drpprb@gmail.com, Autor em Oncocirurgia

11fev2024

drpprb@gmail.com Artigos Acadêmicos, Fêmur, Quadril 0 comentários

Via de acesso medial

Via de acesso medial ao quadril para ressecção das lesões tumorais

Via de acesso medial ao quadril. As vias de acesso para abordagem medial do quadril descritas na literatura têm-se mostrado insuficientes para o tratamento dos tumores que afetam, simultaneamente, as regiões anterior, medial e posterior. Os autores descrevem uma via de abordagem medial, por uma inguinotomia, que facilita a ressecção dos tumores dessa área. A desinserção da musculatura adutora constitui etapa importante desta técnica que possibilita exposição ampla e melhor manipulação dos tecidos. Não houve complicações pós-operatórias decorrentes do emprego dessa via nos nove casos em que foi empregada. As vantagens incluem: facilidade, rapidez, pequeno sangramento intra-operatório, segurança quanto às estruturas neurovasculares e a ampla exposição que proporciona.

INTRODUÇÃO

A abordagem medial à articulação coxofemoral é utilizada com freqüência para o tratamento da luxação congênita do quadril e das afecções neuromusculares. Fora desse âmbito, seu uso é limitado e as técnicas encontradas na literatura mundial são poucas quando comparadas às outras vias de acesso ao quadril, empregadas para as abordagens anterior, lateral e posterior.

A partir de um caso de condromatose sinovial, que atingia as regiões anterior, medial e posterior do quadril (fig. 4, AL), o autor sênior passou a utilizar abordagem cirúrgica por inguinotomia medial, com desinserção da musculatura adutora, diferente das vias mediais descritas na literatura, pois estas não permitem, isoladamente, a exposição adequada da região.

O objetivo deste trabalho é descrever uma via de acesso medial ao quadril, por uma inguinotomia, com desinserção da musculatura adutora, que proporciona, simultaneamente, acesso amplo às regiões anterior, medial e posterior e facilita a ressecção dos tumores nesta localização.

MÉTODO

O paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal. Ini-cia-se por assepsia de toda a região, incluindo o abdome, o dorso e o períneo, além de todo o membro inferior, que é preparado para permitir livre movimentação durante o ato operatório, de forma a facilitar o acesso às regiões anterior e posterior através dos movimentos de rotação externa e inter-na (fig. 4D). Posiciona-se o membro inferior do lado afetado em flexão, abdução e discreta rotação externa, posição semiginecológica (fig. 1). A incisão na pele inicia-se medialmente à palpação do pulso da artéria femoral, vai em direção ao tubérculo púbico, ponto de inserção do ligamento inguinal no púbis e centro da incisão, e prolonga-se posteriormente em direção à tuberosidade isquiática (fig. 2). A seguir, pro-cede-se à dissecção através do tecido celular subcutâneo, cauterizando os pequenos vasos (fig. 3, A e B). A incisão da fáscia tem o mesmo sentido que a da pele. Continua-se com a desinserção do músculo pectíneo do ramo iliopúbico, dos músculos adutor longo, adutor curto e grácil do púbis e parte do músculo adutor magno do ramo isquiopúbico (fig. 3, C e D). O nervo obturatório, que passa entre o músculo pectíneo e o adutor longo, fica protegido quando essa musculatura é rebatida (fig. 3D). O músculo psoas ilíaco é descolado da cápsula articular e isolado até a confluência dos vasos circunflexos, permitindo a maior exposição possível (fig. 3, E e F). A essa altura, um afastador do tipo Langembeck ou Hom-man é posicionado sob o psoas ilíaco de forma a afastar e proteger o nervo e os vasos femorais. Realiza-se uma incisão na porção medial da cápsula articular (fig. 3G) e pode-se dar continuidade com a ressecção tumoral ou com o procedimento em questão (fig. 3H). A cápsula é fechada com fio absorvível. Coloca-se dreno aspirativo e reinsere-se a musculatura adutora, ancorando-a no periósteo. O tecido celular subcutâneo e a pele são fechados com pontos simples (fig. 4G). Não é necessária a realização de nenhum tipo de imobilização pós-operatória.

DISCUSSÃO

As técnicas de Ludloff(9), Zazepen & Gamidov(13) e Fer-gusson(3) têm sido tradicionalmente empregadas para a abordagem cirúrgica medial do quadril. Estas vias de acesso, en-

tretanto, nem sempre atendem às necessidades de exposição ampla para ressecção com margem adequada de tumores nessa localização (figs. 2, A e B; 3, A e C), pois os músculos adutores, quando afastados, não possibilitam um campo visual satisfatório, principalmente no adulto.

A via de Smith-Petersen(12) permite acesso à região ânte-ro-medial do quadril quando a articulação é colocada em flexão e rotação externa máxima, mas não expõe a região pós-tero-medial. Nas vias posteriores(2,4,7), a parede posterior do acetábulo pode dificultar a exposição adequada da cabeça femoral. Em casos extremos, a alternativa que resta ao cirurgião é a luxação do quadril, procedimento perigoso quanto à preservação da circulação da cabeça femoral. Em crianças, há ainda a preocupação com a fise de crescimento. Esses fatores levaram-nos a buscar uma técnica que permitisse, com maior facilidade, a exposição da região, visando manipulação menos traumática para os tecidos. A via lateral com osteotomia do trocanter maior(6), embora permita acesso anterior e posterior, não expõe a região medial.

A abordagem medial ao quadril que estamos descrevendo pode parecer arriscada em uma primeira impressão. Isto talvez devido a pensamento fundamentado em dois aspectos: primeiro, a proximidade dos vasos femorais e segundo, o emprego pouco freqüente, pelos ortopedistas, dos acessos mediais de modo geral. A experiência adquirida com as ressecções dos tumores do anel obturatório pela técnica de Radley et al.(11) e com a realização de hemipelvectomias(8) possibilitou a visibilização desse acesso e permitiu a extrapolação das técnicas empregadas nesses casos para o tratamento dos tumores da região medial do quadril.

As vantagens da inguinotomia são várias. A via não necessita de grandes descolamentos nem de osteotomias, fatores que aumentam a morbidade pós-operatória. A preocupação intra-operatória com os grandes vasos femorais torna-se minimizada, pois eles, quando afastados, estão protegidos e, com a flexão do quadril, anteriorizam-se, distanciando-se da região. O sangramento intra-operatório é pequeno. O senti-do da incisão corre paralelamente às linhas de Langerhans, propiciando, portanto, boa cicatriz. A tensão da pele no pósoperatório é mínima na posição de repouso do paciente, em que os membros estão normalmente em adução. O local da incisão é facilmente coberto pelas roupas (inclusive as de banho) e pelos pêlos pubianos. O aspecto cosmético é o melhor possível (figs. 5 e 6).

Foram tratados nove pacientes (tabela 1) portadores de tumor no quadril, operados através da via descrita. Todos os pacientes apresentavam algum grau de limitação articular, havendo melhora em todos os casos após a cirurgia. Não fo-ram encontradas complicações decorrentes da utilização dessa via de acesso. A desinserção da musculatura adutora não determinou nenhum déficit de força de adução ou limitação da abdução (fig. 4, H-L). Não houve alterações da sensibilidade no pós-operatório. A musculatura adutora é reinserida no periósteo de forma semelhante à reinserção da musculatura abdominal na crista ilíaca realizada nos procedimentos para retirada de enxerto.

A desinserção da musculatura adutora é um ponto fundamental para permitir exposição ampla, haja vista que, à medida que ela é rebatida distalmente, permite a colocação dos afastadores de forma estável, facilitando a atuação dos auxiliares. Essas condições são importantes no que se refere a critérios oncológicos para ressecção tumoral, tendo em vista que a manipulação excessiva dos afastadores tem o potencial de espalhar células neoplásicas, aumentando o risco de recidiva.

Os critérios oncológicos para a margem de ressecção das lesões tumorais muitas vezes impõem ao cirurgião o sacrifício de estruturas neurovasculares. No que se refere à abordagem que estamos descrevendo, a ligadura dos vasos circunflexos é ocasionalmente necessária. Este procedimento, quando realizado em situações em que já há comprometimento da irrigação endostal, como nos casos de epifisiolise e fraturas de colo do fêmur, aumenta o risco de necrose da cabeça femoral. Entretanto, no caso de ressecções tumorais, quando é possível preservar os vasos endostais, o risco é menor.

A finalidade deste trabalho é apresentar uma via de acesso à articulação coxofemoral, ressaltando que ela é fácil, rápida e segura. Sua utilização não está restrita ao tratamento de tumores da região medial do quadril. Seu emprego pode es-tender-se a outras indicações, como a cirurgia da luxação congênita do quadril, ressecção-biópsias, sinovectomias e retirada de corpos estranhos (como projéteis de arma de fogo). A nosso ver, esta é a melhor via para expor simultaneamente as regiões anterior, medial e posterior do quadril.

REFERÊNCIAS

1. Capener, N.: The approach to the hip joint (editorial). J Bone Joint Surg [Br] 32: 147, 1950.

2. Crenshaw, A.H.: Campbell’s Operative Orthopaedics, 8th ed., Vol. 1,

3. J.B. Mosby Year Book, 1992.

4. Ferguson Jr., A.B.: Primary open reduction of congenital dislocation of the hip using a median adductor approach. J Bone Joint Surg [Am] 55: 671, 1973.

5. Gibson, A.: Posterior exposure of the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 32: 183, 1950.Hardinge, K.: The direct lateral approach to the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 64: 17, 1982.

6. Harris, W.H.: A new lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg [Am] 49: 891, 1967.

7. Iyer, K.M.: A new posterior approach to the hip joint. Injury 13: 76, 1981.

8. King, D. & Steelquist, J.: Transiliac amputation. J Bone Joint Surg 25: 351, 1943.

9. Ludloff, K.: Zur blutigen Eihrenkung der Angeborenen Huftluxation. Z Orthop Chir 22: 272, 1908.

10. Osbourne, R.P.: The approach to the hip joint: a critical review and a suggested new route. Br J Surg 18: 49, 1930-1931.

11. Radley, T.J., Liebig, C.A. & Brown, J.R.: Resection of the body of the pubic bone, the superior and inferior pubic rami, the inferior ischial ramus, and the ischial tuberosity: a surgical approach. J Bone Joint Surg [Am] 36: 855, 1954.

12. Smith-Petersen, M.N.: A new supra-articular subperiostal approach to the hip joint. Am J Orthop Surg 15: 592, 1917.

13. Zazepen, S. & Gamidov, E.: Tumors of the lesser trochanter and their operative management. Am Dig Foreign Orthop Lit Fourth quarter: 191, 1972.

Clique aqui para baixar o PDF

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com

11fev2024

drpprb@gmail.com Artigos Acadêmicos, Fêmur, Sacro 0 comentários

Tumor de células gigantes

O tumor de células gigantes é neoplasia de natureza mesenquimal, caracterizada pela proliferação de células gigantes multinucleadas (gigantócitos) que se assemelham aos osteoclastos, em meio de estroma de células mononucleadas (fig. 1a). Também é conhecido como osteoclastoma e tumor giganto-celular, sendo corrente o emprego das siglas TCG ou TGC. Foi primeiramente descrito por Sir Astley Cooper(1) em 1818. Posteriormente, Paget (1853)(2) denominou-o “tumor marrom ou mielóide”. Nelaton (1860)(3) descreveu suas características clínicas e histológicas, salientando sua agressividade local e dando-lhe o nome de “tumor a mieloplaxis”. Gross (1879)(4) insistiu sobre sua benignidade e ressaltou as dificuldades de diagnóstico diferencial com “a variante aneurismática do sarcoma medular”. Com o advento da radiologia, apurou-se o diagnóstico diferencial dessa lesão e Bloodgood (1923)(5) propôs a denominação de “tumor benigno de células gigantes”.

Tumor de células gigantes

Nas últimas décadas, muito se tem discutido sobre a natureza do tumor giganto-celular. Para Geschikter e Copeland (1949)(6) e Willis (1949)(7), o tumor giganto-celular seria uma neoplasia de osteoclastos em meio de estroma mesenquimal, dada a semelhança entre o gigantócito e o osteoclasto normal.

Jaffe et al (1940)(8) descreveram sua origem como sendo derivada das células do estroma. Sherman (1965)(9) afirmou que o osso desaparecia no local de crescimento do tumor e os gigantócitos resultariam da fusão das células mesenquimais do estroma, tendo em conta a semelhança entre a microscopia óptica dos núcleos do estroma e das células gigantes. Os trabalhos de histoquímica e cultura de tecidos realizados por Schajowicz (1961)(10) não demonstraram diferenças significativas entre os gigantócitos tumorais e os osteoclastos normais. Por outro lado, estudos utilizando microscopia eletrônica(11) confirmaram que as células gigantes são sincícios constituídos de células do estroma. Assim, as células mesenquimais indiferenciadas da medula óssea dariam origem ao estroma tumoral, cujas células, por sua vez, ao se diferenciarem, formariam aglomerados com as características dos gigantócitos. As numerosas células gigantes que se assemelham aos osteoclastos, em meio de estroma de células fusiformes, são os elementos mais importantes desse tumor. O aspecto histológico do TGC apresenta características comuns a diversas lesões tumorais e pseudotumorais(12,13), sendo necessária a análise conjunta com as características clínicas e de imagem para a confirmação do diagnóstico(14,15).

Os principais diagnósticos diferenciais, tanto do ponto de vista clínico, radiográfico como anatomopatológico, são: cisto ósseo aneurismático, osteossarcoma teleangectásico e condroblastoma(16,17). O TGC em geral acomete um só osso. Quando se encontra lesão sugestiva desse tumor em vários ossos, deve-se verificar a possibilidade de tratar-se de “tumor marrom do hiperparatireoidismo”, o qual apresenta aspecto radiográfico semelhante, mas com múltiplas lesões e sugestivas alterações do cálcio e fósforo sérico(18). O TGC ocorre na terceira e quarta décadas de vida, comprometendo igualmente ambos os sexos(19-22). A manifestação principal é a dor local intermitente, acompanhada ou não de aumento de volume da região afetada. O tempo de história é variável e depende do osso e da região afetada(23-26).

Alguns doentes procuram o tratamento devido à dor, outros pela percepção do tumor ou por fratura patológica(27,28). Geralmente, relacionam o início da história clínica com algum trauma(29,30). Como o tumor é epifisário, o comprometimento articular com limitação dos movimentos é freqüente, com progressiva alteração funcional, podendo ocorrer derrame intra-articular (fig. 1c), simulando quadro clínico de processos meniscais ou de artrite(31,32). O TGC é mais freqüente na epífise distal do fêmur (28,2%) (figs. 1c e 1d) e proximal da tíbia(19,23,31,33) (fig. 1b), seguida pelas regiões proximal do úmero e distal do rádio. No esqueleto axial é raro e, quando ocorre, predomina no sacro. Quando localizado no ilíaco (fig. 2) ou no sacro (figs. 3 e 4), geralmente apresenta grande volume, dor intensa, podendo causar manifestações neurológicas(34,35). Na radiografia observa-se lesão de rarefação óssea epifisária, de início excêntrica e respeitando os limites da cortical. Com a evolução, pode ocorrer ruptura da cortical e comprometimento articular (figs. 1c e 1d). A tomografia computadorizada pode ajudar a avaliar o grau de comprometimento articular e de erosão cortical, facilitando a escolha da melhor técnica de reconstrução cirúrgica.

O mapeamento ósseo é caracterizado por área de hipercaptação uniforme na epífise afetada. Mais recentemente, podemos utilizar também o recurso da ressonância magnética para avaliar os limites do tumor e suas características de lesão sólida homogênea, podendo apresentar áreas de conteúdo líquido, decorrente de necrose tumoral ou de associação com áreas de cisto ósseo aneurismático. O tratamento do tumor de células gigantes atualmente está bem estabelecido. Deve-se optar, sempre que possível, pela ressecção segmentar da lesão, com margem de segurança oncológica tanto no osso como nas partes moles (figs. 2, 3 e 4). Essa cirurgia proporciona maior oportunidade de cura, com menor risco de recorrência(36-39). Entretanto, nas regiões em que a ressecção segmentar não for factível, dever-se-á realizar a curetagem endocavitária (fig. 8), de forma criteriosa, complementando com terapia adjuvante; laser, CO2, fenol diluído a 4%, nitrogênio líquido ou eletrotermia (fig. 8b). O metilmetacrilato tem baixo efeito adjuvante. Quando for empregado, para preenchimento da cavidade, deverá ser precedido por uma das terapias adjuvantes mencionadas(37,40).

No passado, a curetagem apresentava altos índices de recidiva por não se fazer abertura óssea que permitisse limpeza eficaz e por não se usarem adjuvantes locais. Atualmente, quando se indica a curetagem endocavitária, preconiza-se a execução de grande janela óssea, proporcionando visão ampla da lesão. No DOT da SCMSP complementamos a curetagem com fresagem da cavidade; utilizamos para isso o Lentodrill com fresa odontológica esférica (fig. 8c)(33,37).

Empregamos a eletrotermia(33,37,41) como adjuvante local, utilizando-se para isso do bisturi elétrico. Essa técnica de eletrotermia é eficaz, pois com a ponta encurvada do bisturi conseguimos atingir áreas de acesso mais difícil. A eletrotermia, além da cauterização, realiza também uma complementação da curetagem, à medida que as células tumorais, remanescentes nas pequenas “cáries” da parede óssea, são destruídas e vão desprendendo-se, facilitando sua remoção. A eletrotermia deve preceder a fresagem, evitan-do-se possível disseminação das células, devido à rotação do Lentodrill. Na região do joelho (fig. 5) indicamos freqüentemente a curetagem endocavitária, seguida da eletrotermia e fresagem com Lentodrill. Isso porque a ressecção segmentar dessa região implicaria artrodese ou substituição por endoprótese ou enxerto homólogo osteoarticular.

A artrodese da articulação do joelho gera grande limitação para o paciente, o que restringe sua indicação. As substituições protéticas em pacientes jovens podem traduzir-se em problemas num futuro próximo e sua indicação deve ser criteriosa. O enxerto homólogo osteoarticular apresenta inúmeras restrições. Dessa forma, para a região do joelho, indicamos inicialmente a terapia mais conservadora: curetagem seguida de adjuvante local, fresagem e preenchimento com enxerto ósseo autólogo. Para os casos avançados, com destruição importante da estrutura óssea, em que tanto a função articular quanto o controle local da doença possam vir a ser comprometidos com a técnica da curetagem, indicamos a ressecção segmentar e reconstruímos com endoprótese e, excepcionalmente, artrodesamos(37). Resta ainda um breve comentário quanto ao preenchimento da cavidade tratada. Este pode ser feito com enxerto ósseo autólogo, com enxerto homólogo ou com metilmetacrilato (fig. 10). Cada uma dessas técnicas tem suas vantagem e desvantagens (fig. 11)(33,37,39,42,43).

O metilmetacrilato permite visualizar eventuais recidivas com facilidade, é de fácil emprego e permite carga precoce; entretanto, não é solução biológica e podem ocorrer fraturas na região(39).

O enxerto ósseo é solução biológica e definitiva; entre-tanto, dificulta a visualização de possível recidiva precoce, que pode confundir-se com a reabsorção fisiológica do processo de integração do enxerto, além de ainda requerer cerca de seis meses, em média, para carga total. O enxerto homólogo não autólogo tem maior período de integração, nem sempre é disponível, mas, por outro lado, encurta o tempo cirúrgico. O enxerto autólogo tem a vantagem da imunocompatibilidade e da integração mais rápida, porém prolonga o tempo cirúrgico. Devido ao risco de transformação maligna, a radioterapia só pode ser considerada como opção de tratamento nos tumores de células gigantes localizados em estruturas de difícil acesso cirúrgico. Dessa forma, principalmente para a região do joelho, o ortopedista familiarizado com tratamento das lesões oncológicas deverá avaliar os aspectos clínicos, radiográficos, o grau de destruição articular, a profissão do paciente, enfim, todos os fatores pertinentes, para poder realizar a melhor indicação terapêutica(37). As complicações inerentes a esse tumor são as recidivas, afundamentos da superfície articular, levando a desvios em varo, valgo, antecurvatum ou retrocurvatum. Excepcionalmente, podem ocorrer metástases pulmonares ou malignização(43-46).REFERÊNCIAS1. Cooper A., Travers B.: Surgical Essays. London, Cox and Son, 1818. 2. Paget J.: Lectures on Surgical Pathology. London, Longmans, 1853. 3. Nelaton E.: D’une Nouvelle Espece de Tumeurs à Mieloplaxes. Paris, Adrien Delahaye, 1860. 4. Gross S.W.: Sarcoma of the long bones: based upon a study of one hun- dred and sixty five cases. Am J Med Sci 78: 17-19, 1879. 5. Bloodgood J.C.: Benign giant cell tumor of bone: its diagnosis and conservative treatment. Am J Surg 37:105-106, 1923. 6. Geschikter D.F., Copeland N.M.: Tumors of Bone. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1949. 7. Willis G.E.: The pathology of osteoclastoma or giant cell tumors of bone. J Bone Joint Surg [Br] 31: 236-238, 1949. 8. Jaffe H.L., Lichtenstein L., Portis R., R.B.: Giant cell tumor of bone. Pathologic appearance, grading, supposed variants and treatment. Arch Pathol 30: 993-995, 1940. 9. Sherman M.: “Giant cell tumor of bone” in Tumors of bone and soft tissue. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1965. 10. Schajowics F.: Giant cell tumors of bone (osteoclastoma): a pathologi- cal and histochemical study. J Bone Joint Surg [Am] 43: 1-3, 1961. 11. Hanaoka H., Friedman N.B., Mack R.P.: Ultrastructure and histogenesis of giant cell tumor of bone. Cancer 25: 1408-1423, 1970. 12. Wilson Jr. P.D.: A clinical study of the biochemical behavior defects. Clin Orthop 87: 81-109, 1972. 13. Ackerman M., Berg N.O., Person B.M.: Fine needle aspiration biopsy in the evaluation of tumor-like lesions of bone. Acta Orthop Scand 47: 129-136, 1976. 14. Eideken J., Hodes P.J.: Roentgen Diagnosis of Diseases of Bone. Balti- more, Williams and Wilkins, p.p. 6588-6593, 1967. 15. Chaix C., Trifaud A.: Evolution and treatment of giant cell tumors of bone. Rev Chir Orthop 61: 429-434, 1975. 16. Derqui J.C.: Diagnostico de las Osteopatias Giganto-celulares en la Infancia. Buenos Ayres, Macchi HMS, 1962. 17. Lichtenstein L: Current status of problems in diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg [Am] 33: 143-152, 1951. 18. Tornberg D.N., Dick H.M., Johnston A.D.: Multicentric giant cell tumor in the long bones. A case report. J Bone Joint Surg [Am] 57: 420-422, 1975. 19. Aegerter E., Kirkpatrick J.A.: Orthopaedic Diseases. Philadelphia, W.B. Saunders, 1975. 20. Dahlin D.C., Cupps R.E., Johnson Jr. E.W.: Giant cell tumor: a study of 195 cases. Cancer 25: 1061-1070, 1970. 21. Goldenberg R.R., Campbell C.J., Bonfiglio M.: Giant cell tumor of bone. An analysis of 218 cases. J Bone Joint Surg [Am] 52: 619-664, 1970. 22. Larsson S.E., Lorentzon R., Boquist L.: Giant cell tumor of bone. A demographic, clinical and histopathological study recorded in the Swed- ish Cancer Registry. J Bone Joint Surg [Am] 57: 167-173, 1975. 23. Lichtenstein L.: Bone Tumors. St. Louis, C.V. Mosby, 1972. 24. McGrath P.J.: Giant cell tumor of bone. An analysis of fifty two cases. J Bone Joint Surg [Br] 54: 216-227, 1972. 25. Marcove R.C., Weiss L.D., Vaghaiwalla M.R.: Cryo surgery in the treat- ment of giant cell tumors of bone. A report of 52 consecutive cases. Cancer 41: 957-964, 1978. 26. Rodrigues J.S.: Tumores de células gigantes do osso [Tese]. Recife, Pernambuco, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco, 1972. 27. Sissons H.A.: “Bone tumors” in Wright P., Symmers W. St. C.: Systemic pathology. London, Longmans, Green and Co., 1966. 28. Huvos A.G.: Bone Tumors Diagnosis, Treatment and Prognosis. Phila- delphia, W.B. Saunders, vol. 17, p.p. 429-467, 1991. 29. Hutter R.V.P., Worcester Jr. J.N., Francis K.C.: Benign and malignant giant cell tumors of bone. A clinicopathological analysis of the natural history of the disease. Cancer 15: 663-672, 1962. 30. Levine H.A., Eurile F.: Giant cell tumor of patellar tendon coincident with Paget’s disease. J Bone Joint Surg [Am] 53: 335-341, 1971. 31. Jaffe H.L.: Tumors and tumorous conditions of the bones and joints. Philadelphia, Lea & Febiger, 1958. 32. Cameron G.W.: Giant cell tumor of the patella. J Bone Joint Surg [Am] 37: 184-187, 1955. 33. Baptista P.P.R.: Tratamento do tumor de células gigantes por curetagem, cauterização pela eletrotermia, regularização com broca e enxerto ósseo autólogo. Rev Bras Ortop 30: 819-827, 1995. 34. Ottolenghi C.E.: Massive osteo and osteoarticular bone graft. Technic and results of 62 cases. Clin Orthop 87: 156-164, 1972. 35. Kambin P.: Giant cell tumor of thoracic spine with pathological fracture paraparesis: a method of stabilization. J Bone Joint Surg [Am] 48: 774- 779, 1966. 36. Parrish F.F.: Treatment of bone tumors by total excision and replace- ment with massive autologous and homologous grafts. J Bone Joint Surg [Am] 48: 968-990, 1966. 37. Baptista P.P.R.: Tratamento do tumor de células gigantes da extremidade distal do fêmur e proximal da tíbia – Curetagem, cauterização pela eletrotermia e enxerto ósseo autólogo [Tese]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 1994. 38. Murphy W.R., Ackerman L.: Benign and malignant giant cell tumor of bone. Cancer 9: 317-324, 1956. 39. Camargo F.P.: Ressecção segmentar em tumores ósseos e reconstituição cirúrgica do esqueleto [Tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1968. 40. Forrest M.: The pathologic of giant cell tumors of bone. Rev Chir Or- thop 61: 359-366, 1975. 41. Barnes R.: Giant cell tumor of bone. J Bone Joint Surg [Br] 54: 213-215, 1972. 42. Campbell C.J., Akbarnia B.A.: Giant cell tumor of the radius treated by massive resection and tibial bone graft. J Bone Joint Surg [Am] 57: 982- 986, 1975. 43. Frangakis E.K.: Soft tissue spread of giant cell tumor. J Bone Joint Surg [Am] 52: 994-998, 1971. 44. Caballos R.L.: The mechanism of metastasis in the called “benign giant cell tumor of bone”. Hum Pathol 12: 762-768, 1981. 45. Schajowics F.: Sobre la degeneración y la variedad maligna de los tumo- res a células gigantes. Rev Orthop Traum 10: 349-355, 1941. 46. Riley L.D., Hartmann W.: Soft tissue recurrence of giant cell tumor of bone after irradiation and excision. J Bone Joint Surg [Am] 49: 365-368, 1967.

