cortical medial à esquerda, seta b.
Figura 13: Tomografia axial, densidade para osso, lesão lítica no pequeno trocânter.
Figura 13: Tomografia axial, densidade para osso, lesão lítica no pequeno trocânter.

O paciente procura atendimento em Hospital especializado na área de oncologia.

Figura 14: O paciente é encaminhado para investigação diagnóstica.
Figura 14: O paciente é encaminhado para investigação diagnóstica.
Figura 15: Atendido em Hospital especializado, prossegue na investigação diagnóstica.
Figura 15: Atendido em Hospital especializado, prossegue na investigação diagnóstica.

Em 23/02/2015, após a avaliação clínica e das imagens que possui, solicitamos exame de Pet-Ct, para completar os estudos de imagem e estadiamento da lesão.

Este exame mostrou lesões hipermetabólicas: pulmonar à esquerda, SUV=13,2 (provável processo primário) e lesão no colo femoral esquerdo, SUV=10,7 (provável processo secundário), figuras 16 a 21.

Figura 16: Pet-Ct, para o estadiamento da doença, mostra lesão lítica no trocanter menor esquerdo, SUV = 10,7.
Figura 16: Pet-Ct, para o estadiamento da doença, mostra lesão lítica no trocanter menor esquerdo, SUV = 10,7.
Figura 17: Pet-Ct, corte axial, lesão no pequeno trocânter.
Figura 17: Pet-Ct, corte axial, lesão no pequeno trocânter.
Figura 18: Pet-Ct, lesão pulmonar no lobo superior esquerdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 18: Pet-Ct, lesão pulmonar no lobo superior esquerdo de 3,0 cm, SUV=13,2.
Figura 19: Lesão no lobo superior esquerdo, perfil.
Figura 19: Lesão no lobo superior esquerdo, perfil.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct com lesão no pulmão esquerdo, SUV=13,2.
Figura 20: Corte axial de Pet-Ct com lesão no pulmão esquerdo, SUV=13,2.
Figura 21: Relatório do Pet-Ct de 23/02/2015.
Figura 21: Relatório do Pet-Ct de 23/02/2015.

Realizou biópsia do pulmão e fêmur, cujo anátomo patológico diagnosticou adenocarcinoma invasivo, com padrão acinar, infiltrando tecido pulmonar e adenocarcinoma metastático em tecido ósseo. Presença de mutação no éxon 21 c2573T>G(L858R) do gene EGFR. Ausência de rearranjo no gene ALK. Em 05/03/2015, Foundation One: Mutação do EGFR: amplificação do ERBB3: amplificação do CDK4: TP53L257P, MYSTT3. Sem mutação em RET: ALKBRAF; Kras; ERBB2; MET, laudos figuras 22 a 24.

Figura 22: Laudo da biópsia de pulmão, primeira parte.
Figura 22: Laudo da biópsia de pulmão, primeira parte.
Figura 23: Laudo da biópsia de pulmão, segunda parte.
Figura 23: Laudo da biópsia de pulmão, segunda parte.
Figura 24: Exame imuno-histoquímico, relatório.
Figura 24: Exame imuno-histoquímico, relatório.
Figura 25: Relatório da avaliação clínica em 05/03/2015.
Figura 25: Relatório da avaliação clínica em 05/03/2015.

Após a avaliação, foi instituído o tratamento com radioterapia estereotáxica extracraniana para controle da lesão do colo femoral e quimioterapia com: Pemetrexede (500 mg/m2) + Cisplatina inj (75 mg/m2) a cada 21 dias. C1D1 25/02/2015; C2D1 18/03/2015, relatório figura 25 e reavaliação clínica em 08/04/2015, figuras 26a e 26b.

Figura 26a : Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina a.
Figura 26a : Evolução Clínica em 08/04/2015, pagina a.
Figura 26b: Evolução Clínica em 08/04/2015, página a.
Figura 26b: Evolução Clínica em 08/04/2015, página a.

O planejamento do tratamento radioterápico executado foi:

1- Técnica: Radioterapia Estereotáxica Extra Craniana (SBRT)

2- Dose de prescrição: 2000 cGy em fração única

3- Energia: 15 MV

4- Técnica: 3D

5- Dose máxima no PTV: 2362 cGy

6- Dose mínima: 1808 cGy

7- Dose mediana: 2195 cGy

As figuras 26 c à 26j documentam o tratamento adjuvante instituído.

Figura 26c: Imagem de TC em corte coronal com distribuição de dose no Fêmur esquerdo.
Figura 26c: Imagem de TC em corte coronal com distribuição de dose no Fêmur esquerdo.
Figura 26d: Reconstrução 3D do planejamento radioterápico.
Figura 26d: Reconstrução 3D do planejamento radioterápico.
Figura 26e: Imagem de TC em corte sagital, com distribuição de dose no fêmur esquerdo. Isodose de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26e: Imagem de TC em corte sagital, com distribuição de dose no fêmur esquerdo. Isodose de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26f: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação.
Figura 26f: Imagem de TC em corte axial com distribuição de dose da radiação.
Figura 26 g: Imagem de TC em corte axial, com distribuição de dose da radiação e apresentação de linha amarela representado o eixo de rotação dos campos de radioterapia. Isodoses de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26 g: Imagem de TC em corte axial, com distribuição de dose da radiação e apresentação de linha amarela representado o eixo de rotação dos campos de radioterapia. Isodoses de tratamento: Vermelho: 2000 cGy (dose de prescrição); azul 500 cGy (baixa dose).
Figura 26h: Histograma de dose-volume: vermelho representado dose no tumor e tons de verde, marrom e amarelo órgãos de riscos, com doses absolutamente menores.
Figura 26h: Histograma de dose-volume: vermelho representado dose no tumor e tons de verde, marrom e amarelo órgãos de riscos, com doses absolutamente menores.
Figura 26i: Doses descritas na tabela.
Figura 26i: Doses descritas na tabela.
Figura 27: RM coronal t2, aumento da lesão na cortical do colo medial e na medular.
Figura 27: RM coronal t2, aumento da lesão na cortical do colo medial e na medular.
Figura 28: Lesão no pequeno trocânter, com discreto edema e erosão da cortical póstero-medial.
Figura 28: Lesão no pequeno trocânter, com discreto edema e erosão da cortical póstero-medial.
Figura 29: Captação periférica do contraste, com área de baixo sinal ao centro, provável necrose pela rádioablação?
Figura 29: Captação periférica do contraste, com área de baixo sinal ao centro, provável necrose pela rádioablação?
Figura 30: RM axial com captação abaixo do pequeno trocânter, tanto na periferia como na medular óssea.
Figura 30: RM axial com captação abaixo do pequeno trocânter, tanto na periferia como na medular óssea.
Figura 31: RM axial T1 de 06/04/2015, com aumento da lesão no trocânter menor, seta vermelha e área de edema, seta amarela.
Figura 31: RM axial T1 de 06/04/2015, com aumento da lesão no trocânter menor, seta vermelha e área de edema, seta amarela.
Figura 32: Laudo da RM da pelve, relatando o aumento da lesão.
Figura 32: Laudo da RM da pelve, relatando o aumento da lesão.

A tomografia do tórax de abril, as radiografias e a tomografia do quadril de maio de 2015 podem ser analisadas nas figuras 33 a 38.

Figura 33: Tomografia de tórax em 25/04/2015.
Figura 33: Tomografia de tórax em 25/04/2015.
Figura 34: Laudo da tomografia de tórax.
Figura 34: Laudo da tomografia de tórax.
Figura 35: Radiografia de bacia frente, lesão lítica no calcar femoral que fragiliza o colo, devido às forças de carga em flexão.
Figura 35: Radiografia de bacia frente, lesão lítica no calcar femoral que fragiliza o colo, devido às forças de carga em flexão.
Figura 36: Radiografia de bacia em Lowentein com lesão póstero medial no colo femoral.
Figura 36: Radiografia de bacia em Lowentein com lesão póstero medial no colo femoral.
Figura 37: Tomografia coronal com lesão lítica e erosão da cortical medial maior que um terço do colo, indicativo de cirurgia, devido a iminência de fratura.
Figura 37: Tomografia coronal com lesão lítica e erosão da cortical medial maior que um terço do colo, indicativo de cirurgia, devido a iminência de fratura.
Figura 38: Tomografia sagital com lesão lítica maior do que um terço do diâmetro do osso.
Figura 38: Tomografia sagital com lesão lítica maior do que um terço do diâmetro do osso.

Na avaliação ortopédica desta época, o paciente não apresentava sintomatologia significativa.

Ponderamos quanto ao pouco tempo decorrido da radioablação e do tratamento quimioterápico, bem como quanto ao risco de fratura.

A irrigação medular do colo femoral no adulto é retrógada, da metáfise para a epífise. A principal irrigação da epífise é pela artéria circunflexa posterior, que pode ter sido a via da disseminação metastática e inclusive estar comprometida. Para dificultar mais, o colo femoral possui um periósteo muito débil, com escassa capacidade de regeneração óssea, causa de muitos insucessos na consolidação óssea, quando ocorre fratura nesta região. 

Juntamente com o paciente e familiares, decidimos aguardar, procurando dar maior tempo e oportunidade para a reparação óssea. Optamos por reavaliar em julho, com novos exames de imagem, atentos à sintomatologia.

Postergar a cirurgia é uma decisão difícil. A expectativa e ansiedade é compartilhada e vivenciada por todos. 

O paciente retorna em 22 de julho de 2015, com queixa de dor quando passa da posição sentada para em pé, dor à rotação do quadril e claudicação. Os exames de imagem, da ressonância de 18 de julho se 2015, são analisados nas figuras 39 a 59.

Figura 39: Tomografia axial com lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical.
Figura 39: Tomografia axial com lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical.
Figura 40: Tomografia com erosão em roído de traça na cortical da diáfise femoral subtrocantérica.
Figura 40: Tomografia com erosão em roído de traça na cortical da diáfise femoral subtrocantérica.
Figura 41: RM coronal T2 evidenciando traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, devido a aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, provavelmente devido à não ossificação após a radioablação.
Figura 41: RM coronal T2 evidenciando traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, devido a aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, provavelmente devido à não ossificação após a radioablação.
Figura 42: RM axial com lesão lítica no pequeno trocânter. Nesta região do calcar femoral, devido ao ângulo de carga em flexão do quadril, a falta de apoio propicia o stress no colo, levando à fratura.
Figura 42: RM axial com lesão lítica no pequeno trocânter. Nesta região do calcar femoral, devido ao ângulo de carga em flexão do quadril, a falta de apoio propicia o stress no colo, levando à fratura.
Figura 43: A lesão continua aumentando e aparece sinal de traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 43: A lesão continua aumentando e aparece sinal de traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 44: Tomografia axial, lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 44: Tomografia axial, lesão e edema no pequeno trocânter.
Figura 45: RM axial T1 com traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 45: RM axial T1 com traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho.
Figura 46: RM axial T1 com edema no colo femoral e evidente traço de fratura incompleto.
Figura 46: RM axial T1 com edema no colo femoral e evidente traço de fratura incompleto.
Figura 47: RM coronal com saturação de gordura evidenciando o traço de fratura no colo femoral, seta em amarelo.
Figura 47: RM coronal com saturação de gordura evidenciando o traço de fratura no colo femoral, seta em amarelo.
Figura 48: RM axial com saturação de gordura apresentando traços irregulares no colo.
Figura 48: RM axial com saturação de gordura apresentando traços irregulares no colo.
Figura 49: RM coronal T1 com falha na cortical medial, seta amarela e linhas de força do grande trocânter com traços de fragilidade, stress.
Figura 49: RM coronal T1 com falha na cortical medial, seta amarela e linhas de força do grande trocânter com traços de fragilidade, stress.
Figura 50: RM axial, lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 50: RM axial, lesão lítica no pequeno trocânter e erosão da cortical, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 51: Outro corte de RM axial T1, evidente traço de fratura incompleta no colo femoral, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 51: Outro corte de RM axial T1, evidente traço de fratura incompleta no colo femoral, com aumento do edema na medular, seta em vermelho.
Figura 52: RM axial, lesão lítica acima do pequeno trocânter e edema na medular.
Figura 52: RM axial, lesão lítica acima do pequeno trocânter e edema na medular.
Figura 53: RM coronal com traços de fratura no colo, setas em amarelo.
Figura 53: RM coronal com traços de fratura no colo, setas em amarelo.
Figura 54: RM axial com traços de stress no colo.
Figura 54: RM axial com traços de stress no colo.
Figura 55: RM com evidente comprometimento mecânico do colo femoral, por forças de stress em flexão, propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 55: RM com evidente comprometimento mecânico do colo femoral, por forças de stress em flexão, propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 56: RM axial, fragilidade no colo e cabeça femoral.
Figura 56: RM axial, fragilidade no colo e cabeça femoral.
Figura 57: RM axial, aumento de captação na metáfise femoral.
Figura 57: RM axial, aumento de captação na metáfise femoral.
Figura 58: RM com comprometimento da metáfise femoral.
Figura 58: RM com comprometimento da metáfise femoral.
Figura 59: Laudo da RM de Pélvis relatando alterações trabeculares por prováveis traços de fratura.
Figura 59: Laudo da RM de Pélvis relatando alterações trabeculares por prováveis traços de fratura.
Figura 60: Tomografia de tórax com a cicatriz da lesão pulmonar.
Figura 60: Tomografia de tórax com a cicatriz da lesão pulmonar.
Figura 61: Tomografia de tórax sem outras alterações.
Figura 61: Tomografia de tórax sem outras alterações.
Figura 62: Radiografia de 20/07/2015 com rarefação óssea na cabeça femoral, e na região medial do fêmur.
Figura 62: Radiografia de 20/07/2015 com rarefação óssea na cabeça femoral, e na região medial do fêmur.
Figura 63: Radiografia da bacia em Lowenstein com acentuação da osteoporose no fêmur.
Figura 63: Radiografia da bacia em Lowenstein com acentuação da osteoporose no fêmur.
Figura 64: Laudo das radiografias de 20/07/2015.
Figura 64: Laudo das radiografias de 20/07/2015.
Figura 65: Tomografia axial com rarefação na cabeça femoral esquerda.
Figura 65: Tomografia axial com rarefação na cabeça femoral esquerda.
Figura 66: Tomografia com rarefação na cortical do fêmur esquerdo, região subtrocantériana.
Figura 66: Tomografia com rarefação na cortical do fêmur esquerdo, região subtrocantériana.
Figura 67: Tomografia coronal com lesão no colo esquerdo e rarefação em todo o 1/3 proximal, comparativamente com o lado direito.
Figura 67: Tomografia coronal com lesão no colo esquerdo e rarefação em todo o 1/3 proximal, comparativamente com o lado direito.
Figura 68: Tomografia com osteoporose no fêmur esquerdo, seta em vermelho, comparativamente com o lado direito, seta em branco.
Figura 68: Tomografia com osteoporose no fêmur esquerdo, seta em vermelho, comparativamente com o lado direito, seta em branco.
Figura 69: Tomografia do fêmur em corte sagital, com duas áreas de rarefação, ocupando mais de 50% da largura do colo.
Figura 69: Tomografia do fêmur em corte sagital, com duas áreas de rarefação, ocupando mais de 50% da largura do colo.
Figura 70: Tomografia sagital, as setas em vermelho apontam as duas grandes lesões líticas no colo femoral, fragilizando-o e propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 70: Tomografia sagital, as setas em vermelho apontam as duas grandes lesões líticas no colo femoral, fragilizando-o e propiciando a ocorrência de fratura.
Figura 71: Posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.
Figura 71: Posicionamento do paciente em decúbito lateral direito.
Figura 72: Assepsia e antissepsia, do membro inferior esquerdo.
Figura 73: Colocação dos campos.
Figura 74: Marcação da incisão cirúrgica lateral e posterior da coxa.
Figura 75: Incisão na pele e subcutâneo superficial. Hemostasia cuidadosa com eltrocautério, por camadas.
Figura 75: Incisão na pele e subcutâneo superficial. Hemostasia cuidadosa com eltrocautério, por camadas.
Figura 76: Aprofunda-se a incisão no subcutâneo por camadas, realizando-se a cauterização passo a passo. A tesoura é posicionada para a abertura da fáscia.
Figura 76: Aprofunda-se a incisão no subcutâneo por camadas, realizando-se a cauterização passo a passo. A tesoura é posicionada para a abertura da fáscia.

A cirurgia deve ser executada com cautela, aprofundando-se a incisão pouco a pouco, para poder realizar a hemostasia por planos. A anestesia adequada não deve induzir hipotensão, pois somente assim o cirurgião pode observar bem os capilares seccionados e certificar-se de que está realizando uma operação sem perda sanguínea, nem naquele momento e nem em tempos posteriores.

Nas cirurgias oncológicas o cirurgião não pode ter a mão “pesada”. O paciente já está debilitado pela enfermidade, pela quimioterapia, eventualmente já realizou transfusões e deve ser evitada a necessidade de reposição sanguínea. O emprego de garroteamento não deve ser empregado, a não ser em cirurgias de amputação.

Durante a anestesia o paciente não pode sentir dor. Não basta estar sedado, pois se tiver dor ela eleva a pressão, dificultando a hemostasia com eletrocautério.

Figura 77: Abertura e afastamento da fáscia, expondo-se os músculos vasto lateral e glúteo médio.
Figura 77: Abertura e afastamento da fáscia, expondo-se os músculos vasto lateral e glúteo médio.
Figura 78: Os músculos vastos lateral e glúteo médio dever ser dissecados e "desinseridos" do grande trocânter como um "tendão conjunto", para podermos fixá-los na prótese e propiciar uma marcha sem claudicação.
Figura 78: Os músculos vastos lateral e glúteo médio dever ser dissecados e "desinseridos" do grande trocânter como um "tendão conjunto", para podermos fixá-los na prótese e propiciar uma marcha sem claudicação.

Nas cirurgias de metástases ósseas do terço proximal do fêmur, podemos desinserir o tendão conjunto dos músculos glúteo médio e vasto lateral, com o bisturi elétrico, bem próximo do periósteo. É uma margem suficiente por se tratar de lesão secundária, exceto quando o tumor primitivo for melanoma.

Figura 79: Exposição do terço proximal, colo e cabeça femoral, posteriormente. Utilizamos o eletrocautério como se fosse uma "rugina", para desinserir o tendão conjunto.
Figura 79: Exposição do terço proximal, colo e cabeça femoral, posteriormente. Utilizamos o eletrocautério como se fosse uma "rugina", para desinserir o tendão conjunto.
Figura 80: Com uma discreta rotação externa, continua-se a liberação lateral e anteriormente.
Figura 80: Com uma discreta rotação externa, continua-se a liberação lateral e anteriormente.
Figura 81: Com auxílio de uma pinça de osso realizamos a luxação do quadril.
Figura 81: Com auxílio de uma pinça de osso realizamos a luxação do quadril.
Figura 82: Desinserção do ligamento redondo e limpeza da cavidade acetabular.
Figura 82: Desinserção do ligamento redondo e limpeza da cavidade acetabular.

Observem que a cirurgia com cautela permite uma adequada hemostasia. A perda de sangue está controlada, apesar de uma cirurgia de grande porte, com exposição ampla. O ato cirúrgico é como um namoro, o cirurgião oncológico não pode ser apressado.

Figura 83: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 83: Mensuração do segmento a ser ressecado.
Figura 84: Exposição para a osteotomia. Fixa-se o segmento a ser ressecado com duas pinças de osso. Uma pinça é posicionada na diáfise, abaixo da marca para a osteotomia, e outra no colo femoral.
Figura 84: Exposição para a osteotomia. Fixa-se o segmento a ser ressecado com duas pinças de osso. Uma pinça é posicionada na diáfise, abaixo da marca para a osteotomia, e outra no colo femoral.

A osteotomia pode ser realizada com serra elétrica ou com serra de Giglê.
Ela deve ser perpendicular à diáfise, para a correta adaptação da prótese. Como não há guia de corte, depende de habilidade da equipe, vídeo 1.

Vídeo 1: Corte perpendicular da diáfise, com serra de giglê.

Após a osteotomia colhe-se amostra do canal medular, para estudo da margem distal e prepara-se a exposição do acetábulo, figuras 85 e 86.

Figura 85: Coleta de amostra do canal medular, distalmente à osteotomia, para estudo histológico.
Figura 85: Coleta de amostra do canal medular, distalmente à osteotomia, para estudo histológico.
Figura 86: Posicionamento de afastadores de Hofmann para melhor exposição do acetábulo.
Figura 86: Posicionamento de afastadores de Hofmann para melhor exposição do acetábulo.

Vídeo 2: Fresagem do acetábulo e remoção da cartilagem articular.

Vídeo 3: Realização dos orifícios de contensão do cimento, para fixação da prótese acetabular.

Vídeo 4: Acetábulo preparado para cimentação. Irrigação final.

Figura 87: Irrigação final, exposição com afastadores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 87: Irrigação final, exposição com afastadores de Hofmann, acetábulo preparado.
Figura 88: Colocação de cimento no fundo do acetábulo.
Figura 88: Colocação de cimento no fundo do acetábulo.

Vídeo 5: Cimentação do componente acetabular, utilizando-se o posicionador.

Figura 89: Prótese colocada, retirada do posicionador.
Figura 89: Prótese colocada, retirada do posicionador.
Figura 90: Colocação do impactor final, para manter o acetábulo sob pressão, enquanto seca o cimento.
Figura 90: Colocação do impactor final, para manter o acetábulo sob pressão, enquanto seca o cimento.

Vídeo 6: Retirada do excesso de cimento.

Vídeo 7: Excesso de cimento retirado.

Vídeo 8: Frezagem do canal femoral com brocas flexíveis.

Figura 91: Teste da largura do canal com haste de 13 mm. A frezagem deve ter 1 mm a mais, para o preenchimento com cimento.
Figura 91: Teste da largura do canal com haste de 13 mm. A frezagem deve ter 1 mm a mais, para o preenchimento com cimento.
Figura 92: Com uma escova remove-se os fragmentos ósseos da frezagem.
Figura 92: Com uma escova remove-se os fragmentos ósseos da frezagem.

Vídeo 9: Escovação das paredes e limpeza do canal femoral.

Figura 93: Mensuração do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 93: Mensuração do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 94: Posicionamento e colocação do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 94: Posicionamento e colocação do plug de contensão do cimento no canal femoral.
Figura 95: Mensuração do segmento ressecado e montagem da prótese de prova.
Figura 95: Mensuração do segmento ressecado e montagem da prótese de prova.
Figura 96: Endoprótese modular de polietileno montada.
Figura 96: Endoprótese modular de polietileno montada.
Figura 97: Segmento ressecado, face anterior.
Figura 97: Segmento ressecado, face anterior.
Figura 98: Segmento ressecado, face posterior.
Figura 98: Segmento ressecado, face posterior.

Vídeo 10: Cimentação da haste femoral no módulo de polietileno.

Vídeo 11: Colocação de cimento no canal femoral com pistola.

Figura 99: Cimentação da prótese no canal femoral, com 10 graus de anteversão, redução e preparo para o fechamento.
Figura 99: Cimentação da prótese no canal femoral, com 10 graus de anteversão, redução e preparo para o fechamento.
Figura 100: Fixação do tendão conjunto do músculo médio glúteo e vasto lateral na prótese. Boa fixação e cobertura.
Figura 100: Fixação do tendão conjunto do músculo médio glúteo e vasto lateral na prótese. Boa fixação e cobertura.
Figura 101: Colocação de dreno, fechamento da fáscia lata, subcutâneo e pele.
Figura 101: Colocação de dreno, fechamento da fáscia lata, subcutâneo e pele.
Figura 102: Ferida cirúrgica fechada.
Figura 102: Ferida cirúrgica fechada.
Figura 103: Curativo oclusivo.
Figura 103: Curativo oclusivo.
Figura 104: Colocação de triângulo de abdução, meias elásticas e compressor para profilaxia de trombose.
Figura 104: Colocação de triângulo de abdução, meias elásticas e compressor para profilaxia de trombose.

Vídeo 12: Orientação para realizar contração isométrica e exercícios ativos com os membros inferiores desde o pós-operatório imediato.

Vídeo 13: Flexão ativa dos quadris e joelhos.

Vídeo 14: Movimentação ativa também do membro contralateral.

Vídeo 15: Início de marcha, carga total com auxílio de andador, a partir do segundo dia pós-operatório.

Vídeo 16: Deambulando no terceiro dia após a cirurgia.

Vídeo 17: Terceiro dia de pós-operatório.