Clique aqui para baixar o PDF

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com

10fev2024

drpprb@gmail.com Artigos Acadêmicos, Fêmur, Metáfise 0 comentários

Metástase no fêmur

Metástase no fêmur por carcinoma de mama masculina. Os autores relatam caso de fratura patológica por metástase óssea de carcinoma de mama masculina. O paciente em questão tinha um nódulo mamário à direita com história de seis anos, não diagnosticado quando tratado por fratura de fêmur havia oito meses. Destaca-se neste trabalho a importância de exame físico completo e cuidadoso. Assim, evitar-se-á fazer diagnóstico tardio de neoplasia e metástase óssea. É evidenciada a importância de pensar em câncer de mama em paciente com fratura patológica, mesmo que seja homem. O caso é apresentado por tratar-se de doença rara no homem. São mencionados os aspectos gerais do tratamento das metástases ósseas.

Metástase no fêmur por carcinoma de mama masculina

INTRODUÇÃO

O câncer de mama é uma neoplasia que se origina mais freqüentemente a partir dos ductos excretores da glândula e também dos seus ácinos. Ocupa lugar de destaque como causa
de morte na mulher, mas no homem é muito raro. Para cada 100 casos de câncer mamário, apenas um é do sexo masculino. Incide na faixa etária adulta, em geral acima dos 50 anos. Pela escassez de parênquima mamário no homem, o câncer infiltra-se mais rapidamente e adere à pele com ulceração(3,5). Comporta-se exatamente como nos carcinomas ductais invasivos da mulher, mas em geral apresenta desmoplasia menor. A disseminação é igual à da mulher, com metástases
precoces nos gânglios axilares. Metástases nos pulmões, cérebro, ossos e fígado também são freqüentes, por via hematogênica. O fêmur é o osso mais atingido(3). O objetivo deste trabalho é relatar um caso raro de metástase óssea de carcinoma de mama masculina, em razão de sua raridade e propensão a diagnóstico equívoco.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, com 69 anos de idade, deu entrada no pronto-socorro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, com história de
queda ao solo havia quatro horas, com dor e impotência funcional do membro inferior direito. Observaram-se, à admissão, encurtamento e deformidade em rotação externa do membro
inferior direito. Não foi percebida, na ocasião, qualquer outra anormalidade ao exame físico.
Ao exame radiográfico, na projeção ântero-posterior da bacia e lateral do quadril direito (fig. 1), observou-se fratura de traço oblíquo longo sem cominuição ou outra lesão óssea na região subtrocanteriana do fêmur direito. As análises bioquímica e hematológica sanguíneas, as radiografias de tórax e o eletrocardiograma apresentavam-se normais. O paciente foi submetido à redução anatômica e osteossíntese da fratura com placa angulada de 95º (fig. 2).

O paciente evoluiu bem no pós-operatório imediato, sem sinais de infecção ou qualquer outra alteração significativa. Após a alta passou a ser acompanhado mensalmente através de exame clínico e radiográfico. Os controles radiográficos evidenciavam, aparentemente, boa evolução da fratura (fig.3, A e B), mas, no sexto mês de pós-operatório, o paciente retornou com queixa de dor e aumento rápido e progressivo de volume da coxa. As radiografias da bacia (ântero-posterior) e do quadril direito (lateral) (fig. 4, A e B) mostraram lesão lítica ao nível da área anteriormente fraturada e soltura do material de síntese.

O paciente foi encaminhado ao Grupo de Tumores Músculo-Esqueléticos para estudo do caso.
Constatou-se, nesta ocasião, a presença de um tumor na mama direita com mais ou menos 2,5cm de diâmetro, com retração do mamilo, que não havia sido detectada anteriormente (fig. 5, A e B), acompanhada de comprometimento ganglionar axilar. Ao toque retal havia aumento da próstata com bordas regulares e consistência mole, considerada normal para a idade. Ao exame ortopédico apresentava aumento de volume da coxa direita, dor à palpação local e marcha claudicante com
auxílio de muletas. A mobilidade do quadril direito era: flexão de 100º, extensão de –15º, abdução de 30º, adução de 15º, rotação externa de 60º e interna de 0º. Os exames neurológico e vascular eram normais.

O paciente foi submetido a biópsia por trocarte da lesão no fêmur e biópsia incisional da massa na mama. Os resultados dos exames anatomopatológicos foram os seguintes: metástase de adenocarcinoma no fêmur e carcinoma ductal infiltrativo da mama. Foi realizada ressecção do terço proximal do fêmur direito e colocação de endoprótese não convencional de Fabroni (ENCF) (fig. 6). A evolução no pós-operatório imediato foi satisfatória. Duas semanas após a cirurgia, o paciente iniciou quimioterapia com ciclofosfamida, fluoracilo e farmorubicin com a finalidade de facilitar a ressecção da mama e o esvaziamento ganglionar. Atualmente (pós-operatório de seis meses), o paciente, ainda em programa de quimioterapia, apresenta marcha claudicante com auxílio de muletas, exame neurológico normal e a seguinte mobilidade do quadril direito: 90º de flexão,
–15º de extensão, 30º de abdução, 20º de adução, 60º de rotação externa e 0º de rotação interna (fig. 5, A e B).

DISCUSSÃO

O câncer de mama masculina, além de raro, tem grande agressividade, com metástases precoces aos linfonodos axilares(5). Segundo estudo feito por Gallardo et al.(2) em 303 casos de metástase óssea por câncer de mama, verificou-se que apenas 1,33% correspondia a pacientes do sexo masculino.
Não foi encontrado na literatura tratamento específico para carcinoma de mama masculina. O tratamento para metástase óssea de câncer de mama, quando não há iminência de fratura, é, essencialmente, a quimioterapia e a radioterapia. Sanoo et al.(7), utilizando terapia combinada com tamoxifen, ciclofosfamida, fluoracilo, morfina e medroxiprogesterona 17-acetato, concluíram que esta quimioterapia foi efetiva para dor óssea em 96,33% dos casos. Saez et al.(6) estudaram a sobrevivência de pacientes com metástase de câncer de mama que foram submetidos a cirurgia de ressecção, colocação de enxerto ósseo, quimioterapia e uso de agentes antineoplásicos adjuvantes. O estudo foi feito em 20 mulheres entre 24 e 56 anos de idade, das quais nove apresentaram total remissão e 11, remissão parcial. A nosso ver, o emprego de enxerto ósseo em tumores metastáticos é muito discutível. O tratamento da fratura patológica é variado. Alguns fatores, como idade, estádio da doença primária, tamanho da metástase e comprometimento clínico geral do paciente, influem no prognóstico e ajudam a escolher o melhor tratamento para a fratura(1). Em pacientes com grave comprometimento do estado geral ou grande extensão tumoral, quando as possibilidades cirúrgicas são muito limitadas, o tratamento pode ser expectante(3). Tendo o paciente condições para submeter-se a cirurgia, podem ser realizadas: 1) redução e osteossíntese com placa e cimento ósseo visando rápida solução para a fratura, 2) ressecção da lesão e colocação de endoprótese não convencional, proporcionando retorno precoce à deambulação, e 3) amputação em casos extremos(1). Devemos relembrar a importância da realização de exame físico completo em todos os pacientes para que não passe despercebida, como em nosso caso, uma tumoração na mama de vários anos de evolução. Exame físico minucioso, inclusive em casos em que não há suspeita de fratura patológica, pode permitir diagnóstico precoce da lesão, melhorando o prognóstico. Devemos ressaltar, também, a importância de incluir, no diagnóstico diferencial de lesão óssea sugestiva de metástase no homem, o carcinoma de mama como tumor primário.

Clique aqui para ver caso de metástase de hipernefroma, tratado antes de fraturar.

REFERÊNCIAS

1. Carnelase, P.G.: “Malignant tumors of bone”, in Crenshaw, A.H.: Campbell’s operative orthopedics, St. Louis, Mosby Year Book, 1992. Cap. 10, p. 263-190.
2. Gallardo, H., Gonzales, R. & Astagno, A.: Metastasis osea del cáncer de mama. Bol Acad Nal Med Nal 66: 459-471, 1988.
3. Campanacci, M.: Tumori delle ossa e delle parti molle, Bologna, Aulo Gaggi Editore, 1981. p. 456-512.
4. Pendleburg, S.C., Bilous, M. & Langlands, S.A.: Sarcomas following radiation therapy for breast cancer: a report of three cases and a review of the literature. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31: 405-410, 1995.
5. Robins, S.L. & Cotran, R.S.: “Mama”, in Patologia estrutural e funcional, Rio de Janeiro, Interamericana, 1986. Cap. 27, p. 1158-1168.
6. Saez, R.A., Slease, R.B., Selby, G.B. et al: Long term survival after autologous bone marrow transplantation for metastatic breast carcinoma. South Med J 88: 320-326, 1995.
7. Sanoo, H., Shimozuma, K., Kurebayashi, J. et al: Systemic therapy pain relief and quality of life of breast cancer patients with bone metastasis. Gan To Kagaku Ryoho 22 (Suppl): 10-15, 1995.

AUTORES: PEDRO PÉRICLES RIBEIRO BAPTISTA, JOSÉ DONATO DE PRÓSPERO, FLORINDO VOLPE NETO, MARCOS SANMARTIN FERNANDEZ, NABIL ABISAMBRA PINILLA

Clique aqui para baixar o PDF

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com

10fev2024

drpprb@gmail.com Artigos Acadêmicos, Diáfise, Tíbia 0 comentários

Infecção pós‐operatória

Infecção Pós‐Operatória. Objetivo: Fazer uma análise retrospectiva de casos submetidos ao controle de danos orto-pédicos em um pronto socorro de ortopedia de hospital-escola com o objetivo de avaliar ospacientes com infecção pós-operatória após serem convertidos para osteossíntese interna.Métodos: Análise retrospectiva de pacientes de junho de 2012 a junho de 2013 submetidos aocontrole de danos ortopédicos com fixador externo que posteriormente foram convertidospara osteossíntese definitiva, com haste ou placa.Resultados: Encontramos uma taxa de infecção de 13,3% em nossa casuística e verificamoserros técnicos na elaboração do fixador em 60,4% das oportunidades.Conclusão: Foi encontrada uma taxa de infecção que consideramos alta, assim como deinadequações na confecção do fixador externo. Salientamos que esse procedimento nãoé isento de riscos e treinamento para médicos que o fazem deve ser obrigatório.

Infecção pós‐operatória nos pacientes submetidos ao controle de danos ortopédicos pela fixação externa

a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introdução

O controle de danos na ortopedia é tática cirúrgica indicadapara pacientes politraumatizados ou com grave lesão daspartes moles consagrada na literatura.1No entanto, esse pro-cedimento não é isento de riscos. São relatadas complicaçõeslocais e sistêmicas associadas à fixação externa para controlede danos2e uma delas é a infecção óssea. Estudos mostramtaxas de infecção nos trajetos dos pinos que variam de 0,5 a30%.

A contaminação bacteriana e a infecção no trajeto dospinos do fixador externo são relativamente comuns e aconversão para osteossíntese interna, seja com hastes intra-medulares ou placas, na vigência de tal condição, podedeterminar graves complicações, locais e/ou sistêmicas.4Afrequência dessa associação dos eventos não está clara naliteratura.

A correlação entre infecção do trajeto dos pinos dos fixado-res externos e osteomielite pós-traumática após osteossínteseinterna que configura infecção crônica do aparelho locomotorestá bem estabelecida.

A infecção na interface osso-pino do fixador tem, com-provadamente, associação direta com a técnica de inserção,estabilidade e posição no membro, durante a colocação dopino, por estabelecer tensão ou não das partes moles. Apresença desses fatores contribui para a complicação infec-ciosa após a conversão para uma osteossíntese internadefinitiva, seja haste intramedular ou placa.

O objetivo do nosso trabalho é identificar nos pacientessubmetidos ao controle de danos musculoesqueléticos admi-tidos no pronto socorro durante um ano, a qualidade daredução e fixação e a freqüência de infecção óssea após otratamento definitivo.

Casuística e métodos

Este trabalho foi devidamente submetido ao e aprovado peloComitê de Ética da instituição e está registrado sob o protocoloCEP no624.307.

Foram avaliados retrospectivamente 120 pacientes subme-tidos à fixação externa para controle de danos musculoesque-léticos de junho de 2012 a junho de 2013 atendidos na ocasiãoda emergência no pronto socorro do Departamento de Orto-pedia e Traumatologia em nossa instituição.

Neste estudo retrospectivo incluímos os pacientes subme-tidos à cirurgia de controle de danos pela fixação externa que

após a conversão para osteossíntese definitiva evoluíram cominfecção.

Foram excluídos pacientes que apresentaramcomplicações infecciosas na vigência de alterações locais esistêmicas, como vasculopatias, diabetes mellitus ou doençaconsuptiva e pacientes com distúrbios psiquiátricos quepossam ter prejudicado a evolução ou os cuidados do fixadorde alguma forma.

Todas as radiografias foram geradas na forma digitalizadae analisadas no programa Impax. As distâncias entre orifícioe pinos de Schanz até a síntese definitiva foram analisa-das no próprio programa. Buscamos identificar a presença deerros técnicos durante a perfuração (caracterizados por múlti-plas perfurações) ou análise subjetiva feita por três diferentesgrupos de dois avaliadores. Um grupo formado por médicosassistentes com pelo menos cinco anos de experiência emtrauma ortopédico, outro com dois residentes do terceiro anoe outro com dois residentes do segundo ano de ortopedia. Osavaliadores foram denominados (tabela 1):

– Avaliador 1: assistente com mais de cinco anos de experi-ência

– Avaliador 2: assistente com mais de cinco anos de experi-ência

– Avaliador 3: residente do terceiro ano

– Avaliador 4: residente do terceiro ano

– Avaliador 5: residente do segundo ano

– Avaliador 6: residente do segundo ano

Foi caracterizada a infecção pós-operatória pelo exame clí-nico, durante a internação ou na investigação ambulatorial,pelos dados anotados nos prontuários. Foram consideradoscomo critérios clínicos para infecção: eritema, hiperemia oufístula no trajeto dos pinos ou incisão cirúrgica (fig. 1).

Durante a fixação externa, foram sempre respeitadas aperfuração prévia com broca e a inserção manual dos pinos.

Em nenhum caso tivemos pino na zona de exposição da fra-tura.

Na avaliação das radiografias observamos os exames prée pós-operatórios, aferimos a posição e distância dos pinosde Schanz em relação à síntese definitiva, a presença deperfurações em número maior do que os pinos instalados porsugerir dificuldade e dano adicional na instalação do fixadorexterno, presença de osteólise nos orifícios de permanênciados pinos de Schanz e se o local da perfuração dos pinos trouxeproblemas para a fixação interna definitiva. Dentre esses, evi-denciamos cirurgia postergada por infecção no trajeto do pino,mudanças da incisão cirúrgica para osteossíntese definitiva eprocedimentos cirúrgicos não planejados para remontagemdo fixador em virtude de montagem instável.

Foi avaliado o tempo médio de conversão dos fixadoresexternos para osteossíntese definitiva pela análise retrospec-tiva dos prontuários.

Resultados

Dos 120 pacientes submetidos ao controle de danos, 16 (13,3%)sofreram osteomielite pós-traumática após síntese definitiva.Nesses 16 pacientes pudemos relacioná-la diretamente à oste-ossíntese interna definitiva, pois inexistiam sinais de infecçãolocal após a fixação externa na urgência.

A idade média desses 16 pacientes foi de 43,4 anos, variaçãode 19 a 81. Observamos uma predominância do sexo mascu-lino, com 13 pacientes (81,2%), e os três restantes (18,8%) dofeminino.

Quanto ao tempo de conversão do fixador externo paraosteossíntese definitiva, o menor período foi de cinco dias e omaior de 30. Tivemos uma média de 15 dias para a conversão de finitiva.

A infecção ocorreu em oito fraturas isoladas da perna (50%),dois pacientes com fraturas do fêmur e tíbia ipsilateral (joelhoflutuante), dois (12,5%) com fratura do tornozelo (12,5%), dois(12,5%) com fratura do planalto tibial, um (6,2%) com fraturade fêmur isolada e um (6,2%) com fratura do úmero.

Dos 16 pacientes com infecção pós-traumática, em 37,5%das vezes (seis pacientes) ocorreu após fraturas fechadas e em 62,5% (10) após fraturas expostas grau 3 A de Gustillo (tabela2).

Em 62,5% (10 pacientes) o fixador foi montado transarticu-lar e nos seis restantes (37,5%) monostótico com configuraçãomonolateral, com conexão tubo a tubo.

Quanto ao agente etiológico, foi adequadamente identi-ficado em 10 pacientes (62,5%) dos 16 infectados, em umterço desses havia múltiplas bactérias e houve necessidade decirurgia para limpeza, debridamento e curetagem do trajetodo orifício do pino. Os achados polimicrobianos encontra-dos nas culturas intraoperatórias foram: Staphylococcus aureus,Staphylococcus coagulase negativa, Klebsiella sp, Acinetobacterbaumanni e Pseudomonas aeruginosa.

Quanto à avaliação objetiva das múltiplas perfuraçõesósseas, observamos em número maior do que o de pinosusados em oito pacientes (50%) dos 16 pacientes infectadospós-osteossíntese definitiva (fig. 2).

Quando mensuramos a distância entre a posição do pinode Schanz e a da osteossíntese, obtivemos uma média de2,2 cm, variação até 6 cm. Em sete casos (43,8%) dos 16 infecta-dos, a distância mensurada foi 0 cm, dois entre 1 e 2 cm, doisentre 3 e 4 cm, um entre 4 e 5 cm, três com 5 cm e um com6 cm (tabela 2). Quanto à avaliação da qualidade de fixação eredução, pudemos observar que dos 16 casos em quatro (25%)os seis avaliadores concordaram, em dois a fixação foi conside-rada adequada e nos outros dois inadequada; em cinco casos(31,3%) cinco avaliadores concordaram quanto à qualidade daavaliação, em dois foi considerada adequada e em três inade-quada; em quatro casos (25%) quatro avaliadores concordaramcom a avaliação, todas foram consideradas inadequadas; emtrês casos (18,7%) não houve concordância entre os avaliado-res, três consideraram a fixação e redução adequadas e outrostrês inadequada (tabela 3).

Nos 13 casos (81,2%) nos quais houve alguma concordância(adequada ou inadequada), ela foi considerada adequada emquatro (30,8%) e inadequada em nove (69,2%).

Ao analisar as avaliações, obtivemos 96 avaliações, em38 vezes (39,6%) foi considerada adequada e em 58 (60,4%)inadequada. Ao analisar as avaliações de cada avaliador, obti-vemos para o avaliador um: cinco casos (31,3%) avaliados comoadequada e 11 (68,7%) inadequada; avaliador dois: 10 casos

Quando avaliamos isoladamente os ortopedistas commais de cinco anos de experiência, obtivemos 32 avaliações,15 (46,9%) foram consideradas adequadas e 17 (53,1%) inade-quadas (tabela 4). Nesse grupo ocorreu concordância na qua-lidade da fixação e redução em nove casos (56,3%) e não con-cordância nos sete (43,7%) restantes, dos nove casos com con-cordância em quatro (44,4%) a qualidade da redução e fixaçãofoi considerada adequada e em cinco (55,6%) inadequada.

Quando avaliamos isoladamente os residentes do terceiroano, obtivemos 32 avaliações, 14 avaliações (43,7%) foramconsideradas adequadas e 18 (56,3%) inadequadas (tabela 4).Nesse grupo houve concordância na qualidade da redução efixação em nove casos (56,3%) e não concordância nos seterestantes (43,7%), dos nove casos com concordância em qua-tro (44,4%) a redução e fixação foi considerada adequada e emcinco (55,6%) inadequada.

Quando avaliamos isoladamente os residentes do segundoano, obtivemos 32 avaliações, nove (28,1%) foram consideradasadequadas e 23 (71,9%) inadequadas (tabela 4). Nesse grupohouve concordância na qualidade da redução e fixação em13 casos (81,3%) e não concordância nos três restantes (18,7%),dos 13 casos com concordância em três (23,1%) a redução efixação foi considerada adequada e em 10 (76,9%) inadequada.

Ao observarmos as avaliações consideradas adequadas,podemos perceber uma tendência à semelhança de avaliaçõesentre os assistentes e os residentes do terceiro ano, mas umaavaliação menor de casos considerados adequados para osresidentes do segundo ano (tabela 5).