Figura 105: Prótese modular montada para substituir o segmento ressecado.
Figura 105: Prótese modular montada para substituir o segmento ressecado.
Figura 106: Radiografia do pós-operatório imediato. A seta mostra que a haste do colo não é contínua com a haste femoral. São unidas pelo corpo de polietileno que propicia elasticidade, evitando-se ruptura por stress.
Figura 106: Radiografia do pós-operatório imediato. A seta mostra que a haste do colo não é contínua com a haste femoral. São unidas pelo corpo de polietileno que propicia elasticidade, evitando-se ruptura por stress.
Figura 107: Peça de ressecção do 1/3 proximal do fêmur esquerdo, face posterior.
Figura 107: Peça de ressecção do 1/3 proximal do fêmur esquerdo, face posterior.
Figura 108: Macroscopia da margem óssea distal.
Figura 108: Macroscopia da margem óssea distal.
Figura 109: Corte coronal da peça com área da cicatriz fibrosa da lesão no calcar femoral e área de rarefação no colo devido à fratura incompleta.
Figura 109: Corte coronal da peça com área da cicatriz fibrosa da lesão no calcar femoral e área de rarefação no colo devido à fratura incompleta.
Figura 110: A seta em vermelho aponta a fratura na cortical superior do colo femoral.
Figura 110: A seta em vermelho aponta a fratura na cortical superior do colo femoral.
Figura 111: O círculo em amarelo evidencia a área da fratura trabecular no colo. A seta em vermelho aponta a ruptura na cortical.
Figura 111: O círculo em amarelo evidencia a área da fratura trabecular no colo. A seta em vermelho aponta a ruptura na cortical.
Figura 112: Traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, devido à não regeneração óssea.
Figura 112: Traço de fratura incompleta no colo femoral, seta em vermelho, aumento da erosão da cortical medial, entre as setas em amarelo, devido à não regeneração óssea.
Figura 113: Fibrose e inflamação.
Figura 113: Fibrose e inflamação.
Figura 114: Congestão e necrose.
Figura 114: Congestão e necrose.
Figura 115: Esclerose óssea.
Figura 115: Esclerose óssea.
Figura 116: Laudo da anatomia patológica.
Figura 116: Laudo da anatomia patológica.
Figura 117: Imuno Histoquímico – marcador epitelial AE1AE3 negativo.
Figura 117: Imuno Histoquímico – marcador epitelial AE1AE3 negativo.
Figura 118: Laudo da Imuno Histoquímica.
Figura 118: Laudo da Imuno Histoquímica.
Figura 119: O paciente recebe alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.
Figura 119: O paciente recebe alta hospitalar no quinto dia após a cirurgia.
Figura 120: Cicatriz cirúrgica no décimo dia após a cirurgia. Paciente bem sem queixa.
Figura 120: Cicatriz cirúrgica no décimo dia após a cirurgia. Paciente bem sem queixa.
Figura 121: Retirada dos pontos no décimo dia após a cirurgia.
Figura 121: Retirada dos pontos no décimo dia após a cirurgia.

Vídeo 18: Paciente no consultório, no décimo dia após a cirurgia, em 07/08/2015.

Figura 122: Paciente com sete semanas de cirurgia.
Figura 122: Paciente com sete semanas de cirurgia.
Figura 123: Cicatriz cirúrgica após sete semanas.
Figura 123: Cicatriz cirúrgica após sete semanas.
Figura 124: Radiografia do quadril, frente, após sete semanas.
Figura 124: Radiografia do quadril, frente, após sete semanas.
Figura 125: Radiografia do quadril, perfil, em 17/09/2015.
Figura 125: Radiografia do quadril, perfil, em 17/09/2015.

Vídeo 19: Paciente sem queixas, trabalhando e caminhando com auxílio de bengala, em 17/09/2015, pós-operatório de sete semanas.

Figura 126: Radiografia de bacia, em 03/08/2017.
Figura 126: Radiografia de bacia, em 03/08/2017.
Figura 127: Radiografia de 1/2 proximal do fêmur, em 03/08/2017.
Figura 127: Radiografia de 1/2 proximal do fêmur, em 03/08/2017.

Vídeo 20: Paciente sem queixas, bem, caminhando com discreto Trendelenburg, em 03/08/2017, após dois anos da cirurgia.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Técnicas, Úmero 0 comentários

Técnica de prótese total do úmero em osteossarcoma

Técnica de Prótese Total do Úmero em Osteossarcoma. Paciente masculino, com 57 anos de idade, refere aparecimento de lombalgia, em final de outubro de 2014, com irradiação para o MIE. Devido a progressão dos sintomas, realizou uma ressonância da coluna que relatou presença de hérnia discal L5-S1. Iniciou fisioterapia e com a piora dos sintomas realizou uma tomografia em 18/02/2015, com relato de artrose facetaria L2-L3, L3-L4 e discopatia L5-S1 com protrusão ao canal medular e radiografias da bacia, figuras 1 e 2.

13. Técnica de Prótese Total do Úmero em Osteossarcoma.

Figura 1: Radiografia do úmero esquerdo frente, evidenciando a lesão meta epifisária com grande componente extracortical. O tumor estende-se distalmente pela diáfise umeral.
Figura 1: Radiografia do úmero esquerdo frente, evidenciando a lesão meta epifisária com grande componente extracortical. O tumor estende-se distalmente pela diáfise umeral.
Figura 2: Radiografia do úmero esquerdo oblíqua, com mineralização da lesão por resposta favorável à quimioterapia pré-operatória.
Figura 2: Radiografia do úmero esquerdo oblíqua, com mineralização da lesão por resposta favorável à quimioterapia pré-operatória.
Figura 3: Laudo da radiografia do úmero esquerdo.
Figura 3: Laudo da radiografia do úmero esquerdo.
Figura 4: Cintilografia evidenciando a lesão proximal do úmero esquerdo, vista anterior.
Figura 4: Cintilografia evidenciando a lesão proximal do úmero esquerdo, vista anterior.
Figura 5: Cintilografia do úmero esquerdo, vista posterior.
Figura 5: Cintilografia do úmero esquerdo, vista posterior.
Figura 6: Cintilografia colorida destacando a intensa captação da lesão.
Figura 6: Cintilografia colorida destacando a intensa captação da lesão.
Figura 7: Laudo da Cintilografia óssea.
Figura 7: Laudo da Cintilografia óssea.
Figura 8: Tomografia pós quimioterapia com lesão no úmero esquerdo, obliterando o canal medular e com reação periosteal espicular.
Figura 8: Tomografia pós quimioterapia com lesão no úmero esquerdo, obliterando o canal medular e com reação periosteal espicular.
Figura 9: Grande massa tumoral estra cortical e comprometimento dos tecidos moles.
Figura 9: Grande massa tumoral estra cortical e comprometimento dos tecidos moles.
Figura 10: Extenso comprometimento do ombro e musculatura do deltoide.
Figura 10: Extenso comprometimento do ombro e musculatura do deltoide.
Figura 11: Tomografia com densidade para tecidos ósseos, ressaltando o volume tumoral.
Figura 11: Tomografia com densidade para tecidos ósseos, ressaltando o volume tumoral.
Figura 12: Tomografia do tórax evidenciando nódulo pulmonar no lado esquerdo.
Figura 12: Tomografia do tórax evidenciando nódulo pulmonar no lado esquerdo.
Figura 13: Laudo da tomografia, relatando a presença de nódulos pulmonares.
Figura 13: Laudo da tomografia, relatando a presença de nódulos pulmonares.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 14: RM sag T1 supr.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 15: RM cor T1.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 16: RM cor T1 supr.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 17: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 18: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 19: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 20: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 21: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 22: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 23: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 24: RM axial T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 25: RM sag. T1.
Figura 26: Laudo da RM do braço esquerdo.
Figura 26: Laudo da RM do braço esquerdo.

O aspecto clínico e a função do membro superior esquerdo, podem ser observados nas figuras 27 a 29.

Figura 27: Aspecto clínico após a quimioterapia de indução.
Figura 27: Aspecto clínico após a quimioterapia de indução.
Figura 28: Paciente mostrando o grau de elevação dos membros superiores.
Figura 28: Paciente mostrando o grau de elevação dos membros superiores.
Figura 29: Rotação interna com mobilidade satisfatória.
Figura 29: Rotação interna com mobilidade satisfatória.
Figura 30: Laudo do quadro histológico.
Figura 30: Laudo do quadro histológico.

O estudo das imagens e a análise do exame clínico, evidenciaram o comprometimento do músculo deltoide, porém com viabilidade de cirurgia conservadora, com margem, desde que se fizesse a ressecção completa do músculo envolvido e a substituição total do úmero por endoprótese modular de polietileno.
Apesar da necessidade do sacrifício funcional parcial do ombro, e da necessidade de reconstrução artroplástica, com tela de marlex para a cobertura proximal da prótese e estabilidade do ombro, a preservação do membro superior foi nossa indicação, visando oferecer um aspecto cosmético e funcional remanescente do membro satisfatório.
A cirurgia de resseção total do úmero esquerdo, incluindo todo o músculo deltoide e a reconstrução com endoprótese e tela de marlex podem ser estudadas nas figuras 31 a 75.

Figura 31: Paciente em posição semi sentada, "em posição de cadeira de praia".
Figura 31: Paciente em posição semi sentada, "em posição de cadeira de praia".
Figura 32: Incisão deltopeitoral, que se estende lateral e distalmente até o epicôndilo lateral do úmero.
Figura 32: Incisão deltopeitoral, que se estende lateral e distalmente até o epicôndilo lateral do úmero.
Figura 33: Dissecção de pele e subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia e realização de hemostasia com eletrocautério.
Figura 33: Dissecção de pele e subcutâneo, contornando o trajeto da biópsia e realização de hemostasia com eletrocautério.
Figura 34: Exposição do epicondilo lateral do úmero, que está distante do comprometimento tumoral na diáfise.
Figura 34: Exposição do epicondilo lateral do úmero, que está distante do comprometimento tumoral na diáfise.
Figura 35: Dissecção e descolamento da porção inferior e lateral do tríceps e do braquial, descolando o periósteo e expondo a extremidade distal do úmero.
Figura 35: Dissecção e descolamento da porção inferior e lateral do tríceps e do braquial, descolando o periósteo e expondo a extremidade distal do úmero.
Figura 36: Dissecção cuidadosa do nervo radial, com pequena faixa de tecido muscular, preservando a irrigação e integridade do nervo.
Figura 36: Dissecção cuidadosa do nervo radial, com pequena faixa de tecido muscular, preservando a irrigação e integridade do nervo.
Figura 37: Abertura da cápsula articular do cotovelo na face anterior e medial.
Figura 37: Abertura da cápsula articular do cotovelo na face anterior e medial.
Figura 38: Liberação da cápsula posterior e do nervo ulnar, para a segura luxação do cotovelo.
Figura 38: Liberação da cápsula posterior e do nervo ulnar, para a segura luxação do cotovelo.
Figura 39: Com o auxílio de uma pinça de osso, fazemos a rotação interna do úmero e procedemos o descolamento da pele e subcutâneo do músculo deltoide, que será totalmente ressecado como margem de segurança em tecidos moles. Neste descolamento utilizamos o eletrocautério, realizando uma cuidadosa hemostasia.
Figura 39: Com o auxílio de uma pinça de osso, fazemos a rotação interna do úmero e procedemos o descolamento da pele e subcutâneo do músculo deltoide, que será totalmente ressecado como margem de segurança em tecidos moles. Neste descolamento utilizamos o eletrocautério, realizando uma cuidadosa hemostasia.
Figura 40: Após a exposição circunferencial do deltoide, abrimos a cápsula da articulação gleno-umeral e seccionamos, neste caso, o tendão do cabo longo do bíceps. A pele, o sub-cutâneo e todo o trajeto da biópsia permanecem aderidos à peça cirúrgica, que será removida em bloco, com boa margem oncológica.
Figura 40: Após a exposição circunferencial do deltoide, abrimos a cápsula da articulação gleno-umeral e seccionamos, neste caso, o tendão do cabo longo do bíceps. A pele, o sub-cutâneo e todo o trajeto da biópsia permanecem aderidos à peça cirúrgica, que será removida em bloco, com boa margem oncológica.
Figura 41: Após a secção do cabo longo do bíceps, realizamos a rotação interna do úmero e seccionamos a cápsula proximal.
Figura 41: Após a secção do cabo longo do bíceps, realizamos a rotação interna do úmero e seccionamos a cápsula proximal.
Figura 42: A seguir realizamos rotação externa, completamos a capsulotomia anterior e iniciamos a liberação do feixe vasculo nervoso.
Figura 42: A seguir realizamos rotação externa, completamos a capsulotomia anterior e iniciamos a liberação do feixe vasculo nervoso.
Figura 43: Liberação do feixe vascular. A pinça aponta o nervo radial, contornando o úmero.
Figura 43: Liberação do feixe vascular. A pinça aponta o nervo radial, contornando o úmero.
Figura 44: Liberação dos tecidos moles da diáfise umeral.
Figura 44: Liberação dos tecidos moles da diáfise umeral.
Figura 45: Úmero, tumor, tecidos moles e trajeto da biópsia ressecados com margem oncológica.
Figura 45: Úmero, tumor, tecidos moles e trajeto da biópsia ressecados com margem oncológica.
Figura 46: Leito cirúrgico após a exérese do tumor. Boa hemostasia.
Figura 46: Leito cirúrgico após a exérese do tumor. Boa hemostasia.
Figura 47: Peça cirúrgica, face anterior.
Figura 47: Peça cirúrgica, face anterior.
Figura 48: Face póstero lateral da peça cirúrgica.
Figura 48: Face póstero lateral da peça cirúrgica.
Figura 49: Reparo do coto de inserção do cabo longo do bíceps.
Figura 49: Reparo do coto de inserção do cabo longo do bíceps.
Figura 50: Reinserção do cabo longo do bíceps.
Figura 50: Reinserção do cabo longo do bíceps.

O vídeo 1 demonstra a reinserção do cabo longo do músculo bíceps braquial.

Vídeo 1: Sutura de tela de marlex ao redor da glenóide.

Como pudemos observar, todo o músculo deltoide e trajeto da biópsia, juntamente com a cápsula articular, foram ressecados. Restou apenas pele e tecido celular sub-cutâneo para a cobertura proximal da reconstrução umeral.
É preciso criar uma contenção ao redor da glenóide para estabilizar a prótese, evitando o seu deslocamento. Este mecanismo de contensão precisa permitir os movimentos rotacionais do úmero para propiciarmos uma função adequada.
Para obter este resultado vamos descrever em detalhes nossa técnica. O vídeo 2 ilustra a sutura de uma tela de marlex ao redor da glenóide, visando criar um ponto de fixação da porção proximal da prótese umeral que empregamos nesta reconstrução.

Figura 51: Sutura da tela de marlex ao redor da glenóide.
Figura 51: Sutura da tela de marlex ao redor da glenóide.
Figura 52: Observem o detalhe do pregueamento que ocorre ao costurarmos uma estrutura retangular em uma esférica.
Figura 52: Observem o detalhe do pregueamento que ocorre ao costurarmos uma estrutura retangular em uma esférica.

Vídeo 2: Fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide.

Figura 53: Detalhe da fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide, deixando internamente livre o cabo longo do bíceps.
Figura 53: Detalhe da fixação da tela de marlex na porção anterior da glenóide, deixando internamente livre o cabo longo do bíceps.
Figura 54: Complementação da sutura da tela na face posterior e inferior da glenóide.
Figura 54: Complementação da sutura da tela na face posterior e inferior da glenóide.
Figura 55: Posicionamento da prótese e alinhamento do cabo longo do bíceps no sulco da prótese, para teste.
Figura 55: Posicionamento da prótese e alinhamento do cabo longo do bíceps no sulco da prótese, para teste.
Figura 56: Prótese modular de polietileno, empregada nesta reconstrução com os seus componentes: cabeça umeral em metal, corpo de polietileno e haste proximal em titânio e corpo distal (polietileno), com articulação do cotovelo em metal.
Figura 56: Prótese modular de polietileno, empregada nesta reconstrução com os seus componentes: cabeça umeral em metal, corpo de polietileno e haste proximal em titânio e corpo distal (polietileno), com articulação do cotovelo em metal.
Figura 57: Detalhe do encaixe da cabeça umeral.
Figura 57: Detalhe do encaixe da cabeça umeral.
Figura 58: Detalhe do componente cefálico posicionado.
Figura 58: Detalhe do componente cefálico posicionado.

Vídeo 3: Cimentação e montagem da prótese de úmero proximal, definindo neste momento os 20 graus de rotação interna. Existe um respiro distal para a saída do excesso de cimento.

Figura 59: Corpo proximal e distal cimentados, atentando-se para posicionar o segmento proximal em 20 graus de rotação interna, observando o alinhamento do sulco bicipital como parâmetro.
Figura 59: Corpo proximal e distal cimentados, atentando-se para posicionar o segmento proximal em 20 graus de rotação interna, observando o alinhamento do sulco bicipital como parâmetro.
Figura 60: A cabeça umeral tem rotação livre no corpo de polietileno. Neste caso usamos o menor tamanho, para facilitar a cobertura devido à retirada total da cápsula articular.
Figura 60: A cabeça umeral tem rotação livre no corpo de polietileno. Neste caso usamos o menor tamanho, para facilitar a cobertura devido à retirada total da cápsula articular.

A prótese de polietileno é mais adequada por sua leveza em relação à uma totalmente metálica. O polietileno tem a elasticidade semelhante à do osso e permite que realizemos orifícios em pontos estratégicos para a reinserção de tendões e ligamentos, que eventualmente restaram mais encurtados, devido a necessidade de margem cirúrgica na ressecção.

Figura 61: Fixação do segmento distal da prótese, com a superfície metálica para substituir os côndilos umerais, na cápsula articular remanescente do cotovelo, com fios de ethibond.
Figura 61: Fixação do segmento distal da prótese, com a superfície metálica para substituir os côndilos umerais, na cápsula articular remanescente do cotovelo, com fios de ethibond.
Figura 62: Primeiramente deixamos passados e reparados os fios aos redores da cápsula articular do cotovelo.
Figura 62: Primeiramente deixamos passados e reparados os fios aos redores da cápsula articular do cotovelo.
Figura 63: Posicionamento e redução do cotovelo da prótese no olecrano e cabeça do rádio.
Figura 63: Posicionamento e redução do cotovelo da prótese no olecrano e cabeça do rádio.
Figura 64: Passagem dos fios de ethibond nos orifícios de inserção da prótese de polietileno, iniciando pelo lado medial.
Figura 64: Passagem dos fios de ethibond nos orifícios de inserção da prótese de polietileno, iniciando pelo lado medial.
Figura 65: Inserção da cápsula na face lateral da prótese.
Figura 65: Inserção da cápsula na face lateral da prótese.
Figura 66: Cápsula articular do cotovelo totalmente inserida na prótese.
Figura 66: Cápsula articular do cotovelo totalmente inserida na prótese.
Figura 67: Sutura dos tecidos moles remanescentes para o fechamento e cobertura da prótese, lado medial.
Figura 67: Sutura dos tecidos moles remanescentes para o fechamento e cobertura da prótese, lado medial.
Figura 68: Fechamento e cobertura da face lateral da prótese.
Figura 68: Fechamento e cobertura da face lateral da prótese.
Figura 69: Inserção do músculo braquial anterior remanescente em orifício realizado no polietileno da prótese.
Figura 69: Inserção do músculo braquial anterior remanescente em orifício realizado no polietileno da prótese.
Figura 70: Redução da prótese na cavidade da glenóide, posicionamento do tendão do bíceps no sulco e cobertura com a tela de marlex que será agora fixada nos orifícios proximais de inserção da prótese.
Figura 70: Redução da prótese na cavidade da glenóide, posicionamento do tendão do bíceps no sulco e cobertura com a tela de marlex que será agora fixada nos orifícios proximais de inserção da prótese.

Vídeo 4: Evidenciamos a boa fixação dos fios e da tela de marlex na região proximal da prótese total de úmero. Esta sutura é realizada com um pregueamento semelhante à saia escocesa, para permitir os movimentos de rotação.

Figura 71: Reconstrução finalizada, todos os tecidos moles remanescentes fixados no polietileno. Amplie a figura para observar em detalhe o túnel para o tendão do bíceps.
Figura 71: Reconstrução finalizada, todos os tecidos moles remanescentes fixados no polietileno. Amplie a figura para observar em detalhe o túnel para o tendão do bíceps.
Figura 72: Fechamento da ferida operatória.
Figura 72: Fechamento da ferida operatória.
Figura 73: Peça ressecada.
Figura 73: Peça ressecada.
Figura 74: Corte da peça e mensuração.
Figura 74: Corte da peça e mensuração.
Figura 75: Detalhe do corte da peça evidenciando o grande comprometimento extracortical do tumor.
Figura 75: Detalhe do corte da peça evidenciando o grande comprometimento extracortical do tumor.
Figura 76: Pós-operatório de uma semana, ainda com os pontos. Observem a depressão proximal devido a falta do músculo deltoide, que foi ressecado.
Figura 76: Pós-operatório de uma semana, ainda com os pontos. Observem a depressão proximal devido a falta do músculo deltoide, que foi ressecado.

Vídeo 5: Paciente no pós-operatório de uma semana, bom aspecto cosmético, iniciando fisioterapia.

Figura 77: Avaliação após uma semana da cirurgia.
Figura 77: Avaliação após uma semana da cirurgia.
Figura 78: Pós-operatório de 15 dias.
Figura 78: Pós-operatório de 15 dias.
Figura 79: Bom aspecto da cicatriz operatória após 15 dias, retirando-se os pontos nesta ocasião.
Figura 79: Bom aspecto da cicatriz operatória após 15 dias, retirando-se os pontos nesta ocasião.

Vídeo 6: Função do punho após 15 dias da cirurgia. Realiza por enquanto, apenas movimentos da mão e punho.

Figura 80: Radiografia de prótese de úmero total, com ressecção do deltoide e reconstrução com tela de marlex, suturada com pregueamento para permitir os movimentos, em 22/07/2015.
Figura 80: Radiografia de prótese de úmero total, com ressecção do deltoide e reconstrução com tela de marlex, suturada com pregueamento para permitir os movimentos, em 22/07/2015.
Figura 81: Cicatriz após oito meses da cirurgia.
Figura 81: Cicatriz após oito meses da cirurgia.
Figura 82: Pós-operatório de 8 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 82: Pós-operatório de 8 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese modular de polietileno.
Figura 83: Após 9 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese e tela de marlex.
Figura 83: Após 9 meses de ressecção de úmero total e reconstrução com endoprótese e tela de marlex.

Vídeo 7: Função em agosto de 2015, após nove meses da cirurgia de ressecção total do úmero esquerdo, com exérese de todo o deltoide e reconstrução com endoprótese total de úmero com emprego de tela de marlex, para estabilização da articulação gleno protésica. Boa flexão do cotovelo, excelente função da mão e prono-supinação e boa rotação do úmero.

Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 84: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 85: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 86: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 87: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 88: TM de tórax 24.02.2015.
Figura 89: Laudo em 24.02.2015.
Figura 89: Laudo em 24.02.2015.

Vídeo 8: Paciente em fisioterapia, fazendo flexão do ombro com ajuda do membro contralateral, em 09-09-2015

Vídeo 9: Elevação do ombro com ajuda da bola e apoio na parede, em 09-09-2015

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Técnica de ressecção de osteoma do crânio.

Técnica de Ressecção de Osteoma do Crânio. Paciente feminina, 48 anos de idade, com tumor na fronte havia três anos. Refere aparecimento lento e progressivo, indolor, que dificulta apenas a estética. Não observou crescimento no último ano. Lesão nodular, dura, aderida a planos profundos, com aproximadamente três centímetros de diâmetro. As figuras 1, 2 e 3 ilustram o aspecto clínico da lesão e as figuras 4 e 5 mostram o aspecto radiográfico da imagem.

12. Técnica de ressecção de osteoma do crânio

Figura 1: Nódulo firme, saliente, na base de implantação do cabelo.
Figura 2: Visão de perfil.
Figura 1: Nódulo firme, saliente, na base de implantação do cabelo. Figura 2: Visão de perfil.
Figura 3: Paciente com o penteado encobrindo a lesão.
Figura 3: Paciente com o penteado encobrindo a lesão.
Figura 4: Radiografia do crânio com lesão nodular, densa, homogênea, na calota.
Figura 4: Radiografia do crânio com lesão nodular, densa, homogênea, na calota.
Figura 5: Detalhe da lesão de condensação óssea.
Figura 5: Detalhe da lesão de condensação óssea.

Para documentar melhor estas imagens, realizamos uma tomografia computadorizada (Figuras 6,7,8 e 9).

Figura 6: Tomografia axial do crânio com lesão acometendo as duas tábuas, com abaulamento maior da cortical externa.
Figura 6: Tomografia axial do crânio com lesão acometendo as duas tábuas, com abaulamento maior da cortical externa.
Figura 7 Tomografia coronal mostrando que a lesão atinge apenas a cortical externa.
Figura 8 Tomografia com reconstrução em corte coronal, confirmando a íntima relação com a cortical externa.

Figura 7: Tomografia coronal mostrando que a lesão atinge apenas a cortical externa.
Figura 8: Tomografia com reconstrução em corte coronal, confirmando a íntima relação com a cortical externa.