Quando comparamos os casos nos quais houve concordân-cia dos assistentes com a avaliação dos residentes do terceiroano, observamos que houve concordância em cinco (31,3%)dos 16 casos, em três a redução e fixação foi consideradaadequada e em dois inadequada. Dos 11 casos restantes, emquatro, apesar da concordância de avaliação dos assistentes,não houve concordância com os residentes do terceiro ano, emum caso a redução e fixação foi considerada adequada pelosassistentes e em três inadequada.

Quando comparamos os casos nos quais houve concordân-cia dos assistentes com a avaliação dos residentes do segundoano, observamos que houve concordância em sete (77,8%) dosnove casos, em dois desses a redução e fixação foi conside-rada adequada e em cinco inadequada. Em um caso que houveconcordância dos assistentes (considerada adequada) os resi-dentes do segundo ano consideraram inadequada.

Ao avaliar os sete casos em que não houve concordânciaentre os assistentes com mais de cinco anos de experiência,observamos que em um caso os residentes, quer seja do ter-ceiro quer do segundo ano, também não concordaram. Emquatro casos, os dois avaliadores residentes do terceiro anotambém não concordaram e em três casos os dois avaliado-res residentes do terceiro ano concordaram e consideraram a redução e fixação inadequada. Dos sete casos que os assisten-tes não concordaram, os avaliadores residentes do segundoano consideraram a redução e fixação adequada em um casoe inadequada em quatro.

Discussão

Os fixadores externos, dispositivos de fixaça~o mais versáteisque permitem diversos tipos de montagens e configuraço~es,podem ser colocados de maneira rápida, são aplicados no tra-tamento das fraturas nas situações de urgência e emergência(controle de danos) e de forma percutânea, com um menordano aos tecidos moles.

Esse procedimento, tanto provisório quanto definitivo,ainda é rotina em muitos serviços e varia de 32 a 89% da esco-lha de um grupo de ortopedistas em um estudo prévio.9Noentanto esse procedimento não é isento de riscos.

Na nossa amostra, verificamos a frequência de 13,3% deinfecção após o uso de fixador externo para controle de danos.Embora compatível com aos dados da literatura, que variamde 0,5 a 30%,2,3preocupamo-nos por julgar esse índice muitoelevado entre as complicações possíveis.

A primeira questão sempre lembrada na busca da etiolo-gia da infecção é o ambiente em que ocorre o tratamento, nonosso caso um hospital-escola. Parece uma correlação causa eefeito fraca, porque o procedimento é considerado de pequenacomplexidade e havia ao menos um médico com três anos detreinamento na equipe cirúrgica.

Outro fator que está envolvido com a complicação dainfecção após osteossíntese interna é a infecção do trajeto dospinos de Schanz. Nos nossos pacientes, a presença de suspeitaclínica de infecção foi indicação da troca do pino por instalaçãoem outra localização ou a continuidade do tratamento comosteossíntese pelo fixador externo.

A redução e fixação foram consideradas inadequadas em60% das avaliações, valor considerado muito alto, e em médiaos assistentes e residentes do terceiro ano acharam a reduçãoe fixação adequadas em apenas 50% das avaliações. Isso mos-tra que existe a necessidade de melhor ensino no tratamentodas situações de emergência com fixador externo.

A fixação externa frequentemente é negligenciada emnosso meio tanto na sua programação pré-operatória quantono procedimento e em cuidados posteriores. Em qualquerprocedimento de fixação externa deve-se sempre conside-rar a futura síntese definitiva na montagem do fixador ecolocação dos pinos. Tal situação sempre deve ser discutidacom o médico assistente, que pode fazer uma programaçãopré-operatória tendo-se em vista a futura síntese, seja placaou haste. No nosso estudo, em 43,8% das vezes o local do pinode Schanz não tinha distância da osteossíntese definitiva.

A técnica correta de inserção do pino, os cuidados com ocurativo e com a ferida operatória são imprescindíveis para aprevenção dessas complicações.9,10Pré-perfuração, inserçãomanual dos pinos, uso do corredor de segurança são fato-res que não podem ser esquecidos durante a fixação. Asistematização desses cuidados intra e pós-operatórios é fatorque encontramos passível de controle pelo médico para influ-enciar a taxa de infecção do trajeto dos pinos de Schanz nocontrole de danos.

Rotineiramente a qualidade da redução da fratura não é tãoimportante para se considerar infecção pós-operatória, umavez que o uso do fixador externo é temporário.8No entanto,em algumas situações nas quais o fixador permanece porum tempo prolongado esse fator deve ser levado em conta.Na nossa casuística, o maior período para conversão foi de30 dias e a redução temporária é importante para estabilizaçãodo quadro, os cuidados locais e a condição geral.

Em nossos casos, observamos que todos apresentavam ocorredor de segurança respeitado na análise das radiografias(em nossa casuística não foram observadas lesões neurovas-culares).

Quando fomos identificar a importância da qualidade dainstalação e da montagem espacial dos fixadores externos,pedimos a médicos com diferentes tempos de treinamentoque julgassem a qualidade da montagem e buscassem indíciosde inadequação técnica nas radiografias dos arquivos, o queocorreu em 60% das vezes no nosso estudo, valor consideradomuito alto.

Quanto à frequência da infecção óssea pós-controle dedano, comprovamos que dos 13% infectados em 50% identi-ficamos a presença de erro ou inadequação técnica que podehaver contribuído para o desfecho indesejável./p>

Ao considerarmos as montagens de fixadores externos, nãopodemos correlacionar a frequência de infecção com determi-nado tipo de montagem. Existiu a prevalência de montagensdo tipo transarticular, empregadas nas fraturas metaepifisá-rias, nas fraturas de ossos ipsilateral e nas lesões extensasde partes moles para evitar as deformidades articulares pós–traumáticas (62,5% dos casos).

Embora não tenha sido possível correlacionar a infecçãopós-osteossíntese interna e o uso de fixadores no controle dedanos, a presença de inadequação nas montagens na urgênciasugere a possibilidade e necessidade de treinamento e regraspara seu uso e montagem.

Conclusão

Ocorreu infecção óssea em 13,3% dos casos tratados com con-trole de danos musculoesquelético após osteossíntese interna.Nesses casos, a redução e fixação foi considerada adequada em 39,6% das avaliações e inadequada em 60,4%. Salientamosque esse procedimento não é isento de riscos e treinamentopara médicos que o fazem deve ser obrigatório.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

1. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME,Pollak AN. External fixation as a bridge to intramedullarynailing for patients with multiple injuries and with femurfractures: damage control orthopedics. J Trauma.2000;48(4):613-21.2. Parameswaran AD, Roberts CS, Seligson D, Voor M. Pin tractinfection with contemporary external fixation: how much of aproblem? J Orthop Trauma. 2003;17(7):503-7.3. Mahan J, Seligson D, Henry SL, Hynes P, Dobbins J. Factors inpin tract infections. Orthopedics. 1991;14(3):305-8.4. Harwood PJ, Giannoudis PV, Probst C, Krettek C, Pape HC. Therisk of local infective complications after damage controlprocedures for femoral shaft fracture. J Orthop Trauma.2006;20(3):181-9.5. Green SA, Ripley MJ. Chronic osteomyelitis in pin tracks. JBone Joint Surg Am. 1984;66(7):1092-8.6. Clasper JC, Cannon LB, Stapley SA, Taylor VM, Watkins PE.Fluid accumulation and the rapid spread of bacteria in thepathogenesis of external fixator pin track infection. Injury.2001;32(5):377-81.7. Moroni A, Vannini F, Mosca M, Giannini S. State of the artreview: techniques to avoid pin loosening and infection inexternal fixation. J Orthop Trauma. 2002;16(3):189-95.8. Cardozo RT, Silva LG, Bragante LA, Rocha MA. Tratamento dasfraturas diafisárias da tíbia com fixador externo comparadocom a haste intramedular bloqueada. Rev Bras Ortop.2013;48(2):137-44.9. Balbachevsky D, Belloti JC, Martins CVE, Fernandes HJA,Faloppa F, Reis FB. Como são tratadas as fraturas expostas datíbia no Brasil? Estudo transversal. Acta Ortop Bras.2005;13(5):229-32.10. Petinne KA, Chao EY, Kelly PJ. Analysis of the external fixatorpin-bone interface. Clin Orthop Relat Res. 1993;293:18-27.

Clique aqui para baixar o PDF

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com

10fev2024

drpprb@gmail.com Artigos Acadêmicos, Punho, Rádio 0 comentários

Granuloma eosinófilo

Granuloma Eosinófilo – Lesão Pseudo Tumoral. Histórico: Em 1938, Schairer diagnostica lesão no crânio de uma criança como mieloma eosionfílico ou osteomielite eosinofílica1. Esta afecção foi posteriormente descrita como uma nova entidade clínica por Otani e Ehrlich em 1940 sob o nome de Granuloma Solitário do Osso2.

Granuloma eosinófilo – Lesão pseudo tumoral

Farber e Green, em 1942, demonstraram que a lesão poderia ocorrer de maneira localizada ou múltipla no esqueleto e possivelmente ter relação com a doença de Hand-Schuller-Christian e a doença de Letter-Siwe3.

Em 1944, Jaffe e Lichtenstein introduziram o termo granuloma eosinófilo do osso4. A relação desta lesão com as formas sistêmicas da doença foi confirmada por Lichtenstein em sua publicação de 1953, englobando-as sob o nome de Histiocitose X5.

Atualmente esta entidade é denominada Histiocitose de Células de Langerhans que apresenta quatro formas clínicas distintas: Granuloma Eosinófilo, forma restrita ao esqueleto, podendo ser localizada ou múltipla; Hand-Schuller-Christian, forma crônica e disseminada; Letter-Siwe, forma aguda ou subaguda disseminada e Hashimoto-Pritzker, forma pós natal de resolução espontânea6.

Introdução: O granuloma eosinófilo solitário do osso é a mais frequente das quatro formas de apresentação da Histiocitose de Células de Langerhans, chegando a representar entre 60% a 80% dos casos7.

Dentre as lesões ósseas benignas, é uma entidade rara, correspondendo a menos de 1%8. Acomete preferencialmente crianças e adolescentes com predominância do sexo masculino 2:19. Cerca de 80% dos pacientes estão abaixo dos 21 anos de idade e destes a maioria entre os cinco e 15 anos6,7,9.

Alguns pacientes podem iniciar o quadro com uma lesão óssea isolada e posteriormente surgirem lesões ósseas múltiplas. Estes casos podem eventualmente evoluir para as formas sistêmicas da doença. Quando isto ocorre, geralmente acontece dentro dos primeiros seis meses do diagnóstico e praticamente nunca após um ano de evolução, sendo este um critério de bom prognóstico, quando não surgem novas lesões depois desse período de acompanhamento clínico10.

A Síndrome de Hand-Schuller-Christian é a forma crônica da Histiocitose de células de Langerhans, caracterizada por acometimento sistêmico com lesões ósseas múltiplas, principalmente na calota craniana, exoftalmia e diabetes insípidos, acometendo crianças acima de 3 anos de idade10.

A Síndrome de Letter-Siwe afeta crianças abaixo de três anos de idade, é a forma aguda ou subaguda, também de acometimento sistêmico. Apresenta quadro de febre, otite média, infecções bacterianas de repetição, anemia, hemorragias, viceromegalias, adenopatia difusa e dolorosa com acometimento cutâneo semelhante a eczema seborreico e lesões ostelíticas generalizadas, com frequente evolução ao óbito10.

A Síndrome de Hashimoto-Pritzker é a forma da Histiocitose de células de Langerhans que apresenta comprometimento exclusivo da pele. Acomete crianças no primeiro mês de vida manifestando-se com erupções eczematosas de resolução espontânea6.

Etiologia: Desconhecida.

Genética: Nenhum relato significativo à respeito.

Definição: O Granuloma Eosinófilo é uma lesão pseudotumoral, de etiologia desconhecida, caracterizada por rarefação óssea que pode ser solitária ou múltipla. Microscopicamente apresenta profileração de células histiocitárias mononucleares, apresentadoras de antígenos de origem dendrítica, conhecidas como células de Langerhans, em meio à variável quantidade de leucócitos, eosinófilos, linfócitos e células gigantes.

Epidemiologia: O Granuloma Eosinófilo acomete principalmente o esqueleto axial, nesta ordem: crânio, pelve, vertebras, costelas, mandíbula, clavícula e escápula.

No esqueleto apendicular o fêmur, região proximal e diáfise, úmero e tíbia9. A maioria das vezes acomete a diáfise ou a região metadiafisária, sendo raro na epífise7.

A coluna representa 10% dos casos na população pediátrica, a maioria na região lombar.

Nos adultos ocorre em maior frequência nas costelas e menor na coluna, respectivamente 25% e 3%6.

Quadro clínico: O sintoma mais frequênte do Granuloma Eosinófilo é a dor localizada, latejante, de curta duração, com piora noturna associada a calor local e edema. Quando acomete o crânio, esta dor confunde-se com outras causas de cefaléia.

O comprometimento de corpos vertebrais pode produzir escoliose dolorosa. Os eventuais desvios angulares são pequenos, menores do que 100, pois o achatamento vertebral costuma ser uniforme e raramente produz sintomas neurológicos.

Nas outras formas da Histiocitose de Células de Langerhans, sintomas sistêmicos podem estar presentes como febre, rush cutâneo e diabetes insípidos. A hepatoesplenomegalia pode ocorrer na síndrome de Letter-Siwe que é a forma mais grave da doença6

Classificação: O Granuloma eosinófilo pode manifestar-se sob duas formas clínicas: Solitário ou Múltiplo.

Exames laboratoriais: As alterações laboratoriais que podem ser encontradas são aumento do VHS e PCR, podendo eventualmente ocorrer discreta eosinofilia no hemograma.

Exames de imagem: A imagem radiográfica é de rarefação óssea, arredondada ou ovalada, que se inicia na medular e progride com erosão da cortical óssea.

Na fase inicial as bordas são irregulares e mal delimitadas.

Na fase tardia pode ocorrer discreta esclerose ao redor da lesão. Nos ossos longos há reação periosteal evidente que se apresenta como múltiplas camadas lamelares grossas, que caracteriza as lesões benignas de evolução lenta ou a reação da osteomielite.

Este tipo de reação periosteal sólida diferencia o Granuloma Eosinófilo do Sarcoma de Ewing, onde a reação periosteal é lamelar fina, devido à rápida evolução do tumor maligno.

Outra diferença radiográfica entre essas duas lesões é que o tumor de Ewing precocemente apresenta tecido tumoral extra-cortical, de grande volume, o que não ocorre no Granuloma Eosinófilo.

Nos ossos chatos, como crânio ou pelve, a erosão acomete ambas as corticais de maneira irregular e assimétrica produzindo a impressão visual de um orifício dentro de outro orifício, denominada lesão em duplo contorno.

Na mandíbula, a destruição do osso alveolar produz a impressão radiográfica de dentes flutuantes.

Na coluna, a doença acomete o corpo vertebral, sendo que em 15% dos casos ocorre o seu achatamento, produzindo a chamada vértebra plana de Calvè6. Os elementos posteriores e os discos intervertebrais são preservados, mesmo quando a lesão ocorre em mais de uma vértebra.

Anatomia patológica:

Aspecto Macroscópico: apresenta consistência mole, gelatinosa, de coloração amarelada, liquefação necrótica é frequente.

Aspecto microscópico: Apresentam-se como aglomerados de células histiocitárias grandes, com citoplasma levemente basófilo, nucléolos globosos, lobulados ou identados, nestes casos semelhantes a um grão de feijão, que correspondem às células de Langerhans.

Estes aglomerados estão entremeados por células gigantes, linfócitos, numerosos eosinófilos e áreas de necrose, simulando um abscesso. Na microscopia eletrônica apresenta grânulos citoplasmáticos típicos chamados Corpúsculos de Birbeck11,12.

Na imunohistoquímica apresenta positividade para proteína S-100, vimentina e CD1a11,13.

Diagnóstico:

Diagnóstico diferencial: Os principais diagnósticos diferenciais radiológicos do Granuloma Eosinófilo são a Osteomielite e o Tumor de Ewing.

Quando a lesão ocorre no crânio deve-se diferenciar de cisto epidermóide ou metástase. Os principais diagnósticos diferencias histológicos são a Osteomielite e o Linfoma.

Estadiamento:

Tratamento: A literatura apresenta relatos que o tratamento expectante ou apenas a biópsia podem ser indicados como estratégia terapêutica eficaz nas lesões isoladas do esqueleto7,14.

O Granuloma Eosionófilo pode ter resolução espontânea, principalmente em crianças. A capacidade de o osso afetado refazer-se existe, pois a maioria dos pacientes é acometida antes da maturidade esquelética, portanto com grande potencial de remodelação pelas fises de crescimento, que normalmente não são acometidas15,16.

Em nossa experiência houve resolução em cinco casos, que regrediram apenas com a biópsia percutânea. O mesmo acontece após o colapso vertebral nas lesões da coluna, provavelmente pelo extravasamento do conteúdo da lesão, assemelhando-se a drenagem de um abscesso, sendo extremamente rara a indicação cirúrgica na coluna. São relatados casos onde ocorreu restituição completa da altura do corpo vertebral15. Em nossa casuística tivemos dois casos que apresentaram esta evolução.

Embora possa haver resolução espontânea, o tempo necessário é imprevisível, podendo haver morbidade significativa secundária a dor intensa e limitação funcional.

Atualmente, a melhor conduta terapêutica para o Granuloma Eosionófilo é realizar a biópsia percutânea, se possível com diagnóstico imediato por congelação, seguida de infusão intralesional de corticóide (metilpredinisolona – 40mg a 120mg dependendo do tamanho da lesão)7. O resultado anatomopatológico deve ser posteriormente confirmado pela histologia em blocos de parafina.

O Granuloma Eosionófilo pode levar até três meses para regredir, podendo ser necessário repetir a infusão6. Em nossa experiência, tivemos apenas um caso, de lesão isolada do úmero, que necessitou de complementação do tratamento inicial no qual realizamos corticoterapia via oral, prednisolona 5mg/24h, por quatro meses. No Granuloma Eosinófilo poliostótico a corticoterapia sistêmica é empregada.

Quando houver necessidade de biópsia incisional, o corticóide pode ser aplicado localmente após a curetagem da lesão, que facilita a resolução do processo. Esta curetagem deve ser cuidadosa, realizada por abertura em formato de fenda estreita, longitudinal ao osso, procurando não acrescentar maior fragilidade local. Eventualmente pode-se preencher a cavidade com enxerto ósseo, porem este geralmente é dispensável pela grande potencialidade de regeneração que existe.

A radiofrequência foi proposta como tratamento percutâneo para o Granuloma Eosionófilo, sendo aplicada em segundo tempo, duas a quatro semanas após a biópsia17. O autor restringe a técnica para lesões pequenas e que estejam distantes no mínimo um centímetro das estruturas neurais ou viscerais, advertindo para o risco de fratura nos membros de carga. Essa conduta, além de aumentar o custo e causar morbidade local, não acrescenta vantagem ao tratamento. A própria biópsia pode ter sido curativa, e a infusão de corticóide tem maior fundamentação, já que este tem sua indicação tanto nos casos isolados como nas lesões múltiplas. Não existem até o momento trabalhos comparando as técnicas percutâneas com infusão de corticoide em relação ao uso da radiofrequência que justifiquem a sua utilização.

Historicamente, a radioterapia foi utilizada em doses baixas e fracionada para o tratamento da Histiocitose de Células de Langerhans. Atualmente a indicação de radioterapia para lesões benignas é controversa.

Nos casos de granuloma eosinófilo com mais de uma lesão no esqueleto, sem comprometimento visceral, o tratamento sistêmico pode estar indicado por um período aproximado de seis semanas com corticoterapia (2 mg/kg) e Vimblastina (6 mg/kg).

Prognóstico: As lesões solitárias do granuloma eosinófilo evoluem bem em 97% dos casos, com a biópsia isolada ou acrescida de infusão de corticóide ou com o tratamento cirúrgico⁶.

Ver também: Granuloma eosinófilo do rádio

Bibliografia:

1 SCHAIRER, E. Ueber eine eigenartige Erkrankung dês kindlichen Schädels. Zentralbl Allg Patho Pathol. Anat.,71:113, 1938.

2 Otani S, Ehrlich JC; Solitary granuloma of bone simulating primary neoplasm. Am J Pathol 16:479-90. 1940

3 Green WT, Faber S; “eosinophilic or solitary granuloma” of bone. J Bone Joint Surg (Am) 24:499-526. 1942

4 Jaffe HL, Lichtenstein L; Eosinophilic granuloma of bone. ArchPathol 37: 99-118. 1944.

5 Lichtenstein L.: Histiocytosis X. Integretion of eosinofilic granuloma of bone, Letterer-Siwe disease and Schuller-Christian disease as related manifestations of a single nosologic entity, A.M.A. Arch. Pathol. 56:84, 1953

6 Schwartz HS. Orthopaedic Knowledge Update: Musculoskeletal Tumors 2.American Academy of orthopaedic Surgeons, Rosemont, Illinois. Cap 12 (128-32), 2007

7 Mavrogenis AF, Abati CN, Bosco G, Ruggieri P. Intralesional Methylprednisolone for Pain ful Solitary Eosinophilic Granuloma of the Appendicular Skeleton in Children. J PediatrOrthop 2012;32:416–422

8 Chadha M, Agarwal A, Agarwal N, et al. Solitary eosinophilic granuloma of the radius. An unusual differential diagnosis. Acta Orthop Belg. 2007; 73:413–417.

9 Campanacci, M. Bone and Soft Tissue Tumors; Springer-Verlag Wien New York. Second Edition, (54); 857-75. 1999.

10 SCHAJOWICZ, F. Buenos Aires: Tumores Oseos; Talleres de editorial Médica Panamericana S.A. (9); 464-80. 1981.

11 CHRISTIAN, H. A. Defects in membranous bones, exosphthalmos and diabetes insipidus: in un usual syndrome of dyspituitarism: a clinical study. Med. Clin. North. Am., 3:849, 1920.

12 ARCECI, R. J.; BRENNER, M. K.; PRITCHARD, J. Controversiesand new approaches to the treatment of Langerhans cell histiocytosis. Hemtol. Oncol. Clin. North. Am., 12:339, 1998

13 ALBRIGHT, F.; REIFNSTEIN, E. C. The parathyroide glands and metabolic disease. Baltmore, Williams & Wilkins, 1948.

14 Plasschaert F, Craig C, Bell R, et al. Eosinophilic granuloma. A different behaviour in children than in adults. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:870–872.

15 Greenlee JD, Fenoy AJ, Donovan KA, et al. Eosinophilic granuloma in the pediatric spine. Pediatr Neurosurg. 2007; 43:285–292.

16 Sessa S, Sommelet D, Lascombes P, et al. Treatment of Langerhans cell histiocytosis in Children. Experience at the Children’s Hospital of Nancy. J Bone Joint Surg Am. 1994; 76:1513–1525.

17 Corby RR, Stacy GS, Peabody TD, et al. Radiofrequency ablation of solitary eosinophilic granuloma of bone. Am J Roentgenol.2008;190:1492–1494.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com

9fev2024

drpprb@gmail.com Artigos Acadêmicos, Tíbia, Tornozelo 0 comentários

Tibialização da fíbula

Tibialização da fíbula distal. Os autores descrevem o tratamento de uma criança de nove anos de idade, com osteossarcoma do terço distal da tíbia direita, tratada com quimioterapia neo-adjuvante e posteriormente submetida à ressecção do segmento ósseo acometido.