Figura 9: Reconstrução tomográfica em 3 dimensões da lesão do crânio.
Figura 9: Reconstrução tomográfica em 3 dimensões da lesão do crânio.
Figura 10: Tricotomia e planejamento da incisão cirúrgica.
Figura 10: Tricotomia e planejamento da incisão cirúrgica.

A análise da história, quadro clínico e imagens de uma lesão homogênea, compacta, com limites precisos, produtora de osso maduro permitiu o diagnóstico de osteoma, realizando-se a ressecção desta lesão por indicação estética. A cirurgia foi realizada sob anestesia geral e infiltração local, para diminuir o sangramento (figuras 10 à 20).

Figura 11: Assepsia e antissepsia, com colocação de campo plástico.
Figura 11: Assepsia e antissepsia, com colocação de campo plástico.
Figura 12: Infiltração local com anestésico com vaso constritor.
Figura 12: Infiltração local com anestésico com vaso constritor.
Figura 13: Incisão, hemostasia e descolamento do periósteo.
Figura 13: Incisão, hemostasia e descolamento do periósteo.
Figura 14: Ostectomia com formão.
Figura 14: Ostectomia com formão.
Figura 15: Superfície cruenta do leito operatório.
Figura 15: Superfície cruenta do leito operatório.
Figura 16: Regularização com serra elétrica.
Figura 16: Regularização com serra elétrica.
Figura 17: Aplanamento com formão.
Figura 17: Aplanamento com formão.
Figura 18: Leito cirúrgico regularizado, sem saliências.
Figura 18: Leito cirúrgico regularizado, sem saliências.

Ostectomia com serra elétrica

A Serra elétrica não se mostrou como o instrumento mais adequado para a realização da ostectomia e regularização, como podemos observar. Isto foi melhor executado com o formão (figura 17).

Figura 19: Fragmentos do osteoma ressecado.
Figura 19: Fragmentos do osteoma ressecado.
Figura 20: Pós-operatório imediato.
Figura 20: Pós-operatório imediato.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Calcâneo, Técnicas 0 comentários

Radioablação em osteoma osteóide do calcâneo

11. Radioablação em osteoma osteóide do calcâneo – Técnica de ressecção e reconstrução com enxerto autólogo

Figura 1: Radiografia do tornozelo frente.
Figura 1: Radiografia do tornozelo frente.
Figura 2: Radiografia do tornozelo perfil, revelando esclerose no calcâneo esquerdo.
Figura 2: Radiografia do tornozelo perfil, revelando esclerose no calcâneo esquerdo.
Figura 3: A radiografia do tornozelo em perfil, com penetração adequada, evidencia a esclerose e destaca um nicho central.
Figura 3: A radiografia do tornozelo em perfil, com penetração adequada, evidencia a esclerose e destaca um nicho central.
Figura 4: Cintilografia óssea apresenta hiperconcentração no calcâneo, já na fase de fluxo.
Figura 4: Cintilografia óssea apresenta hiperconcentração no calcâneo, já na fase de fluxo.
Figura 5: Cintilografia, na fase de equilíbrio, com evidente captação no calcâneo.
Figura 5: Cintilografia, na fase de equilíbrio, com evidente captação no calcâneo.
Figura 6: Cintilografia óssea, na fase tardia, constata tratar-se de lesão única.
Figura 6: Cintilografia óssea, na fase tardia, constata tratar-se de lesão única.
Figura 7: Cintilografia na fase tardia, localizada, evidencia a intensa captação.
Figura 7: Cintilografia na fase tardia, localizada, evidencia a intensa captação.
Figura 8: Laudo da cintilografia óssea, com hipercaptação no calcâneo, sugere osteoma osteóide.
Figura 8: Laudo da cintilografia óssea, com hipercaptação no calcâneo, sugere osteoma osteóide.

Para melhor estudo da lesão, foi realizado exame de tomografia óssea, figuras 9 a14.

Figura 9: TC evidenciando a lesão na região posterior do calcâneo.
Figura 9: TC evidenciando a lesão na região posterior do calcâneo.
Figura 10: TC com lesão lítica, na face lateral do calcâneo, com halo de esclerose.
Figura 10: TC com lesão lítica, na face lateral do calcâneo, com halo de esclerose.
Figura 11: TC, densidade para tecidos moles.
Figura 11: TC, densidade para tecidos moles.
Figura 12: TC, densidade para tecidos moles, lesão lítica, menor que 1 cm.
Figura 12: TC, densidade para tecidos moles, lesão lítica, menor que 1 cm.
Figura 13: Laudo da TC do pé esquerdo.
Figura 13: Laudo da TC do pé esquerdo.
Figura 14: Laudo da TC do pé esquerdo - Continuação.
Figura 14: Laudo da TC do pé esquerdo - Continuação.

Com a hipótese diagnóstica de osteoma osteóide, o ortopedista que o acompanhava indicou tratamento com radioterapia. Em abril de 2014, submeteu-se a radioablação. Durante os primeiros três meses usou analgésicos de forma intermitente.
Após quatro meses da radioablação, devido à persistência do quadro doloroso, realizou nova tomografia, em 17/08/2014.
As imagens desta tomografia computadorizada, após a radioablação, são analisadas nas figuras 15 a 20.

Figura 15: TC de perfil, evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo.
Figura 15: TC de perfil, evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo.
Figura 16: TC evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo conforme indicação da seta.
Figura 16: TC evidenciando a lesão no calcâneo esquerdo conforme indicação da seta.
Figura 17: TC, corte axial, com a presença da imagem lítica e halo de esclerose.
Figura 17: TC, corte axial, com a presença da imagem lítica e halo de esclerose.
Figura 18: TC, densidade para tecidos moles, edema e reação inflamatória na face lateral do calcâneo.
Figura 18: TC, densidade para tecidos moles, edema e reação inflamatória na face lateral do calcâneo.

Qual é o significado desta imagem? Cicatriz? Persistência da lesão? O paciente continua com a mesma sintomatologia?

Figura 19: TC, reconstrução tridimensional, a seta destaca a topografia da lesão no calcâneo.
Figura 19: TC, reconstrução tridimensional, a seta destaca a topografia da lesão no calcâneo.
Figura 20: Laudo da TC do calcâneo esquerdo.
Figura 20: Laudo da TC do calcâneo esquerdo.

Indicado fisioterapia analgésica e troca de medicação. Sem obter melhora da sintomatologia, foi realizada uma ressonância magnética, para melhor avaliação do quadro.

Figura 21: RM sag T1, evidenciando a presença da lesão - seta branca.
Figura 21: RM sag T1, evidenciando a presença da lesão - seta branca.
Figura 22: RM sag T1, corte mais superficial, a seta branca aponta o local da alteração óssea.
Figura 22: RM sag T1, corte mais superficial, a seta branca aponta o local da alteração óssea.
Figura 23: RM axial T1, lesão na região lateral do calcâneo.
Figura 23: RM axial T1, lesão na região lateral do calcâneo.
Figura 24: RM axial T1, detalhe do halo de esclerose ao redor da lesão.
Figura 24: RM axial T1, detalhe do halo de esclerose ao redor da lesão.
Figura 25: RM coronal T1, lesão com halo de esclerose, nicho central e edema articular.
Figura 25: RM coronal T1, lesão com halo de esclerose, nicho central e edema articular.
Figura 26: Ressonância coronal T1, fat sat, com lesão no calcâneo e edema articular, objetivando a sintomatologia.
Figura 26: Ressonância coronal T1, fat sat, com lesão no calcâneo e edema articular, objetivando a sintomatologia.
Figura 27: RM sag T2 stir, lesão e edema do calcâneo.
Figura 27: RM sag T2 stir, lesão e edema do calcâneo.
Figura 28: RM sag T2 stir, permanência da lesão e edema.
Figura 28: RM sag T2 stir, permanência da lesão e edema.
Figura 29: RM axial T1, fat sat, com lesão na porção lateral do calcâneo e edema extraósseo.
Figura 29: RM axial T1, fat sat, com lesão na porção lateral do calcâneo e edema extraósseo.
Figura 30: RM axial T1, lesão com halo de esclerose.
Figura 30: RM axial T1, lesão com halo de esclerose.
Figura 31: RM cor T2 stir, com evidente alteração articular.
Figura 31: RM cor T2 stir, com evidente alteração articular.
Figura 32: RM cor T2 stir, com a imagem da lesão semelhante à antes do tratamento.
Figura 32: RM cor T2 stir, com a imagem da lesão semelhante à antes do tratamento.
Figura 33: RM axial T2 stir, halo de esclerose, lesão e edema articular.
Figura 33: RM axial T2 stir, halo de esclerose, lesão e edema articular.
Figura 34: RM axial T2 stir, continuidade da lesão.
Figura 34: RM axial T2 stir, continuidade da lesão.

O paciente é encaminhado para uma segunda opinião, sendo avaliado em dezembro de 2014, figuras 35 a 39.

Figura 35: Laudo da ressonância magnética de 26 de outubro de 2014.
Figura 35: Laudo da ressonância magnética de 26 de outubro de 2014.
Figura 36: Discreto edema no tornozelo esquerdo e dor.
Figura 37: Aspecto clínico do tornozelo com a cicatriz da radioablação, aumento da vascularização e edema do tornozelo.
Figura 36: Discreto edema no tornozelo esquerdo e dor. Figura 37: Aspecto clínico do tornozelo com a cicatriz da radioablação, aumento da vascularização e edema do tornozelo.
Figura 38: Paciente com hipotrofia da perna esquerda.
Figura 38: Paciente com hipotrofia da perna esquerda.
Figura 39: Radiografia do tornozelo esquerdo em perfil, com lesão condensante no calcâneo, região subtalar.
Figura 39: Radiografia do tornozelo esquerdo em perfil, com lesão condensante no calcâneo, região subtalar.
Figura 40: Radiografia do tornozelo esquerdo, oblíqua, em 13/01/2015.
Figura 40: Radiografia do tornozelo esquerdo, oblíqua, em 13/01/2015.

Após cuidadosa análise do caso e com a evolução insatisfatória, o paciente foi submetido a cirurgia em janeiro de 2015, para ressecção da lesão e colocação de enxerto autólogo do Ilíaco.

Figura 41: Posição do tornozelo no intra-operatório, que é operado sem garroteamento do membro.
Figura 41: Posição do tornozelo no intra-operatório, que é operado sem garroteamento do membro.
Figura 42: Incisão horizontal na região do calcâneo, apenas na pele e subcutâneo, visualizando-se a vascularização da região e realizando cuidadosa hemostasia.
Figura 42: Incisão horizontal na região do calcâneo, apenas na pele e subcutâneo, visualizando-se a vascularização da região e realizando cuidadosa hemostasia.
Figura 43: Exposição da hemostasia, os pontos em preto representam a cauterização dos vasos. Não há sangramento no campo cirúrgico, vascularização da região e realização de cuidadosa hemostasia.
Figura 43: Exposição da hemostasia, os pontos em preto representam a cauterização dos vasos. Não há sangramento no campo cirúrgico, vascularização da região e realização de cuidadosa hemostasia.
Figura 44: Liberação e afastamento no nervo fíbulo calcâneo, com seus ramos.
Figura 44: Liberação e afastamento no nervo fíbulo calcâneo, com seus ramos.
Figura 45: Isolamento do tendão.
Figura 45: Isolamento do tendão.
Figura 46: Visualização do tendão tibial posterior.
Figura 46: Visualização do tendão tibial posterior.
Figura 47: Exposição do local da lesão, campo cirúrgico sem sangramento, boa hemostasia.
Figura 47: Exposição do local da lesão, campo cirúrgico sem sangramento, boa hemostasia.
Figura 48: Osteotomia com formão curvo, contornando a lesão do calcâneo.
Figura 48: Osteotomia com formão curvo, contornando a lesão do calcâneo.
Figura 49: Aspecto após ressecção da lesão do calcâneo.
Figura 49: Aspecto após ressecção da lesão do calcâneo.
Figura 50: Radiografia do pé esquerdo frente, antes da colocação do enxerto do Ilíaco. As setas vermelhas delimitam o comprimento da área ressecada, e a seta amarela assinala a profundidade do bloco ressecado.
Figura 50: Radiografia do pé esquerdo frente, antes da colocação do enxerto do Ilíaco. As setas vermelhas delimitam o comprimento da área ressecada, e a seta amarela assinala a profundidade do bloco ressecado.

A retirada de enxerto de ilíaco também deve ser feita com acesso cirúrgico e hemostasia adequada. Para isto é preciso incisar a pele por sobre a crista ilíaca, apenas pele e subcutâneo, realizar hemostasia cuidadosa com eletrocautério e rebater a pele distalmente, contornando a inserção do músculo oblíquo do abdome. Este deve ser desinserido da crista, como se estivéssemos “ruginando” o osso, com o bisturi elétrico. Não se deve cortar o músculo, como habitualmente fazem os cirurgiões iniciante, pois haverá sangramento.

Desta maneira poderemos realizar um acesso amplo, seguro e sem perda sanguínea desnecessária, figuras 51 a 58.

Figura 51: Incisão no Ilíaco esquerdo, para a retirada de enxerto.
Figura 51: Incisão no Ilíaco esquerdo, para a retirada de enxerto.
Figura 52: Exposição da inserção do músculo oblíquo na crista ilíaca. Observe com atenção que não há sangramento no campo cirúrgico.
Figura 52: Exposição da inserção do músculo oblíquo na crista ilíaca. Observe com atenção que não há sangramento no campo cirúrgico.
Figura 53: As setas assinalam a desinserção do músculo oblíquo do abdome, sem sangramento.
Figura 53: As setas assinalam a desinserção do músculo oblíquo do abdome, sem sangramento.
Figura 54: Em detalhe, a crista do ilíaco sendo "ruginada" com o eletrocautério, na desinserção do músculo.
Figura 54: Em detalhe, a crista do ilíaco sendo "ruginada" com o eletrocautério, na desinserção do músculo.
Figura 55: Continua-se na tábua interna com o descolamento do periósteo e o perimísio do músculo oblíquo.
Figura 55: Continua-se na tábua interna com o descolamento do periósteo e o perimísio do músculo oblíquo.
Figura 56: Aspecto após a retirada do enxerto do Ilíaco esquerdo. A seta aponta o periósteo da tábua interna do ilíaco aderido ao perimísio do músculo ilíaco.
Figura 56: Aspecto após a retirada do enxerto do Ilíaco esquerdo. A seta aponta o periósteo da tábua interna do ilíaco aderido ao perimísio do músculo ilíaco.
Figura 57: Praticamente sem perda sanguínea, colocação de hemostático para tecido ósseo.
Figura 57: Praticamente sem perda sanguínea, colocação de hemostático para tecido ósseo.
Figura 58: Colocação de hemostático de tecidos moles no local da retirada do enxerto do Ilíaco e reinserção do músculo ilíaco.
Figura 58: Colocação de hemostático de tecidos moles no local da retirada do enxerto do Ilíaco e reinserção do músculo ilíaco.
Figura 59: Bloco de enxerto retirado do ilíaco, mostrando a tábua interna e parte da crista ilíaca.
Figura 59: Bloco de enxerto retirado do ilíaco, mostrando a tábua interna e parte da crista ilíaca.
Figura 60: Bloco de enxerto do ilíaco, lado do osso esponjoso que foi separado da tábua externa. A tábua externa do osso ilíaco é totalmente preservada, mantendo-se o contorno anatômico da pelve.
Figura 60: Bloco de enxerto do ilíaco, lado do osso esponjoso que foi separado da tábua externa. A tábua externa do osso ilíaco é totalmente preservada, mantendo-se o contorno anatômico da pelve.
Figura 61: Preparo do bloco ósseo de enxerto autólogo, retirando-se o tecido cartilaginoso da parte da crista ilíaca deste enxerto.
Figura 61: Preparo do bloco ósseo de enxerto autólogo, retirando-se o tecido cartilaginoso da parte da crista ilíaca deste enxerto.
Figura 62: Cartilagem do enxerto praticamente retirada.
Figura 62: Cartilagem do enxerto praticamente retirada.

Vídeo 1: Preparando o enxerto.

Figura 63: Cavidade do calcâneo, após a ressecção da lesão, que vai ser reconstruída com a colocação do enxerto autólogo do ilíaco, já preparado.
Figura 63: Cavidade do calcâneo, após a ressecção da lesão, que vai ser reconstruída com a colocação do enxerto autólogo do ilíaco, já preparado.
Figura 64: Enxerto do ilíaco sendo colocado. A seta amarela assinala o enxerto modelado com o contorno da abertura da cavidade, criada coma retirada da lesão.
Figura 64: Enxerto do ilíaco sendo colocado. A seta amarela assinala o enxerto modelado com o contorno da abertura da cavidade, criada coma retirada da lesão.
Figura 65: Enxerto posicionado e modelagem conferida.
Figura 65: Enxerto posicionado e modelagem conferida.
Figura 66: Enxerto já colocado e impactado na cavidade. Boa modelagem e boa fixação.
Figura 66: Enxerto já colocado e impactado na cavidade. Boa modelagem e boa fixação.
Figura 67: Colocação de hemostático de tecidos moles e fechamento da ferida operatória.
Figura 67: Colocação de hemostático de tecidos moles e fechamento da ferida operatória.
Figura 68: Radiografia do pós-operatório imediato, após a colocação do enxerto do Ilíaco. O círculo em amarelo evidencia a reconstituição da anatomia do calcâneo, a seta vermelha destaca o enxerto colocado.
Figura 68: Radiografia do pós-operatório imediato, após a colocação do enxerto do Ilíaco. O círculo em amarelo evidencia a reconstituição da anatomia do calcâneo, a seta vermelha destaca o enxerto colocado.

O calcâneo é um osso de carga, e a sua reconstrução com enxerto ósseo autólogo tem a melhor integração, permitindo a recuperação precoce da função do paciente.

Figura 69: Radiografia do pós-operatório imediato, em perfil, após a colocação do enxerto autólogo do Ilíaco.
Figura 69: Radiografia do pós-operatório imediato, em perfil, após a colocação do enxerto autólogo do Ilíaco.
Figura 70: Paciente com imobilizador de tornozelo, após cirurgia.
Figura 70: Paciente com imobilizador de tornozelo, após cirurgia.

Retorno ao consultório no pós-operatório de 8 dias.

Figura 71: Aspecto da ferida no pós-operatório de 8 dias.
Figura 71: Aspecto da ferida no pós-operatório de 8 dias.
Figura 72: Detalhe da cicatrização.
Figura 72: Detalhe da cicatrização.
Figura 73: Pós-operatório de um mês, em 25/02/2015.
Figura 73: Pós-operatório de um mês, em 25/02/2015.
Figura 74: Avaliação após 30 dias. Detalhe da cicatriz.
Figura 74: Avaliação após 30 dias. Detalhe da cicatriz.

Vídeo 2: Pós-operatório de seis semanas, em 25/02/2015.

Vídeo 3: Mobilidade normal do tornozelo.

Figura 75: Cicatriz do ilíaco esquerdo, área de retirada de enxerto, em março de 2015.
Figura 75: Cicatriz do ilíaco esquerdo, área de retirada de enxerto, em março de 2015.
Figura 76: Radiografia de 01/03/2015, frente, enxerto consolidado, em integração.
Figura 76: Radiografia de 01/03/2015, frente, enxerto consolidado, em integração.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2015, perfil, enxerto em integração.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2015, perfil, enxerto em integração.

Vídeo 4: Paciente deambulando com carga total – pós-operatório de três meses.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Sarcoma de Ewing do úmero em criança

Sarcoma de Ewing do Úmero em Criança. Paciente com quatro anos e cinco meses de idade, apresentou dor e tumor no úmero esquerdo, em janeiro de 1991. A biópsia revelou tratar-se de Sarcoma de Ewing. O estadiamento não revelou outro foco. Submeteu-se a tratamento com quimioterapia neoadjuvante, apresentando boa resposta radiográfica ao tratamento, ocorrendo mineralização da lesão e deformidade angular pela plasticidade neoplásica, figuras 1 a 4.

10. Sarcoma de Ewing do úmero em criança – Conduta – Técnicas de ressecção e de reconstrução com placa especial – Enxerto autólogo combinado de fíbula e ilíaco

Figura 1: Radiografia do úmero, frente, com lesão de rarefação óssea metafisária, comprometendo a placa de crescimento, em 10/02/1991.
Figura 1: Radiografia do úmero, frente, com lesão de rarefação óssea metafisária, comprometendo a placa de crescimento, em 10/02/1991.
Figura 2: Radiografia oblíqua, mostrando que a lesão estende-se até o meio da diáfise.
Figura 2: Radiografia oblíqua, mostrando que a lesão estende-se até o meio da diáfise.
Figura 3: Radiografia frente, após a quimioterapia neoadjuvante, mostrando boa resposta radiográfica, em 15/05/1991.
Figura 3: Radiografia frente, após a quimioterapia neoadjuvante, mostrando boa resposta radiográfica, em 15/05/1991.
Figura 4: Radiografia em perfil, após a QT neoadjuvante, com deformidade angular, em 15/05/1991.
Figura 4: Radiografia em perfil, após a QT neoadjuvante, com deformidade angular, em 15/05/1991.
Figura 5: Cirurgia em 20/05/1991, dissecção de pele e tecido celular subcutâneo e exposição do segmento de úmero a ser ressecado. Nervo radial isolado e estudo da colocação da placa.
Figura 5: Cirurgia em 20/05/1991, dissecção de pele e tecido celular subcutâneo e exposição do segmento de úmero a ser ressecado. Nervo radial isolado e estudo da colocação da placa.
Figura 6: Ressecção do segmento metadiafisário, incluindo a placa de crescimento e posicionamento da lâmina da placa, na fenda feita na cabeça umeral, previamente à retirada do tumor.
Figura 6: Ressecção do segmento metadiafisário, incluindo a placa de crescimento e posicionamento da lâmina da placa, na fenda feita na cabeça umeral, previamente à retirada do tumor.
Figura 7: Enxerto autólogo de fíbula para a reconstrução.
Figura 7: Enxerto autólogo de fíbula para a reconstrução.
Figura 8: Reconstrução da falha óssea com enxertos autólogos de segmento de fíbula, (seta azul) e tricortical do ilíaco (seta amarela).
Figura 8: Reconstrução da falha óssea com enxertos autólogos de segmento de fíbula, (seta azul) e tricortical do ilíaco (seta amarela).
Figura 9: Foto do segmento ósseo ressecado, com margem oncológica.
Figura 9: Foto do segmento ósseo ressecado, com margem oncológica.
Figura 10: Corte da peça, fixada em formol, sendo preparado para descalcificação.
Figura 10: Corte da peça, fixada em formol, sendo preparado para descalcificação.

A radiografia de controle com um mês de pós-operatório e a função do membro operado são mostradas nas figuras 11 a 14.

Figura 11: Radiografia do primeiro mês pós-operatório.
Figura 11: Radiografia do primeiro mês pós-operatório.
Figura 12: Radiografia do pós-operatório de um mês, reconstrução com enxerto autólogo de fíbula (seta azul), e de crista ilíaca (seta amarela).
Figura 12: Radiografia do pós-operatório de um mês, reconstrução com enxerto autólogo de fíbula (seta azul), e de crista ilíaca (seta amarela).
Figura 13: Paciente em quimioterapia adjuvante, no segundo mês após a cirurgia, boa cicatrização da ferida operatória, boa rotação interna do MSE.
Figura 13: Paciente em quimioterapia adjuvante, no segundo mês após a cirurgia, boa cicatrização da ferida operatória, boa rotação interna do MSE.
Figura 14: Pós-operatório de dois meses, elevação ativa do MSE.
Figura 14: Pós-operatório de dois meses, elevação ativa do MSE.
Figura 15: Radiografia de controle em 15/07/1991, frente.
Figura 15: Radiografia de controle em 15/07/1991, frente.
Figura 16: Radiografia de controle em 15/07/1991, perfil.
Figura 16: Radiografia de controle em 15/07/1991, perfil.
Figura 17: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, boa rotação externa.
Figura 17: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, boa rotação externa.
Figura 18: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, observe o encurtamento do lado operado, em 19/06/1995.
Figura 18: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, observe o encurtamento do lado operado, em 19/06/1995.
Figura 19: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, elevação ativa do membro operado.
Figura 19: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, elevação ativa do membro operado.
Figura 20: Paciente após 21 anos da cirurgia, observe o encurtamento do MSE, em 11/11/2011.
Figura 20: Paciente após 21 anos da cirurgia, observe o encurtamento do MSE, em 11/11/2011.
Figura 21: Radiografia de controle em 11/11/2011, oblíqua.
Figura 21: Radiografia de controle em 11/11/2011, oblíqua.
Figura 22: Radiografia de controle em 11/11/2011, frente.
Figura 22: Radiografia de controle em 11/11/2011, frente.
Figura 23: Após 22 anos da cirurgia. Observem a estética e a discrepância dos MMS.
Figura 23: Após 22 anos da cirurgia. Observem a estética e a discrepância dos MMS.
Figura 24: Rotação interna normal do membro operado, após 22 anos da cirurgia, em 11/01/2012.
Figura 24: Rotação interna normal do membro operado, após 22 anos da cirurgia, em 11/01/2012.
Figura 25: Boa função do MSE, após 22 anos da cirurgia.
Figura 25: Boa função do MSE, após 22 anos da cirurgia.
Figura 26: Elevação ativa dos MMSS, encurtamento do úmero, porém com boa função.
Figura 26: Elevação ativa dos MMSS, encurtamento do úmero, porém com boa função.
Figura 27: Aspecto no perfil, após 22 anos da cirurgia.
Figura 27: Aspecto no perfil, após 22 anos da cirurgia.
Figura 28: Aspecto da cicatriz da perna esquerda, local de retirada do segmento de fíbula, enxerto autólogo.
Figura 28: Aspecto da cicatriz da perna esquerda, local de retirada do segmento de fíbula, enxerto autólogo.