Tibialização da fíbula distal com preservação da placa epifisária

A reconstrução foi feita artrodesando-se a epífise fibular distal ipsilateral com o tálus, preservando-se a placa epifisária da fíbula. A avaliação pós-operatória preliminar através de cintilografia com cortes axiais demonstrou sinais de captação da fíbula em toda a extensão transposta e ao nível da projeção da placa de crescimento fibular distal. Não é possível distinguir ainda a hipercaptação da placa fisária com o processo reparador da artrodese ao nível do tálus. Os controles radiográficos de setembro/98, nove meses após a cirurgia, mostram completa integração da fíbula transposta, tanto proximal quanto distalmente. Já é evidente o espessamento da fíbula e distingue-se facilmente a placa de crescimento da fíbula.

INTRODUÇÃO: Osteossarcoma da tíbia em criança

O osteossarcoma é o tumor ósseo primário maligno mais freqüente entre a primeira e a segunda décadas de vida(21). Acomete geralmente as metáfises de ossos longos, sendo os locais mais comuns o terço distal do fêmur e proximal da tíbia. A localização no terço distal da tíbia representa cerca de 3% dos casos.

Com a evolução do tratamento quimioterápico, houve novo alento na abordagem dessa afecção, pois proporcionou aumento na média de sobrevida(2,7,19,21,22). Esse fato levou a melhor aprimoramento das técnicas cirúrgicas empregadas até então. Neoplasias malignas antes tratadas com cirurgia radical, atualmente, quando respondem favoravelmente à quimioterapia neo-adjuvante, são abordadas objetivando a preservação do membro envolvido, com ou sem solução bioló-(1,2,4,8,13,14,22). Esse conceito ampliou-se, elevando as expectativas do cirurgião que busca aliar a preservação do segmento corpóreo afetado à manutenção do máximo de função(4,8,13).

RELATO DO CASO

Criança feminina de nove anos e três meses de idade, com história de trauma direto no tornozelo direito, havia dois meses, evoluindo com dor e edema local. Procurou tratamento médico, sendo feito diagnóstico de contusão. Realizou-se imobilização gessada por seis dias. Quinze dias após, notou aumento de volume no tornozelo, doloroso e endurecido, procurando nosso serviço. A radiografia revelou lesão radio-transparente, de localização central, no terço distal da tíbia, com limites radiográficos imprecisos e reação periostal laminar fina (fig. 1). A cintilografia óssea apresenta intensa captação apenas no local e a ressonância nuclear magnética (fig. 2) evidenciou intenso comprometimento da região meta-epifisária, com evidente comprometimento da placa epifisária da tíbia. Os exames laboratoriais demonstraram alteração do metabolismo ósseo, com fosfatase alcalina e cálcio sérico bastante elevados. Realizamos biópsia com agulha, sendo confirmado o diagnóstico de osteossarcoma condroblástico. Iniciou-se o tratamento quimioterápico neo-adjuvante, realizando-se três ciclos de quimioterapia. Como parte do planejamento cirúrgico pré-operatório, realizamos arteriografia (fig. 3) para visibilizar a emergência da artéria nutrícia da fíbula, tempo que consideramos importante para identificar o sítio seguro para a osteotomia e transposição desta. Uma órtese cruro-podálica de polietileno foi confeccionada previamente à cirurgia, objetivando adequada imobilização, proporcionando melhor suporte para o membro no pós-operatório (fig. 4). Após a quimioterapia neo-adjuvante, foi submetida ao tratamento cirúrgico.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA OPERATÓRIA

A cirurgia é realizada com uma incisão arciforme de convexidade medial iniciando-se ao nível da cabeça da fíbula, passando pela face anterior da perna, até a extremidade do maléolo lateral. A lesão é ressecada com margem oncológica macroscópica nas partes moles e com 3,0 cm de margem óssea (fig. 5). Após a ressecção do tumor, utilizando a membrana interóssea como guia, abordamos o sítio da osteotomia da fíbula proximal, acima da emergência da artéria nutrícia, confirmada por estudo arteriográfico prévio (fig. 6). Neste caso, como a ressecção do segmento tibial era menor, realizamos a abertura de uma fenda na face lateral do segmento proximal da tíbia, de aproximadamente 3,5 cm de de comprimento e com largura suficiente para possibilitar seu encravilhamento, com o mínimo de desperiostização da extremidade proximal do segmento transposto, e sem agredir a nutrição propiciada pela artéria nutrícia. A seguir, retiramos a cartilagem da epífise fibular, esculpimos um orifício no domo (fig. 7) do tálus, possibilitando o encaixe desta epífise fíbular distal. Continuamos com a cuidadosa passagem de um fio de 2,5mm de diâmetro pelo canal medular da fíbula, atravessando a placa fisária. Esse fio continua pela epífise e é passado através do tálus e calcâneo até exteriorizar-se na pele (fig. 8).

Prosseguimos com o encravilhamento do extremo proximal do segmento de fíbula no leito preparado na tíbia. O fio de aço é então passado em sentido retrógrado, através do canal medular da tíbia, até a região metafisária (fig. 9). O maléolo tibial foi artrodesado no tálus e fixado com um fio de 1,5 mm de diâmetro, passando pelo tálus e atravessando o segmento epifisário que foi encravilhado neste. A estabilização do fragmento proximal foi complementada através da colocação de uma cavilha óssea entre a fíbula e a tíbia, dentro do canal medular da tíbia, no intuito de impedir que a fíbula migrasse proximalmente, pois existe discrepância de diâmetro entre as extremidades dos fragmentos. Essa cavilha foi obtida da própria tíbia, durante a pre-paração do leito para a colocação do segmento fibular (fig. 10).

No pós-operatório imediato o membro foi mantido em imobilização com o aparelho cruro-podálico previamente confeccionado. Após seis semanas da cirurgia, realizamos cintilografia óssea com cortes axiais, constatando-se a boa vascularização do enxerto (fig. 11). Na região metafisária da fíbula transplantada o aumento da hipercaptação pode ser decorrente da vascularização da própria placa fisária e também do processo reparador no sítio da artrodese talo-fibular. Os controles radiográficos de setembro/98, nove meses após a cirurgia, mostram completa integração da fíbula transposta, tanto proximal quanto distalmente. Já é evidente o espessamento da fíbula e distingue-se facilmente a placa de crescimento desta (fig. 12).

DISCUSSÃO

Os avanços da poli-quimioterapia no tratamento do osteossarcoma trouxeram novas perspectivas quanto ao prognóstico e abordagem dos pacientes acometidos. O controle da doença pela quimioterapia tornou possível a preservação de membros, permitindo que novas possibilidades e soluções das mais variadas fossem propostas(4,8,13). Uma das soluções foi a substituição do segmento afetado por próteses internas não convencionais. Entretanto, em crianças de baixa idade, geram-se basicamente dois grandes problemas: os pacientes continuam a crescer e as próteses tornam-se insuficientes, sendo, em alguns casos, necessária a amputação, muitas vezes anos depois do início do tratamen-(5,6); além disso, as próteses sofrem desgaste excessivo e pacientes de baixa idade têm de submeter-se a revisões precoces. As próteses em crianças têm indicação muito limitadas(6). Com o considerável aumento da sobrevida, tornou-se necessário ao cirurgião ortopédico procurar soluções cirúrgicas de salvamento de membros que pudessem ser duradouras. O uso de enxerto homólogo para o preenchimento da falha óssea é uma opção. Entretanto, além da maior dificuldade de integração do enxerto, do maior número de complicações, chegando a superar o das endopróteses, necessita ainda de um banco de ossos, o que nem sempre é possível em nos-sa realidade(6). O uso do enxerto autólogo fica limitado, algumas vezes, quando há necessidade de substituir grandes ressecções. O enxerto ósseo vascularizado vem sendo usado com maior freqüência e apresenta bons resultados. Nas substituições de segmentos da tíbia, tem-se optado pelo uso da fíbula vascularizada ipsi ou contralateral, tendo sido propostas várias técnicas(3,5,9-12,15-18,23-25). Algumas dessas técnicas são realizadas em dois tempos operatórios, o que aumenta a morbidade. Técnicas microcirúrgicas também são empregadas, porém necessitam de equipe especializada, com prolongado tempo cirúrgico. A técnica ora apresentada é rápida, de fácil execução, realizada em um único tempo cirúrgico e não necessita de técnica microcirúrgica. Na tentativa de preservar o comprimento do membro, realizamos a transposição de um segmento da fíbula com a fise distal, esperando que continue ativa. Não podemos afirmar, ainda, pelo pouco tempo de seguimento, que a preservação da fise na técnica de transposição fibular levará ao crescimento ósseo, nem como este crescimento ocorrerá.

CONCLUSÕES PRELIMINARES

A solução biológica no tratamento do osteossarcoma é uma realidade cada vez mais freqüente em nosso meio e deve sempre ser considerada. Acreditamos que a presença de hipercaptação óssea ao nível da projeção da placa fisária da fíbula distal nos exames de mapeamento ósseo possa ser uma evidência de que esteja viável, embora seja impossível distinguir quanto desse processo se deve à reação óssea ao nível da fixação da epífise da fíbula no corpo do tálus. Considerando o curto período de seguimento e o fato de tratar-se de um único caso, não é possível avaliar de forma definitiva o método de tratamento empregado. O que podemos afirmar com satisfação, no momento, é que os controles radiográficos de setembro/98, nove meses após a cirurgia, mostram completa integração da fíbula transposta, tanto proximal quanto distalmente. Já é evidente o espessamento da fíbula e distingue-se facilmente a placa de crescimento da fíbula. Acreditamos que ocorrerá crescimento e esperamos que haja adaptação dessa placa fisária, de forma a crescer com a velocidade da tíbia, pois sabemos que a velocidade de crescimento também sofre influencia do local em que está.

REFERÊNCIAS:

1. Bacci, G. et al: Primary chemotherapy and delayed surgery for non-metastatic telangiectasic osteosarcoma of the extremities: results in 28 patients. Eur J Cancer 30A: 620-626, 1994.

2. Campanacci, M.: “Classic osteosarcoma”, in Campanacci, M. et al: Bone and soft tissue tumors, Bologna, Aulo Gaggi Ed., 1990. p. 455-480.

3. Campbell, W.C.: Transference of the fibula as an adjunct to free bone graft tibial deficiency: report of three cases. J Orthop Surg 1: 625, 1919.

4. Carter, S.R., Grimer, R.J. & Sneath, R.S.: A review of 13-year experien- ce of osteosarcoma. Clin Orthop 270: 45-51, 1991.

5. Chacha, P.B.: Vascular pedicle graft of the ipsilateral fibula for non- union of the tibia with a large defect. J Bone Joint Surg [Br] 63: 244- 253, 1981.

6. David, A. et al: Osteossarcoma: revisão de 39 casos. Rev Bras Ortop 33: 45-48, 1998.

7. Davis, A.M., Bell, R.S. & Goodwin, P.J.: Prognostic factors in osteosar- coma: a critical review. J Clin Oncol 12: 423-431, 1994.

8. Dubousset, J., Missenard, G. & Kalifa, C.: Management of osteogenic sarcoma in children and adolescents. Clin Orthop 270: 52-59, 1991.

9. Girdlestone, G.R. & Foley, W.B.: Extensive loss of tibial diaphysis. Ti- bio-fibular grafting. Br J Surg 20: 467-471, 1933.

10. Hahn, E.: Eine methode, pseudoartrosen der tibia mit grossem knochen defect zur heitung zubringen. Zentralbl Chir 11: 337-341, 1884.

11. Huntington, T.W.: Case of bone transference. Ann Surg 41: 249-251, 1905.

12. Jones, K.G. & Barnett, H.C.: Cancellous bone grafting for non-union of the tibia through the posterolateral approach. J Bone Joint Surg [Am] 37: 1250-1260, 1955.

13. Lane et al.: Osteogenic sarcoma. Clin Orthop 204: 93-110, 1986.

14. Marwin, M.R.: Amputation for osteosarcoma. Cancer Bull 42: 337-343, 1990.

15. McCarrol, H.R.: The surgical management of ununited fractures of the tibia. JAMA 175: 578-583, 1961.

16. McMaster, P.E. & Hohl, M.: Tibiofibular cross-peg grafting. J Bone Joint Surg [Am] 47: 1146-1158, 1965.

17. Meyerding, H.W.: Tibial defects with non-union created by the transfe- rence of the fibula and tibiofibular fusion. Am J Surg 52: 397-404, 1941.

18. Milch, H.: Synostosis operation of persistent non-union of the tibia. A case report. J Bone Joint Surg [Am] 21: 409-420, 1939.

19. Petrilli, S. et al: IIB osteosarcoma. Current management, local control and survival statistics – São Paulo, Brazil. Clin Orthop 270: 60-66, 1991.

20. Picci et al: Relationship of chemotherapy-induced necrosis and surgical margins to local recurrence in osteosarcoma. J Clin Oncol 12: 2699- 2705, 1994.

21. Simon, A.M. & Springfield, D.: Surgery for bone and soft tissue tumours, Baltimore, Lippincott-Raven, 1998. p. 266.

22. Spanier, S.S., Shuster, J.J. & Griend, R.A.V.: The effect of local extent of the tumor on prognosis in osteosarcoma. J Bone Joint Surg [Am] 72: 643-653, 1990.

23. Stone, J.S.: Partial loss of the tibial replaced by transfer of the fibula, with maintenance of both malleoli of the ankle. Ann Surg 46: 628-632, 1907.

24. Taylor, G.I. & Millar, G.D.H.: The free vascularized bone graft, a clini- cal extension of microvascular techniques. Plast Reconstr Surg 55: 533- 544, 1975.

25. Wilson, P.O.: A simple method of two-stage transplantation of the fibula for use in case of complicate and congenital pseudarthrosis of the tibia. J Bone Joint Surg [Am] 23: 639-675, 1941.

Clique aqui para baixar o PDF

Clique aqui para ver a técnica completa com mais detalhes.

Autotransplante da Fíbula para a Tíbia

Autotransplante da Fíbula para a Tíbia. Publicamos em 2016 artigo atualizado com a evolução deste caso, com dezesseis anos de acompanhamento, veja em: .http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

Autotransplante da Fíbula para a Tíbia Com a Placa Epifisária Proximal

Veja o artigo deste dispositivo de fixação interna extensível, que desenvolvemos, bem como a utilização desta técnica nos dois primeiros casos, que foi publicada na Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, No 7 – Julho de 2001, Figura 166. Este artigo completo pode ser acessado e baixado em PDF diretamente no link abaixo:

https://oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispositivo-de-fixacao-interna-extensivel/

Esta técnica, de auto transplante de cartilagem de crescimento, foi divulgada em vários congressos nacionais e internacionais, nestes últimos anos.

Realizamos pesquisa em cachorros da raça Poodle, em parceria com a Faculdade de Veterinária de Botucatu. Este trabalho resultou em Tese de Mestrado, na Área de Medicina Veterinária, na qual atuamos como Co-Orientador. Posteriormente esta tese foi publicada em periódico internacional, na ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – ISSUE 2 2008, Figura 167. Este artigo pode acessado no link abaixo:

https://oncocirurgia.com.br/2015/11/07/use-of-extensible-internal-device-in-the-femur-of-young-dogs/

Publicamos em 2016 artigo atualizado com a evolução deste caso, com dezesseis anos de acompanhamento, veja em: .http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

AUTOTRANSPLANTE DA FÍBULA PARA A TÍBIA COM A PLACA EPIFISÁRIA PROXIMAL

INTRODUÇÃO

O terço proximal da tíbia, na população esqueleticamente imatura, abriga uma fise de crescimento responsável por aproximadamente 30% do comprimento final do membro, na fase adulta1. Essa região é também o segundo local mais frequente na incidência de tumores ósseos primários, atrás apenas do terço distal do fêmur2.

Os tumores que surgem na região proximal da tíbia antes da maturidade esquelética, podem acometer a fise de crescimento e gerar discrepâncias no comprimento final dos membros inferiores (figura 1)2.

A ressecção de tumor, neste segmento da tíbia, demanda uma reconstrução do defeito ósseo gerado, que, pela baixa idade, pode ter resultados insatifatórios com métodos tradicionais, indicando-se a amputação como alternativa3.

Dentre os métodos de reconstrução para este segmento, podemos citar a substituição por endoprótese não convencional, emprego de enxerto homólogo ou autólogo e o transporte ósseo, sendo que nenhum deles substitui a função da fise de crescimento comprometida4-8.

O emprego da fíbula vascularizada, para preencher defeitos ósseos, ganhou grande impulso com o desenvolvimento da técnica microcirúrgica, pois possibilita o uso da fíbula contralateral9-13.

A utilização do segmento proximal da fíbula com sua fise, por meio de técnica microcirúrgica, tornou possível, pela primeira vez, reconstruir as falhas ósseas e restabelecer o crescimento longitudinal do osso, exigindo no entanto, equipe especializada, bem como materiais e equipamentos especiais e de alto custo, estando sujeita a diversas complicações14.

O objetivo deste trabalho é apresentar uma nova técnica cirúrgica, para reconstrução de lesões ósseas que comprometem a região proximal da tíbia e a sua placa de crescimento, em crianças. Essa técnica consiste na transposição da fíbula ipsilateral, juntamente com a sua fise de crescimento, preservando a irrigação sanguínea e a capacidade de crescimento longitudinal, sem necessidade de técnica microcirúrgica, utilizando uma única via de acesso cirúrgico. Descrevemos dois casos onde essa técnica foi utilizada.

MÉTODOS

Foram analisados restrospectivamente os prontuários de dois pacientes portadores de sarcoma ósseo na região proximal da tíbia que apresentavam compromentimento da cartilagem de crescimento, os quais foram tratados cirurgicamente pela técnica de autotransplante do segmento proximal da fíbula para a tíbia, desenvolvida pelo Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista, no Departamento de Ortopedia da Santa Casa de São Paulo.

Descrição da técnica cirúrgica

O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal. Utiliza-se uma via de acesso única, curvelínea, iniciando acima da articulação tíbio-fibular proximal, descendo anteriormente pela crista da tíbia e curvando-se medialmente, poucos centímetros abaixo do local que realizar-se-á a osteotomia fibular (figura 2a).

O músculo tibial anterior é exposto, abre-se o perimísio e afasta-se o músculo lateralmente deixando a camada interna deste perimísio aderida ao periósteo, visando preservar a margem de ressecção oncológica da tíbia (figura 2b).

O colo da fíbula é identificado e o nervo fibular comum isolado. A articulação tíbio-fibular proximal é abordada e a cápsula articular, juntamente com o ligamento anterior, ligamento posterior, ligamento poplíteo arqueado, ligamento colateral fibular e o tendão do músculo bíceps femoral são liberados (figura 2c).

A epífise proximal da tíbia juntamente com a tuberosidade anterior são isoladas da região metafisária (figura 2d). Um fio de Kirschner é passado nesta epífise, horizontalmente, no ponto onde será feita a fixação proximal e a posição da placa é então verificada (figura 3a).

Mede-se o segmento a ser ressecado, seguindo a margem oncológica, e realiza-se a osteotomia distal da tíbia, na região diafisária. A musculatura posterior, desta porção, é desinserida até a região epifisária proximal. A seguir separa-se a epífise tibial do tumor, por osteotomia transepifisária, preservando-se o máximo possível do osso epifisário com sua cartilagem articular e resseca-se o tumor (figuras 3b e 3c).

Para substituir esta falha óssea, utiliza-se o segmento proximal da fíbula ipsilateral, que é isolado da articulação tibiofibular e do ligamento colateral lateral. Realiza-se uma pequena desperiostização, de um a dois centímetros, na altura onde será feita a osteotomia na diáfise da fíbula (figura 4a). Após a osteotomia esta parte desperiostizada é encavilhada na diáfise da tíbia (figura 4b).

Translada-se o segmento proximal da fíbula, juntamente com toda a musculatura e suas artérias nutrícias, para o centro da epífise tibial remanescente e insere-se o ligamento colateral fibular no periósteo da tíbia (figura 4c).

A osteossíntese com parafusos é realizada utilizando-se um dispositivo de fixação interna extensível, também desenvolvido no Departamento de Ortopedia da Santa Casa de São Paulo, colocado do lado medial da perna, que é previamente confeccionado sob medida, para cada caso15,16 (figura 4d).

Este dispositivo é composto por duas placas que se unem por meio de um trilho com encaixe em formato trapezoidal, que as fixa e ao mesmo tempo permite o deslizamento entre elas (figura 5a1 e 5b1). A placa proximal possui uma plataforma para apoiar a parte remanescente da face articular superior da tíbia e orifícios para a sua fixação à epífise, realizada com parafusos de rosca total (figura 5a2). A placa distal é confeccionada com baixo perfil, para facilitar a sua cobertura pela pele da face medial da perna. Esta também possui orificios para os parafusos de fixação na diáfise da tibia (figura 5b2). As canaletas de cada placa se encaixam unindo-as, estabilizando a montagem e, ao mesmo tempo, permitindo o deslizamento (figura 5ab).

A fíbula transferida fica interposta entre a epífise tibial e a porção distal da tíbia.

Posteriormente realiza-se a reinserção dos tecidos moles, a hemostasia, a colocação de dreno aspirativo e o fechamento por planos. Após o curativo o membro é colocado em uma órtese que também foi confeccionada previamente, sob medida.

Esta órtese é utilizada como tutor externo de proteção, até que a fíbula consolide e aumente sua espessura, para poder suportar a carga (figura 6). Este período pode variar de 3 a 8 meses.

Caso 1

Paciente com 12 anos e 11 meses de idade, masculino, apresentando osteossarcoma na região proximal da tíbia direita. Submetido a ressecção ampla do tumor, preservando-se a epífise proximal da tíbia. A porção proximal da fíbula com sua fise foi transladada medialmente para a epífise tibial, preservando-se sua irrigação sanguínea, e a osteossíntese foi realizada com o dispositivo de fixação interna extensível.

Após a cirurgia, o membro foi mantido em uma órtese e a carga foi iniciada no quarto mês de pós-operatório, quando havia sinais radiográficos de consolidação. Foram feitos os seguimentos ortopédico e oncológico e o paciente retornou às atividades habituais sendo observadas a consolidação óssea e a hipertrofia da fíbula.

Caso 2

Paciente com 2 anos e 7 meses de idade, masculino, apresentando sarcoma de Ewing na região proximal da tíbia direita, foi submetido a ressecção do segmento metadiafisário comprometido pelo tumor, preservando-se a epífise proximal da tíbia. A porção proximal da fíbula com sua fise foi transladada medialmente sob a epífise tibial mantendo sua irrigação sanguínea e a osteossíntese foi realizada com o dispositivo de fixação interna extensível. Neste segundo caso, a placa proximal foi aperfeiçoada criando-se um suporte para apoiar a face articular superior da tíbia remanescente, com o objetivo de aumentar a estabilidade e evitar desvios angulares (figura 7: a e b). Na placa distal, foram feitas ranhuras a cada três milímetros, para facilitar a observação do deslizamento, documentando o crescimento da fíbula. Após a cirurgia, a perna foi mantida em órtese, especialmente confeccionada para o caso, e a carga foi iniciada no terceiro mês de pós-operatório. O paciente continuou com a quimioterapia adjuvante e, no quarto mês, iniciou deambulação sem proteção. A consolidação óssea e hipertrofia da fíbula podem ser observadas na figura 7: c e d.

Figura 8: a- ressonância magnética pré-operatória, b- radiografia pós-operatória 4 meses, evidenciando a inclinação dos parafusos da epífise tibial, c- paciente aos 4 meses, com desvio em valgo do joelho, d- paciente com 1 ano e 2 meses, com o valgo corrigido, e- radiografia pós-operatória 1 ano e 2 meses, com hipertrofia da fíbula, correção da inclinação dos parafusos e crescimento de 0,75 cm e f- radiografia pós-operatória 2 ano e 2 meses, com crescimento de 1,2 cm.

RESULTADOS

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As reconstruções dos defeitos ósseos, na região proximal da tíbia, representam um desafio ao cirurgião, especialmente quando estas lesões comprometem a cartilagem de crescimento.

A amputação transfemoral é, por vezes, indicada como método de escolha em crianças de baixa idade, pela dificuldade na reconstrução e pela discrepância no comprimento final dos membros inferiores. O uso de órtese protética, adaptada ao coto da amputação, pode permitir reabilitação precoce e autonomia de marcha.

Este método, porém, vem atrelado a importante impacto psicológico e social, devido à mutilação de uma grande articulação, com aumento do gasto energético para a execução da marcha.

As dificuldades de adaptação ao uso da órtese protética, seu alto custo e a necessidade de adquirir novas próteses, ao longo do crescimento do paciente, são outros aspectos negativos da amputação.

A reconstrução do segmento proximal da tíbia com endoprótese não convencional é uma alternativa para esses pacientes. Ela permite a preservação do membro e a deambulação precoce. No entanto, são relatados altos índices de complicações relacionados ao método, tais como infecção, soltura asséptica, falhas mecânicas, fraturas e limitação para atividades físicas, entre outros4,5,17.

Outro importante ponto a ser destacado é o crescimento dos membros, tanto do membro operado, causando dificuldades na adaptação da endoprótese, quanto no membro oposto, causando discrepância do comprimento entre eles. Jeys e colaboradores relatam uma série de 661 pacientes submetidos a endoprótese não convencional para tratamento de tumores ósseos, dentre os quais 42% apresentaram falha do implante em 10 anos de seguimento18.

A exposição da endoprótese no terço proximal da tíbia e consequente infecção estão relacionados com a dificuldade de cobertura do implante pelos tecidos moles nesse região. Wang e colaboradores, relatam a utilização de retalhos de gastrocnêmio e sóleo para a cobertura da prótese em 11 pacientes com o objetivo de evitar tais complicações. Tiveram, no entanto, 3 casos de discrepância entre os membros inferiores que foram tratadas com epifisiodese contralateral19.

A técnica de transferência da fíbula juntamente com a sua fise de crescimento apresenta uma reabilitação mais lenta, especialmente para o início da marcha, pois é necessário aguardar a consolidação óssea entre a tíbia e a fíbula transposta. Posteriormente ocorre a hipertrofia da fíbula, observada nos casos apresentados, o que torna este segmento resistente.

Este método representa uma reconstrução biológica e, portanto, uma vez que ocorra a consolidação e a hipertrofia, podemos considerá-la como método de reconstrução definitivo, realizado com uma única intervenção cirúrgica.

A preservação da epífise proximal da tíbia permite que a superfície articular do joelho seja mantida, isso representa uma vantagem do método, quando a osteotomia transepifisária puder ser realizada e também é uma condição necessária para a utilização deste.

A capacidade de crescimento longitudinal do segmento fibular transposto, observado nos casos apresentados, também é um fator importante a ser mencionado, visto que pode evitar ou minimizar a discrepância dos membros inferiores.

Os enxertos ósseos também podem ser utilizados no tratamento deste tipo de lesão, especialmente nos casos em que a epífise tibial pode ser preservada, o que ocorre em até 20% dos casos20.

Entretanto, por não ser um osso vascularizado, o enxerto pode não sofrer integração e o método fica sujeito a falhas, podendo apresentar altos índices de fraturas ou não consolidação, além de não resolver o problema da discrepância21. Há dificuldade de obtenção de grande quantidade de enxerto autólogo em criança de baixa idade e os enxertos homólogos apresentam maior dificuldade de integração, além da antigenicidade.

Weitao e colaboradores, relataram a utilização de aloenxerto em 15 pacientes com sarcomas ósseos, apresentando idade média de 11,75 anos ( sete a 24) na região distal do fêmur ou proximal da tíbia, onde pôde ser preservada a epífise do osso. Tiveram como resultados discrepância de crescimento em 4 pacientes, retardo de consolidação em 15 pacientes, rejeição do enxerto em 2 casos, infecção em 1 caso e quebra do material de síntese com reabsorção parcial do enxerto em 1 caso7.

Campanacci e colaboradores relataram a utilização de aloenxerto osteoarticular na reconstrução de osteosarcomas da região distal do fêmur e proximal da tíbia em que a superfície articular foi preservada com o tumor. Ao final de 5 e 10 anos de seguimento, as taxas de sobrevivência dos enxertos colocados na tíbia eram de apenas 45% e 20% respectivamente, com melhores resultados na região femoral6.

A transposição da fíbula tem como vantagens sobre o enxerto, o fato de ser um retalho ósteo-muscular, ou seja, possui vascularização e “turn over“ ósseo, participando ativamente da consolidação, além de manter o potencial de crescimento da fise.

Como pode ser observado nas figuras 7 e 8, a fíbula sofre uma hipertrofia progressiva, fato que aumenta sua resistência, ao contrário dos aloenxertos, os quais podem falhar mesmo após anos de integração12,22.

A osteogênese por distração com fixador externo pode ser considerada como opção de reconstrução. Dispensa o uso de enxerto e possibilita o preenchimento da falha óssea criada pela ressecção do tumor por meio do transporte ósseo, porém, demanda tempo prolongado de uso do fixador externo e risco de infecção23.

Fang e colaboradores, relataram três casos de osteossarcoma em crianças de 10 a 14 anos, sendo um na região distal do fêmur e dois na região proximal da tíbia, que foram submetidos a ressecção tumoral e montagem de aparelho de Ilizarov, seguindo o princípio de osteogênese por distensão8. Em um dos pacientes houve necessidade de re–intervenção cirúrgica por perda do alinhamento ósseo. Dois pacientes obtiveram consolidação, em oito meses, e o fixador foi retirado. O terceiro paciente foi submetido a compressão e nova distensão para alcançar a consolidação óssea. Dois casos apresentaram infecção no trajeto dos fios do fixador. Ao final de dois anos de seguimento, a discrepância dos membros inferiores era de 1,0 a 1,5cm.

A utilização da fíbula ipsilateral para o tratamento das lesões da tíbia, especialmente nas sequelas de trauma, surgiu em 1884, quando Hahn descreveu seu emprego para o tratamento de uma pseudoartrose da tíbia11.

Desde então, diversas técnicas de utilização da fíbula ipsilateral foram descritas e a ocorrência de consolidação óssea, com hipertrofia da fíbula, consagraram esses métodos como alternativa no tratamento das falhas da tíbia9,10,11,12,24,25,26,27,28.

Entretanto tais trabalhos não utilizavam a região epifisária da fíbula, limitando seu uso preferencialmente para as lesões diafisárias da tíbia.

O desenvolvimento da microcirurgia trouxe nova dimensão ao tratamento das falhas ósseas. Taylor e colaboradores descreveram a utilização da fíbula para restaurar defeitos segmentares em diversos ossos além da tíbia, utilizando a reconstrução vascular microcirúrgica da fibula13.

Porém, a necessidade de equipe cirúrgica especializada, o alto custo e a possibilidade de trombose arterial ou venosa pós-operatórias na microcirurgia constituem importantes desvantagens em relação as técnicas que não requerem microcirurgia 29,30.

A microcirurgia, porém, abriu o caminho para a possibilidade de se incluir a fise em um retalho ósseo, preservando sua irrigação sanguínea e consequentemente o potencial de crescimento longitudinal do segmento ósseo14,31.

Entretanto, os primeiros relatos de transposição de cartilagem de crescimento apresentavam resultados inconsistentes ou ruins, sendo que Straub relatou algum crescimento ósseo no seu trabalho, em 1929, pois fragmentos de cartilagem com ou sem osso eram utilizados sob a forma de enxertos32-35.

A partir da descrição de Pho e colaboradores14, vários trabalhos utilizando técnica microcirúrgica de transposição da fíbula com a fise e a epífise proximais mostraram que o potencial de crescimento da fise poderia ser preservado36-39. Estes trabalhos, no entanto, envolvem técnica microcirúrgica para a reconstrução vascular da fíbula, com as desvantagens e complicações que o método apresenta.

A técnica apresentada neste trabalho tem a vantagem de dispensar qualquer método para reconstruir a vascularização do segmento fibular, com sua fise e sua epífise, pois os vasos são preservados, tratando-se de um retalho local que é posicionado sob a epífise da tíbia.

Constatamos a consolidação óssea, a hipertrofia da fíbula e o crescimento longitudinal dos segmentos transplantados nos 2 casos apresentados. No primeiro caso, o paciente apresentou uma deformidade em valgo do joelho direito no período pós-operatório imediato. Com o crescimento, que ocorreu no primeiro ano, houve correção tanto da deformidade em valgo quanto da inclinação dos parafusos, sinais de crescimento do segmento fibular. Nos próximos quatorze meses houve crescimento de mais 1,2cm do segmento fibular transposto (Figura 7). Este paciente, que era adolescente, na época com 12 anos, encontra-se com 26 anos de idade, esta funcionalmente bem e com os membros inferiores equalizados.

No segundo caso, uma criança com aproximadamente três anos de idade, que poderia ter sido ideal para o acompanhamento do crescimento por mais longo período, houve complicação clínica que determinou o óbito. Entretanto, nos primeiros 8 meses após a cirurgia, pudemos observar crescimento de pelo menos 0,3cm no segmento da fíbula transposta, o que indica que o potencial de crescimento havia sido preservado.

CONCLUSÕES

O dispositivo de fixação interna extensível estabiliza a reconstrução e possibilita o crescimento, através do mecanismo de deslizamento entre as placas.

O segmento fibular proximal, transferido por esta técnica, tem preservada a sua irrigação sanguínea e a função de crescimento da fise transplantada.

Consideramos que esta técnica, de transferência da fíbula com sua cartilagem de crescimento, pode ser utilizada na reconstrução de lesões que acometem o segmento metadiafisário proximal da tíbia em crianças, onde a epífise da tíbia puder ser preservada.

Artigo Original

AUTOTRANSPLANTE DA FÍBULA PARA A TÍBIA COM A PLACA EPIFISÁRIA PROXIMAL

FIBULAR TRANSPLANT TO TIBIA WITH PROXIMAL EPIPHYSEAL PLATE

Autores

Cassiano Leão Bannwart1

Pedro Péricles Ribeiro Baptista2,3,4

Davi Gabriel Bellan4,5

1 Médico Ortopedista e Cirurgião de Mão . Assistente do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São Paulo
2 Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
3 Médico Chefe de Clínica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
4 Médico Ortopedista da Oncocirurgia do Hospital São José da Beneficência Portuguesa de São Paulo
5 Médico Ortopedista do Grupo de Oncologia Ortopédica da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP

Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Autor correspondente: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, R. General Jardim, 846 conjunto 41. CEP 01223010. São Paulo – SP Brasil. (11) 3231-4638. drpprb@gmail.com

Resumo

As lesões ósseas que ocorrem na região proximal de tíbia em crianças podem acometer a fise de crescimento e representam um desafio ao tratamento ortopédico, para reconstrução do defeito ósseo criado. Os métodos de reconstrução nem sempre contemplam o potencial de crescimento ósseo deste segmento. O objetivo deste trabalho é apresentar uma nova técnica cirúrgica de reconstrução óssea baseada na transposição da fíbula ipsilateral, com sua fise de crescimento, sem a necessidade de técnica microcirúrgica e utilizando dispositivo de fixação interna deslizante. Material e Método: Os autores relatam dois casos, de pacientes portadores de sarcoma ósseo, na região proximal da tíbia, com comprometimento da cartilagem de crescimento, os quais foram tratados pela técnica proposta. Resultados: Em ambos os casos houve consolidação óssea, hipertrofia e crescimento longitudinal da fíbula transposta. Conclusão: A técnica, proposta pelos autores, manteve a vascularização do segmento ósseo auto-transplantado, sem a necessidade de microcirurgia e preservou o potencial de crescimento fisário. O implante utilizado permitiu a crescimento longitudinal do osso, evidenciado radiograficamente. Nível de evidência IV. Série de casos.

Descritores: crescimento, deslizante, dispositivo, fíbula, fise, fixação, sarcoma tibialização, transplante.

Abstract

Bone lesions, which occur in the proximal tibia in children, can affect the growth plate and represent a challenge to the orthopedic treatment for reconstruction of bone defects created. Reconstruction methods do not always compensate the potential for bone growth in this segment. The objective of this paper is to present a new surgical technique of bone reconstruction, based on the transposition of the ipsilateral fibula with it’s growth plate, without the need for microsurgical technique and using a sliding internal fixation device. Material and Method: The authors report two cases of patients with bone sarcoma at the proximal tibia, affecting the growth cartilage, which were treated by the proposed technique. Results: In both cases, there were bone healing, hypertrophy and longitudinal growth of the fibula transposed. Conclusion: The technique proposed by the authors, kept the vascularization of bone segment auto-transplanted without the need for microsurgery and preserves physeal growth potential. The implant used allowed the longitudinal bone growth, as radiographically seen. Levels of evidence IV. Case series.

Keywords: growth, sliding, device, fibula, physis, fixation, sarcoma, tibialisation, transplant.

CONFLITOS DE INTERESSE

Os autores declaram não haver conflito de interesse.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Digby KH. The measurement of diaphysial growth in proximal and distal directions. J Anat Physiol 1916 Jan;50(Pt 2):187-8.
Mercuri M, Capanna R, Manfrini M et al. The management of malignant bone tumors in children and adolescents. Clin Orthop Related Res 1991; 264:156-68.
Boyer MI, Bray PW, Bowen CVA. Epiphyseal plate transplantation: an historical rewiew. Br J Plast Surg 1994; 47:563-9.
Saghieg S, Abboud MR, Muwakkit SA, Saab R, Haidar R. Seven-year experience of using Rephiphysis expandable prosthesis in children with bone tumors. Pediatr Blood Cancer. 2010; 55(3): 457-63.
Gosheger G, Gebert C, Ahrens H, Streitbuerger A, Winkelmann W, Hardes J. Endoprosthetic reconstruction in 250 patients with sarcoma. Clin Orthop Relat Res 2006; 450:164-71.
Campanacci L, Manfrini M, Colangeli M, Ali N, Mercury M. Long-term results in children with massive bone osteoarticular allografts of the knee for high-grade osteosarcoma. J Pediatr Orthop 2010; 30(8): 919-27.
Weitao Y, Qiqing C, Sogtao G, Jiaqiang W. Epiphysis preserving operations for the treatment of lower limb malignant bone tumors. Eur J Surg Oncol 2012: 38(12)1165-70.
Fang B, Yi C, Zhang Q, Li Y, Wei Q, He W Zeng Z. Combined epiphyseal preservation and autograft bone transfer in treatment of children osteosarcoma. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2013: 27(1): 45-9.
Davis A G. Fibular substitution for tibial defects. J Bone Joint Surg 1944; Vol XXVI. NO. 2. April.
Agiza ARH. Treatment of tibial osteomyelitic defects and infected pseudoarthroses by the Huntigton fibular transference operation. J Bone Joint Surg 1981; 63-A(5):814-9.
Langenskiöld A. Hahn’s operation for pseudoarthrosis after osteomyelitis of the tibia in children: A report of three cases. Acta Orthop Scand 1983; 54:714-20.
Date AS, Solanki SB, Badhe NP, Sonsale PD, Pandit HG. Management of gap non-union of tibia by tibialisation of ipsilateral vascular fibula. J Postgrad Med 1996; 42(4):109-11.
Taylor GI, Miller GDH, Ham FJ. The free vascularized bone graft: A clinical extension of microvascular techniques. Plast Reconstr Surg 1975; 55(5):533-44.
Pho RWH, Patterson MH, Kour AK, Kumar VP. Free vascularised epiphyseal transplantation in upper extremity reconstruction. J Hand Surg 1988; 13B:440-7.
Baptista PPR, Yonamine ES. Dispositivo para fixação interna extensível. Rev Bras Ortop 2001; 36(7): 273-8.
Justolin LT, Rahal SC, Baptista PPR, Yonamine MJ, Mamprim J, Balieiro CC. Use of extensible internal device in the femur of Young dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2: 133-139.
Holzapfel BM, Pilge H, Toepfer A, Jakubietz RG, Gollwitzer H, Rechl H, von Eisenhart-Rothe R, Rudert M. Proximal tibial replacement and alloplastic reconstruction of the extensor mechanism after bone tumor resection. Oper Ortuop Traumatol 2012; 24(3):247-62.
Jeys LM, Kulkami A, Grimer RJ, Carter SR, Tilman RM, Abudu A. Endoprosthetic reconstruction for the treatment of musculoskeletal tumors of the appendicular skeleton and pelvis. J Bone Joint Surg Am 2008: 90(6): 1265-71.
Wang TY, Dormand JP, Chang B. Soft-tissue optimization of limb salvage with knee endoprosthesis: 10 year experience at the Children‘s Hospital of Philadelphia. Ann Plast Surg, 2012: 69(5): 560-64.
Honoki K, Kobata Y, Miyauchi Y et al. Epiphyseal preservation and an intercalary vascularized fibular graft with hydroxypatite composites: Reconstruction in metaphyseal osteosarcoma of the proximal tibia: A case report. Arch Orthop Trauma Surg 2008; 128(2):189-93.
Muscolo DL, Ayerza MA, Aponte-Tinao LA, Ranalletta M. Partial epiphyseal preservation and intercalary allograft reconstruction in high-grade metaphyseal osteosarcoma of the knee. J Bone Joint Surg Am 2004 Dec;86-A(12):2686-93
Hriscu M, Mojallal A, Breton P, Bouletreau P, Carret J-P. Limb salvage in proximal humerus malignant tumors: The place of free vascularized fibular graft. J Reconstr Microsurg 2006; 22(6):415-21.
Kapukaya A, Subasi M, Kandiya E, Ozates M, Ylmaz F. Limb reconstruction with the callus distraction method after bone tumor resection. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(3-4): 215-8.
Baptista PPR, Guedes A, Reggiani R, Lavieri R, Pires CEF. Tibialização da fíbula: Descrição de abordagem cirúrgica. Rev Bras Ortop 1998; 33(11):861-6.
Campbell WC. Transference of the fibula as an adjunct to free bone graft deficiency: Report of three cases. J Orthop Surg 1919; 1:625.
Carnesale PL, Guerrieri AG. Fibular transplant for loss of substance of tibia. J Bone Joint Surg 1955; 37A(1):204-6.
Chung YK, Chung S. Ipsilateral island fibula transfer for segmental tibial defects: Antegrade and retrograde fashion. Plast Reconstr Surg 1998; 101(2):375-82.

28.Shapiro MS, Endrizzi DP, Cannon RM, Dick HM. Treatment of tibial defects and nonunions using ipsilateral vascularized fibular transposition. Clin Orthop Related Res 1993; 296:207-12.

Weiland AJ, Moore JR, Daniel RK. Vascularized bone autografts: Experience with 41 cases. Clin Orthop Related Res 1983; 174:87-95.
Arai K, Toh S, Tsubo K, Nishikawa S, Narita S, Miura H. Complications of vascularized fibula graft for reconstruction of long bones. Plast Reconstr Surg 2002; 109:2301-6.
Tsai TM, Ludwig L, Tonkin M. Vascularized fibular epiphyseal transfer. Clin Orthoped 1986; 210:228-34.
Helferich U. Versuche über die Transplantation des Intermediarknorpels wachsender Rohrenknochen. Deutsche Z Chir 1899; 51:564-73.
Heller E. Experimentelle Utersuchungen über die Transplantation des Intermediarknorpels in Form der halbseitigen Gelenktransplantation. Arch Klin Chir 1914; 104:843-954.
Haas SL. Further observations on the transplatation of the epiphyseal cartilage plate. Surg Gynecol Obstet 1931; 52:958-63.
Straub GF. Anatomic survival, growth and physiological function of an epiphyseal bone transplant. Surg Gynecol Obstet 1929; 48:687-90.
Sawaizumi M, Maruyama Y, Okajima K, Motegi M. Free vascularized ephiphyseal transfer designed on the reverse anterior tibial artery. British Journal of Plastic Surgery(1991, 44, 57-59.
Concannon MJ, Croll GH, Boschert MK, Gaines RW, Puckett CL. Free fibular transfer in a growing individual (long-term results). Microsurgery 1993; 14:624-7.
Becker LM, Zuker RM. Vascularized fibular epiphyseal transplantation for limb salvage following bone tumour excision. Can J Plast Surg 1999; 7(2):65-73.
Menezes-Leite MC, Dautel G, Duteille F, Lascombes P. Transplantation of the proximal fibula based on the anterior tibial artery: Anatomical study and clinical application. Surg Radiol Anat 2000; 22:235-8.

Clique aqui para baixar o PDF

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com

8fev2024

drpprb@gmail.com Artigos Acadêmicos, Fêmur, Tíbia 0 comentários

Dispositivo de fixação interna extensível

Dispositivo de fixação interna extensível. Os autores apresentam método de fixação interna dinâmica que consiste numa peça de aço inoxidável que possui uma aba adaptada ao osso que vai ser estabilizado e uma canaleta que conterá uma das extremidades da placa a ser empregada na osteossíntese. Esta fixação impede os desvios rotacionais, em valgo, em varo, em antecurvatum e em retrocurvatum, porém não bloqueia o crescimento ósseo da epífise que é fixada. Este dispositivo, denominado de “dispositivo para fixação interna extensível “, foi desenvolvido no “Pavilhão Fernandinho Simonsen”, pelo Grupo de Ortopedia Oncológica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (DOT-SCMSP-SP) e é indicado para o tratamento cirúrgico de casos selecionados de lesões tumorais agressivas, podendo também ser empregado no tratamento de outras afecções, como malformações congênitas e seqüelas de traumas ou infecções que necessitem de reconstruções com estabilização dinâmica, sem bloquear o crescimento ósseo.

Dispositivo de fixação interna extensível

INTRODUÇÃO

A busca de soluções biológicas que possibilitem resolver as falhas ósseas, provocadas por lesões tumorais ou pseudotumorais localmente agressivas, malformações congênitas, traumas e infecções, vem despertando cada vez mais o interesse dos ortopedistas(1).

Os progressos dos recursos terapêuticos, no tratamento dos tumores ósseos malignos, têm proporcionado maior sobrevivência e até mesmo a perspectiva de cura dos pacientes. Por outro lado, advém a complicação inerente das endopróteses ao longo do tempo. A correlação desses fatores exige, portanto, o aprimoramento dos métodos biológicos de reconstrução que pretendem ser definitivos(1-4). Revisando a literatura referente às reconstruções ósseas no esqueleto em desenvolvimento, pode-se constatar que este assunto é de interesse atual(1,2,4-6).

Não encontramos, entretanto, nenhuma publicação que fizesse referência a qualquer forma de fixação interna dos ossos longos que permitisse estabilizar a epífise com o segmento diafisário (fixando a placa epifisária), mas que ao mesmo tempo não bloqueasse o seu crescimento. Tal mecanismo deveria permitir de algum modo o deslizamento do sistema de osteossíntese, de forma a não impedir o crescimento ósseo do segmento estabilizado. Em decorrência do tratamento de um paciente com sarcoma de Ewing, desenvolvemos um dispositivo de fixação interna que mantém a estabilização da reconstrução e, ao mesmo tempo, permite o crescimento do osso, quer seja por sua própria placa epifisária ou pela placa epifisária do enxerto ósseo transportado ou transplantado por técnica microcirúrgica. Este dispositivo impede os desvios rotacionais, em val-go, em varo, em antecurvatum e em retrocurvatum, porém não bloqueia o crescimento ósseo da placa epifisária que foi estabilizada. Para melhor compreensão, apresentaremos a descrição do primeiro caso tratado com este dispositivo, bem como exemplificaremos sua utilização e possibilidade de adaptação para outros segmentos ósseos.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

Em fevereiro de 1999, o paciente do sexo masculino L.C.A.A., com nove anos de idade, encontrava-se em tratamento quimioterápico pré-operatório de sarcoma de Ewing diafisário do fêmur direito no Serviço de Hematologia e Oncologia Pediátrica do Departamento de Pediatria e Puericultura da Santa Casa Misericórida de São Paulo.