Vídeo 1: Boa estética, apesar do encurtamento, boa função, após 22 anos da cirurgia, em 11/01/2012.

Figura 29: Radiografia de controle, oblíqua, após 22 anos.
Figura 29: Radiografia de controle, oblíqua, após 22 anos.
Figura 30: Radiografia de controle, perfil, após 22 anos.
Figura 30: Radiografia de controle, perfil, após 22 anos.
Figura 31: Radiografia da bacia, frente, local da retirada de enxerto da crista ilíaca esquerda, após 22 anos.
Figura 31: Radiografia da bacia, frente, local da retirada de enxerto da crista ilíaca esquerda, após 22 anos.
Figura 32: Radiografia da perna esquerda, mostrando a reconstituição da fíbula, no sítio de retirada do enxerto.
Figura 32: Radiografia da perna esquerda, mostrando a reconstituição da fíbula, no sítio de retirada do enxerto.
Figura 33: Cintilografia óssea de controle, frente, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 33: Cintilografia óssea de controle, frente, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 34: Cintilografia óssea de controle, posterior, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 34: Cintilografia óssea de controle, posterior, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 35: Boa função e estética, em outubro de 2012, após 22 anos de pós-operatório.
Figura 35: Boa função e estética, em outubro de 2012, após 22 anos de pós-operatório.
Figura 36: Paciente em julho de 2014. Esteticamente e funcionalmente bem.
Figura 36: Paciente em julho de 2014. Esteticamente e funcionalmente bem.

As figuras 37 a 42, ilustram etapas da evolução deste caso de Sarcoma de Ewing, tratado cirurgicamente com uma solução biológica.

Figura 37: Em 15/07/1991, com cinco anos de idade, realizando quimioterapia adjuvante, no pós-operatório de dois meses.
Figura 37: Em 15/07/1991, com cinco anos de idade, realizando quimioterapia adjuvante, no pós-operatório de dois meses.
Figura 38: Em 19/06/1995, no pós-operatório de três anos e dez meses.
Figura 38: Em 19/06/1995, no pós-operatório de três anos e dez meses.
Figura 39: Adolescente com encurtamento do lado esquerdo, devido à ressecção da placa de crescimento proximal do úmero. Esteticamente e funcionalmente bem.
Figura 39: Adolescente com encurtamento do lado esquerdo, devido à ressecção da placa de crescimento proximal do úmero. Esteticamente e funcionalmente bem.
Figura 40: Paciente bem, sem queixas, aspecto estético em 2013, pós-operatório de 23 anos.
Figura 40: Paciente bem, sem queixas, aspecto estético em 2013, pós-operatório de 23 anos.
Figura 41: Aspecto da cicatriz cirúrgica no úmero esquerdo, funcionalmente bem, em 2013.
Figura 41: Aspecto da cicatriz cirúrgica no úmero esquerdo, funcionalmente bem, em 2013.
Figura 42: Após 24 anos de pós-operatório, paciente grávida, quinto mês de gestação, boa função do MSE, em fevereiro de 2015.
Figura 42: Após 24 anos de pós-operatório, paciente grávida, quinto mês de gestação, boa função do MSE, em fevereiro de 2015.

Em maio de 2015, a paciente teve o seu primeiro filho, dando luz à um menino. Em 1991 ainda não realizavamos o autotransplante de cartilagem de crescimento, reconstruindo este segmento com fíbula vascularizada com a placa de crescimento, para substituir a placa do úmero que quando esta é ressecada. Entretanto, o membro superior aceita melhor a discrepância de comprimento, coroando a alternativa que empregamos na época.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Reconstrução de lesão do colo femoral com fratura

Reconstrução De Lesão Do Colo Femoral Com Fratura. Paciente com 09 anos de idade, referindo dor no membro inferior esquerdo, avaliada em janeiro de 2001, realiza radiografia da bacia, figura 1.

09. Reconstrução de lesão do colo femoral com fratura; Via de acesso e placa especial com enxerto autólogo; Cisto ósseo do colo femoral com fratura em criança.

Figura 1: Radiografia da bacia, de 20/01/2001, com lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo, seta amarela. Paciente iniciando a puberdade, com potencial de crescimento bem evidente analisando-se a linha de Risser, seta azul.
Figura 1: Radiografia da bacia, de 20/01/2001, com lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo, seta amarela. Paciente iniciando a puberdade, com potencial de crescimento bem evidente analisando-se a linha de Risser, seta azul.

Na radiografia, daquela ocasião, podemos observar uma lesão de rarefação óssea no colo femoral, que não foi percebida. A queixa foi interpretada como dor do crescimento, e a paciente foi sendo acompanhada durante três anos.
Em meados de 2004, o médico que a acompanhava pede a outro colega que avalie a radiografia da paciente, em um encontro no corredor do hospital. Ambos não visualizam a lesão e julgam poder tratar-se de uma “báscula de bacia”, devido à provável discrepância dos membros e optam por solicitar um escanograma dos membros inferiores, figuras 2 a 4.

Figura 2: Radiografia da bacia, frente, de maio de 2014, apresentando lesão lítica no colo femoral esquerdo, com a cortical medial ainda íntegra (analise a imagem com o recurso da ampliação).
Figura 2: Radiografia da bacia, frente, de maio de 2014, apresentando lesão lítica no colo femoral esquerdo, com a cortical medial ainda íntegra (analise a imagem com o recurso da ampliação).
Figura 3: Escanometria de membros inferiores.
Figura 3: Escanometria de membros inferiores.
Figura 4: Radiografia em posição de Lowenstein, focalizada no quadril esquerdo.
Figura 4: Radiografia em posição de Lowenstein, focalizada no quadril esquerdo.
Figura 5: Radiografia da bacia de 14/10/2004, frente, com aumento da lesão e fratura do colo femoral esquerdo.
Figura 5: Radiografia da bacia de 14/10/2004, frente, com aumento da lesão e fratura do colo femoral esquerdo.
Figura 6: Radiografia da bacia em posição de Lowenstein, documenta a fratura do quadril esquerdo.
Figura 6: Radiografia da bacia em posição de Lowenstein, documenta a fratura do quadril esquerdo.
Figura 7: Radiografia da bacia em alar, de outubro de 2004, mostrando o desvio posterior da cabeça femoral.
Figura 7: Radiografia da bacia em alar, de outubro de 2004, mostrando o desvio posterior da cabeça femoral.
Figura 8: Cintilografia óssea na fase de fluxo, com aumento de captação no quadril esquerdo.
Figura 8: Cintilografia óssea na fase de fluxo, com aumento de captação no quadril esquerdo.
Figura 9: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 9: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 10: Cintilografia óssea, fase tardia, incidência posterior, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 10: Cintilografia óssea, fase tardia, incidência posterior, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.

Após estas radiografias, foi feito o diagnóstico de cisto ósseo simples com fratura do colo femoral. A paciente foi encaminhada para nossa avaliação e propusemos a cirurgia para a reconstrução do defeito ósseo, a ser realizada a curetagem da lesão e a reconstrução com enxerto ósseo autólogo retirado da crista ilíaca, do mesmo lado, com a correção da deformidade angular. Para esta cirurgia fizemos um planejamento e confeccionamos uma placa especial que permitisse a colocação de um parafuso de rosca total, fixando internamente o bloco de enxerto, que serviria como uma coluna, na reconstrução, figuras 11 a 19.

Figura 11: Planejamento para a reconstrução, frente.
Figura 11: Planejamento para a reconstrução, frente.
Figura 12: Planejamento para a reconstrução, perfil.
Figura 12: Planejamento para a reconstrução, perfil.
Figura 13: Preparação de placa especial para a reconstrução. Alargamento do primeiro orifício da placa para entrada do parafuso especial de rosca total.
Figura 13: Preparação de placa especial para a reconstrução. Alargamento do primeiro orifício da placa para entrada do parafuso especial de rosca total.
Figura 14: Parafuso de rosca total, feito especialmente para esta situação.
Figura 14: Parafuso de rosca total, feito especialmente para esta situação.
Figura 15: Correção do ângulo de inclinação do parafuso.
Figura 15: Correção do ângulo de inclinação do parafuso.
Figura 16: Escarificação e ajustes da largura do orifício.
Figura 16: Escarificação e ajustes da largura do orifício.
Figura 17: Fresagem e lixamento das bordas no novo orifício.
Figura 17: Fresagem e lixamento das bordas no novo orifício.

Para a execução desta técnica, é preciso um acesso cirúrgico adequado, que permita realizar uma abordagem ampla e que este acesso tenha uma boa exposição, de modo a não dificultar a reconstrução nem a redução ou a osteossíntese.
O acesso cirúrgico e a reconstrução são mostrados nas figuras 20 a 81.

 

Figura 20: Incisão póstero-lateral na coxa, curvando-se bem posterior ao grande trocânter.
Figura 20: Incisão póstero-lateral na coxa, curvando-se bem posterior ao grande trocânter.
Figura 21: A fáscia lata deve ser seccionada conforme demonstra a figura. A seta azul salienta a secção do contorno que cobre o grande trocânter.
Figura 21: A fáscia lata deve ser seccionada conforme demonstra a figura. A seta azul salienta a secção do contorno que cobre o grande trocânter.
Figura 22: Rebatimento da fáscia lata, seta azul. As setas amarelas salientam o contorno da borda posterior da fáscia lata.
Figura 22: Rebatimento da fáscia lata, seta azul. As setas amarelas salientam o contorno da borda posterior da fáscia lata.
Figura 23: Dissecção do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 23: Dissecção do tendão do músculo reto anterior da coxa.

Esta incisão permite um acesso que deixa a face lateral da coxa totalmente exposta, sem a necessidade do afastamento da parte posterior da fáscia lata. Esta situação é fundamental para facilitar a redução e a fixação com a placa angulada.

Figura 24: Identificação do tendão em Y do músculo reto anterior.
Figura 24: Identificação do tendão em Y do músculo reto anterior.
Figura 25: Secção da porção circunflexa do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 25: Secção da porção circunflexa do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 26: Dissecção da porção medial ao colo femoral.
Figura 26: Dissecção da porção medial ao colo femoral.
Figura 27: Colocação de afastador de Bennet medialmente ao colo femoral, dissecção da porção lateral ao colo e colocação do segundo afastador de Bennet.
Figura 27: Colocação de afastador de Bennet medialmente ao colo femoral, dissecção da porção lateral ao colo e colocação do segundo afastador de Bennet.
Figura 28: Abertura em T da cápsula articular.
Figura 28: Abertura em T da cápsula articular.
Figura 29: Exposição da cabeça femoral.
Figura 29: Exposição da cabeça femoral.
Figura 30: Desinserção do vasto lateral, superiormente.
Figura 30: Desinserção do vasto lateral, superiormente.
Figura 31: Desinserção do vasto lateral, retro vasto.
Figura 31: Desinserção do vasto lateral, retro vasto.
Figura 32: Descolamento do músculo vasto anterior e lateral, desperiostizando a porção antero-lateral da região metafisária proximal do fêmur.
Figura 32: Descolamento do músculo vasto anterior e lateral, desperiostizando a porção antero-lateral da região metafisária proximal do fêmur.
Figura 33: Desimpactação da fratura do colo femoral.
Figura 33: Desimpactação da fratura do colo femoral.
Figura 34: Tração e redução da cabeça femoral.
Figura 34: Tração e redução da cabeça femoral.
Figura 35: Curetagem da lesão e retirada da membrana do cisto ósseo unicameral.
Figura 35: Curetagem da lesão e retirada da membrana do cisto ósseo unicameral.
Figura 36: Alinhamento da redução e correção da deformidade em varo.
Figura 36: Alinhamento da redução e correção da deformidade em varo.
Figura 37: Estudo do posicionamento da placa e conferência da correção da deformidade angular e rotacional.
Figura 37: Estudo do posicionamento da placa e conferência da correção da deformidade angular e rotacional.
Figura 38: Cabeça, colo e metáfise do fêmur expostos e alinhados. Cavidade do cisto curetada, limpa e preparada para reconstrução.
Figura 38: Cabeça, colo e metáfise do fêmur expostos e alinhados. Cavidade do cisto curetada, limpa e preparada para reconstrução.
Figura 39: Passagem de fio de Kirschner para servir de guia para o parafuso de fixação do enxerto ósseo autólogo em bloco.
Figura 39: Passagem de fio de Kirschner para servir de guia para o parafuso de fixação do enxerto ósseo autólogo em bloco.
Figura 40: Posicionamento da placa angulada sobre o colo, para orientação do formão que fará o trajeto guia da lâmina.
Figura 40: Posicionamento da placa angulada sobre o colo, para orientação do formão que fará o trajeto guia da lâmina.
Figura 41: Introdução do formão guia da lâmina da placa.
Figura 41: Introdução do formão guia da lâmina da placa.
Figura 42: Finalização do aprofundamento do formão guia.
Figura 42: Finalização do aprofundamento do formão guia.
Figura 43: Conferência do posicionamento da lâmina na cabeça femoral.
Figura 43: Conferência do posicionamento da lâmina na cabeça femoral.
Figura 44: Incisão sobre a crista ilíaca esquerda, para a retirada de enxerto ósseo autólogo.
Figura 44: Incisão sobre a crista ilíaca esquerda, para a retirada de enxerto ósseo autólogo.
Figura 45: Incisão na borda de inserção do músculo oblíquo do abdome, feita com eletrocautério.
Figura 45: Incisão na borda de inserção do músculo oblíquo do abdome, feita com eletrocautério.
Figura 46: Descolamento do periósteo da tábua interna do ilíaco.
Figura 46: Descolamento do periósteo da tábua interna do ilíaco.
Figura 47: Descolamento do periósteo das tábuas do osso ilíaco, desinserindo a musculatura do músculo oblíquo e glúteos.
Figura 47: Descolamento do periósteo das tábuas do osso ilíaco, desinserindo a musculatura do músculo oblíquo e glúteos.
Figura 48: Realização de orifício no bloco do enxerto que será utilizado na reconstrução e confecção do passo de rosca.
Figura 48: Realização de orifício no bloco do enxerto que será utilizado na reconstrução e confecção do passo de rosca.
Figura 49: Passagem de fio de Kirschner no orifício, para servir de guia à osteotomia de retirada do enxerto ósseo.
Figura 49: Passagem de fio de Kirschner no orifício, para servir de guia à osteotomia de retirada do enxerto ósseo.
Figura 50: Enxerto ressecado em um grande fragmento.
Figura 50: Enxerto ressecado em um grande fragmento.
Figura 51: Bloco de enxerto que será encavilhado dentro do colo femoral e fixado com parafuso de rosca total.
Figura 51: Bloco de enxerto que será encavilhado dentro do colo femoral e fixado com parafuso de rosca total.
Figura 52: Bloco de enxerto com o fio guia.
Figura 52: Bloco de enxerto com o fio guia.
Figura 53: Passagem prévia do parafuso rosqueado para teste final e moldagem do enxerto.
Figura 53: Passagem prévia do parafuso rosqueado para teste final e moldagem do enxerto.
Figura 54: Alargamento de anteriorização do orifício de entrada da lâmina, para correção da rotação.
Figura 54: Alargamento de anteriorização do orifício de entrada da lâmina, para correção da rotação.
Figura 55: Regularização do canal de entrada da lâmina e conferência da medida do seu comprimento.
Figura 55: Regularização do canal de entrada da lâmina e conferência da medida do seu comprimento.
Figura 56: Corte de 0.8 cm da lâmina, por segurança, para evitar que ocorra perfuração da cabeça femoral.
Figura 56: Corte de 0.8 cm da lâmina, por segurança, para evitar que ocorra perfuração da cabeça femoral.
Figura 57: Complementação do corte de 0,8 cm do comprimento da lâmina da placa.
Figura 57: Complementação do corte de 0,8 cm do comprimento da lâmina da placa.
Figura 58: Posicionamento da placa e perfuração da cortical.
Figura 58: Posicionamento da placa e perfuração da cortical.
Figura 59: Realização do canal de rosca na cortical do fêmur.
Figura 59: Realização do canal de rosca na cortical do fêmur.

Observe que a fáscia lata não aparece no campo operatório. Se não utilizarmos deste tipo de acesso, estaríamos com uma corda por sobre a face lateral da coxa, dificultando o posicionamento da placa e a redução dos fragmentos.

Figura 60: Checagem da redução.
Figura 60: Checagem da redução.
Figura 61: Correção do posicionamento do enxerto.
Figura 61: Correção do posicionamento do enxerto.
Figura 62: Passagem do fio de Kirschner dentro do orifício do bloco de enxerto que foi encavilhado dentro do colo femoral.
Figura 62: Passagem do fio de Kirschner dentro do orifício do bloco de enxerto que foi encavilhado dentro do colo femoral.
Figura 63: Checagem final da redução e do posicionamento do enxerto.
Figura 63: Checagem final da redução e do posicionamento do enxerto.
Figura 64: Passagem final da fresa na cortical e no enxerto em bloco para colocação do parafuso.
Figura 64: Passagem final da fresa na cortical e no enxerto em bloco para colocação do parafuso.
Figura 65: Colocação do parafuso e fixação do bloco de enxerto ósseo.
Figura 65: Colocação do parafuso e fixação do bloco de enxerto ósseo.
Figura 66: Retirada de enxerto em tiras para complementação do preenchimento da lesão do colo femoral.
Figura 66: Retirada de enxerto em tiras para complementação do preenchimento da lesão do colo femoral.
Figura 67: O enxerto é retirado da tábua interna, mantendo-se a tábua externa intacta para preservar o contorno da anatomia do ilíaco.
Figura 67: O enxerto é retirado da tábua interna, mantendo-se a tábua externa intacta para preservar o contorno da anatomia do ilíaco.
Figura 68: Impactação final da placa, e colocação dos parafusos diafisários.
Figura 68: Impactação final da placa, e colocação dos parafusos diafisários.
Figura 69: Impactação das tiras de enxerto ao redor da coluna de enxerto em bloco, colocada no centro do colo e transfixada com parafuso.
Figura 69: Impactação das tiras de enxerto ao redor da coluna de enxerto em bloco, colocada no centro do colo e transfixada com parafuso.
Figura 70: Toda a lesão cavitaria ocasionada pelo cisto ósseo deve ser preenchida com enxerto para permitir uma reparação completa da anatomia do colo femoral.
Figura 70: Toda a lesão cavitaria ocasionada pelo cisto ósseo deve ser preenchida com enxerto para permitir uma reparação completa da anatomia do colo femoral.
Figura 71: Aspecto da tábua externa do ilíaco após a retirada de enxerto do lado interno.
Figura 71: Aspecto da tábua externa do ilíaco após a retirada de enxerto do lado interno.
Figura 72: A impactação do enxerto é importante para uma boa reconstrução.
Figura 72: A impactação do enxerto é importante para uma boa reconstrução.
Figura 73: Colocação de lasca de enxerto para cobertura da janela óssea.
Figura 73: Colocação de lasca de enxerto para cobertura da janela óssea.
Figura 74: Impactação da lasca de cobertura da janela.
Figura 74: Impactação da lasca de cobertura da janela.
Figura 75: Colocação de cunha óssea para contenção do enxerto.
Figura 75: Colocação de cunha óssea para contenção do enxerto.
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Figura 76: Colo e metáfise reduzidos, cavidade preenchida com enxerto autólogo, osteossíntese concluída.
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Figura 77: Reconstrução completada.
Figura 78: Fechamento da cápsula articular do colo femoral.
Figura 78: Fechamento da cápsula articular do colo femoral.
Figura 79: Aproximação da porção reflexa do tendão do reto anterior.
Figura 79: Aproximação da porção reflexa do tendão do reto anterior.
Figura 80: Sutura do tendão da porção reflexa do reto anterior.
Figura 80: Sutura do tendão da porção reflexa do reto anterior.
Figura 81: Tendão reconstruído.
Figura 81: Tendão reconstruído.

Após a cirurgia, foram realizadas radiografias de controle, figuras 82 e 83.

Figura 82: Radiografia do pós-operatório imediato, frente.
Figura 82: Radiografia do pós-operatório imediato, frente.
Figura 83: Radiografia do pós-operatório imediato, perfil.
Figura 83: Radiografia do pós-operatório imediato, perfil.
Figura 84: Função da paciente em 15/04/2005, após sete meses da cirurgia.
Figura 84: Função da paciente em 15/04/2005, após sete meses da cirurgia.
Figura 85: Carga monopodal após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral, com enxerto autólogo e placa especial, frente.
Figura 85: Carga monopodal após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral, com enxerto autólogo e placa especial, frente.
Figura 86: Flexão do quadril e do joelho, sem carga, após sete meses da cirurgia.
Figura 86: Flexão do quadril e do joelho, sem carga, após sete meses da cirurgia.
Figura 87: Carga total monopodal, após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral com enxerto autólogo e placa especial, perfil.
Figura 87: Carga total monopodal, após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral com enxerto autólogo e placa especial, perfil.
Figura 88: Flexão dos quadris e joelhos simétricos, com carga total, após sete meses da cirurgia.
Figura 88: Flexão dos quadris e joelhos simétricos, com carga total, após sete meses da cirurgia.
Figura 89: Radiografias de controle de 12/04/2005, perfil, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 89: Radiografias de controle de 12/04/2005, perfil, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 90: Radiografias de controle de 12/04/2005, frente, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 90: Radiografias de controle de 12/04/2005, frente, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 91: Flexão ativa do joelho e do quadril operado, sem carga, após um ano da cirurgia.
Figura 91: Flexão ativa do joelho e do quadril operado, sem carga, após um ano da cirurgia.
Figura 92: Carga total, monopodal, sobre o quadril operado, um ano da cirurgia.
Figura 92: Carga total, monopodal, sobre o quadril operado, um ano da cirurgia.
Figura 93: Flexão com carga total, perfil, após um ano da cirurgia.
Figura 93: Flexão com carga total, perfil, após um ano da cirurgia.
Figura 94: Flexão com carga total, frente, após um ano da cirurgia.
Figura 94: Flexão com carga total, frente, após um ano da cirurgia.
Figura 95: Radiografia da bacia frente, com os quadris simétricos e com a integração total do enxerto autólogo, reconstituindo o colo femoral.
Figura 95: Radiografia da bacia frente, com os quadris simétricos e com a integração total do enxerto autólogo, reconstituindo o colo femoral.
Figura 96: Radiografia do quadril operado, integração total do enxerto autólogo, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 96: Radiografia do quadril operado, integração total do enxerto autólogo, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 97: Paciente com dez anos de idade, após um ano de pós-operatório, iniciando a puberdade, com um bom prognóstico.
Figura 97: Paciente com dez anos de idade, após um ano de pós-operatório, iniciando a puberdade, com um bom prognóstico.

O enxerto autólogo propicia uma integração óssea mais precoce e melhor. A paciente encontra-se bem, com movimentação normal do quadril operado.
Em 19 de março de 2016, reavaliamos a paciente clinicamente e com estudo de imagens, figuras 98 a 108 e vídeo 1.

Figura 98: Radiografia da bacia de março de 2016, após doze anos da reconstrução. Detalhe do ilíaco esquerdo, área doadora do enxerto.
Figura 98: Radiografia da bacia de março de 2016, após doze anos da reconstrução. Detalhe do ilíaco esquerdo, área doadora do enxerto.
Figura 99: Radiografia de quadril operado, após doze anos. Boa congruência articular.
Figura 99: Radiografia de quadril operado, após doze anos. Boa congruência articular.
Figura 100: Radiografia em perfil, após doze anos, bom alinhamento do colo femoral.
Figura 100: Radiografia em perfil, após doze anos, bom alinhamento do colo femoral.
Figura 101: Tomografia da congruência do quadril esquerdo após doze anos.
Figura 101: Tomografia da congruência do quadril esquerdo após doze anos.
Figura 102: Tomografia da cabeça femoral, após doze anos, observamos pequenas áreas císticas remanescentes.
Figura 102: Tomografia da cabeça femoral, após doze anos, observamos pequenas áreas císticas remanescentes.
Figura 103: Tomografia do colo femoral operado, após doze anos, imagem com artefato da lâmina e do parafuso.
Figura 103: Tomografia do colo femoral operado, após doze anos, imagem com artefato da lâmina e do parafuso.
Figura 104: Tomografia do final, há haste da placa, na diáfise femoral, em março de 2016.
Figura 104: Tomografia do final, há haste da placa, na diáfise femoral, em março de 2016.
Figura 105: Paciente com 24 anos de idade, após doze anos da reconstrução do quadril, bem sem queixa.
Figura 105: Paciente com 24 anos de idade, após doze anos da reconstrução do quadril, bem sem queixa.
Figura 106: Carga total, monopodal, após doze anos da reconstrução biológica do quadril.
Figura 106: Carga total, monopodal, após doze anos da reconstrução biológica do quadril.
Figura 107: Flexão com carga total, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 107: Flexão com carga total, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 108: Abdução normal dos quadris, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 108: Abdução normal dos quadris, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função

Vídeo 1: Paciente em 19/03/2016, após doze anos de pós-operatório. Boa função do quadril.