Com a favorável resposta da quimioterapia neo-adjuvan-te, optamos por efetuar a ressecção do segmento afetado e realizar uma solução de reconstrução biológica com transplante de fíbula contralateral vascularizada, por técnica microcirúrgica. Para avaliar a extensão do comprometimento medular, realizamos radiografias, cintilografia óssea, tomografia e ressonância magnética, pré e pós-quimioterapia, que nos mostraram, com segurança, a possibilidade de ressecção do segmento diafisário, com preservação da placa de crescimento do fêmur afetado. No planejamento cirúrgico, calculamos 20cm de ressecção, realizamos arteriografia, escolhemos os vasos para as anastomoses (fig. 1) e optamos por via medial para facilitar a ressecção, a colocação de placa angulada fixando a epífise e a diáfise femoral e as anastomoses vasculares por microcirurgia (fig. 2). Oito meses após, a radiografia de controle mostrava o transplante ósseo totalmente integrado, tanto no segmento proximal quanto distal (fig. 3). Entretanto, a fíbula ainda não havia obtido o espessamento necessário para dispensar a proteção da placa angulada. Esta osteossíntese com placa angulada, fixada na diáfise e na epífise distal do fêmur, atuava bloqueando o crescimento do osso proporcionado pela placa epifisária distal do fêmur, além de impedir que a fíbula transportada recebesse a solicitação de carga adequada, para poder reagir e espessar-se mais rapidamente.

Ficamos receosos em substituir o método de estabilização por fixadores externos, visto suas complicações, tanto pelas lesões degenerativas musculares, alterações tróficas e funcionais que provocam, como pelo risco de infecção nos pacientes em regime de quimioterapia. Para resolver aquela situação, solicitamos a confecção de dispositivo constituído por duas peças de aço inoxidável que pudessem ser adaptados no segmento proximal da osteossíntese, de forma a manter o suporte propiciado pela placa angulada e ao mesmo tempo permitir que ela pudesse deslizar e não bloquear o crescimento ósseo (fig. 3). Realizamos pequeno acesso cirúrgico medial, no extremo proximal, retiramos os parafusos de fixação da haste da placa ao osso (direcionados de medial para lateral), e colocamos a lâmina curva entre o fêmur e a placa, apusemos a segunda lâmina modelada de forma a adaptar-se por sobre a haste da placa angulada e a parafusamos no sentido ântero-posterior (fig. 4).

Dessa forma, obtivemos boa estabilidade no sentido de bloquear os esforços de movimentos rotacionais, em varo, em valgo, em retrocurvatum ou antecurvatum, porém permitindo que a haste da placa deslizasse à medida que ocorresse o crescimento ósseo (fig. 5).

No quarto mês de pós-operatório, da colocação do dispositivo extensível (segunda cirurgia), pudemos verificar o estirão de crescimento e o deslizamento da haste da placa angulada (fig. 6), na distância de cerca de um “espaço de parafuso” (fig. 5). O paciente iniciou carga parcial, deambulando com auxílio de muletas axilares (fig. 5). Na radiografia de controle após um ano, da colocação do dispositivo para fixação interna extensível, pudemos observar a continuidade de deslizamento (fig. 6) da haste da placa angulada, em que visualizamos o avanço de mais outro “espaço de parafuso” (fig. 6). A fíbula torna-se mais espessa (fig. 6) e o paciente aumenta o peso no membro operado (fig. 6). No décimo terceiro mês começa a aparecer o terceiro orifício da placa (fig. 7). No exame clínico do paciente (fig. 7), pudemos observar que o lado operado cresceu dois centímetros a mais que o lado não operado, confirmado pela escanometria (fig. 7). Este maior crescimento deveu-se aos estímulos provocados pela primeira cirurgia, pelo enxerto vascularizado e pela segunda cirurgia (colocação do dispositivo extensível). Observamos que vem ocorrendo uma equalização no tamanho dos membros e acreditamos que ao final do crescimento os membros estarão do mesmo tamanho ou a diferença será mínima. O paciente passou a caminhar com carga total (e compensação de 2cm), podendo-se observar o lado operado mais longo, onde se verifica que o nível do joelho está mais baixo do lado operado (fig. 8).

Atualmente empregamos este dispositivo para fixação interna extensível de imediato, sendo que o mesmo consiste, atualmente, numa única peça que tem a aba lateral curva para adaptar-se ao fêmur e úmero ou esta pode ser plana com uma angulação para adaptar-se ao formato triangular da tíbia (fig. 9). Outro paciente, W.R.C., 14 anos, portador de osteossarcoma da tíbia direita, é exemplo, relativamente recente, de reconstrução do segmento metafisário proximal da tíbia, com ressecção que incluiu também a placa de crescimento; realizamos a reconstrução com a fíbula incluindo-se a sua epífise e utilizando a placa epifisária desta fíbula para prover o crescimento (fig. 9). Podemos observar o deslizamento de 0,75cm comparando as distâncias entre a placa fisária da fíbula transportada e o limite do dispositivo extensível. Pode-se verificar a correção radiográfica da inclinação em valgo do planalto tibial e também o realinhamento clínico do joelho (fig. 10). O paciente atualmente encontra-se em fase final de crescimento e apresenta boa função do joelho (figs. 11 e 12).

COMENTÁRIOS

Acreditamos que este dispositivo para fixação interna extensível, que desenvolvemos, possa ser empregado tanto para o tratamento de casos selecionados de lesões tumorais agressivas como também para outras afecções, tais como malformações congênitas e seqüelas de traumas ou infecções, que porventura venham necessitar de reconstruções que requeiram o mecanismo de estabilização que permita fixar a epífise, porém sem bloquear o crescimento ósseo.

REFERÊNCIAS

1. Manfrini M., Gasbarrini A., Malaguti C., et al: Intraepiphyseal resection of the proximal tibia and its impact on lower limb growth. Clin Orthop 358: 111-119, 1999. 2. Eckardt J.J., Kabo J.M., Kelley C.M., et al: Expandable endoprosthesis reconstruction in skeletally immature patients with tumors. Clin Orthop 373: 51-61, 2000. 3. Capanna R., Bufalini C., Campanacci M.: A new technique for reconstructions of large metadiaphyseal bone defects. Orthop Traumatol 2:159-177, 1993. 4. Cool W.P., Carter S.R., Grimer R.J., Tillman R.M., Walker P.S.: Growth after extendible endoprosthetic replacement of the distal femur. J Bone Joint Surg [Br] 79: 938-942, 1997. 5. Baptista P.P.R., Guedes A., Reggiani R., Lavieri R.F., Lopes J.A.S.: Tibialização da fíbula distal com preservação da placa epifisária: relato preliminar. Rev Bras Ortop 33: 841-846, 1998. 6. Baptista P.P.R., Guedes A., Reggiani R., Lavieri R.F., Pires C.E.F.: Tibialização da fíbula: descrição de abordagem cirúrgica. Rev Bras Ortop 33: 861-866, 1998.

Clique aqui para baixar o PDF

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com

7fev2024

drpprb@gmail.com Capítulos, Coxa, Esterno 0 comentários

Sarcoma de Tecidos Moles

Sarcoma de Tecidos Moles. A cirurgia oncológica ortopédica abrange o tratamento das lesões musculoesqueléticas compreendendo as neoplasia ósseas benignas, malignas, lesões pseudotumorais e neoplasias benignas e malignas de tecidos moles.

Sarcoma de Tecidos Moles

O sarcoma de tecidos moles é uma neoplasia maligna, derivada do mesênquima que ocorre nos tecidos moles, como músculos, fáscias, tendões, etc. Não é chamado de carcinoma porque esta denominação refere-se às neoplasias malignas que tem sua origem embrionária no ectoderma, como a pele, os nervos, as vísceras ou glândulas.

Esta neoplasia surge a partir de uma célula mesenquimal que sofre mutação e passa a ter uma reprodução celular anômala, produzindo células polimorfas, com tamanhos variados, hipercromáticas, resultando em um tecido atípico, portanto maligno.

Sua nomenclatura é dada pela semelhança ao tecido que tentam reproduzir. Assim, por exemplo, quando o tecido neoformado atípico apresenta aspecto semelhante ao tecido gorduroso recebe o nome de lipossarcoma.

Etiologia:

A maioria dos sarcomas de tecidos moles não possui etiologia definida, porém alguns fatores de risco estão bem descritos como radioterapia prévia, linfedema, síndrome de Li-Fraumeni, neurofibromatose tipo I, propensão genética individual e infecção pelo vírus HIV.

Incidência:

É um tumor raro, pois o grupo de todos estes sarcomas compreende cerca de 12 por cento das neoplasias pediátricas, predominando o padrão de “pequenas células redondas” como o rabdomiossarcoma embrionário e o tumor primitivo neuroectodérmico periférico, e apenas um por cento de todos os tumores malignos do adulto ^1,2, Quadro 1.

Estima-se 12 mil casos novos de sarcomas de tecidos moles por ano nos EUA, ocasionando cerca de 4700 mortes ¹.

Cerca de 60 por cento dos sarcomas de tecidos moles surgem nos membros, sendo a maioria deles na coxa. Ocorre igualmente na parede torácica e no retroperitônio. Por ordem de frequência, os sarcomas de tecidos moles surgem no membro inferior (46%), dorso (18%), membro superior (13%), retroperitônio (13%) e cabeça e pescoço (9%)¹.

Classificação:

A Organização mundial da saúde (OMS) classifica o sarcoma de tecidos moles de acordo com o subtipo histológico que a neoplasia se assemelha, assim temos o lipossarcoma, o sarcoma sinovial, o rabdomiossarcoma, etc.¹

Em alguns casos a histologia é incerta e o aspecto morfológico passa a ser empregado para classificá-los como o sarcoma alveolar ou sarcoma de células claras.

Os sarcomas de tecidos moles mais comuns no adulto são: o indiferenciado, o lipossarcoma, o sarcoma sinovial, o leiomiossarcoma e o tumor maligno de bainha de nervo periférico, que é incluído neste capítulo, apesar de ter origem no ectoderma, pois apresenta comportamento biológico, tratamento e prognóstico semelhantes aos sarcomas de tecidos moles ^1,2.

O grau histológico também é usado para classificar os sarcomas de tecidos moles, sendo classicamente divididos em Grau 1, bem diferenciado apresentando baixo grau de malignidade histológica; Grau 2, moderadamente diferenciado e Grau 3, pouco diferenciado com alto grau de malignidade ¹.

Quadro clínico:

O quadro clínico inicial é de abaulamento tumoral palpável, muitas vezes indolor, com crescimento progressivo podendo chegar a tamanho considerável, principalmente na coxa.

Alguns pacientes podem eventualmente apresentar dor e parestesia por efeito compressivo tumoral. Apresentam-se clinicamente eutróficos, na maioria dos casos, sendo a febre ou o emagrecimento sintomas de exceção.

Os sarcomas de tecidos moles tendem a crescer entre os músculos adjacentes, empurrando e comprimindo as estruturas ao redor, raramente ultrapassam os compartimentos anatômicos. A velocidade de crescimento é variável entre os subtipos histológicos.

Não existem critérios clínicos absolutos para diferenciar os tumores de tecidos moles benignos dos malignos. No entanto, todos os tumores profundos, ou seja, abaixo do plano da fáscia muscular, e os tumores superficiais com mais de 5 cm, têm alta probabilidade de serem malignos ².

Estadiamento:

No momento do diagnóstico, o sarcoma de tecidos moles raramente apresenta metástase, não ultrapassando 10 por cento dos casos. Isso ocorre mais frequentemente em tumores de grande volume, profundos à fáscia muscular e de alto grau ².

O padrão de disseminação, para a maioria dos sarcomas, é hematogênico e o principal sítio de metástase é o pulmão. Por esse motivo todos os pacientes com sarcoma de tecidos moles devem realizar o estadiamento do tórax. A tomografia do tórax para pesquisa de metástase pulmonar deve ser sempre indicada, principalmente para pacientes com alto risco, como nas lesões superficiais maiores do que 5 cm, tumores profundos e com alto grau de malignidade.

Os linfonodos regionais são sítio de metástases em 2,6 por cento dos casos, porém, em alguns subtipos histológicos estas podem ser mais frequentes e deve ser pesquisado, como no rabdomiossarcoma, sarcoma sinovial, sarcoma epitelioide, sarcoma de células claras e angiossarcoma ².

A tomografia do abdome e pelve é recomendada, principalmente no estadiamento do sarcoma de tecidos moles de células redondas e lipossarcoma mixóide, pelo alto índice de metástase extrapulmonar para o abdômen e retroperitônio. No caso do angiossarcoma a avaliação do sistema nervoso central, através da tomografia de crânio, é necessária pela propensão de metástase para o encéfalo.

Exames de imagem:

a) Radiografia:

A radiografia é o exame de imagem mais barato e acessível. Pode ser empregada como primeira linha de avaliação dos tumores, para diferenciar um tumor de origem esquelética de um sarcoma de tecidos moles. Além disso, pode evidenciar calcificações no seu interior.

b) Ressonância magnética:

A ressonância magnética ainda é o exame de escolha para avaliar os sarcomas de tecidos moles, quando não há elementos metálicos, como uma prótese ortopédica. Pode detalhar os limites do tumor e a sua relação com as estruturas vizinhas. O uso de contraste pode ainda diferenciar lesões sólidas de lesões preenchidas por liquido, devendo-se solicitar o exame com o emprego de contraste.

c) Tomografia:

A tomografia é o exame de escolha nos tumores do retroperitônio e na pesquisa de metástase pulmonar, pois a ressonância não é adequada devido ao movimento respiratório e ao peristaltismo intestinal. No estudo dos STM de extremidades a ressonância é superior no delineamento da extensão neoplásica ².

d) Pet-Cet:

A tomografia por emissão de pósitrons com flúor desoxiglicose (FDG-PET/CT) permite, com alta sensibilidade, diferenciar o sarcoma de tecidos moles de alto grau dos tumores benignos de tecidos moles .. Entretanto perde valor na diferenciação entre tumores baixo grau ou graus intermediários ².

O FDG-PET/CET não deve ser usado de rotina na avaliação inicial de um paciente com tumor em tecidos, porém seu uso é indicado na determinação prognóstica e na resposta ao tratamento quimioterápico ²^,3.

O standaruptakevalue (SUV) é uma quantificação da glicose marcada com flúor consumida pelo tumor e demonstra metabolismo tumoral. O sarcoma de tecidos moles com SUV igual ou maior que 6, que após a quimioterapia apresentam redução deste valor menor do que 40 por cento apresentam maior risco de recidiva sistêmica da doença ².

e) Cintilografia:

A cintilografia óssea nem sempre é realizada no estadiamento inicial do sarcoma de tecidos moles, pois metástases ósseas, em adultos, são infrequentes no estágio inicial da doença. A exceção são os tumores de células redondas e o lipossarcoma mixóide, porém o mapeamento do esqueleto pode ser falso negativo e recomenda-se a avaliação através de ressonância magnética ².

Biópsia:

A biópsia é indicada para o diagnóstico histológico do STM, uma vez que os exames de imagens não apresentam características sugestivas do subtipo histológico, como podemos inferir em algumas neoplasias ósseas, como o osteossarcoma.

A biópsia nem sempre é necessária para o tratamento, pois o tratamento dos STM ainda hoje é prioritariamente cirúrgico e, em alguns casos, a biópsia pode ser substituída pela ressecção excisional ou também chamada de biópsia excisional.

Tumores superficiais, acima da fáscia muscular, menores do que 5 cm, apresentam baixa probabilidade de serem malignos. Nestes casos podem ser ressecados sem diagnóstico histológico se forem passiveis da realização de cirurgia oncológica (ressecção ampla com margem oncológica, sem comprometer estruturas nobres ao redor), pois este seria o tratamento correto na eventualidade de estarmos tratando de um sarcoma de tecidos moles de alto grau.

A biópsia deve ser realizada pelo cirurgião que fará o tratamento definitivo ou ser orientada por ele. O trajeto da biopsia deve estar em linha com a incisão que será usada na ressecção e todo este trajeto de biópsia deve ser removido em bloco, juntamente com o tumor.

A biópsia incisional, realizada através de uma incisão cirúrgica, expondo parte do tumor foi a mais utilizada para o diagnóstico do sarcoma de tecidos moles. Atualmente as biópsias percutâneas ganharam espaço com o desenvolvimento de agulhas apropriadas, como a trucut®, e aos métodos de imagem como o ultrassom e a tomografia para guiá-las.

Patologia:

O patologista deve sempre estar presente, para realizar o exame de congelação, visando confirmar e garantir que o material coletado é representativo da lesão, evitando-se a necessidade de repetição do procedimento. O resultado histológico definitivo deverá aguardar a histologia em parafina e eventualmente a imuno-histoquímica.

A biópsia percutânea com agulha, feita com estes cuidados, geralmente permite diferenciar tumores malignos de benignos e os patologistas experientes conseguem determinar corretamente o grau histológico dos tumores em respectivamente 97,6 e 86,3 por cento, além desta técnica provocar menor disseminação local da lesão, durante o procedimento ³.

Sarcoma de tecidos moles – Tratamento:

O tratamento dos tumores de tecidos moles é geralmente cirúrgico, entretanto, como na maioria das neoplasias o acompanhamento do paciente oncológico deve ser sempre multidisciplinar.

Desde o diagnóstico ao estadiamento e tratamento uma equipe de vários profissionais interage na condução do caso, como o ortopedista que realizará a cirurgia oncológica, o patologista, o radiologista, o oncologista clínico, o radioterapeuta, o psicólogo, o assistente social, etc.

O objetivo do tratamento é preservar a vida do paciente, evitando-se a recidiva local, maximizando a função do membro afetado e minimizando a morbidade do tratamento.

Quimioterapia:

Os Sarcomas de tecidos moles, da população pediátrica, respondem a quimioterapia sistêmica por apresentar maior resposta às drogas, propiciando melhora na sobrevida, pois a criança consegue suportar as doses de quimioterápicos necessárias para o controle da enfermidade, diferentemente dos adultos.

Nas crianças, os sarcomas de tecidos moles mais comuns são o rabdomiossarcoma, a forma extra óssea do osteossarcoma e a forma extra óssea do sarcoma de Ewing. Todos estes com protocolos quimioterápicos neoadjuvante e adjuvante.

Nos raros casos de ocorrência dessas neoplasias em adultos opta-se pelo protocolo quimioterápico pediátrico, nas doses suportadas para o adulto e suas eventuais comorbidades.

Nos sarcomas de tecidos moles do adulto, existe uma grande polêmica quanto ao uso da quimioterapia. A meta-analise publicada em 1997 pelo Sarcoma Meta-analysiscollaboration evidenciou que o uso de doxorubicina nestes pacientes aumentou o tempo livre de recidiva local e metástase a distância, porém não houve benefício estatisticamente significativo na sobrevida global dos pacientes ³.

Uma nova meta-análise atualizada foi publicada em 2008 demonstrando que o uso da doxorubicina associada a ifosfamida promoveu melhoria na sobrevida dos pacientes ³. No entanto, a quimioterapia é extremamente tóxica, principalmente na população adulta em que a presença de comorbidades clínicas pode tornar o tratamento efetivo inviável. A recomendação atual é individualizar cada caso, lembrando que o tratamento sistêmico não corrige uma ressecção cirúrgica inadequada.

De forma geral, os STM do adulto, são maus respondedores a quimioterapia. O tratamento, portanto, recai sobre a ressecção cirúrgica.

Cirurgia oncológica:

A cirurgia de ressecção do sarcoma de tecidos moles deve ser realizada com margens amplas, de forma que todo o tumor seja retirado em bloco e revestido por tecido saudável, visando garantir que não existam células neoplásicas residuais após a ressecção.

Os sarcomas de tecidos moles apresentam uma pseudocapsula ao redor. Esta estrutura é representada por um processo inflamatório produzido pela agressão tumoral e nem sempre é barreira suficiente para as células neoplásicas, que permeiam os tecidos ao seu redor. Pode-se indicar radioterapia adjuvante visando atuar nas margens quando estas precisarem ser exíguas, devido a necessidade de preservação de estruturas nobres, como vasos e nervos.

A ressecção tumoral através da pseudocapsula pode deixar tecido neoplásico microscópico no paciente podendo ser fator de risco para recidiva local e pior prognóstico.

Os sarcomas de tecidos moles tendem a crescer expandindo-se e empurrando os tecidos ao redor, mas raramente infiltrando-o. Dessa forma, é incomum a invasão óssea ou dos tecidos musculares adjacentes.

Na maioria das vezes em que o tumor se aproxima do osso é possível dissecá-lo retirando-se o periósteo que envolve o osso em questão, juntamente com o tumor. Esta desperiostização associada a radioterapia, que geralmente é usada como adjuvância, aumentam o risco de fratura, especialmente no fêmur ⁴.

Recorrência:

A espessura das margens amplas ao redor do tumor é questionável, sendo recomendado 1 cm, mas isso dificilmente acontece de maneira homogênea em toda sua circunferência.

Para preservar tecidos nobres, como grandes nervos ou vasos, eventualmente o cirurgião reduz essa margem para evitar a ressecção de tal estrutura, que pode colocar em risco tanto o paciente quanto o próprio membro em que se busca preservar a melhor função.

Por outro lado, os planos dos tecidos anatômicos representam diferentes barreiras ao tumor, como a fáscia muscular em que 1 a 2 milímetros de margens pode ser adequado, para uma ressecção segura.

Outros tecidos como a gordura ou o ventre muscular necessitam de margens mais amplas.

Grandes nervos podem ser preservados dissecando-se e retirando-se a bainha nervosa externa como margem, uma vez que os sarcomas de tecidos moles não costumam infiltrar os nervos. Quando o tumor circunda o nervo, há maior dificuldade técnica e este nervo pode necessitar ser seccionado e reconstruído com sutura microcirúrgica.

Enxertos nervosos para reconstrução raramente são úteis nos membros inferiores de adultos, especialmente em sitio que precisará ser irradiado. As crianças, entretanto, podem apresentar resultados melhores.

A cirurgia ablativa é geralmente evitada, pois mesmo uma função limitada do membro inferior pode ser viável, mesmo nos casos que necessitem de ressecção completa do nervo ciático.

Radioterapia:

O uso da radioterapia adjuvante promove a destruição das células tumorais ao redor da lesão principal. Quando associada a ressecção cirúrgica preservadora do membro promove aumento do controle local minimizando a recidiva para 10 a 15% ⁴. No entanto a associação dessa modalidade terapêutica não aumenta a sobrevida global.

A radioterapia é indicada para quase todos os casos de sarcoma de tecidos moles.

A ressecção cirúrgica exclusiva pode ser suficiente para os casos de tumores superficiais de baixo grau ou em tumores de pequeno volume, totalmente intramusculares, desde que as margens amplas estejam garantidas na cirurgia oncológica realizada.

Com a melhora no controle local, a radioterapia como adjuvância nos sarcomas de tecidos moles reduziu o índice de amputação de extremidades de 50% na década de 1970 para 1% atualmente, sem prejuízo da sobrevida ⁵.

A indicação de amputação na presença de STM pode ser necessária em tumores excessivamente extensos, de forma que o membro residual não tenha função.

Um exemplo é a necessidade de ressecar-se um tronco nervoso principal, como o plexo braquial com impossibilidade de obter-se margens amplas. Neste caso, a perda da sensibilidade resulta em um membro remanescente inviável.

O comprometimento de grandes vasos pelo tumor, já foi uma indicação de amputação no passado, porém com a técnica de reconstrução vascular tornou-se possível ressecar o tumor em bloco com os vasos e reconstruí-los com enxerto vascular, permitindo um membro viável.