A paciente, agora casada, encontra-se bem e satisfeita com a sua função. Sem queixa.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Fíbula, Punho, Rádio, Técnicas 0 comentários

Tumor de Células Gigantes do Rádio

Tumor de células gigantes do rádio: Paciente feminina, 26 anos de idade, com dor no punho esquerdo havia dois meses. Procurou atendimento inicial em janeiro do ano 2000, quando foram feitas radiografias e tomografia, apresentando as seguintes imagens (Figuras 1 a 6).

08. Tumor de Células Gigantes do Rádio – Técnica de ressecção do tumor – Técnica de obtenção do enxerto autólogo da fíbula – Técnica de reconstrução do punho

Figura 1: Lesão de rarefação óssea epifisária do rádio, com abaulamento da cortical radial e anfractuosidades. A cortical do lado ulnar encontra-se preservada.
Figura 1: Lesão de rarefação óssea epifisária do rádio, com abaulamento da cortical radial e anfractuosidades. A cortical do lado ulnar encontra-se preservada.
Figura 2: Radiografia evidenciando a insuflação da cortical, em lesão lítica epifisária do rádio.
Figura 2: Radiografia evidenciando a insuflação da cortical, em lesão lítica epifisária do rádio.
Figura 3: Tomografia, com densidade para tecidos moles, mostra a lesão epifisária lítica do rádio, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical.
Figura 4: TC, densidade para tecido ósseo, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical.
Figura 3: Tomografia, com densidade para tecidos moles, mostra a lesão epifisária lítica do rádio, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical. Figura 4: TC, densidade para tecido ósseo, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical.
Figura 5: TC, densidade para tecidos moles, mostra a lesão circundada por fina cortical, sobrepondo-se à parede do osso proximal, porém sem invasão de tecidos moles.
Figura 6: TC, densidade para tecidos moles, evidencia a lesão delimitada externamente pela cortical, sobrepondo-se à parede da cortical proximal, tanto volar como dorsal, porém sem tumor extracortical e sem invasão de tecidos moles.
Figura 5: TC, densidade para tecidos moles, mostra a lesão circundada por fina cortical, sobrepondo-se à parede do osso proximal, porém sem invasão de tecidos moles. Figura 6: TC, densidade para tecidos moles, evidencia a lesão delimitada externamente pela cortical, sobrepondo-se à parede da cortical proximal, tanto volar como dorsal, porém sem tumor extracortical e sem invasão de tecidos moles.

Em maio de 2005, com a suspeita de tumor de células gigantes, foi encaminhada para um segundo hospital, cinco meses do primeiro atendimento. Novo encaminhamento foi feito, agora para nosso atendimento, em outubro daquele ano (Figuras 7 à 10).

Figura 7: Radiografia frente, após cinco meses.
Figura 7: Radiografia frente, após cinco meses.
Figura 8: Radiografia perfil, após cinco meses, quando a paciente é avaliada em outro hospital.
Figura 8: Radiografia perfil, após cinco meses, quando a paciente é avaliada em outro hospital.
Figura 9: Após dez meses. Piora da lesão, com fratura da cortical e afundamento da superfície articular.
Figura 9: Após dez meses. Piora da lesão, com fratura da cortical e afundamento da superfície articular.
Figura 10: RX, após dez meses, progressão do tumor, com erosão circunferencial da cortical, deformando a articulação do punho.
Figura 10: RX, após dez meses, progressão do tumor, com erosão circunferencial da cortical, deformando a articulação do punho.
Figura 11: Grande erosão da cortical radial e também do lado ulnar, que se encontrava preservada dez meses antes.
Figura 11: Grande erosão da cortical radial e também do lado ulnar, que se encontrava preservada dez meses antes.
Figura 12: Aspecto radiográfico em 01/11/2000, antes da biópsia. Grande agressividade local do tumor.
Figura 12: Aspecto radiográfico em 01/11/2000, antes da biópsia. Grande agressividade local do tumor.
Figura 13: Controle radiográfico da biópsia, com agulha de Jamshid.
Figura 13: Controle radiográfico da biópsia, com agulha de Jamshid.
Figura 14: Radiografia com régua, planejamento da ressecção.
Figura 14: Radiografia com régua, planejamento da ressecção.
Figura 15: Radiografia, com régua, da fíbula que será utilizada na reconstrução do punho.
Figura 15: Radiografia, com régua, da fíbula que será utilizada na reconstrução do punho.
Figura 16: Aspecto volar pré-operatório do punho. A paciente precisa fazer rotação no ombro, pois tem limitação da supinação.
Figura 16: Aspecto volar pré-operatório do punho. A paciente precisa fazer rotação no ombro, pois tem limitação da supinação.
Figura 17: Tumor no punho, visão dorsal.
Figura 17: Tumor no punho, visão dorsal.
Figura 18: Punho em posição neutra.
Figura 18: Punho em posição neutra.

O diagnóstico histológico da biópsia confirmou a suspeita clínica de tumor de células gigantes (Figuras 19 a 24).

Figura 19: Histologia revelando neoplasia benigna, com inúmeras células gigantes em meio a estroma de células, cujos núcleos se assemelham aos núcleos das células gigantes. TGC
Figura 19: Histologia revelando neoplasia benigna, com inúmeras células gigantes em meio a estroma de células, cujos núcleos se assemelham aos núcleos das células gigantes. TGC
Figura 20: Em maior aumento, observamos que os núcleos das células gigantes são semelhantes aos núcleos das células do estroma.
Figura 20: Em maior aumento, observamos que os núcleos das células gigantes são semelhantes aos núcleos das células do estroma.
Figura 21: As células gigantes parecem ser um aglomerado de células do estroma, que se aglutinam, característico do TGC.
Figura 21: As células gigantes parecem ser um aglomerado de células do estroma, que se aglutinam, característico do TGC.
Figura 22: Células do estroma do TGC.
Figura 22: Células do estroma do TGC.
Figura 23: Aglomeração das células do estroma em a; que se aglutinam por fusão de seus citoplasmas em b e formam uma célula gigante em c.
Figura 23: Aglomeração das células do estroma em a; que se aglutinam por fusão de seus citoplasmas em b e formam uma célula gigante em c.
Figura 24: Campo contendo estroma, células aglutinadas e o sincício, formando as células gigantes.
Figura 24: Campo contendo estroma, células aglutinadas e o sincício, formando as células gigantes.

O estudo de ressonância magnética mostra lesão de rarefação óssea, com áreas de necrose, erosão, insuflação e fratura infracção da cortical, com deformidade e afundamento da superfície articular (figuras 25 a 36).

Figura 25: RM cor t1, lesão de rarefação óssea, com áreas de necrose, erosão, insuflação e fratura infracção da cortical, com deformidade e afundamento da superfície articular.
Figura 25: RM cor t1, lesão de rarefação óssea, com áreas de necrose, erosão, insuflação e fratura infracção da cortical, com deformidade e afundamento da superfície articular.
Figura 26: RM cor t1, com supressão de gordura.
Figura 26: RM cor t1, com supressão de gordura.
Figura 27: RM ax t1, lesão com sinal intermediário, empurrando ligamentos e tendões, que fazem impressão no tumor. Não há infiltração em tecidos moles. Este tumor geralmente empurra os tecidos moles, sem infiltrá-lo.
Figura 27: RM ax t1, lesão com sinal intermediário, empurrando ligamentos e tendões, que fazem impressão no tumor. Não há infiltração em tecidos moles. Este tumor geralmente empurra os tecidos moles, sem infiltrá-lo.
Figura 28: RM cor t2, com supressão de gordura, alto sinal.
Figura 28: RM cor t2, com supressão de gordura, alto sinal.
Figura 29: RM cor FFE, sem evidência de focos de ossificação.
Figura 29: RM cor FFE, sem evidência de focos de ossificação.
Figura 26: RM cor t1, com supressão de gordura.
Figura 30: RM cor t1, com supressão de gordura, lesão com alto sinal.
Figura 31: RM ax t1, com supressão de gordura, alto sinal.
Figura 32: RM ax t1, com saturação de gordura, destaca que os tendões estão livres.
Figura 31: RM ax t1, com supressão de gordura, alto sinal. Figura 32: RM ax t1, com saturação de gordura, destaca que os tendões estão livres.
Figura 33: RM sag DP, lesão com alto sinal.
Figura 33: RM sag DP, lesão com alto sinal.
Figura 34: RM cor t1 com captação de contraste apenas na periferia da lesão.
Figura 34: RM cor t1 com captação de contraste apenas na periferia da lesão.
Figura 35: RM ax t1, lesão com captação de contraste na periferia e em septos do tumor.
Figura 35: RM ax t1, lesão com captação de contraste na periferia e em septos do tumor.
Figura 36: RM ax t1, contraste apenas na periferia e em septos do tumor.
Figura 36: RM ax t1, contraste apenas na periferia e em septos do tumor.
Figura 37: Após a biópsia, aspecto clínico pré-operatório do punho esquerdo.
Figura 37: Após a biópsia, aspecto clínico pré-operatório do punho esquerdo.

Com este estudo, confirmamos a agressividade local do tumor, e a grande destruição da extremidade distal do rádio esquerdo, com fratura por infracção, deformidade articular e encurtamento do rádio. Nesta situação o tratamento intralesional deve ser contraindicado, devido à alta possibilidade de recidiva local, além da perda da função. Oncologicamente está indicada a ressecção segmentar do rádio, e reconstrução do punho. A artrodese pode ser uma alternativa, mas preferimos preservar a função e a anatomia do punho, sempre que possível. Neste caso, optamos por reconstruir com enxerto autólogo não vascularizado, obtido do segmento proximal da fíbula ipsilateral, que mimetiza melhor o rádio.
A cirurgia é realizada em decúbito dorsal horizontal, preferentemente sem uso de garroteamento do membro. Os detalhes da ressecção são mostrados nas figuras 38 a 57.

Figura 38: Paciente em DDH, com o MSE apoiado em mesa, após assepsia e antissepsia.
Figura 38: Paciente em DDH, com o MSE apoiado em mesa, após assepsia e antissepsia.
Figura 39: Incisão dorsal, arciforme, iniciando 1,0 cm distal a apófise estiloide ulnar, dirigindo-se à apófise estiloide do rádio, curvando-se e prolongando-se proximamente, acompanhando a projeção cutânea do rádio.
Figura 39: Incisão dorsal, arciforme, iniciando 1,0 cm distal a apófise estiloide ulnar, dirigindo-se à apófise estiloide do rádio, curvando-se e prolongando-se proximamente, acompanhando a projeção cutânea do rádio.
Figura 40: Abertura da pele, tecido subcutâneo e fáscia do antebraço. Os túneis extensores são abertos longitudinalmente, liberando os tendões adjacentes ao tumor, unicamente por suas bainhas.
Figura 40: Abertura da pele, tecido subcutâneo e fáscia do antebraço. Os túneis extensores são abertos longitudinalmente, liberando os tendões adjacentes ao tumor, unicamente por suas bainhas.
Figura 41: Tenotomia do braquiestilorradial, próximo à sua inserção na apófise estiloide do rádio. afastamento dos tendões extensores, expondo-se o segmento radial acometido.
Figura 41: Tenotomia do braquiestilorradial, próximo à sua inserção na apófise estiloide do rádio. afastamento dos tendões extensores, expondo-se o segmento radial acometido.
Figura 42: Ligadura de vasos nutrícios dorsais do rádio.
Figura 42: Ligadura de vasos nutrícios dorsais do rádio.
Figura 43: Hemostasia e exposição do segmento distal do rádio a ser ressecado.
Figura 43: Hemostasia e exposição do segmento distal do rádio a ser ressecado.
Figura 44: Osteotomia do rádio, 1,5 cm proximal ao tumor, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
Figura 44: Osteotomia do rádio, 1,5 cm proximal ao tumor, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
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Figura 45: Após a osteotomia, libera-se o periósteo posterior, desinserindo parcialmente a membrana interóssea do rádio.
Figura 46: O segmento distal do rádio é liberado cuidadosamente, e levantado com uma pinça para acesso e liberação volar.
Figura 46: O segmento distal do rádio é liberado cuidadosamente, e levantado com uma pinça para acesso e liberação volar.
Figura 47: Realiza-se a capsulotomia rádio cárpica, procurando-se preservar o máximo possível do complexo capsular, o que facilitará a reconstrução entre o carpo e o enxerto fibular.
Figura 47: Realiza-se a capsulotomia rádio cárpica, procurando-se preservar o máximo possível do complexo capsular, o que facilitará a reconstrução entre o carpo e o enxerto fibular.
Figura 48: Identifica-se as estruturas volares e libera-se a radioulnar distal.
Figura 48: Identifica-se as estruturas volares e libera-se a radioulnar distal.
Figura 49: O pronador quadrado, aderido à superfície volar do rádio, constitui a margem oncológica volar e deve ser ressecado em bloco com o segmento ósseo.
Figura 49: O pronador quadrado, aderido à superfície volar do rádio, constitui a margem oncológica volar e deve ser ressecado em bloco com o segmento ósseo.
Figura 50: Revisão da hemostasia do leito operatório após a ressecção.
Figura 50: Revisão da hemostasia do leito operatório após a ressecção.
Figura 51: Face volar da peça ressecada, com o músculo pronador quadrado como margem.
Figura 51: Face volar da peça ressecada, com o músculo pronador quadrado como margem.
Figura 52: Face articular, sem lesão da superfície, os sulcos dos túneis tendinosos salientam os limites oncológicos da ressecção.
Figura 52: Face articular, sem lesão da superfície, os sulcos dos túneis tendinosos salientam os limites oncológicos da ressecção.
Figura 53: Face da osteotomia evidência macroscopicamente a ressecção com margem oncológica circunferencialmente.
Figura 53: Face da osteotomia evidência macroscopicamente a ressecção com margem oncológica circunferencialmente.
Figura 54: Face radial integra, com boa margem oncológica e impressão dos sulcos tendinosos.
Figura 54: Face radial integra, com boa margem oncológica e impressão dos sulcos tendinosos.
Figura 55: Face ulnar, integra.
Figura 56: Face dorsal, com os sulcos dos tenões extensores.
Figura 55: Face ulnar, integra. Figura 56: Face dorsal, com os sulcos dos tenões extensores.
Figura 57: Aspecto macroscópico do corte da peça cirúrgica, sem tumor extracortical e, portanto, sem invasão de tecidos moles, conforme afirmamos anteriormente.
Figura 57: Aspecto macroscópico do corte da peça cirúrgica, sem tumor extracortical e, portanto, sem invasão de tecidos moles, conforme afirmamos anteriormente.

Após a ressecção do segmento distal do rádio e a revisão cuidadosa da hemostasia, colocamos compressa umedecida com soro fisiológico no leito cirúrgico, e enfaixamos temporariamente com faixa crepe.
Passamos para a segunda etapa: A obtenção do enxerto autólogo, não vascularizado, obtido do segmento proximal da fíbula ipsilateral. É preferível utilizar o enxerto obtido do mesmo lado, pois a face lateral da fíbula e a tuberosidade de inserção do ligamento colateral lateral, mimetizam melhor a face dorsal do rádio do mesmo lado. Desta forma o ápice da fíbula substituirá a estiloide radial.
É importante obter este enxerto com cápsula articular, da articulação tíbio-fibular proximal, em toda a circunferência da epífise fibular.
Desta maneira teremos tecidos moles para a reconstrução circunferencial da neo articulação fibulo-carpal. A seguir, detalhamos a obtenção do enxerto da fíbula (Figuras 58 a 75).

Figura 58: Joelho esquerdo em discreta flexão, para a retirada do enxerto.
Figura 58: Joelho esquerdo em discreta flexão, para a retirada do enxerto.
Figura 59: Inicia-se posteriormente ao tendão do bíceps, 5 cms acima da interlinha articular, em direção à cabeça da fíbula e prolongando-se sobre ela por cerca de 12 cms.
Figura 59: Inicia-se posteriormente ao tendão do bíceps, 5 cms acima da interlinha articular, em direção à cabeça da fíbula e prolongando-se sobre ela por cerca de 12 cms.
Figura 60: Abertura da pele e subcutâneo, hemostasia e exposição do perimísio dos músculos extensor e flexor longo dos dedos. A= septo que divide os compartimentos anterior e lateral da perna, e B= visualização do tecido gorduroso que envolve o nervo ciático poplíteo externo, sob a aponevrose.
Figura 60: Abertura da pele e subcutâneo, hemostasia e exposição do perimísio dos músculos extensor e flexor longo dos dedos. A= septo que divide os compartimentos anterior e lateral da perna, e B= visualização do tecido gorduroso que envolve o nervo ciático poplíteo externo, sob a aponevrose.
Figura 61: O septo deve ser aberto cuidadosamente, para expor as seguintes estruturas: 1= tendão longo do bíceps; 2= músculo extensor longo dos dedos; 3= músculo flexor longo dos dedos e 4= nervo ciático.
Figura 61: O septo deve ser aberto cuidadosamente, para expor as seguintes estruturas: 1= tendão longo do bíceps; 2= músculo extensor longo dos dedos; 3= músculo flexor longo dos dedos e 4= nervo ciático.
Figura 62: Abertura do septo e afastamento do extensor e flexor dos dedos, expondo a diáfise da fíbula, e início do isolamento do nervo ciático.
Figura 62: Abertura do septo e afastamento do extensor e flexor dos dedos, expondo a diáfise da fíbula, e início do isolamento do nervo ciático.
Figura 63: A diáfise da fíbula e o nervo ciático são dissecados. O nervo deve ser manipulado cuidadosamente, sem estirá-lo.
Figura 63: A diáfise da fíbula e o nervo ciático são dissecados. O nervo deve ser manipulado cuidadosamente, sem estirá-lo.
Figura 64: A extremidade proximal da fíbula é ressecada, desinserindo-se os músculos extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux, flexor longo dos dedos, sóleo e membrana interóssea. O tendão do bíceps femoral e o ligamento colateral lateral são seccionados, deixando-se 1,0 cm para facilitar a reinserção na capsuloplastia do punho.
Figura 64: A extremidade proximal da fíbula é ressecada, desinserindo-se os músculos extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux, flexor longo dos dedos, sóleo e membrana interóssea. O tendão do bíceps femoral e o ligamento colateral lateral são seccionados, deixando-se 1,0 cm para facilitar a reinserção na capsuloplastia do punho.
Figura 65: Dimensiona-se o tamanho do segmento a ser ressecado para enxerto.
Figura 65: Dimensiona-se o tamanho do segmento a ser ressecado para enxerto.
Figura 66: Realizamos a osteotomia neste momento, visando ter mobilidade do segmento proximal, facilitando a capsulotomia circunferencial da extremidade proximal da fíbula. Esta osteotomia deve ser reta, perpendicular à diáfise.
Figura 66: Realizamos a osteotomia neste momento, visando ter mobilidade do segmento proximal, facilitando a capsulotomia circunferencial da extremidade proximal da fíbula. Esta osteotomia deve ser reta, perpendicular à diáfise.
Figura 67: Liberação da articulação tibio-fibular proximal, seccionando-se os ligamentos anterior, posterior, e parte do ligamento arqueado, que servirão para ancoragem na reconstrução do punho.
Figura 67: Liberação da articulação tibio-fibular proximal, seccionando-se os ligamentos anterior, posterior, e parte do ligamento arqueado, que servirão para ancoragem na reconstrução do punho.
Figura 68: Liberação circunferencial da cápsula, preservando-se cerca de um centímetro, para facilitar a capsuloplastia entre a fíbula e o carpo.
Figura 68: Liberação circunferencial da cápsula, preservando-se cerca de um centímetro, para facilitar a capsuloplastia entre a fíbula e o carpo.
Figura 69: Leito operatório após a ressecção e hemostasia. 1= vasos interósseos; 2= artéria e veia tíbial anterior e 3= nervo ciático.
Figura 69: Leito operatório após a ressecção e hemostasia. 1= vasos interósseos; 2= artéria e veia tíbial anterior e 3= nervo ciático.
Figura 70: O enxerto, obtido da extremidade proximal da fíbula, deve possuir coto da cápsula articular em toda a sua circunferência, para possibilitar uma reconstrução adequada do punho.
Figura 70: O enxerto, obtido da extremidade proximal da fíbula, deve possuir coto da cápsula articular em toda a sua circunferência, para possibilitar uma reconstrução adequada do punho.
Figura 71: Segmento proximal da fíbula, com cápsula articular, que será utilizado na reconstrução do punho.
Figura 71: Segmento proximal da fíbula, com cápsula articular, que será utilizado na reconstrução do punho.
Figura 72: Retirada de enxerto ósseo esponjoso através de janela na faceta articular da tíbia, (articulação tíbio-fibular proximal).
Figura 72: Retirada de enxerto ósseo esponjoso através de janela na faceta articular da tíbia, (articulação tíbio-fibular proximal).
Figura 73: Reinserção do ligamento colateral lateral, nesta janela ósteo-cartilaginosa com ponto de ethibond 2.
Figura 73: Reinserção do ligamento colateral lateral, nesta janela ósteo-cartilaginosa com ponto de ethibond 2.
Figura 74: Fechamento da área de obtenção do enxerto fibular.
Figura 74: Fechamento da área de obtenção do enxerto fibular.
Figura 75: Enxerto obtido para substituir o segmento ressecado. Observe o tecido capsular preservado no enxerto, em toda a sua circunferência. Uma placa DCP com sete orifícios será utilizada para a fixação do enxerto ao rádio remanescente.
Figura 75: Enxerto obtido para substituir o segmento ressecado. Observe o tecido capsular preservado no enxerto, em toda a sua circunferência. Uma placa DCP com sete orifícios será utilizada para a fixação do enxerto ao rádio remanescente.
Figura 76: A reconstrução do punho inicia-se pela capsuloplastia da face volar, suturando-se o remanescente da cápsula articular do punho com a do enxerto fibular.
Figura 76: A reconstrução do punho inicia-se pela capsuloplastia da face volar, suturando-se o remanescente da cápsula articular do punho com a do enxerto fibular.
Figura 77: Primeiro ponto unindo os extremos laterais e volares do enxerto e do punho.
Figura 77: Primeiro ponto unindo os extremos laterais e volares do enxerto e do punho.
Figura 78: Segundo ponto, continuando a capsuloplastia lateral.
Figura 78: Segundo ponto, continuando a capsuloplastia lateral.
Figura 79: Completa-se a capsuloplastia circunferencialmente, criando-se uma neo articulação fíbulo-carpal.
Figura 79: Completa-se a capsuloplastia circunferencialmente, criando-se uma neo articulação fíbulo-carpal.
Figura 80: Após a sutura do enxerto, toma-se a medida do comprimento necessário, para que o comprimento do rádio seja restabelecido.
Figura 80: Após a sutura do enxerto, toma-se a medida do comprimento necessário, para que o comprimento do rádio seja restabelecido.
Figura 81: Realiza-se a osteotomia do enxerto, adequando o comprimento necessário para preencher a falha.
Figura 81: Realiza-se a osteotomia do enxerto, adequando o comprimento necessário para preencher a falha.
Figura 82: Neste momento, estuda-se a prono-supinação e realiza-se uma marcação da rotação adequada, em que será fixado o enxerto ao rádio.
Figura 82: Neste momento, estuda-se a prono-supinação e realiza-se uma marcação da rotação adequada, em que será fixado o enxerto ao rádio.
Figura 83: Marcação com bisturi elétrico, do grau de rotação para a fixação.
Figura 83: Marcação com bisturi elétrico, do grau de rotação para a fixação.
Figura 84: Modelagem da placa e posicionamento, deixando três orifícios para a fixação dos parafusos distais no enxerto.
Figura 84: Modelagem da placa e posicionamento, deixando três orifícios para a fixação dos parafusos distais no enxerto.
Figura 85: Apresentação para a passagem dos parafusos, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
Figura 85: Apresentação para a passagem dos parafusos, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
Figura 86: Seis parafusos, três distais e três proximais, são fixados, deixando-se o sétimo orifício sem fixação. Após a fixação, coloca-se o enxerto ósseo autólogo obtido da tíbia proximal.
Figura 86: Seis parafusos, três distais e três proximais, são fixados, deixando-se o sétimo orifício sem fixação. Após a fixação, coloca-se o enxerto ósseo autólogo obtido da tíbia proximal.
Figura 87: A seguir, realiza-se o fechamento, criando-se polias tendinosas para a reconstrução dos túneis, visando propiciar a melhor função do punho.
Figura 87: A seguir, realiza-se o fechamento, criando-se polias tendinosas para a reconstrução dos túneis, visando propiciar a melhor função do punho.
Figura 88: Aspecto volar da ferida operatória.
Figura 88: Aspecto volar da ferida operatória.
Figura 89: Aspecto dorsal da ferida operatória.
Figura 89: Aspecto dorsal da ferida operatória.
Figura 90: Radiografia, frente, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figura 90: Radiografia, frente, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figura 91: Radiografia, perfil, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figura 91: Radiografia, perfil, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figura 92: Imobilização pós-operatória com gesso braquio-palmar, por três semanas.
Figura 92: Imobilização pós-operatória com gesso braquio-palmar, por três semanas.
Figura 93: Radiografia frente, da peça cirúrgica.
Figura 94: Radiografia perfil, da peça cirúrgica.
Figura 93: Radiografia frente, da peça cirúrgica. Figura 94: Radiografia perfil, da peça cirúrgica.
Figura 95: Radiografia frente, após três semanas, com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figura 95: Radiografia frente, após três semanas, com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figura 96: Radiografia perfil, após três semanas com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figura 96: Radiografia perfil, após três semanas com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figura 97: Radiografia frente, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figura 97: Radiografia frente, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figura 98: Radiografia perfil, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figura 98: Radiografia perfil, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figura 99: Pronação de 900 no pré-operatório.
Figura 100: Supinação de 00, no pré-operatório.
Figura 99: Pronação de 900 no pré-operatório. Figura 100: Supinação de 00, no pré-operatório.
Figura 101: Para se conseguir apoiar a face dorsal do punho, é necessária a rotação do ombro. Aspecto pré-operatório.
Figura 101: Para se conseguir apoiar a face dorsal do punho, é necessária a rotação do ombro. Aspecto pré-operatório.
Figura 102: Início da fisioterapia após três semanas de imobilização. Flexão dos dedos.
Figura 103: Início da fisioterapia após três semanas de imobilização. Extensão dos dedos.
Figura 102: Início da fisioterapia após três semanas de imobilização. Flexão dos dedos. Figura 103: Início da fisioterapia após três semanas de imobilização. Extensão dos dedos.
Figura 104: Aspecto da cicatrização e alinhamento do punho esquerdo. Após três semanas da cirurgia.
Figura 104: Aspecto da cicatrização e alinhamento do punho esquerdo. Após três semanas da cirurgia.
Figura 105: Flexão dos dedos, após sete semanas.
Figura 105: Flexão dos dedos, após sete semanas.
Figura 106: Extensão dos dedos, após sete semanas.
Figura 106: Extensão dos dedos, após sete semanas.
Figura 107: Pronação após sete semanas.
Figura 107: Pronação após sete semanas.
Figura 108: Supinação após sete semanas.
Figura 108: Supinação após sete semanas.
Figura 109: Após três meses, boa maturação da cicatriz operatória, melhor flexão dos dedos.
Figura 109: Após três meses, boa maturação da cicatriz operatória, melhor flexão dos dedos.
Figura 110: Extensão após três meses, maturação da cicatriz.
Figura 110: Extensão após três meses, maturação da cicatriz.
Figura 111: Pronação após três meses, aspecto simétrico dos punhos.
Figura 111: Pronação após três meses, aspecto simétrico dos punhos.
Figura 112: Supinação após três meses, trofismo simétrico dos punhos.
Figura 112: Supinação após três meses, trofismo simétrico dos punhos.
Figura 113: Boa função com o punho esquerdo, que é o dominante desta paciente.
Figura 113: Boa função com o punho esquerdo, que é o dominante desta paciente.
Figura 114: Trofismo e simetria dos punhos.
Figura 114: Trofismo e simetria dos punhos.
Figura 115: Mensuração da força do punho direito.
Figura 115: Mensuração da força do punho direito.
Figura 116: Força simétrica dos punhos, após três meses.
Figura 116: Força simétrica dos punhos, após três meses.
Figura 117: Consolidação após seis meses, calo homogêneo.
Figura 117: Consolidação após seis meses, calo homogêneo.
Figura 118: Radiografia em perfil, após seis meses.
Figura 118: Radiografia em perfil, após seis meses.
Figura 119: Aspecto após seis meses.
Figura 119: Aspecto após seis meses.
Figura 120: Paciente seis meses depois da cirurgia.
Figura 120: Paciente seis meses depois da cirurgia.
Figura 121: Função de flexão dorsal, após seis meses.
Figura 121: Função de flexão dorsal, após seis meses.
Figura 122: Função de flexão volar, após seis meses.
Figura 122: Função de flexão volar, após seis meses.
Figura 123: Força de preensão, após seis meses.
Figura 123: Força de preensão, após seis meses.
Figura 124: Rotação neutra dos punhos simétrica.
Figura 124: Rotação neutra dos punhos simétrica.
Figura 125: Supinação simétrica dos punhos.
Figura 125: Supinação simétrica dos punhos.
Figura 126: Pronação simétrica dos punhos.
Figura 126: Pronação simétrica dos punhos.

Vídeo 1: Supinação e pronação ativa e simétrica dos punhos, seis meses após a cirurgia. Boa função.

Vídeo 2: Flexão e extensão ativa e simétrica dos dedos, após seis meses. Boa função.

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Figura 127: Após nove meses.
Figura 128: Pronação após nove meses.
Figura 128: Pronação após nove meses.
Figura 129: Supinação após nove meses.
Figura 129: Supinação após nove meses.
Figura 130: Pronação após dez meses.
Figura 130: Pronação após dez meses.
Figura 131: Supinação após dez meses.
Figura 131: Supinação após dez meses.
Figura 132: Pós-operatório de dois anos, pronação.
Figura 132: Pós-operatório de dois anos, pronação.
Figura 133: Pós-operatório de dois anos, supinação.
Figura 133: Pós-operatório de dois anos, supinação.
Figura 134: Pós-operatório de dois anos, desvio radial.
Figura 134: Pós-operatório de dois anos, desvio radial.
Figura 135: Pós-operatório de dois anos, desvio ulnar.
Figura 135: Pós-operatório de dois anos, desvio ulnar.
Figura 136: Pós-operatório de dois anos, boa flexão dorsal.
Figura 136: Pós-operatório de dois anos, boa flexão dorsal.
Figura 137: Melhora significativa da flexão volar, após dois anos da cirurgia de transposição da fíbula para o rádio.
Figura 137: Melhora significativa da flexão volar, após dois anos da cirurgia de transposição da fíbula para o rádio.
Figura 138: Paciente sem limitação da pronação, em 29/09/2015 pós-operatório de 15 anos.
Figura 138: Paciente sem limitação da pronação, em 29/09/2015 pós-operatório de 15 anos.
Figura 139: Supinação simétrica e normal, após 15 anos da cirurgia.
Figura 139: Supinação simétrica e normal, após 15 anos da cirurgia.
Figura 140: Flexão dorsal em 29/09/2015, após quinze anos de pós operatório
Figura 140: Flexão dorsal em 29/09/2015, após quinze anos de pós operatório
Figura 141: Flexão volar em 29/09/2015, após quinze anos.
Figura 141: Flexão volar em 29/09/2015, após quinze anos.
Figura 142: Boa função e simetria em atitude espontânea com os punhos.
Figura 142: Boa função e simetria em atitude espontânea com os punhos.
Figura 143: Assinando a autorização do uso de imagens, boa estética e função após quinze anos.
Figura 143: Assinando a autorização do uso de imagens, boa estética e função após quinze anos.
Figura 144: Cicatriz da perna esquerda, área doadora do enxerto de fíbula. A paciente aplicou laser recentemente visando deixar a cicatriz mais estreita.
Figura 144: Cicatriz da perna esquerda, área doadora do enxerto de fíbula. A paciente aplicou laser recentemente visando deixar a cicatriz mais estreita.
Figura 145: Boa estabilidade e função normal do joelho, no lado doador do enxerto de fíbula.
Figura 145: Boa estabilidade e função normal do joelho, no lado doador do enxerto de fíbula.

Vídeo 3: Pronação e supinação simétrica, após quinze anos da cirurgia.

Vídeo 4: Flexão e extensão em 29 de setembro de 2015, após quinze anos de pós-operatório.

Vídeo 5: Atitude indiferente e espontânea dos punhos. Boa simetria e função em 29/15/2015. Pós-operatório de quinze anos.

Vídeo 6: Boa força muscular e estabilidade do punho esquerdo, levantando significativo peso após 19 anos de cirurgia, em 22 de agosto de 2019.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Joelho, Técnicas, Tíbia 0 comentários

Técnica de Auto Transplante de Cartilagem de Crescimento

Técnica De Autotransplante De Cartilagem De Crescimento. Paciente com doze anos e cinco meses de idade, apresentando dor e tumor no terço proximal da perna direita em abril de 1999, figuras 1 e 2, e tomografia figuras 3 a 8.

07. Técnica de Autotransplante de Cartilagem de Crescimento – Tibialização da Fíbula Proximal – Reconstrução Biológica – Enxerto Autólogo em Osteossarcoma da Tíbia

Figura 1: Radiografia do 1/3 proximal da tíbia direita, de 29/04/1999, com lesão na metáfise proximal, com áreas de rarefação e áreas de condensação óssea, com erosão da cortical lateral.
Figura 1: Radiografia do 1/3 proximal da tíbia direita, de 29/04/1999, com lesão na metáfise proximal, com áreas de rarefação e áreas de condensação óssea, com erosão da cortical lateral.
Figura 2: Radiografia em perfil, com lesão na metáfise proximal da tíbia, com limites imprecisos, sem comprometimento da epífise tibial.
Figura 2: Radiografia em perfil, com lesão na metáfise proximal da tíbia, com limites imprecisos, sem comprometimento da epífise tibial.
Figura 3: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para osso.
Figura 3: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para osso.
Figura 4: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para tecidos moles.
Figura 4: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para tecidos moles.
Figura 5: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 5: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 6: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figura 6: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figura 7: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 7: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 8: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, sem evidência de lesão na medular, porém com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figura 8: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, sem evidência de lesão na medular, porém com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.

Após o estadiamento da lesão, realizou-se a biópsia da perna, por via ântero-lateral. O exame anátomo patológico confirmou tratar-se de osteossarcoma. Em outubro de 1999 o estudo de ressonância pós quimioterapia neoadjuvante mostrava uma lesão metafisária que atingia a porção ântero-lateral da placa de crescimento, figuras 9 a 16.

Figura 9: RM em T1, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão de baixo sinal, na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 9: RM em T1, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão de baixo sinal, na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 10: RM, coronal, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 10: RM, coronal, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 11: Ressonância magnética em corte sagital, com saturação de gordura, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita, logo abaixo da cartilagem de crescimento.
Figura 11: Ressonância magnética em corte sagital, com saturação de gordura, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita, logo abaixo da cartilagem de crescimento.
Figura 12: RM, T2, Stir, Dp, corte sagital e mais no centro da tíbia, com lesão metafisária distante da placa de crescimento.
Figura 12: RM, T2, Stir, Dp, corte sagital e mais no centro da tíbia, com lesão metafisária distante da placa de crescimento.

A lesão encosta na cartilagem de crescimento, mas não invade a epífise, figuras 9 e 10. Na figura 11, podemos observar a lesão sob a linha de crescimento, e na figura 12, à alguma distância do tumor. Nas tomadas sagitais da ressonância, observamos que a lesão encosta na cartilagem de crescimento, em alguns cortes, mas não invade a epífise, em nenhum deles.

Figura 13: RM pós Qt, de outubro de 1999, com boa resposta ao tratamento quimioterápico. Diminuição de edema e mineralização da lesão.
Figura 13: RM pós Qt, de outubro de 1999, com boa resposta ao tratamento quimioterápico. Diminuição de edema e mineralização da lesão.
Figura 14: RM axial pós Qt com ossificação do tumor extracortical.
Figura 14: RM axial pós Qt com ossificação do tumor extracortical.
Figura 15: RM axial T1 Spir, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 15: RM axial T1 Spir, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 16: RM axial T1 Spir, corte mais inferior, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 16: RM axial T1 Spir, corte mais inferior, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 17: Radiografia pré-operatória, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 17: Radiografia pré-operatória, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 18: Radiografia pré-operatória, perfil, de outubro de 1999, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 18: Radiografia pré-operatória, perfil, de outubro de 1999, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 19: Cintilografia de outubro de 1999, pré-operatória.
Figura 19: Cintilografia de outubro de 1999, pré-operatória.
Figura 20: Mapeamento ósseo, anterior, de outubro de 1999.
Figura 20: Mapeamento ósseo, anterior, de outubro de 1999.
Figura 21: Mapeamento ósseo, posterior, de outubro de 1999.
Figura 21: Mapeamento ósseo, posterior, de outubro de 1999.
Figura 22: Mapeamento ósseo, fase tardia, localizado, de outubro de 1999.
Figura 22: Mapeamento ósseo, fase tardia, localizado, de outubro de 1999.
Figura 23: Cirurgia realizada em 25/10/1999, marcação da incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia ântero-lateral da tíbia e órtese confeccionada especialmente para o paciente, que será utilizada no pós-operatório.
Figura 23: Cirurgia realizada em 25/10/1999, marcação da incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia ântero-lateral da tíbia e órtese confeccionada especialmente para o paciente, que será utilizada no pós-operatório.
Figura 24: Incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia.
Figura 24: Incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia.
Figura 25: Dissecção do subcutâneo e desinserção dos tendões da pata de ganso.
Figura 25: Dissecção do subcutâneo e desinserção dos tendões da pata de ganso.
Figura 26: Dissecção do ligamento patelar com eletrocautério, que permanecerá inserido na epífise femoral.
Figura 26: Dissecção do ligamento patelar com eletrocautério, que permanecerá inserido na epífise femoral.
Figura 27: Delimitação do contorno do ligamento patelar - seta azul, abertura do perimísio do músculo tibial anterior - seta vermelha e posicionamento da placa, feita sob medida, que vai fixar a epífise tibial à diáfise - seta amarela, quando da reconstrução.
Figura 27: Delimitação do contorno do ligamento patelar - seta azul, abertura do perimísio do músculo tibial anterior - seta vermelha e posicionamento da placa, feita sob medida, que vai fixar a epífise tibial à diáfise - seta amarela, quando da reconstrução.
Figura 28: Detalhe da ressecção em bloco da lesão incluindo o trajeto da biópsia - seta azul.
Figura 28: Detalhe da ressecção em bloco da lesão incluindo o trajeto da biópsia - seta azul.
Figura 29: Rebatimento dos tendões da pata de ganso e exposição do ligamento colateral medial, superficial e profundo.
Figura 29: Rebatimento dos tendões da pata de ganso e exposição do ligamento colateral medial, superficial e profundo.
Figura 30: Após a marcação do trajeto dos parafusos da epífise tibial com fios de Kirschner, procede-se à dissecção distalmente, deixando o periósteo da tíbia como margem medial - seta azul, o perimísio do musculo tibial anterior como margem lateral - seta vermelha e rebate-se o periósteo abaixo do nível da osteotomia - seta amarela, preservando-o.
Figura 30: Após a marcação do trajeto dos parafusos da epífise tibial com fios de Kirschner, procede-se à dissecção distalmente, deixando o periósteo da tíbia como margem medial - seta azul, o perimísio do musculo tibial anterior como margem lateral - seta vermelha e rebate-se o periósteo abaixo do nível da osteotomia - seta amarela, preservando-o.
Figura 31: Secção do ligamento colateral medial e marcação da osteotomia proximal da tíbia do lado medial, curvilínea para preservar a epífise.
Figura 31: Secção do ligamento colateral medial e marcação da osteotomia proximal da tíbia do lado medial, curvilínea para preservar a epífise.
Figura 32: Dissecção do músculo tibial anterior, deixando algumas fibras musculares, o perimísio e o periósteo como margem lateral.
Figura 32: Dissecção do músculo tibial anterior, deixando algumas fibras musculares, o perimísio e o periósteo como margem lateral.
Figura 33: Conferência da posição da placa e da orientação dos fios de Kirschner, antes da osteotomia.
Figura 33: Conferência da posição da placa e da orientação dos fios de Kirschner, antes da osteotomia.
Figura 34: Osteotomia da diáfise da tíbia, distalmente.
Figura 34: Osteotomia da diáfise da tíbia, distalmente.
Figura 35: Dissecção da porção proximal da fíbula, que vai ser transplantada para a tíbia, juntamente com a placa de crescimento.
Figura 35: Dissecção da porção proximal da fíbula, que vai ser transplantada para a tíbia, juntamente com a placa de crescimento.
Figura 36: Remoção da cartilagem articular da epífise fibular proximal, expondo-se o osso epifisário - seta amarela, facilitando a consolidação com a epífise tibial.
Figura 36: Remoção da cartilagem articular da epífise fibular proximal, expondo-se o osso epifisário - seta amarela, facilitando a consolidação com a epífise tibial.
Figura 37: Segmento da metáfise tibial proximal ressecado, epífise da tíbia com os três fios guias. Boa hemostasia.
Figura 37: Segmento da metáfise tibial proximal ressecado, epífise da tíbia com os três fios guias. Boa hemostasia.
Figura 38: Dissecção e exposição da diáfise fibular distal que vai ser encavilhada na diáfise da tíbia.
Figura 38: Dissecção e exposição da diáfise fibular distal que vai ser encavilhada na diáfise da tíbia.
Figura 39: Osteotomia da tíbia para o encavilhamento.
Figura 39: Osteotomia da tíbia para o encavilhamento.
Figura 40: Para viabilizar o posicionamento da fíbula, dentro do canal medular tibial, é necessário realizar uma janela na diáfise da tábua posterior da tíbia, para não lesar a artéria nutrícia.
Figura 40: Para viabilizar o posicionamento da fíbula, dentro do canal medular tibial, é necessário realizar uma janela na diáfise da tábua posterior da tíbia, para não lesar a artéria nutrícia.
Figura 41: Janela realizada, com a retirada de um segmento da cortical posterior.
Figura 41: Janela realizada, com a retirada de um segmento da cortical posterior.
Figura 42: Fíbula encavilhada na tíbia, distalmente.
Figura 42: Fíbula encavilhada na tíbia, distalmente.
Figura 43: Dispositivo de fixação interna extensível, feito sob moldagem especial para este paciente. Segmento proximal em T, com três orifícios - seta amarela, haste confeccionada já curvelínea e pré modelada - seta azul e dispositivo de deslizamento triangular, para adaptação à tíbia , com encaixe - seta vermelha.
Figura 43: Dispositivo de fixação interna extensível, feito sob moldagem especial para este paciente. Segmento proximal em T, com três orifícios - seta amarela, haste confeccionada já curvelínea e pré modelada - seta azul e dispositivo de deslizamento triangular, para adaptação à tíbia , com encaixe - seta vermelha.
Figura 44: Placa especial desenhada e modelada para este paciente, encaixada no diapositivo de fixação interna extensível.
Figura 44: Placa especial desenhada e modelada para este paciente, encaixada no diapositivo de fixação interna extensível.
Figura 45: Colocação dos três parafusos proximais no "T" da placa especial e fixação à epífise da tíbia.
Figura 45: Colocação dos três parafusos proximais no "T" da placa especial e fixação à epífise da tíbia.
Figura 46: Osteossíntese terminada, estabilizando a reconstrução do autotransplante da fíbula, com a sua cartilagem de crescimento, para a tíbia.
Figura 46: Osteossíntese terminada, estabilizando a reconstrução do autotransplante da fíbula, com a sua cartilagem de crescimento, para a tíbia.
Figura 47: Detalhe do dispositivo fixado distalmente. Ele permite que a haste da placa deslize, com o crescimento da epífise fibular.
Figura 47: Detalhe do dispositivo fixado distalmente. Ele permite que a haste da placa deslize, com o crescimento da epífise fibular.
Figura 48: Fechamento do plano muscular e revisão da hemostasia.
Figura 48: Fechamento do plano muscular e revisão da hemostasia.
Figura 49: Sutura da pele.
Figura 49: Sutura da pele.
Figura 50: Peça ressecada, envolvida pelo periósteo, medialmente, e pelo periósteo e perimísio lateralmente.
Figura 50: Peça ressecada, envolvida pelo periósteo, medialmente, e pelo periósteo e perimísio lateralmente.
Figura 51: Detalhe do corte superior da tíbia, intraepifisário e curvilíneo, removendo toda a cartilagem de crescimento.
Figura 51: Detalhe do corte superior da tíbia, intraepifisário e curvilíneo, removendo toda a cartilagem de crescimento.
Figura 52: Peça cortada ao meio, evidenciando a margem proximal e o tumor extracortical, com o triângulo de Codman.
Figura 52: Peça cortada ao meio, evidenciando a margem proximal e o tumor extracortical, com o triângulo de Codman.
Figura 53: Detalhe do corte da peça cirúrgica, boa margem de ressecção.
Figura 53: Detalhe do corte da peça cirúrgica, boa margem de ressecção.
Figura 54: Fatia preparada para descalcificação e estudo histopatológico.
Figura 54: Fatia preparada para descalcificação e estudo histopatológico.
Figura 55: Radiografia da peça cirúrgica, frente.
Figura 55: Radiografia da peça cirúrgica, frente.
Figura 56: Radiografia da peça cirúrgica, perfil.
Figura 56: Radiografia da peça cirúrgica, perfil.
Figura 57: Radiografia de controle intraoperatório, frente.
Figura 57: Radiografia de controle intraoperatório, frente.
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Figura 58: Radiografia de controle intraoperatório, perfil.
Figura 59: Após três dias, em 28/10/1999, ferida operatória em cicatrização, com sinal de sofrimento da pele, na região do joelho.
Figura 59: Após três dias, em 28/10/1999, ferida operatória em cicatrização, com sinal de sofrimento da pele, na região do joelho.
Figura 60: Detalhe do sofrimento de pele, na região do joelho. Provável compressão pelo curativo (gaze com sangue seco, endurecida e enfaixamento sob pressão).
Figura 60: Detalhe do sofrimento de pele, na região do joelho. Provável compressão pelo curativo (gaze com sangue seco, endurecida e enfaixamento sob pressão).
Figura 61: Aspecto em 10/11/1999, após duas semanas da cirurgia, delimitação da área de necrose.
Figura 61: Aspecto em 10/11/1999, após duas semanas da cirurgia, delimitação da área de necrose.
Figura 62: Aspecto em 10/11/1999, após desbridamento da área de necrose. Pontos retirados, boa cicatrização no restante da incisão.
Figura 62: Aspecto em 10/11/1999, após desbridamento da área de necrose. Pontos retirados, boa cicatrização no restante da incisão.
Figura 63: Aspecto clínico após quatro meses, em 29/02/2000.
Figura 63: Aspecto clínico após quatro meses, em 29/02/2000.
Figura 64: Aspecto clínico em 29/02/2000, perfil.
Figura 64: Aspecto clínico em 29/02/2000, perfil.
Figura 65: Aspecto clínico após sete meses, com valgismo do membro operado, em 22/05/2000. Deambulando com discreto apoio.
Figura 65: Aspecto clínico após sete meses, com valgismo do membro operado, em 22/05/2000. Deambulando com discreto apoio.
Figura 66: Aspecto clínico após sete meses, sem carga, em 22/05/2000.
Figura 66: Aspecto clínico após sete meses, sem carga, em 22/05/2000.
Figura 67: Flexão do joelho 90 graus, sem carga, após sete meses, em 22/05/2000.
Figura 67: Flexão do joelho 90 graus, sem carga, após sete meses, em 22/05/2000.
Figura 68: Detalhe da ferida operatória e do valgismo, após sete meses da cirurgia.
Figura 68: Detalhe da ferida operatória e do valgismo, após sete meses da cirurgia.
Figura 69: Melhora do valgismo!!!...??? Após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 69: Melhora do valgismo!!!...??? Após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 70: Melhora da flexão, 135 graus, sem carga, após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 70: Melhora da flexão, 135 graus, sem carga, após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 71: Aspecto da cicatrização após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 71: Aspecto da cicatrização após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 72: Aspecto clínico após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 72: Aspecto clínico após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 73: Valgismo corrigido!!! ... Como??? Após um ano, em 07/11/2000.
Figura 73: Valgismo corrigido!!! ... Como??? Após um ano, em 07/11/2000.
Figura 74: Vista posterior, membro alinhado, após um ano da cirurgia.
Figura 74: Vista posterior, membro alinhado, após um ano da cirurgia.
Figura 75: Boa função do joelho, após um ano da cirurgia.
Figura 75: Boa função do joelho, após um ano da cirurgia.
Figura 76: Aspecto cosmético da cicatriz, após um ano da cirurgia.
Figura 76: Aspecto cosmético da cicatriz, após um ano da cirurgia.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2000, após cinco meses da cirurgia, com valgismo.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2000, após cinco meses da cirurgia, com valgismo.
Figura 78: Radiografia de 01/03/2000, perfil, após cinco meses da cirurgia.
Figura 78: Radiografia de 01/03/2000, perfil, após cinco meses da cirurgia.
Figura 79: Radiografia de 24/07/2000, após oito meses da cirurgia. Melhora do valgismo pois a físe da fíbula está crescendo e empurrando a epífise da tíbia horizontalizando os parafusos e corrigindo a deformidade.
Figura 79: Radiografia de 24/07/2000, após oito meses da cirurgia. Melhora do valgismo pois a físe da fíbula está crescendo e empurrando a epífise da tíbia horizontalizando os parafusos e corrigindo a deformidade.
Figura 80: Escanograma corroborando este crescimento.
Figura 80: Escanograma corroborando este crescimento.
Figura 81: Escanograma de 07/11/2000, após um ano da cirurgia, evidenciando a horizontalização dos parafusos e o alinhamento do joelho.
Figura 81: Escanograma de 07/11/2000, após um ano da cirurgia, evidenciando a horizontalização dos parafusos e o alinhamento do joelho.
Figura 82: Correção total do valgismo. Parafusos epifisários horizontais, corrigidos pelo crescimento da epífise fibular transplantada.
Figura 82: Correção total do valgismo. Parafusos epifisários horizontais, corrigidos pelo crescimento da epífise fibular transplantada.
Figura 83: Paciente após um ano e três meses. Membro alinhado, valgismo totalmente corrigido, carga total e boa função do joelho, em 06/02/2001.
Figura 83: Paciente após um ano e três meses. Membro alinhado, valgismo totalmente corrigido, carga total e boa função do joelho, em 06/02/2001.
Figura 84: Carga total monopodal e boa função do joelho, após um ano e três meses, em 06/02/2001.
Figura 84: Carga total monopodal e boa função do joelho, após um ano e três meses, em 06/02/2001.
Figura 85: Cintilografia de 06/02/2001, após um ano e três meses, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 85: Cintilografia de 06/02/2001, após um ano e três meses, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 86: Cintilografia localizada, lateral direita, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 86: Cintilografia localizada, lateral direita, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 87: Cintilografia localizada, lateral esquerda, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 87: Cintilografia localizada, lateral esquerda, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.