Margens cirúrgicas:

A principal variável no controle local da doença são as margens cirúrgicas da ressecção tumoral ⁵.

A presença de margens coincidentes com o tumor aumenta o risco de recidiva local e a recidiva aumenta o risco de metástase a distância o que pode levar a menor sobrevida.

A presença de margens comprometidas, no entanto, não representa certeza de recidiva local, uma vez que apenas 30 por cento dos casos submetidos a ressecção incompleta, submetidos a radioterapia adjuvante sofreram recidiva.

As margens amplas, por outro lado, também não são garantia de controle local, uma vez que, mesmo quando associada à radioterapia, a recidiva nessa situação gira em torno de 5 a 10 por cento.

A presença margens positivas na ressecção podem requerer nova abordagem do leito cirúrgico, buscando ampliação das margens previamente obtidas.

Esta nova abordagem dependerá da análise sobre qual estrutura anatômica necessitará ser ressecada para essa ampliação.

Em centros de referência em cirurgia oncológica, a presença de margens comprometidas normalmente está relacionada a eventual tumor residual em grandes feixes nervosos que necessitariam de amputação para sua ressecção. Se for este o caso, pode-se utilizar dose maior de radioterapia (66-68 Gy) ou optar-se pela amputação, como último caso.

Tumores de tecidos moles benignos:

Os tumores benignos de tecidos moles são cem vezes mais comuns do que os tumores malignos. Dentre eles o lipoma subcutâneo está entre os mais diagnosticados na prática clínica.

Estas lesões não causam dor e são diagnosticadas quando são superficiais e fazem saliência na pele ou quando são profundas e atingem grande volume. A exceção é o schwannoma que surge de um nervo periférico e pode apresentar dor, parestesia e menos frequentemente alteração motora.

Apesar de benignos, com o crescimento desses tumores pode ocorrer compressão de estruturas adjacentes e só então aparecerem os sintomas.

O tratamento da maioria dos tumores benignos de tecidos moles é dependente dos sintomas que eventualmente produzam. Como a maioria deles são assintomáticos, a ressecção cirúrgica é indicada quando estão aumentando de tamanho, causando desconforto ou alteração estética.

Em tumores superficiais, de pequeno tamanho, assintomáticos e sem sinais sugestivos de malignidades nos exames de imagem, pode-se optar por observar a evolução clínica.

O tumor desmoide, apesar de benigno, é uma neoplasia de tecidos moles localmente agressiva, que produz sintomas pela agressão aos tecidos vizinhos.

Ao contrário da maioria das neoplasias de tecidos moles benignas, a ressecção do desmoide deve ser indicada com margens amplas, cirurgia oncológica semelhante ao tratamento para os tumores malignos.

O tumor desmoide é altamente recidivante, mesmo após ressecção adequada. Em alguns casos o paciente pode necessitar de amputação do membro devido às inúmeras recidivas, ou quando apresentar dor ou disfunção intratável e uma nova ressecção tornar-se impossível.

Discussão:

Uma consideração é a realização de biópsia prévia ou biópsia excisional (ressecção biópsia) nos casos de sarcomas de tecidos moles pequenos, superficiais, ou em locais em que é possível a cirurgia oncológica, com amplas margens em toda a circunferência do tumor?
Outra consideração é quanto aos sarcomas de tecidos moles do adulto, em que a quimioterapia neoadjuvante não melhora localmente e nem interfere na sobrevida, há uma controvérsia quanto a realização de radioterapia neoadjuvante:

A) Radioterapia + cirurgia + radioterapia ou
B) Cirurgia + radioterapia?

O Quadro 2 abaixo sintetiza parâmetros que devemos considerar.

Para a definição da cirurgia oncológica, devemos analisar a relação do tumor com a pele, aponeuroses, vasos e nervos. Há ainda que se definir a necessidade ou não de biópsia prévia ou a possibilidade de realizar-se uma ressecção biópsia, realizando-se a exérese da lesão em um só tempo, desde que seja possível operá-la com margem oncológica sem prejuízo da função.

Para isso os estudos de imagem vão definir essa possibilidade nos tumores que estejam suficientemente distantes de estruturas nobres.

A possibilidade de ressecção sem biópsia é vantajosa por facilitar a cirurgia e evitar-se a necessidade de repetição de biópsias com amostras impróprias do tumor e de revisão de cirurgias realizadas com diagnósticos inadequados.

Muitos sarcomas de tecidos moles são operados inicialmente como tumores benignos (inclusive após estudo anatomopatológico da biópsia, que é apenas uma amostra da lesão), mas que na realidade eram neoplasia malignas, que posteriormente foram diagnosticadas com o estudo completo do material cirúrgico que foi ressecado.

Vamos discorrer sobre a definição do tratamento discutindo os casos a seguir:

Caso 1 – Tumor de tecidos moles do ombro, figura 1.

Qual será a abordagem cirúrgica indicada? Biópsia prévia? Ressecção cirúrgica apenas? Neste caso foi realizada a biópsia prévia a cirurgia.

O primeiro diagnóstico destra amostra de biópsia foi de sarcoma fuso celular indeterminado.

A revisão da patologia realizada por outros patologistas do Brasil e dos E.U.A. relatava: “… sarcoma de células fusiformes não classificadas, de grau intermediário, havendo alguma possibilidade de que possa tratar-se de lipossarcoma desdiferenciado …”

A cirurgia oncológica precisa ser realizada com margem de segurança. Este caso deve ser operado como neoplasia maligna, visto tratar-se de uma lesão heterogenia.

Caso 2 – Sarcoma de tecidos moles de alto grau do membro inferior, figuras 2 a 4.

Qual é o tratamento desta lesão na região anterior da coxa?

Esta lesão é certamente uma neoplasia maligna dos tecidos moles.

Mesmo que a biópsia inferisse tratar-se de lesão benigna a conduta cirúrgica deverá necessariamente ser executada com a técnica indicada para as neoplasias malignas, uma cirurgia oncológica, devido a heterogeneidade da lesão.

A biópsia é apenas uma amostra do tumor e pode obter material de área benigna e não ajudar em nada. O procedimento nestes casos deve ser executado por ortopedista especializado em oncocirurgia, para executar a biópsia no trajeto da futura cirurgia. Foi realizada a biópsia, figura 3.

Este tipo de lesão deve ser ressecado com a maior margem, na medida do possível. Neste caso sabemos que os limites serão exíguos.

Entretanto não há indicação de cirurgia ablativa, uma vez que a amputação não melhora a sobrevida.

Quimioterapia neoadjuvante? Pouca probabilidade de resposta. Retarda a cirurgia e, com o aumento da lesão, diminui a possibilidade de preservação do membro.
Radioterapia neoadjuvante? Fibrose intensa com maior dificuldade de liberação dos vasos e nervos e complicações com a ferida operatória.

Como ambas, quimioterapia e/ou radioterapia neoadjuvante não mudam o prognóstico de sobrevida, não indicamos neoadjuvancia nestes casos e realizamos a cirurgia em primeiro tempo, executada por dupla abordagem.

Primeiramente acesso medial, para isolamento seguro do feixe vascular e nervoso, liberação medial do periósteo e posteriormente acesso lateral, complementando o controle local com radioterapia adjuvante, figura 4.

Caso 3 – STM de alto grau do cavo poplíteo, figuras 5 a 11 e vídeo 1.

Qual é a abordagem indicada para este caso?

A escolha do trajeto da biópsia deve ser determinada pela ortopedia oncológica. Deve-se escolher o ponto de maior heterogeneidade, fora de área de possível necrose e no trajeto da futura incisão cirúrgica.

Figura 6: A Ressonância revela neoplasia profunda, de grande volume, heterogênea e com intensa captação de contraste. Todas as características clínicas e de imagem indicam tratar-se de lesão agressiva e de natureza maligna. O procedimento cirúrgico deverá ser de ressecção com a maior margem possível, independentemente do que revelar a biópsia. Esta pode ser realizada, para atender aspectos legais e acadêmicos, mas a cirurgia deverá ser sempre uma cirurgia oncológica.

Nestes três casos apresentados verificamos que foi realizada a biópsia. A conduta cirúrgica, em todos eles, foi executada sem terapia neoadjuvante.

Assim, na maioria dos casos de neoplasias em que a clínica e os exames de imagem sugerirem malignidade e que forem passíveis de ressecção com margem oncológica, preservando-se tanto a estética quanto a função, preferimos optar pela biópsia de congelação, feita no ato cirúrgico, tendo a presença do patologista, o qual confirma tratar-se de neoplasia maligna e realizamos a ressecção biópsia (biópsia excisional), em primeiro tempo, como foi executado no caso 4, descrito a seguir.

Caso 4 – STM da coxa com metástase no osso esterno, figuras 12 a 20.

Paciente atendida em 1997, com dor e tumor de crescimento rápido na face medial da coxa direita, acometendo os tecidos moles.

O melhor exame de imagem para avaliar lesões nos tecidos moles é a ressonância magnética (Rm). Este exame revelou a presença de lesão sólida de aproximadamente 5,5 cm por 7,0 cm, dentro da musculatura adutora da coxa, figura 12.

Com este quadro clínico e de imagem temos que responder ao seguinte questionamento:

1- Realizar a biópsia, ou a ressecção biópsia, já que neste caso é possível a exérese da lesão com margem oncológica, sem alteração da função?

2- Caso o resultado da biópsia informe lesão sem atipias, fibroxantoma por exemplo, mudariam a resseção cirúrgica? Seria uma ressecção mais econômica? Mesmo com as características destas imagens, já que a biópsia é apenas uma pequena amostra da lesão?

Em nossa orientação a conduta cirúrgica não pode mudar. A ressecção deve ser feita com margem oncológica neste caso. A biópsia deve ser realizada com o propósito de orientar a indicação ou não de terapia neoadjuvante, caso se confirme tratar-se de neoplasia maligna que responda, como o rabdomiossarcoma embrionário, na criança.

3- Que tipo de biópsia realizar? Com agulha tru-cut? Incisional? Com diagnóstico por congelação e conduta de cirurgia oncológica no mesmo tempo?

Orientação:

O melhor é sempre fazer a biópsia das lesões dos tecidos moles com agulha tru-cut, guiadas por ultrassonografia e anatomia patológica de congelação, para validar o material colhido.

A conduta de ressecção dependerá de cada caso, podendo ser realizada nos casos em que a margem oncológica é possível, sem perda funcional.

Caso contrário deve-se aguardar o resultado do exame anatomopatológico em parafina e inclusive da imuno-histoquímica, quando for necessária.

Neste caso o diagnóstico foi de sarcoma de alto grau, na congelação e como a ressecção com margem era possível, a cirurgia foi realizada neste mesmo procedimento anestésico, figura 14, onde podemos observar o aspecto histológico anaplásico deste tumor.

A radioterapia adjuvante foi iniciada nesta cirurgia, com a colocação dos cateteres para a braquiterapia, que era conduta ainda muito indicada naquela época.

Estes cateteres são passados através de uma agulha com diâmetro tubular suficiente, para a posterior colocação dos fios de irídio. Os cateteres são passados e fixados com uma presilha de plástico, figuras 14 a e b.

Posteriormente retiram-se os cateteres e complementa-se com radioterapia externa. A figura 14 c mostra o aspecto local após o tratamento radioterápico adjuvante.

O caso foi discutido em equipe multidisciplinar que optou por não se realizar quimioterapia adjuvante, já que a relação de possíveis benefícios com os efeitos colaterais não era favorável, pesando ainda o fato que esta quimioterapia não aumenta a sobrevivência global, Lancet 1997²⁰.

Evolução:

Na avaliação de controle, passados quatro anos e três meses, a paciente referiu abaulamento e dor no esterno. A radiografia, destaca a presença de lesão na porção distal do esterno. Figuras 15 a e b. A cintilografia óssea realizada para o estadiamento esquelético revelou lesão única, com intensa captação nesta região.

Figura 15: a– Radiografia de tórax, em perfil, evidencia lesão expansiva no esterno. b- A cintilografia apresenta intensa captação na metade inferior do esterno.

O estudo da ressonância mostrou a presença de uma lesão sólida, heterogênea, com erosão das corticais e destruição do tecido ósseo do esterno, com intensa captação de contraste, caracterizando um tumor agressivo, em uma paciente com antecedente de sarcoma pleomorfo de alto grau, figuras 16 a e b.

Com a história clínica pregressa desta paciente e estas imagens fizemos o seguinte questionamento:

1- Realizar a biópsia desta lesão?

2- O que fazer se recebêssemos um diagnóstico tumor benigno, como fibrohistiocitoma por exemplo? Ou de Cisto ósseo aneurismático? Qual a seria a conduta cirúrgica com o antecedente desta paciente já operada de sarcoma de alto grau? Curetagem? Repetições da biópsia?

Devemos relembrar que a biópsia é apenas uma amostra, portanto é questionável repetir-se biópsias até obtermos um diagnóstico de lesão maligna para essa doente.

Devemos assumir a necessidade de ressecção com margem desta lesão, já que está indicada a conduta de cirurgia oncológica e a ressecção do esterno não causa prejuízo nem estético e nem funcional.

Ainda temos que considerar que a Quimioterapia neoadjuvante não acrescentaria vantagem para o caso e nem a radioterapia prévia mudaria a necessidade de ressecção da área comprometida.

Conduta:

Se vamos ressecar o esterno, por que via de acesso? Qual é a incisão que permite a ressecção ampla e mais estética?

Escolhemos a via de acesso infra mamária, horizontal, figura 18.

Figura 17: a– Radiografia evidenciando a lesão. b– Incisão realizada na região infra mamária. c– Ressecção do esterno. d– Imagem do local onde foi ressecado o esterno.

Podemos observar a boa hemostasia realizada, que deve ser cuidadosa para dispensar a colocação de dreno e permitir a melhor estética.

4- Como reconstruir essa ressecção? Neste caso não há necessidade de prótese do esterno ou da colocação de placa de cimento rígida, que com a mobilidade respiratória pode ocorrer deformidade e dor. Não há necessidade de estrutura rígida, não ocorre tórax flácido

O aspecto estético da cicatriz pode ser observado após três anos e cinco meses da operação do esterno, figura 18 d.

Este caso foi novamente discutido em reunião multidisciplinar.

A radioterapia pós-operatória não tinha indicação após o tipo de ressecção em bloco deste caso, nesta localização.

A revisão da literatura à época não apontava benefício da quimioterapia x toxicidade e a evidência de sobrevivência global era igual, Câncer 2008¹⁰. A paciente não recebeu tratamento adjuvante.

Após sete anos e oito meses do tratamento do tumor da coxa e passados mais quatro anos e dois meses da ressecção do esterno, a paciente apresentou metástase na vértebra torácica, T11, figura 19.

A paciente foi submetida a quimioterapia paliativa adjuvante e após dois anos apresentou disseminação da lesão, falecendo devido às metástases pulmonares, figura 20.

Vídeo 1: Marcha com apoio total no membro operado, carga monopodal com bom equilibrio, boa função de flexão dos quadris e joelhos com carga. Excelente resultado funcional para uma hemipelvectomia interna total, sem reconstrução, após 12 anos e três meses da cirurgia.

Comentários:

Estudo randomizado, no ano de 2012, de quimioterapia adjuvante com doxorubicina e ifosfamida, não mostravam nenhum benefício na sobrevida livre de recidiva e nem na sobrevida global, Lancet²⁸.

Na literatura em 2013 ainda relatava como incerto os benefícios da quimioterapia neoadjuvante e adjuvante, UpToDate ²⁹.

A quimioterapia para sarcoma de tecidos moles ainda precisa evoluir muito. É preciso individualizar a terapia medicamentosa para cada histologia em particular.

Não se pode colocar todos os diagnósticos histológicos de “Sarcoma de Tecidos Moles” na mesma embalagem e tratar com o mesmo protocolo e ainda por cima realizarmos “trabalhos científicos” com conclusões prognósticas, sem particularizar cada diagnóstico.

Os tratamentos dos STM, em sua grande maioria, não são individualizados. Sabemos que a quimioterapia para o sarcoma de Ewing é diferente da quimioterapia para o osteossarcoma, por isso temos resultados favoráveis no tratamento destas afecções.

Portanto não se pode colocar o grande pool dos sarcomas no mesmo protocolo de tratamento, assim como os trabalhos sobre o resultado do tratamento deste pool de tumores não permitem conclusões.

Misturam-se casos que respondem com a maioria que não responde e o oncologista fica sem parâmetros.

No adulto a toxicidade ainda é agravada pelas comorbidades e a relação custo/benefício até esta data tem-se revelado desfavorável.

A cirurgia ainda é o tratamento primordial para os sarcomas de tecidos moles.

A radioterapia tem o seu papel no controle dos sarcomas de alto grau, mas não resgata uma ressecção inadequada. A radioterapia neoadjuvante tem menor complicação para a ferida operatória do que a braquiterapia. A radioterapia adjuvante é recomendada em praticamente todos os casos, fazendo-se eventualmente exceções para as lesões superficiais, para tumores ressecáveis menores do que cinco centímetros e lesões de baixo grau histológico.

______________________________

Bibliografia

Miller RW, Young JL Jr, Novakovic B. Childhood cancer. Cancer 1995; 75:395.
Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, Mertens F. World Health Organization Classification of tumours of soft tissue and bone, 4th, IARC Press, Lyon 2013.
Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 2014; 64:9.
Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, Mertens F. World Health Organization Classification of tumours of soft tissue and bone, 4th, IARC Press, Lyon 2013. (2)
Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al. Prognostic factors for patients with localized soft-tissue sarcoma treated with conservation surgery and radiation therapy: an analysis of 1225 patients. Cancer 2003; 97:2530.
Coindre JM, Terrier P, Guillou L, et al. Predictive value of grade for metastasis development in the main histologic types of adult soft tissue sarcomas: a study of 1240 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. Cancer 2001; 91:1914.
Deyrup AT, Weiss SW. Grading of soft tissue sarcomas: the challenge of providing precise information in an imprecise world. Histopathology 2006; 48:42.
Lawrence W Jr, Donegan WL, Natarajan N, et al. Adult soft tissue sarcomas. A pattern of care survey of the American College of Surgeons. Ann Surg 1987; 205:349.
NCCN (2011). NCCN clinical practice guidelines in oncology: soft tissue sarcoma, version 2.2011. National Comprehensive cancer network Fort Washington, PA:National comprehensive Cancer Network Inc. (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/sarcoma.pdf)
Christie-Large M, James SL, Tiessen L, et al. Imaging strategy for detecting lung metastases at presentation in patients with soft tissue sarcomas. Eur J Cancer 2008; 44:1841.
Fong Y, Coit DG, Woodruff JM, Brennan MF. Lymph node metastasis from soft tissue sarcoma in adults.Analysis of data from a prospective database of 1772 sarcoma patients. Ann Surg 1993; 217:72.
Demas BE, Heelan RT, Lane J, et al. Soft-tissue sarcomas of the extremities: comparison of MR and CT in determining the extent of disease. AJR Am J Roentgenol 1988; 15:615.
Bastiaannet E, Groen H, Jager PL, et al. The value of FDG-PET in the detection, grading and response to therapy of soft tissue and bone sarcomas; a systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev 2004; 30:83.
Dimitrakopoulou-Strauss A, Strauss LG, Schwarzbach M, et al. Dynamic PET 18F-FDG studies in patients with primary and recurrent soft-tissue sarcomas: impact on diagnosis and correlation with grading. J Nucl Med 2001; 42:713.
Folpe AL, Lyles RH, Sprouse JT, et al. (F-18) fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a predictor of pathologic grade and other prognostic variables in bone and soft tissue sarcoma. Clin Cancer Res 2000; 6:1279.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines www.nccn.org (Accessed on May 18, 2011).
Schuetze SM, Rubin BP, Vernon C, et al. Use of positron emission tomography in localized extremity soft tissue sarcoma treated with neoadjuvant chemotherapy. Cancer 2005; 103:339.
Noble JL, Moskovic E, Fisher C, Judson I. Imaging of skeletal metastases in myxoidliposarcoma. Sarcoma 2010; 2010:262361.
Strauss DC, Qureshi YA, Hayes AJ, et al. The role of core needle biopsy in the diagnosis of suspected soft tissue tumours. J SurgOncol 2010; 102:523.
Adjuvant chemotherapy for localisedresectable soft-tissue sarcoma of adults: meta-analysis of individual data. Sarcoma Meta-analysis Collaboration.Lancet. 1997 Dec 6;350(9092):1647-54.
A systematic meta-analysis of randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy for localized resectable soft-tissue sarcoma. 2008 Aug 1;113(3):573-81
Gortzak Y, Lockwood GA, Mahendra A, et al. Prediction of pathologic fracture risk of the femur after combined modality treatment of soft tissue sarcoma of the thigh. Cancer 2010; 116:1553.
Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E, et al. The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities: prospective randomized evaluations of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg 1982; 196:305.
Canter RJ, Beal S, Borys D, et al. Interaction of histologic subtype and histologic grade in predicting survival for soft-tissue sarcomas. J Am CollSurg 2010; 210:191.
Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al. Prognostic factors for patients with localized soft-tissue sarcoma treated with conservation surgery and radiation therapy: an analysis of 1225 patient. Cancer 2003; 97:2530.

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com

7fev2024

drpprb@gmail.com Capítulos, Fêmur, Úmero 0 comentários

Biópsia – conceito – tipos

Para melhor compreensão, sugerimos que leia primeiramente os capítulos:

https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao-estudo-dos-tumores-osseos/

https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/

Considerações sobre Biópsia

1. Somente após a avaliação clínica, com a realização da anamnese e exame clínico cuidadosos, que nos permitirão levantar as hipóteses de diagnósticos, é que deveremos solicitar os exames complementares.

Com a análise dos exames complementares deveremos verificar:

A- Se nossas hipóteses são compatíveis com os exames e continuam se enquadrando como possíveis diagnósticos;

B- Se apareceu nova hipótese, que não havíamos pensado, e teremos que refazer o nosso raciocínio clínico.

C- Se os exames estão corretos, bem feitos, imagens centradas na lesão, com boa qualidade ou teremos que as repetir.

2. As hipóteses de diagnóstico devem ser feitas primeiramente com a clínica, exames laboratoriais e a imagem.

3. A patologia deve ser colocada como uma “ferramenta” para confirmar ou não a suspeita diagnóstica.

Se o exame anatomopatológico revelar um diagnóstico que não estava em nossa lista, deveremos reanalisar o caso, refazer nosso raciocínio. Caso não haja correlação clínica, radiológica e anatomopatológica algo pode estar errado e precisaremos rever conjuntamente, em equipe multidisciplinar, para determinarmos a melhor conduta. Nova biópsia?

4. Para o raciocínio do diagnóstico é preciso primeiramente enquadrar a afecção que estamos analisando dentro dos cinco capítulos da patologia, figuras 1 e 2.

Biópsia – conceito – tipos – indicações – planejamento

5. Se concluirmos que nosso paciente apresenta uma neoplasia, precisamos realizar o exercício de raciocínio já descrito nos capítulos de Introdução ao Estudo dos Tumores e Diagnóstico dos Tumores (Links: https://oncocirurgia.com.br/introducao-ao-estudo-dos-tumores-osseos/ e https://oncocirurgia.com.br/diagnostico-dos-tumores/ ).

Após estas etapas é que podemos pensar na biópsia, como “ferramenta” para o diagnóstico definitivo.

Antes de abordarmos o tema “biópsia” vamos analisar alguns casos.

Paciente A: figuras 3 e 4.

Há trinta dias, solicitaram a realização de biópsia de uma lesão da parede abdominal, em paciente internado para investigação.

O médico do paciente encontrou-me na sala de radiologia, analisando a tomografia.