O Autotransplante da fíbula vascularizada, com a sua placa de crescimento, está se mostrando uma solução biológica eficaz. A fíbula está sendo “tibializada” e a placa de crescimento dela continua crescendo, substituindo a placa de crescimento da tíbia, que foi ressecada, juntamente com o tumor.

Figura 88: Paciente após um ano e sete meses da cirurgia, em 08/05/2001. Trabalhando em fazenda, lidando com gado no dia a dia.
Figura 88: Paciente após um ano e sete meses da cirurgia, em 08/05/2001. Trabalhando em fazenda, lidando com gado no dia a dia.
Figura 89: Carga total, monopodal, em 08/05/2001.
Figura 89: Carga total, monopodal, em 08/05/2001.
Figura 90: Flexão com carga total, em 08/05/2001.
Figura 90: Flexão com carga total, em 08/05/2001.
Figura 91: Carga total monopodal, em 08/05/2001.
Figura 91: Carga total monopodal, em 08/05/2001.
Figura 92: Bom trofismo e boa função do membro operado, em 08/05/2001.
Figura 92: Bom trofismo e boa função do membro operado, em 08/05/2001.
Figura 93: Membro inferior alinhado e com a perna operada mais curta.
Figura 93: Membro inferior alinhado e com a perna operada mais curta.
Figura 94: A fíbula continua aumentando a sua espessura, "tibializando-se". Radiografia de 08/05/2001.
Figura 94: A fíbula continua aumentando a sua espessura, "tibializando-se". Radiografia de 08/05/2001.
Figura 95: A fíbula com o aumento da sua espessura, "tibializando-se". Radiografia em perfil de 08/05/2001.
Figura 95: A fíbula com o aumento da sua espessura, "tibializando-se". Radiografia em perfil de 08/05/2001.

Membro inferior alinhado e clinicamente com a perna mais curta, pois ocorreu o encurtamento logo no início, devido á inclinação da epífise, provocando o deslizamento inferior da haste da placa, já demonstrado com a inclinação dos parafusos epifisários.

Figura 96: Paciente em 07/08/2001, bem.
Figura 96: Paciente em 07/08/2001, bem.
Figura 97: Membros alinhados, paciente bem, em 07/08/2001.
Figura 97: Membros alinhados, paciente bem, em 07/08/2001.
Figura 98: Carga monopodal, bom trofismo, em 07/08/2001.
Figura 98: Carga monopodal, bom trofismo, em 07/08/2001.
Figura 99: Flexão com carga, paciente ganhando altura e massa muscular, em 07/08/2001.
Figura 99: Flexão com carga, paciente ganhando altura e massa muscular, em 07/08/2001.
Figura 100: Escanograma de 07/08/2001, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 100: Escanograma de 07/08/2001, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 101: Escanograma de 07/08/2001, perfil, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 101: Escanograma de 07/08/2001, perfil, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 102: Paciente após dois anos da cirurgia, boa função do joelho em 29/10/2001.
Figura 102: Paciente após dois anos da cirurgia, boa função do joelho em 29/10/2001.
Figura 103: Flexão com carga total após dois anos, em 29/10/2001.
Figura 103: Flexão com carga total após dois anos, em 29/10/2001.
Figura 104: Carga total monopodal após dois anos da cirurgia.
Figura 104: Carga total monopodal após dois anos da cirurgia.
Figura 105: Carga total monopodal, perfil, após dois anos da cirurgia.
Figura 105: Carga total monopodal, perfil, após dois anos da cirurgia.
Figura 106: Pós-operatório de dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 106: Pós-operatório de dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 107: Flexão com carga após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 107: Flexão com carga após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 108: Carga monopodal após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 108: Carga monopodal após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 109: Boa função e trofismo após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 109: Boa função e trofismo após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 110: Paciente após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 110: Paciente após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 111: Carga total, bom alinhamento após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 111: Carga total, bom alinhamento após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 112: Flexão com carga total, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 112: Flexão com carga total, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 113: Flexão de 145º, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 113: Flexão de 145º, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 114: Flexão do joelho e rotação externa, boa função com solução biológica, autóloga e definitiva, sem necessidade de revisões. Paciente curado, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 114: Flexão do joelho e rotação externa, boa função com solução biológica, autóloga e definitiva, sem necessidade de revisões. Paciente curado, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 115: Escanograma de 30/07/2002 confirmando a correção do valgismo e a eficácia do método.
Figura 115: Escanograma de 30/07/2002 confirmando a correção do valgismo e a eficácia do método.
Figura 116: Escanograma de 30/07/2002, perfil, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figura 116: Escanograma de 30/07/2002, perfil, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figura 117: Após três anos, função normal do membro operado, em 21/10/2002.
Figura 117: Após três anos, função normal do membro operado, em 21/10/2002.
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Figura 118: Carga total, monopodal, após três anos, função normal do membro operado, em 21/10/2002.
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Figura 119: Função simétrica, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 120: Flexão com carga total de 150º, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 120: Flexão com carga total de 150º, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 121: Extensão com carga total normal, após três anos, em 21/10/2002
Figura 121: Extensão com carga total normal, após três anos, em 21/10/2002
Figura 122: Boa função, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 122: Boa função, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 123: Radiografia de 21/10/2002, após três anos, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 123: Radiografia de 21/10/2002, após três anos, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 124: Radiografia perfil, de 21/10/2002, após três anos, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 124: Radiografia perfil, de 21/10/2002, após três anos, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.

Vídeo 01: Função normal do membro operado após três anos, em 21/10/2002.

Figura 125: Carga total, monopodal, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 125: Carga total, monopodal, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 126: Flexão com carga total, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 126: Flexão com carga total, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 127: Radiografia de 31/12/2002, após três anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 127: Radiografia de 31/12/2002, após três anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 128: Radiografia perfil, de 31/12/2002, após três anos e dois meses.
Figura 128: Radiografia perfil, de 31/12/2002, após três anos e dois meses.
Figura 129: Após três anos e oito meses, função normal do membro operado, em 03/06/2003.
Figura 129: Após três anos e oito meses, função normal do membro operado, em 03/06/2003.
Figura 130: Função e estética após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 130: Função e estética após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 131: Carga total monopodal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 131: Carga total monopodal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 132: Flexão com carga total, aspecto frontal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 132: Flexão com carga total, aspecto frontal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 133: Radiografia de 03/06/2003, após três anos e oito meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 133: Radiografia de 03/06/2003, após três anos e oito meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 134: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 134: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 135: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 135: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 136: Após quatro anos, função normal do membro operado, em 07/10/2003.
Figura 136: Após quatro anos, função normal do membro operado, em 07/10/2003.
Figura 137: Extensão com carga total normal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 137: Extensão com carga total normal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 138: Função simétrica, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 138: Função simétrica, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 139: Flexão com carga total, aspecto frontal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 139: Flexão com carga total, aspecto frontal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 140: Radiografia de 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 140: Radiografia de 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 141: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses.
Figura 141: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses.
Figura 142: Flexão com carga total, aspecto no perfil, função simétrica e normal, após quatro anos e cinco meses, em 30/03/2004.
Figura 142: Flexão com carga total, aspecto no perfil, função simétrica e normal, após quatro anos e cinco meses, em 30/03/2004.

Vídeo 2: Função simétrica e normal dos membros inferiores, após quatro anos e cinco meses, em 30/03/2004.

Figura 143: Após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 143: Após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 144: Carga total, monopodal, após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 144: Carga total, monopodal, após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 145: Extensão com carga total normal, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 145: Extensão com carga total normal, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 146: Boa função, após três anos, em 13/12/2005.
Figura 146: Boa função, após três anos, em 13/12/2005.
Figura 147: Radiografia de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 147: Radiografia de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 148: Radiografia perfil, de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 148: Radiografia perfil, de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 149: Flexão com carga total de 160º, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 149: Flexão com carga total de 160º, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 150: Amanhecer no litoral paulista - novembro/2015.
Figura 150: Amanhecer no litoral paulista - novembro/2015.
Figura 151: Modelo de caminhão trucado.
Figura 151: Modelo de caminhão trucado.

Após a avaliação do ano de 2005, passaram-se dez anos. O paciente agora com 28 anos de idade, retorna em 15 de novembro de 2015. Atualmente trabalha como motorista, transportando açúcar a granel desde o estado de Minas Gerais até o porto de Santos. Percorre 800 km dirigindo um caminhão trucado, utilizando a perna direita para acelerar e frear. A reconstrução de sua perna, realizada com autotransplante de cartilagem de crescimento, demonstra ser uma excelente alternativa às endopróteses para as crianças em crescimento, com bom resultado funcional. Uma solução biológica, autóloga e definitiva.

Figura 152: Após 16 anos, função normal do membro operado, em 15/11/2015.
Figura 152: Após 16 anos, função normal do membro operado, em 15/11/2015.
Figura 153: Extensão com carga total normal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 153: Extensão com carga total normal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 154: Carga total, monopodal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 154: Carga total, monopodal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 155: Flexão com carga total, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 155: Flexão com carga total, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 156: Paciente com os membros alinhados, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 156: Paciente com os membros alinhados, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 157: Aspecto clínico, frente, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 157: Aspecto clínico, frente, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 158: Aspecto clínico, perfil, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 158: Aspecto clínico, perfil, após 16 anos, em 15/11/2015.

Vídeo 3: Flexão e extensão normais, paciente bem após 16 anos.

Figura 159: Radiografia de 15/11/2015, após 16 anos, com excelente hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 159: Radiografia de 15/11/2015, após 16 anos, com excelente hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 160: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, já tibializada, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 160: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, já tibializada, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 161: Radiografia do tórax normal, em 15/11/2015.
Figura 161: Radiografia do tórax normal, em 15/11/2015.
Figura 162: Bom aspecto da cicatriz cirúrgica, membros alinhados, excelente trofismo muscular, após 16 anos.
Figura 162: Bom aspecto da cicatriz cirúrgica, membros alinhados, excelente trofismo muscular, após 16 anos.
Figura 163: Carga total, com extensão e alinhamento normais, após 16 anos de tratamento.
Figura 163: Carga total, com extensão e alinhamento normais, após 16 anos de tratamento.
Figura 164: Carga total, monopodal, com membro alinhado, após 16 anos.
Figura 164: Carga total, monopodal, com membro alinhado, após 16 anos.
Figura 165: Flexão com carga total simétrica, após 16 anos. em 15/11/2015.
Figura 165: Flexão com carga total simétrica, após 16 anos. em 15/11/2015.

Vídeo 4: Paciente não refere nenhuma limitação funcional. Pratica esporte e dirige o seu caminhão sem nenhuma dificuldade. Avaliação em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.

Veja o artigo deste dispositivo de fixação interna extensível, que desenvolvemos, bem como a utilização desta técnica nos dois primeiros casos, que foi publicada na Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, Nº 7 – Julho de 2001, Figura 166. Este artigo completo pode ser acessado e baixado em PDF diretamente no link abaixo:

https://www.oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispositivo-de-fixacao-interna-extensivel/

Esta técnica, de autotransplante de cartilagem de crescimento, foi divulgada em vários congressos nacionais e internacionais, nestes últimos anos.

Realizamos pesquisa em cachorros da raça Poodle, em parceria com a Faculdade de Veterinária de Botucatu. Este trabalho resultou em Tese de Mestrado, na Área de Medicina Veterinária, na qual atuamos como Co-orientador. Posteriormente esta tese foi publicada em periódico internacional, na ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – ISSUE 2 2008, Figura 167. Este artigo pode ser acessado no link abaixo:

https://www.oncocirurgia.com.br/2015/11/07/use-of-extensible-internal-device-in-the-femur-of-young-dogs/

Figura 166: Artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopedia - Vol. 36, Nº 7 - Julho de 2001.
Figura 166: Artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopedia - Vol. 36, Nº 7 - Julho de 2001.
Figura 167: Artigo publicado na VCOT - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2:133-139
Figura 167: Artigo publicado na VCOT - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2:133-139

Publicamos, em 2016, artigo atualizado com a evolução deste caso, com dezesseis anos de acompanhamento, veja em:

http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

Figura 168

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Técnicas, Tíbia 0 comentários

Osteossarcoma Da Tíbia – Prótese Parcial Rotatória

Osteossarcoma Da Tíbia – Prótese Parcial Rotatória. Paciente feminina, 14 anos e 8 meses de idade, refere dor no joelho direito, havia uma semana, após exercício na educação física. A radiografia simples realizada mostra uma lesão lítica de aproximadamente 1,5 cm de diâmetro na face póstero medial da região metafisária da tíbia direita, que é interpretada como fibroma não ossificante (Figura 1).

06. Osteossarcoma da Tíbia – Prótese parcial rotatória – Técnica de Capsuloplastia e Ligamentoplastia do Joelho

A mãe insiste com o radiologista para realizar uma ressonância magnética, pois havia um antecedente de neoplasia na família (Figuras 2 a 9).

Figura 1. A: Radiografia inicial com lesão de rarefação óssea, na região metafisária medial proximal da tíbia direita.
Figura 1. A: Radiografia inicial com lesão de rarefação óssea, na região metafisária medial proximal da tíbia direita.
Figura B: Radiografia inicial em perfil, discreta rarefação posterior na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura B: Radiografia inicial em perfil, discreta rarefação posterior na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura 2. A: RM cor T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal e medial da tíbia direita.
Figura 2. A: RM cor T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal e medial da tíbia direita.
Figura 2. B: RM sag T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal medial e posterior da tíbia direita.
Figura 2. B: RM sag T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal medial e posterior da tíbia direita.
Figura 3. A: RM cor coronal T2, com supressão de gordura, lesão heterogênea.
Figura 3. A: RM cor coronal T2, com supressão de gordura, lesão heterogênea.
Figura 3. B: RM cor FFE, com focos de ossificação/calcificação.
Figura 3. B: RM cor FFE, com focos de ossificação/calcificação.
Figura 4. A: RM sag T1, lesão heterogênea meta-epifisária, póstero-medial, com sinal intermediário e aparente borda esclerótica.
Figura 4. A: RM sag T1, lesão heterogênea meta-epifisária, póstero-medial, com sinal intermediário e aparente borda esclerótica.
Figura 4. B: RM sag T2, lesão heterogênea meta-epifisária, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal.
Figura 4. B: RM sag T2, lesão heterogênea meta-epifisária, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal.
Figura 5. A: RM cor com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, pouca captação de contraste e com edema ao redor.
Figura 5. A: RM cor com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, pouca captação de contraste e com edema ao redor.
Figura 5. B: RM sag com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, contraste no seu interior e edema ao redor.
Figura 5. B: RM sag com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, contraste no seu interior e edema ao redor.
Figura 6: RM ax T1, lesão de baixo sinal e sinal intermediário, na porção póstero medial da região metafisária proximal da tíbia direita.
Figura 6: RM ax T1, lesão de baixo sinal e sinal intermediário, na porção póstero medial da região metafisária proximal da tíbia direita.
Figura 7: RM ax T1, com supressão de gordura, evidencia erosão da cortical e tumor extraósseo que contorna externamente a cortical.
Figura 7: RM ax T1, com supressão de gordura, evidencia erosão da cortical e tumor extraósseo que contorna externamente a cortical.
Figura 8: RM ax T2, lesão sólida, com baixo sinal.
Figura 8: RM ax T2, lesão sólida, com baixo sinal.
Figura 9: RM ax T1, evidencia lesão heterogênea com captação de contraste.
Figura 9: RM ax T1, evidencia lesão heterogênea com captação de contraste.
Figura 10: Tomografia (TC) ax, lesão de rarefação óssea, agressiva localmente, com destruição da cortical póstero-medial.
Figura 10: Tomografia (TC) ax, lesão de rarefação óssea, agressiva localmente, com destruição da cortical póstero-medial.
Figura 11. A: TC cor, lesão com erosão da cortical medial.
Figura 11. A: TC cor, lesão com erosão da cortical medial.
Figura 11. B: TC sag, erosão e insuflação da cortical posterior.
Figura 11. B: TC sag, erosão e insuflação da cortical posterior.
Figura 12: Cintilografia óssea, fase de fluxo, hipercaptação na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura 12: Cintilografia óssea, fase de fluxo, hipercaptação na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura 13. A: Fase tardia mostrando lesão única no esqueleto.
Figura 13. A: Fase tardia mostrando lesão única no esqueleto.
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Figura 13. B: Em maior aumento, detalhe comparativo dos joelhos. Figura 13. C: Captação posterior na tíbia.
Figura 13. B: Em maior aumento, detalhe comparativo dos joelhos. Figura 13. C: Captação posterior na tíbia.
Figura 14: TC do tórax, corte superior, sem evidência de lesão secundária.
Figura 14: TC do tórax, corte superior, sem evidência de lesão secundária.
Figura 15: TC do tórax, corte médio, sem alteração.
Figura 15: TC do tórax, corte médio, sem alteração.
Figura 16: TC do tórax, sem alteração.
Figura 16: TC do tórax, sem alteração.
Figura 17: TC do abdome.
Figura 17: TC do abdome.
Figura 18: TC da pelve, revelando cistos anexiais.
Figura 18: TC da pelve, revelando cistos anexiais.
Figura 19: Relatório da TC da pelve e abdome.
Figura 19: Relatório da TC da pelve e abdome.

Os exames laboratoriais e seus resultados foram: hemograma= normal; VHS= discretamente elevado; DHL= normal; Ca++= normal; F++= normal e FA= elevada.
A análise deste quadro clínico, paciente com 14 anos de idade (adolescente), com a alteração laboratorial (↑VHS e ↑FA) e de imagem (lesão metafisária agressiva), apontam para a hipótese diagnóstica de osteossarcoma e muito remotamente de fibroma condromixóide, como diagnóstico diferencial.
Após o estadiamento sistêmico e local da lesão, com os exames de imagem e laboratoriais, foi realizada a biópsia da lesão, com agulha de Jamshidi sob controle de radioscopia (Figura 20 e 21).

Figura 20: Biópsia com agulha de Jamshidi e controle por radioscopia.
Figura 20: Biópsia com agulha de Jamshidi e controle por radioscopia.
Figura 21. A: Detalhe da cicatriz puntiforme, após a biópsia.
Figura 21. A: Detalhe da cicatriz puntiforme, após a biópsia.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo.
Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo. Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figura 22: Histologia da biópsia, neoplasia imatura com intenso polimorfismo, hipercromasia, mitoses atípicas e áreas de neoformação óssea, circundadas por células que se assemelham a osteoblastos.
Figura 22: Histologia da biópsia, neoplasia imatura com intenso polimorfismo, hipercromasia, mitoses atípicas e áreas de neoformação óssea, circundadas por células que se assemelham a osteoblastos.
Figura 23: Detalhe ampliado do polimorfismo e hipercromasia, caracterizando um osteossarcoma de alto grau.
Figura 23: Detalhe ampliado do polimorfismo e hipercromasia, caracterizando um osteossarcoma de alto grau.

O Tratamento deste tumor é quimioterapia pré-operatória, seguida de cirurgia de ressecção da lesão com margens oncológicas e quimioterapia pós-operatória.
Após a quimioterapia adjuvante (pré-operatória) e foram realizados os exames de imagem, para avaliação clínica da resposta à quimioterapia de indução e planejamento cirúrgico (Figuras 30 a 38).

Figura 24. A: RX frente, após quimioterapia pré-operatória.
Figura 24. A: RX frente, após quimioterapia pré-operatória.
Figura 24. B: RX de perfil, pós-QT, com resposta radiográfica satisfatória, sem aumento da lesão.
Figura 24. B: RX de perfil, pós-QT, com resposta radiográfica satisfatória, sem aumento da lesão.
Figura 25. A: RM Cor T1, pós quimioterapia.
Figura 25. A: RM Cor T1, pós quimioterapia.
Figura 25. B: RM sag T1, pós quimioterapia.
Figura 25. B: RM sag T1, pós quimioterapia.
Figura 26: RM axial T1, pós-QT.
Figura 26: RM axial T1, pós-QT.
Figura 27: RM cor T2, pós-QT.
Figura 27: RM cor T2, pós-QT.
Figura 28: RM ax T2, pós-QT.
Figura 28: RM ax T2, pós-QT.
Figura 29: RM ax T1, com supressão de gordura e captação de contraste, pós-QT.
Figura 29: RM ax T1, com supressão de gordura e captação de contraste, pós-QT.

Com a boa resposta clínica e de imagem foi confeccionada uma prótese sob medida especial para esta paciente, que permitisse a reconstrução funcional, após a ressecção do segmento proximal da tíbia, com preservação dos meniscos e reconstrução cápsuloligamentar.
Após realizados três ciclos de quimioterapia neoadjuvante, esperamos a recuperação hematológica da paciente e realizamos a cirurgia de ressecção da lesão, com margens oncológicas e reconstrução com prótese especial, parcial de tíbia proximal. (Figuras 30 a 85).