Seguindo o “como eu penso” sobre as lesões perguntei-me: – que estruturas formam a parede abdominal? a. pele (carcinoma espinocelular, basocelular, melanoma); b. subcutâneo (lipoma, lipossarcoma); c. fáscia muscular (fibroma desmóide); d. músculo estriado (fibroma, fibrossarcoma, fibroma desmóide, rabdomiossarcoma); e. vaso (hemangioma, leiomiossarcoma); f. peritônio e cavidade abdominal (já não é minha jurisdição).

Pareceu-me uma extensa lesão e sugeri que procurasse um cirurgião da área, pois eu não saberia conduzir, caso fosse neoplasia maligna. O ideal é que a biópsia seja realizada por aquele que vai operar o paciente.

Relatou-me que o paciente estava ictérico, havia realizados ultrassom e vários exames laboratoriais, insistindo-me a realizar a biópsia. Perguntei-lhe alguns dados e como não sabia informar-me sugeri que passássemos visita no leito. Poderíamos extrair a história clínica e examinar o paciente.

O paciente referiu ser asmático, relatou que o sintoma começou abruptamente após acesso de tosse havia onze dias, em mudança repentina de tempo, com frio e garoa. Apresentou fortíssima dor na parede anterior do abdome, onde apareceu uma “bola”. O abaulamento e a dor estavam diminuindo e a parede lateral tinha endurecido.

Saindo do quarto sugeri que não fizéssemos biópsia, que desse alta para o paciente, que a icterícia com bilirrubina elevada era resultado de um grande hematoma que havia infiltrado a parede lateral, devido à ruptura espontânea do reto anterior do abdome. Esta lesão já estava em reparação e a biópsia apenas mostraria o processo inflamatório cicatricial (com risco de vir miosite proliferativa).

Ainda não convencido, perguntou-me se eu já tinha visto caso de ruptura espontânea do músculo reto abdominal. Respondi não, mas era o que o bom senso dizia. Descendo pela escada encontramos um cirurgião geral e perguntei-lhe sobre o assunto. Este esclareceu que era comum em paciente com bronquite crônica que tomavam corticoide, como era o caso do nosso paciente. A história clínica fez o diagnóstico.

Pacientes B e C: Figuras 5 e 6.

Pacientes B: Figura 5.

No ambulatório a residente pergunta:

– “Por que via de acesso devemos realizar a biópsia?”.

Vejo a imagem e pergunto-lhe: – Qual a idade da paciente?

– “Hum … Dona Maria, quantos anos a senhora tem?”

Reflito em silêncio, avaliando o desconhecimento do aprendiz. A paciente responde 67 anos DOUTOR!

… Sessenta e sete anos, lesões múltiplas, metástase? Mieloma múltiplo? Tumor marrom do hiperparatireoidismo? – Há quanto tempo ela tem os sintomas?

– “Hum … Dona Maria, há quanto tempo a senhora tem esse problema?”

No prontuário vejo anotado sintomas de dor na tuberosidade isquiática, realizado dosagem de Ca⁺⁺, P⁺⁺, FA, Na⁺, K⁺, eletroforese de proteínas, hemograma, VHS, glicemia, ureia, creatinina, ultrassom, radiografias, …, …

Ao examinar a paciente observo que o “tumor” é anterior, na região inguinal, e não posterior, como estava anotado no prontuário, “tuberosidade isquiática”. A paciente não havia sido examinada!!! Apresentava hérnia ínguino-crural. As imagens da radiografia da pelve representam gases do intestino. A “biópsia” resultaria em perfuração intestinal. O exame físico fez o diagnóstico.

Paciente C: Figura 6.

Passando pelo pronto socorro a plantonista pergunta:

– “Doutor, que tumor o senhor acha que este paciente tem? Podemos agendar a biópsia?”.

Nenhum dado de história o residente sabia relatar e havia feito apenas a radiografia de frente!!! Perguntado, o paciente informa que os sintomas inflamatórios começaram havia seis meses, com dor calor e saída de secreção purulenta. Quando estava aberto, secretando, os sintomas melhoravam. Quando fechava a fístula começava a inchar, doer e tinha febre.

Com dificuldade, pois o paciente muitas vezes sonega informação, soubemos que ele tinha sido ferido na coxa havia dois anos, ao pular a grade de proteção de uma casa, que sangrou bastante, mas não procurou atendimento (história clínica). Pedimos uma radiografia de perfil que comprovou tratar-se de corpo estranho. A ponta da lança da grade estava envolta por reação periosteal sólida, dando a falsa impressão de tumor esclerótico. O exame de imagem adequado confirmou o diagnóstico.

Após estas importantes considerações, vamos estudar o controverso tema da biópsia.

PRECISAMOS:

1- Definir as hipóteses de possíveis diagnósticos, para o nosso caso, primeiramente com a história clínica e exame físico;

2- Realizar os exames laboratoriais e de imagens, para corroborar ou não nossas hipóteses, nosso raciocínio e

3- Somente após estas etapas, poderemos realizar a biópsia, para a patologia “reconhecer a firma” do diagnóstico, previamente pensado com a nossa anamnese, exame físico, laboratoriais e de imagem.

“A anatomia patológica não é caminho curto para o diagnóstico. Devemos correlacioná-la sempre com a clínica, exames laboratoriais e de imagem”.

Quanto à biópsia, podemos subdividir as lesões músculo esqueléticas em três grupos:

Casos em que o diagnóstico CLÍNICO – RADIOLÓGICO (imagem) é suficiente para o diagnóstico e tratamento, não sendo indicada a biópsia.
Casos que podem prescindir deste procedimento por dificuldade de diagnóstico histológico, e que pelas características de agressividade clínica e radiológica não se deve alterar a conduta cirúrgica necessária.
Casos que necessitam da confirmação patológica para tratamento quimioterápico prévio à cirurgia

Vamos discorrer sobre os três grupos, analisando alguns exemplos, figuras a seguir.

GRUPOS 1 e 2: A biópsia não é necessária ou não altera a conduta.

1a. OSTEOMA, figuras 13 a 18.

IDENTIDADE: Lesão neoplásica benigna, bem delimitada, caracterizada por tumor homogêneo, esclerótico e denso, tecido ósseo maduro. É osso dentro de osso.

Estas lesões são bem delimitadas, homogêneas, sem sintomas. São diagnosticadas por achados ocasionais de exames de imagem ou por apresentarem alterações estéticas. Eventualmente podem ser sintomáticos, como num caso que obstruiu a fossa nasal dificultando a respiração. O diagnóstico é clínico e radiológico, não necessitam de biópsia. O tratamento restringe-se à observação e acompanhamento. São raros e eventualmente operados.

Veja: http://osteoma e http://osteoma do crânio

1b. OSTEOMA OSTEÓIDE, figuras 19 a 26.

IDENTIDADE: Lesão neoplásica benigna, caracterizada por um tumor circunscrito, com até aproximadamente um centímetro de diâmetro, que apresenta um nicho osteóide central, circundado por halo de esclerose e localizado na cortical dos ossos longos, parte mais compacta.

A região do colo femoral é revestida por um periósteo delgado que não apresenta reação periosteal. Isto dificulta a localização da lesão na cirurgia.

A realização de um orifício na cortical óssea, perto da lesão, guiado por radioscopia, facilitará a operação.

Após esta marcação, fazemos uma tomografia para mensurar a distância do orifício ao centro da lesão, localizando-o. Veja a técnica completa em: http://técnica de ressecção de osteoma osteóide

O osteoma osteóide é uma lesão da cortical óssea. Na coluna vertebral ocorre no pedículo, que é a parte mais compacta, mais dura, assemelhando-se à cortical.

Apresenta um nicho central com halo de esclerose ao redor e não ultrapassa um centímetro.

Não existe “osteoma osteóide gigante”, maior que 1,5 cm, pois nesta situação há erosão da cortical, não há delimitação pelo halo de esclerose e, apesar de poder apresentar histologia semelhante, estamos diante de um osteoblastoma, que é uma lesão benigna, porém agressiva localmente. O osteoblastoma pode ou não estar associado a um cisto ósseo aneurismático e ainda fazer diagnóstico diferencial com osteossarcoma teleangiectásico. Leia também: http://osteoma osteóide

1c. OSTEOCONDROMA, figuras 27 a 32.

IDENTIDADE: É uma exostose em que o osso esponjoso central continua-se com a medular do osso afetado e a camada densa periférica, cortical do tumor, continua-se com a cortical do osso comprometido. Apresenta-se com base alargada, séssil, ou estreita, pediculada. Pode ser único ou múltiplo (osteocondromatose hereditária).

Os osteocondromas são de tratamento cirúrgico quando alteram a estética ou a função, deslocando e comprimindo estruturas vásculo-nervosas, limitando os movimentos ou gerando deformidades angulares. É a lesão óssea benigna mais frequente.

Geralmente crescem enquanto o paciente encontra-se em fase de crescimento. Quando um osteocondroma aumenta de tamanho, depois de terminada a maturidade esquelética pode significar bursite pós-traumática ou malignização para condrossarcoma e deve ser tratado como tal, ressecando-se com margem oncológica.

O osteocondroma solitário apresenta 1% de taxa de malignização. A osteocondromatose múltipla, pode chegar a 10%.

O diagnóstico do osteocondroma é clínico e radiológico e não necessita de biópsia para o seu tratamento.

Leia: http://osteocondroma

1d. CONDROMA, figuras 33 a 50.

IDENTIDADE: Tumor benigno, indolor, formador de cartilagem com focos de calcificação nos ossos curtos das mãos e pés, diagnosticado por acaso ou devido à deformidade ou fratura. Pode ser solitário ou múltiplo (encondromatose, síndrome de Maffucci, doença de Ollier).

Nos dedos das mãos e dos pés, as lesões cartilaginosas geralmente têm comportamento benigno.

A eventual evolução indesejada para um condrossarcoma, de uma cirurgia de curetagem nestas localizações, não compromete a possibilidade de cura, pois a ressecção completa do dedo, que é o tratamento do condrossarcoma, continuaria sendo possível.

CONTROVÉRSIA: CONDROMA OU CONDROSSARCOMA GRAU I?

O condroma ocorre eventualmente na metáfise dos ossos longos (fêmur distal, úmero e tíbia proximal) e raízes dos membros (ombro, pelve). Nestes casos, pode confundir-se com infarto ósseo ou condrossarcoma grau I.

Nos achados ocasionais, como o diagnóstico anatomopatológico entre condroma e condrossarcoma grau I é controverso, é preferível não realizar a biópsia e acompanhar clínica e radiograficamente se há evolução.

O condrossarcoma grau I é de evolução lenta, o que permite este acompanhamento, possibilitando a observação para o diagnóstico seguro da sua atividade ou não.

Repete-se os exames com um, três e seis meses, e depois anualmente. O tumor deve ser tratado cirurgicamente como condrossarcoma em qualquer momento, se a comparação entre as imagens revelar alteração da lesão.

Caso a lesão continue inalterada, a melhor conduta é continuar acompanhando. Alguns pacientes questionam até quando? A resposta é: – Sempre. A reavaliação deverá continuar de qualquer forma, quer o paciente seja operado ou não.

Tratar uma lesão, assintomática, achado casual, sem mudança de imagem com cirurgia menor é “overtreatment”, o qual também precisará de acompanhamento ou pior, caso o anatomopatológico revelar histologia maligna.

Exemplificando esta conduta, vamos analisar o seguinte caso, acompanhado há 14 anos, figuras 39 a 42.

CONDROMA ou CONDROSSARCOMA? Nestes casos o bom senso deve prevalecer, ele nos adverte que o papel aceita qualquer escrita.

Devemos nos basear no comportamento clínico da lesão. Houve ou não alteração? De uma eventual biópsia, que se optar por realizar, só poderemos acrescentar que se trata ou não de uma “lesão cartilaginosa”. Não podemos mudar a nossa conduta: OBSERVAR OU OPERAR COMO CONDROSSARCOMA. Por segurança, se optarmos por operar, devemos tratar cirurgicamente como condrossarcoma, que é a nossa única “ferramenta”, pois não respondem à quimioterapia nem à radioterapia.

Continuando, analisemos as figuras 43 a 50.

A mensagem que pretendemos deixar é:

¨O médico pode realizar a biópsia, pois é uma conduta acadêmica, que lhe dá mais respaldo quanto a ser uma lesão cartilaginosa. Mas não deve operar com técnica de curetagem, como condroma, pois os condromas latentes dos ossos longos, achados casuais não requerem tratamento cirúrgico e sim observação. A biópsia atrapalha esta observação pois não saberemos se a dor e alteração da imagem, que eventualmente ocorrer posteriormente à biópsia, seria devido a agressão da biópsia ou se é um condrossarcoma manifestando-se. Concluindo, se o médico optar por intervir, deve operar como condrossarcoma. Lembramos ainda que a cirurgia, realizada por qualquer técnica, não eliminará a necessidade de observação e acompanhamento¨.

Leia: http://condrossarcoma ou condroma?

1e. CONDROBLASTOMA, figuras 51 a 54.

IDENTIDADE: Lesão neoplásica epifisária benigna, do esqueleto em crescimento, (1^a e 2^a décadas), caracterizada por rarefação óssea, erosão da cartilagem articular com insuflação, células cartilaginosas (condroblastos), células gigantes e focos de calcificação.

A cirurgia de curetagem e eletro termia adjuvante desta neoplasia, nestas localizações e em lesões de tamanho pequeno, nada mais é do que uma biópsia incisional, em que o aspecto macroscópico de cartilagem permite a curetagem completa do tumor. A presença do patologista na cirurgia é útil para corroborar e auxiliar o cirurgião. Leia: http://condroblastoma

1f. CISTO ÓSSEO SIMPLES – C.O.S. , figuras 55 a 58.

IDENTIDADE: Lesão pseudoneoplásica, unicameral, circundada por membrana, bem delimitada, preenchida com líquido seroso, de localização metafisária central, que não ultrapassa a sua largura e ocorre em crianças e adolescentes.

Leia: http://cisto ósseo simples

1g. CISTO ÓSSEO JUSTAARTICULAR – GANGLION, figuras 59 a 62.

IDENTIDADE: Lesão pseudoneoplásica, de localização epifisária, unicameral, circundada por membrana sinovial, bem delimitada e preenchida com líquido seroso, que se comunica com a articulação adjacente.

Estas lesões não requerem a realização de biópsia para o tratamento.

1h. DEFEITO FIBROSO CORTICAL / FIBROMA NÃO OSSIFICANTE, figuras 63 e 64.

IDENTIDADE: Lesão pseudoneoplásica na cortical óssea de limites precisos, assintomática. Achado ocasional.

Estas lesões ocorrem na cortical óssea e não requerem a realização de biópsia para o tratamento / acompanhamento.

1i. DISPLASIA FIBROSA DA TÍBIA / OSTEOFIBRODISPLASIA, figuras 65 a 70.

IDENTIDADE: Lesão pseudoneoplásica na diáfise da tíbia com rarefação óssea de densidade intermediária, como se o osso tivesse sido “apagado”, aspecto de vidro fosco. Pode ocorrer em mais de uma localização. Sua evolução é variável podendo causar deformidade, desdiferenciar-se ou ter um crescimento harmônico, estabilizando-se na maturidade esquelética.

Veja: https://oncocirurgia.com.br/osteofibrodisplasia-tecnica-de-tibializacao-da-fibula/

1J. MIOSITE OSSIFICANTE, figuras 71 e 72.

IDENTIDADE: Lesão localizada próxima de um osso e em tecidos moles, relacionada a traumatismo pregresso, cuja ossificação inicia-se na periferia.

1k. TUMOR DE TECIDOS MOLES – ALGUNS, figuras 73 a 78.

IDENTIDADE: Lesões delimitadas, homogêneas, com imagens típicas, sem captação de contraste ou com captação apenas na periferia, podem ser operadas sem biópsia prévia, quando a conduta cirúrgica não seria diferente, mesmo em tratando-se de neoplasia maligna.

Os tumores malignos de tecidos moles teriam o mesmo procedimento de ressecção cirúrgica, com as margens exíguas apresentadas no caso acima e seriam complementados com radioterapia local. Os sarcomas de tecidos moles, até o presente momento, não respondem a quimioterapia nem apresentam melhora no índice de sobrevivência do paciente.

Veja: http://sarcomas de tecidos moles / quimioterapia

Uma eventual biópsia poderia provocar lesão nervosa e não mudaria a conduta.

A biópsia pode ser realizada, é acadêmica, complementa os estudos do caso, mas a conduta cirúrgica de ressecção deve prevalecer, mesmo em se tratando de neoplasia maligna. Os sarcomas de tecidos moles, até o presente momento, não se beneficiam com tratamento neoadjuvante e a cirurgia ablativa não altera a sobrevivência.

Veja: http://radioterapia adjuvante/sarcoma de tecidos moles

GRUPOS 3: A biópsia é necessária para o tratamento (cirurgia; com/ sem neoadjuvancia)

Precisamos ressaltar que a biópsia deve ser executada/acompanhada pelo cirurgião que vai realizar a cirurgia. Sua presença é essencial para que esta seja realizada de acordo com o planejamento da cirurgia.

Não se deve realizar incisões transversas, nem incisões extensas onde não há musculatura para posterior cobertura, como na perna por exemplo. A sutura não deve ter pontos distantes da incisão, pois isto exigirá uma ressecção mais larga de tecido e muito menos realizar-se mais de uma incisão, figuras 79 (quadros A, B, C e D) e 80.

Veja o caso completo da figura 80 em: http://tgc-prótese intraepifisária

Veja o caso completo da figura 82 em: http://pelvectomia interna

A seguir, exemplificamos dois casos de biópsias realizadas corretamente, figuras 83 a 86.

*Veja o caso completo da figura 83 e 84 em: http://transplante de cartilagem de crescimento

*Veja o caso completo da figura 85 e 86 em: http://prótese parcial rotatória

PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO DAS BIÓPSIAS: CONSIDERAÇÕES – COMO EXECUTAR

Considerações do Caso 1: Vamos descrever como procedemos nesta paciente feminina, 40 anos de idade, dor na crista ilíaca póstero superior a direita, havia seis meses, figuras 87 a 116.

Na análise da ressonância estudamos o comprometimento da lesão, planejamos o acesso cirúrgico e a tática de ressecção com margem, para então escolhermos o trajeto mais adequado e seguro para a nossa biópsia, figuras 91 e 92.

Assim a ressecção planejada é de se acessar por incisão seguindo pela crista ilíaca, dissecando externamente pelo plano gorduroso e internamente descolando o peritônio. Pretendíamos colocar a paciente em decúbito dorsal, mas enquanto paramentava a paciente foi anestesiada e posicionada em decúbito prono, o que dificultava o procedimento, a nosso ver, figuras 93 e 94.

O operador de Rx argumentou que aquela posição era a melhor e que conseguiríamos facilmente o material para o estudo histológico e … fez um X por onde iria obter a amostra! Figuras 95 e 96.

Expliquei-lhe que não deveríamos mudar a direção da incisão cirúrgica planejado, pois isto dificultaria o acesso interno à pelve. Orientamos para puncionar no ponto lateral da crista, apesar da dificuldade de angulação da agulha, devido ao decúbito prono. Este procedimento é descrito como ¨biópsia de congelação¨, figuras 97 a 102.

Com a confirmação de tumor cartilaginoso, provável condrossarcoma GII, realizamos a ressecção parcial da pelve direita, conforme planejado, sem neoadjuvancia, figuras 103 a 116.

Video 1: Exposição da face interna da pelve e osteotomia delicada, realizada com brocas minimamente invasivas.

Considerações do Caso 2: Vamos agora discutir a biópsia neste paciente com onze anos de idade, com dor e tumor na coxa esquerda havia duas semanas. Provável osteossarcoma, figuras 115 a 118.

Vemos, com muita frequência, pacientes com cicatrizes de biópsia realizadas na região ântero-lateral da metáfise distal do fêmur. A seta vermelha aponta a fáscia lata, que na maioria das vezes é interrompida pelo trajeto da biópsia, realizada por profissionais que não vão operar o paciente, dificultado a cobertura da futura cirurgia e a função deste membro que precisará ser reconstruído.

A seta amarela indica o trajeto póstero-lateral, mais adequado para a biópsia e para a reconstrução, propiciando a melhor cobertura e função.

Para a realização da biópsia por este trajeto o posicionamento adequado do paciente é em decúbito prono, figuras 119 a 122.

O tratamento de tumores da extremidade distal do fêmur, como esta lesão, com este grau de comprometimento e localização, indicamos a biópsia conforme descrevemos e a realização de quimioterapia neoadjuvante de indução, ressecção com margem oncológica e reconstrução com prótese modular e quimioterapia adjuvante.

O paciente deste exemplo está fora de tratamento, com excelente função, podendo-se ver o caso completo no Link: http://osteossarcoma-discrepância de comprimento .

A realização de biópsia musculoesquelética, visando o diagnóstico e tratamento adequado das neoplasias, deve ser muito bem planejada e executada por profissionais experientes

“A realização de biópsias musculoesqueléticas, visando o diagnóstico e tratamento adequado das neoplasias, deve ser muito bem planejada e executada por profissionais experientes e com a participação do cirurgião que estará conduzindo o caso”.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638 Cel.:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com

Previous page 1 … 5 6 7 8 9 … 12 Next page

Author Archives: drpprb@gmail.com

Esta biblioteca digital abriga o livro sobre Oncologia e Oncocirurgia Ortopédica.

drpprb@gmail.com

Via de acesso medial ao quadril para ressecção das lesões tumorais

Tumor de células gigantes

Metástase no fêmur por carcinoma de mama masculina

INTRODUÇÃO

RELATO DO CASO

DISCUSSÃO

REFERÊNCIAS

Infecção pós‐operatória nos pacientes submetidos ao controle de danos ortopédicos pela fixação externa

Granuloma eosinófilo – Lesão pseudo tumoral

Tibialização da fíbula distal com preservação da placa epifisária

INTRODUÇÃO: Osteossarcoma da tíbia em criança

RELATO DO CASO

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA OPERATÓRIA

DISCUSSÃO

CONCLUSÕES PRELIMINARES

REFERÊNCIAS:

Leia também:

Autotransplante da Fíbula para a Tíbia Com a Placa Epifisária Proximal

AUTOTRANSPLANTE DA FÍBULA PARA A TÍBIA COM A PLACA EPIFISÁRIA PROXIMAL

INTRODUÇÃO

MÉTODOS

Descrição da técnica cirúrgica

Caso 1

Caso 2

RESULTADOS

CONCLUSÕES

AUTOTRANSPLANTE DA FÍBULA PARA A TÍBIA COM A PLACA EPIFISÁRIA PROXIMAL

FIBULAR TRANSPLANT TO TIBIA WITH PROXIMAL EPIPHYSEAL PLATE

Resumo

Abstract

Dispositivo de fixação interna extensível

INTRODUÇÃO

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

COMENTÁRIOS

REFERÊNCIAS

Sarcoma de Tecidos Moles

Etiologia:

Incidência:

Classificação:

Quadro clínico:

Estadiamento:

Exames de imagem:

a) Radiografia:

b) Ressonância magnética:

c) Tomografia:

d) Pet-Cet:

e) Cintilografia:

Biópsia:

Patologia:

Sarcoma de tecidos moles – Tratamento:

Quimioterapia:

Cirurgia oncológica:

Recorrência:

Radioterapia:

Margens cirúrgicas:

Tumores de tecidos moles benignos:

Discussão:

Caso 1 – Tumor de tecidos moles do ombro, figura 1.

Caso 2 – Sarcoma de tecidos moles de alto grau do membro inferior, figuras 2 a 4.

Caso 3 – STM de alto grau do cavo poplíteo, figuras 5 a 11 e vídeo 1.

Caso 4 – STM da coxa com metástase no osso esterno, figuras 12 a 20.

Orientação:

Evolução:

Conduta:

Comentários:

Bibliografia

Considerações sobre Biópsia

Biópsia – conceito – tipos – indicações – planejamento