Figura 30: Paciente em decúbito dorsal horizontal, após assepsia e antissepsia. Observe o detalhe da cicatriz puntiforme da biópsia.
Figura 30: Paciente em decúbito dorsal horizontal, após assepsia e antissepsia. Observe o detalhe da cicatriz puntiforme da biópsia.
Figura 31: Incisão medial ao joelho, ressecando o trajeto da biópsia e inclinando-se anteriormente em direção à crista da tíbia.
Figura 31: Incisão medial ao joelho, ressecando o trajeto da biópsia e inclinando-se anteriormente em direção à crista da tíbia.
Figura 32: Dissecção da pele e tecido celular subcutâneo.
Figura 32: Dissecção da pele e tecido celular subcutâneo.
Figura 33: Liberação da fáscia e do tecido fibroso em bloco, para cobertura da reconstrução e fechamento da camada.
Figura 33: Liberação da fáscia e do tecido fibroso em bloco, para cobertura da reconstrução e fechamento da camada.
Figura 34: Liberação da fáscia que recobre a pata de ganso.
Figura 34: Liberação da fáscia que recobre a pata de ganso.
Figura 35: Abertura do túnel que recobre a inserção dos tendões dos músculos semitendinoso, sartório e grácil.
Figura 35: Abertura do túnel que recobre a inserção dos tendões dos músculos semitendinoso, sartório e grácil.
Figura 36: Rebatimento medial desta fáscia, em conjunto com os referidos tendões.
Figura 36: Rebatimento medial desta fáscia, em conjunto com os referidos tendões.
Figura 37: Desinserção do periósteo da tíbia juntamente com o ligamento patelar, abaixo da área da projeção medial do tumor na tíbia.
Figura 37: Desinserção do periósteo da tíbia juntamente com o ligamento patelar, abaixo da área da projeção medial do tumor na tíbia.
Figura 38: Continuação da dissecção deste tendão conjunto, utilizando o bisturi elétrico e osteótomo curvo delicado.
Figura 38: Continuação da dissecção deste tendão conjunto, utilizando o bisturi elétrico e osteótomo curvo delicado.
Figura 39: Podemos observar a continuidade deste descolamento proximal e lateral, observando que o ligamento patelar é cuidadosamente liberado. Isto permitirá a sua reinserção firme na prótese e proporcionara a melhor função do quadríceps.
Figura 39: Podemos observar a continuidade deste descolamento proximal e lateral, observando que o ligamento patelar é cuidadosamente liberado. Isto permitirá a sua reinserção firme na prótese e proporcionara a melhor função do quadríceps.
Figura 40: Em detalhe a liberação realizada. Medialmente o indicador afasta os tendões da pata de ganso dissecados em conjunto com a fáscia que os recobre. Isto também permitirá uma melhor reinserção na prótese e cobertura. Observe que a face medial da região comprometida continua coberta por tecidos moles sadios.
Figura 40: Em detalhe a liberação realizada. Medialmente o indicador afasta os tendões da pata de ganso dissecados em conjunto com a fáscia que os recobre. Isto também permitirá uma melhor reinserção na prótese e cobertura. Observe que a face medial da região comprometida continua coberta por tecidos moles sadios.
Figura 41: Dissecção cuidadosa medial e posterior profundamente, expondo-se a veia poplítea.
Figura 41: Dissecção cuidadosa medial e posterior profundamente, expondo-se a veia poplítea.
Figura 42: Desinserção do ligamento patelar da tuberosidade anterior da tíbia, utilizando-se o bisturi elétrico.
Figura 42: Desinserção do ligamento patelar da tuberosidade anterior da tíbia, utilizando-se o bisturi elétrico.
Figura 43: Tendão patelar liberado. Continua-se com a dissecção conjunta dos meniscos que são desinseridos da tíbia.
Figura 43: Tendão patelar liberado. Continua-se com a dissecção conjunta dos meniscos que são desinseridos da tíbia.
Figura 44: Liberação da cápsula posterior e ligamentos cruzados.
Figura 44: Liberação da cápsula posterior e ligamentos cruzados.
Figura 45: Liberação do músculo tibial anterior e da inserção da fáscia lata na tíbia.
Figura 45: Liberação do músculo tibial anterior e da inserção da fáscia lata na tíbia.
Figura 46: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal e do ligamento colateral lateral.
Figura 46: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal e do ligamento colateral lateral.
Figura 47: Liberação da cápsula posterior e músculo poplíteo, sóleo e sindesmose tíbio-fibular.
Figura 47: Liberação da cápsula posterior e músculo poplíteo, sóleo e sindesmose tíbio-fibular.
Figura 48: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal.
Figura 48: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal.
Figura 49: Todo o segmento proximal da tíbia esta dissecado com margem oncológica e preparado para a ressecção.
Figura 49: Todo o segmento proximal da tíbia esta dissecado com margem oncológica e preparado para a ressecção.
Figura 50: Os tecidos moles são protegidos com um afastador e a serra de Gigli é posicionada para a osteotomia.
Figura 50: Os tecidos moles são protegidos com um afastador e a serra de Gigli é posicionada para a osteotomia.
Figura 51: O segmento a ser ressecado é medido como auxílio de uma régua metálica.
Figura 51: O segmento a ser ressecado é medido como auxílio de uma régua metálica.
Figura 52: Realiza-se a osteotomia, perpendicular ao longo eixo da tíbia.
Figura 52: Realiza-se a osteotomia, perpendicular ao longo eixo da tíbia.
Figura 53: Segmento ressecado.
Figura 53: Segmento ressecado.
Figura 54: Os meniscos são preservados em conjunto com o complexo capsulo-ligamentar do joelho.
Figura 54: Os meniscos são preservados em conjunto com o complexo capsulo-ligamentar do joelho.
Figura 55: Pontos com fios de Ethibond 5 são ancorados circunferencialmente, iniciando-se pela porção posterior da capsula articular.
Figura 55: Pontos com fios de Ethibond 5 são ancorados circunferencialmente, iniciando-se pela porção posterior da capsula articular.
Ab41f0c4ba80d7c019b0cd88058AFigura 56: Ethibond 5 ancorados na inserção do ligamento cruzado posterior.283c6 2
Figura 56: Ethibond 5 ancorados na inserção do ligamento cruzado posterior.
Figura 57: O componente metálico, desenhado sob medida, especialmente para esta paciente, é posicionado.
Figura 57: O componente metálico, desenhado sob medida, especialmente para esta paciente, é posicionado.
Figura 58: Pontos com fio de aço são ancorados na cápsula e nos orifícios do componente metálico que vai substituir o platô da tíbia.
Figura 58: Pontos com fio de aço são ancorados na cápsula e nos orifícios do componente metálico que vai substituir o platô da tíbia.
Figura 59: Continua a inserção circunferencial da cápsula articular no platô metálico. Foi fixado primeiramente a porção póstero-lateral, depois lateral e agora vemos a fixação ântero-lateral.
Figura 59: Continua a inserção circunferencial da cápsula articular no platô metálico. Foi fixado primeiramente a porção póstero-lateral, depois lateral e agora vemos a fixação ântero-lateral.
Figura 60: Segmento ressecado e componente de polietileno e titânio, que vai ser empregado para reconstruir a tíbia.
Figura 60: Segmento ressecado e componente de polietileno e titânio, que vai ser empregado para reconstruir a tíbia.
Figura 61: Fixação lateral com fios de aço, continuada com fios de Ethibond na porção anterior.
Figura 61: Fixação lateral com fios de aço, continuada com fios de Ethibond na porção anterior.
Figura 62: Componente de platô metálico da endoprótese, com pino central rotatório, totalmente fixado na cápsula articular do joelho e ancoragem da reconstrução ligamentar, colaterais e cruzados.
Figura 62: Componente de platô metálico da endoprótese, com pino central rotatório, totalmente fixado na cápsula articular do joelho e ancoragem da reconstrução ligamentar, colaterais e cruzados.
Figura 63: Fresagem do canal medular da tíbia para cimentação da haste metálica de titânio da prótese.
Figura 63: Fresagem do canal medular da tíbia para cimentação da haste metálica de titânio da prótese.
Figura 64: Colocação da prótese e redução de prova.
Figura 64: Colocação da prótese e redução de prova.
Figura 65: Retirada da prótese, após o teste.
Figura 65: Retirada da prótese, após o teste.
Figura 66: Revisão da hemostasia e preparo para a cimentação do componente tibial.
Figura 66: Revisão da hemostasia e preparo para a cimentação do componente tibial.
Figura 67: Cimentação da prótese tibial, que possui orifícios no polietileno para ancoragem do ligamento patelar, demais ligamentos, tendões e músculos.
Figura 67: Cimentação da prótese tibial, que possui orifícios no polietileno para ancoragem do ligamento patelar, demais ligamentos, tendões e músculos.
Figura 68: Cimentação, alinhando-se a face anterior da prótese com a crista da tíbia.
Figura 68: Cimentação, alinhando-se a face anterior da prótese com a crista da tíbia.
Figura 69: Mantem-se o alinhamento e a compressão, até a secagem completa do cimento.
Figura 69: Mantem-se o alinhamento e a compressão, até a secagem completa do cimento.
Figura 70: Passagem dos fios para a fixação dos ligamentos cruzados.
Figura 70: Passagem dos fios para a fixação dos ligamentos cruzados.
Figura 71: Encaixe do pino central do platô metálico e redução.
Figura 71: Encaixe do pino central do platô metálico e redução.
Figura 72: Conferir o alinhamento, a flexo-extensão e fixar os ligamentos cruzados.
Figura 72: Conferir o alinhamento, a flexo-extensão e fixar os ligamentos cruzados.
Figura 73: Inserir o ligamento patelar. O ponto é passado primeiro pelo ligamento, de fora para dentro, depois pelo orifício da prótese e novamente pelo ligamento, agora de dentro para fora.
Figura 73: Inserir o ligamento patelar. O ponto é passado primeiro pelo ligamento, de fora para dentro, depois pelo orifício da prótese e novamente pelo ligamento, agora de dentro para fora.
Figura 74: Testar a flexo-extensão a cada ponto executado.
Figura 74: Testar a flexo-extensão a cada ponto executado.
Figura 75: Identificar os tendões da pata de ganso.
Figura 75: Identificar os tendões da pata de ganso.
Figura 76: Inserção da pata de ganso na prótese.
Figura 76: Inserção da pata de ganso na prótese.
Figura 77: Sutura da borda medial do ligamento patelar na pata de ganso.
Figura 77: Sutura da borda medial do ligamento patelar na pata de ganso.
Figura 78: Porção medial do ligamento patelar suturado na pata de ganso, A prótese está sendo revestida com tecidos moles, através da inserção dos ligamentos.
Figura 78: Porção medial do ligamento patelar suturado na pata de ganso, A prótese está sendo revestida com tecidos moles, através da inserção dos ligamentos.
Figura 79: Aproximação do músculo sóleo e fáscia profunda, para completar a cobertura da prótese.
Figura 79: Aproximação do músculo sóleo e fáscia profunda, para completar a cobertura da prótese.
Figura 80: Sutura do perimísio e fáscia do ligamento patelar com a fáscia profunda medial.
Figura 80: Sutura do perimísio e fáscia do ligamento patelar com a fáscia profunda medial.
Figura 81: Fechamento dos tecidos moles profundos com Ethibond 2.0.
Figura 81: Fechamento dos tecidos moles profundos com Ethibond 2.0.
Figura 82: Completa-se o fechamento da fáscia profunda, cobrindo completamente a prótese.
Figura 82: Completa-se o fechamento da fáscia profunda, cobrindo completamente a prótese.
Figura 83: Continua o fechamento por planos, aproximando os tecidos.
Figura 83: Continua o fechamento por planos, aproximando os tecidos.
Figura 84: Coloca-se o dreno aspirativo e fecha-se o subcutâneo.
Figura 84: Coloca-se o dreno aspirativo e fecha-se o subcutâneo.
Figura 85: Fechamento da pele com pontos separados de nylon 4.0.
Figura 85: Fechamento da pele com pontos separados de nylon 4.0.

O vídeo mostra a amplitude articular, no intraoperatório, que a prótese parcial de tíbia permite. Esta prótese é confeccionada de polietileno e titânio, especialmente para cada paciente, necessitando ter o tamanho adequado para adaptar-se à dimensão dos côndilos femorais.

Vídeo 1: Intraoperatório, prótese estável com boa flexo-extensão do joelho.

Figura 86. A: Peça de osteossarcoma diagnosticado precocemente, ressecada com margem oncológica na face anterior, lateral e medial.
Figura 86. A: Peça de osteossarcoma diagnosticado precocemente, ressecada com margem oncológica na face anterior, lateral e medial.
anterior. Figura 86. B: Região póstero medial recoberta por tecido muscular, macroscopicamente normal, como margem de segurança oncológica.
anterior. Figura 86. B: Região póstero medial recoberta por tecido muscular, macroscopicamente normal, como margem de segurança oncológica.
Figura 87. A: Corte coronal evidenciando a lesão na porção meta-epifisária medial da tíbia.
Figura 87. A: Corte coronal evidenciando a lesão na porção meta-epifisária medial da tíbia.
Figura 87. B: Corte da peça ressecada com margem oncológica.
Figura 87. B: Corte da peça ressecada com margem oncológica.
Figura 88:
Figura 88:
Figura 89:
Figura 89:
Figura 90:
Figura 90:
Figura 91:
Figura 91:
Figura 92: Pós-operatório de um mês. Paciente em quimioterapia pós-operatória, utilizando imobilizador de joelho, Deambulação com muletas, sem carga no membro operado.
Figura 92: Pós-operatório de um mês. Paciente em quimioterapia pós-operatória, utilizando imobilizador de joelho, Deambulação com muletas, sem carga no membro operado.
Figura 93: Exercícios isométricos para fortalecimento muscular e de mobilização ativa da articulação do joelho, sem carga. O paciente é orientado para o exercício.
Figura 93: Exercícios isométricos para fortalecimento muscular e de mobilização ativa da articulação do joelho, sem carga. O paciente é orientado para o exercício.
Figura 94: Esta prótese parcial, com ligamentoplastia necessita de cerca de seis meses para iniciar a carga.
Figura 94: Esta prótese parcial, com ligamentoplastia necessita de cerca de seis meses para iniciar a carga.
Figura 95: Pós-operatório de seis meses. A radiografia de controle permite observar a formação de tecido com espessura de 3 mm, que envolve a prótese. Ainda se consegue palpar os fios de sutura sob a pele. A quimioterapia dificulta o ganho muscular.
Figura 95: Pós-operatório de seis meses. A radiografia de controle permite observar a formação de tecido com espessura de 3 mm, que envolve a prótese. Ainda se consegue palpar os fios de sutura sob a pele. A quimioterapia dificulta o ganho muscular.

Vídeo 2: Pós-operatório de 6 meses, em quimioterapia adjuvante e fisioterapia motora, iniciando, somente nesta época, carga parcial na perna operada.

Figura 96: Início de carga parcial, seis meses após a cirurgia.
Figura 96: Início de carga parcial, seis meses após a cirurgia.
Figura 97: A paciente consegue dar carga na perna operada, com apoio. Os tecidos capsulo-ligamentares já estão fortemente aderidos para estabilizar o joelho.
Figura 97: A paciente consegue dar carga na perna operada, com apoio. Os tecidos capsulo-ligamentares já estão fortemente aderidos para estabilizar o joelho.
Figura 98: Discreta atitude de flexão do joelho operado. Necessita fortalecer quadríceps e ganhar amplitude articular, que será mais fácil agora que podemos autorizar a carga.
Figura 98: Discreta atitude de flexão do joelho operado. Necessita fortalecer quadríceps e ganhar amplitude articular, que será mais fácil agora que podemos autorizar a carga.
Figura 99: A paciente consegue apenas 450 de flexão ativa, sem carga. Pós operatório de seis meses!
Figura 99: A paciente consegue apenas 450 de flexão ativa, sem carga. Pós operatório de seis meses!

Vídeo 3: Pós-operatório de oito meses, ainda em regime de quimioterapia adjuvante. Esta paciente começou a deambular com carga parcial no membro operado após seis meses da cirurgia. Este tempo foi necessário devido à necessidade de se formar uma reação fibrótica ao redor da prótese, para garantir a fixação do ligamento patelar nesta reação fibrótica que se forma ao redor de qualquer prótese.

Figura 100: Somente após oito meses foi autorizada a carga total no membro operado. Não precisa apoiar mais nas paredes.
Figura 100: Somente após oito meses foi autorizada a carga total no membro operado. Não precisa apoiar mais nas paredes.
Figura 101: Prótese parcial de tíbia, com preservação dos meniscos e ligamentoplastia, estável e bem alinhada.
Figura 101: Prótese parcial de tíbia, com preservação dos meniscos e ligamentoplastia, estável e bem alinhada.
Figura 102: Carga total e estabilidade articular, oito meses após a cirurgia.
Figura 102: Carga total e estabilidade articular, oito meses após a cirurgia.
Figura 103: Radiografia em perfil, após oito meses, boa fixação e alinhamento.
Figura 103: Radiografia em perfil, após oito meses, boa fixação e alinhamento.

Vídeo 4: Pós-operatório de oito meses, início de carga total, com boa função.

Figura 104: Pós-operatório de dez meses. Bem, sem queixa. Discreta hipotrofia do MID.
Figura 104: Pós-operatório de dez meses. Bem, sem queixa. Discreta hipotrofia do MID.
Figura 105: Carga total, monopodal, sem apoio. Boa estabilidade.
Figura 105: Carga total, monopodal, sem apoio. Boa estabilidade.
Figura 106: Extensão completa do MID. Carga total, sem apoio.
Figura 106: Extensão completa do MID. Carga total, sem apoio.
Figura 107: Flexão de 450, com carga. Bem.
Figura 107: Flexão de 450, com carga. Bem.
Figura 108: Flexão de 1450, muito próxima do lado não operado, quando realizada sem carga.
Figura 108: Flexão de 1450, muito próxima do lado não operado, quando realizada sem carga.
Figura 109: Radiografia na incidência de Frente, pós-operatório de dez meses.
Figura 109: Radiografia na incidência de Frente, pós-operatório de dez meses.
Figura 110: Radiografia em perfil, pós-operatório de dez meses.
Figura 110: Radiografia em perfil, pós-operatório de dez meses.

Vídeo 5: Pós-operatório um ano e dois meses, melhora significativa da função.

Vídeo 6: Pós-operatório de um ano e dois meses, habilidade total do joelho operado.

Figura 111: Pós-operatório de um anos e dois meses. Carga total monopodal, boa estabilidade e alinhamento.
Figura 111: Pós-operatório de um anos e dois meses. Carga total monopodal, boa estabilidade e alinhamento.
Figura 112: Flexão com carga, um ano e dois meses de pós-operatório.
Figura 112: Flexão com carga, um ano e dois meses de pós-operatório.
Figura 113: Radiografia, Frente. Prótese estável e alinhada, após dois anos da cirurgia.
Figura 113: Radiografia, Frente. Prótese estável e alinhada, após dois anos da cirurgia.
Figura 114: Radiografia em perfil, pós-operatório de dois anos.
Figura 114: Radiografia em perfil, pós-operatório de dois anos.

Vídeo 7: Pós-operatório um ano e oito meses da cirurgia.

Figura 115: Carga total, bom trofismo do membro inferior direito. Pós operatório de dois anos e três meses.
Figura 115: Carga total, bom trofismo do membro inferior direito. Pós operatório de dois anos e três meses.
Figura 116: Carga total monopodal, dois anos e três meses após a cirurgia. Bem.
Figura 116: Carga total monopodal, dois anos e três meses após a cirurgia. Bem.
Figura 117: Flexão de 1300, com carga total.
Figura 117: Flexão de 1300, com carga total.
Figura 118: Flexão normal, comparando-se os dois membros inferiores, sem carga.
Figura 118: Flexão normal, comparando-se os dois membros inferiores, sem carga.

Vídeo 8: Pós-operatório de dois anos e três meses. Boa função, quase imperceptível a diferença entre os membros inferiores.

Figura 119: Retirada de ponto de mononylon que aflorou tardiamente do subcutâneo, após dois anos e sete meses da cirurgia.
Figura 119: Retirada de ponto de mononylon que aflorou tardiamente do subcutâneo, após dois anos e sete meses da cirurgia.
Figura 120: Radiografia de frente e perfil, dois anos e sete meses de pós-operatório.
Figura 120: Radiografia de frente e perfil, dois anos e sete meses de pós-operatório.
Figura 121: Radiografia, frente, com três anos da cirurgia.
Figura 121: Radiografia, frente, com três anos da cirurgia.
Figura 122: Radiografia, perfil, após três anos.
Figura 122: Radiografia, perfil, após três anos.

Vídeo 9: Pós-operatório de dois anos e sete meses. Bem sem queixas. Boa função.

Figura 123: Joelhos esteticamente e funcionalmente semelhantes, três anos e oito meses após a cirurgia.
Figura 123: Joelhos esteticamente e funcionalmente semelhantes, três anos e oito meses após a cirurgia.
Figura 124: Pós-operatório três anos e oito meses.
Figura 124: Pós-operatório três anos e oito meses.
Figura 125: Carga monopodal. Pós-operatório de três anos e oito meses.
Figura 125: Carga monopodal. Pós-operatório de três anos e oito meses.
Figura 126: Pós-operatório de quatro anos e quatro meses.
Figura 126: Pós-operatório de quatro anos e quatro meses.
Figura 127: Carga monopodal, após quatro anos e quatro meses.
Figura 127: Carga monopodal, após quatro anos e quatro meses.
Figura 128: Boa extensão do joelho.
Figura 128: Boa extensão do joelho.
Figura 129: Boa Flexão do joelho.
Figura 129: Boa Flexão do joelho.
Figura 130: Pós-operatório de cinco anos.
Figura 130: Pós-operatório de cinco anos.
Figura 131: Carga monopodal, após cinco anos.
Figura 131: Carga monopodal, após cinco anos.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico após cinco anos.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico após cinco anos.
Figura 133: Flexão com carga simétrica, após cinco anos.
Figura 133: Flexão com carga simétrica, após cinco anos.
Figura 134: Aspecto cosmético da cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 134: Aspecto cosmético da cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 135: Em detalhe, a cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 135: Em detalhe, a cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 136: Radiografia, frente. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 136: Radiografia, frente. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 137: Radiografia, perfil. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 137: Radiografia, perfil. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 138: Pós-operatório de cinco anos e seis meses.
Figura 138: Pós-operatório de cinco anos e seis meses.
Figura 139: Após cinco anos e seis meses, carga monopodal.
Figura 139: Após cinco anos e seis meses, carga monopodal.
Figura 140: Extensão normal e simetria dos membros inferiores, após cinco anos e seis meses.
Figura 140: Extensão normal e simetria dos membros inferiores, após cinco anos e seis meses.
Figura 141: Flexão de 145º, com carga, cinco anos e seis meses após a cirurgia.
Figura 141: Flexão de 145º, com carga, cinco anos e seis meses após a cirurgia.

Vídeo 10: Pós-operatório de cinco anos e seis meses. Sem queixa. Excelente função.

Figura 142: Radiografias Frente e perfil, após cinco anos e seis meses.
Figura 142: Radiografias Frente e perfil, após cinco anos e seis meses.
Figura 143: Pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 143: Pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 144: Carga monopodal, após seis anos e três meses.
Figura 144: Carga monopodal, após seis anos e três meses.
Figura 145: Flexão com carga total, após seis anos e três meses.
Figura 145: Flexão com carga total, após seis anos e três meses.

Vídeo 11: Pós-operatório de seis anos e três meses. Excelente função.

Figura 146: Radiografia frente, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 146: Radiografia frente, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 147: Radiografia de perfil, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 147: Radiografia de perfil, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 148: Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 148: Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 149: Radiografia, frente. Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 149: Radiografia, frente. Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 150: Carga monopodal, após sete anos e cinco meses.
Figura 150: Carga monopodal, após sete anos e cinco meses.
Figura 151: Flexão com carga total simétrica de 145º. Pós-operatório sete anos e cinco meses.
Figura 151: Flexão com carga total simétrica de 145º. Pós-operatório sete anos e cinco meses.

Vídeo 12: Função após sete anos e cinco meses.

Figura 152: Pós-operatório de oito anos.
Figura 152: Pós-operatório de oito anos.
Figura 153: Flexão com carga total, após oito anos.
Figura 153: Flexão com carga total, após oito anos.
Figura 154: Radiografia, frente. Pós-operatório de nove anos.
Figura 154: Radiografia, frente. Pós-operatório de nove anos.
Figura 155: Radiografia, perfil. Pós-operatório de nove anos.
Figura 155: Radiografia, perfil. Pós-operatório de nove anos.

Vídeo 13: Pós-operatório de oito anos e dois meses. Paciente sem queixa, excelente função, concluindo sua Faculdade.

Figura 156: Pós-operatório de 9 anos.
Figura 156: Pós-operatório de 9 anos.
Figura 157: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após nove anos.
Figura 157: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após nove anos.
Figura 158: Extensão simétrica e completa dos membros inferiores, após nove anos da cirurgia.
Figura 158: Extensão simétrica e completa dos membros inferiores, após nove anos da cirurgia.
Figura 159: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após nove anos da cirurgia.
Figura 159: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após nove anos da cirurgia.

Vídeo 14: Pós-operatório de 9 anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado.

Figura 160: Paciente em 18/08/2015, pós-operatório de dez anos.
Figura 160: Paciente em 18/08/2015, pós-operatório de dez anos.
Figura 161: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figura 161: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figura 162: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figura 162: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figura 163: Em 18/08/2015, flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figura 163: Em 18/08/2015, flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figura 164: Pós-operatório de dez anos.
Figura 164: Pós-operatório de dez anos.
Figura 165: Paciente em 18/08/2015, joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figura 165: Paciente em 18/08/2015, joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figura 166: Radiografia, frente, em 18/08/2015. Pós-operatório de dez anos.
Figura 166: Radiografia, frente, em 18/08/2015. Pós-operatório de dez anos.
Figura 167: Radiografia, perfil. Pós-operatório de dez anos.
Figura 167: Radiografia, perfil. Pós-operatório de dez anos.

Vídeo 15: Pós-operatório de dez anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 18/08/2015.

Figura 168: Radiografia, frente, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figura 168: Radiografia, frente, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figura 169: Radiografia, perfil, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figura 169: Radiografia, perfil, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figura 170: Pós-operatório de doze anos, em 08/08/2017.
Figura 170: Pós-operatório de doze anos, em 08/08/2017.
Figura 171: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após doze anos.
Figura 171: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após doze anos.

Vídeo 16: Pós-operatório de doze anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 08/08/2017.

Figura 172: Radiografia, frente e perfil, em 18/08/2018. Pós-operatório de treze anos.
Figura 172: Radiografia, frente e perfil, em 18/08/2018. Pós-operatório de treze anos.

Vídeo 17: Pós-operatório de treze anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 18/08/2018.

Vídeo 18: Pós-operatório de quatorze anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 14/05/2019.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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