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Esta biblioteca digital abriga o livro sobre Oncologia e Oncocirurgia Ortopédica.

Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

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Fibroma Condromixóide: Neoplasia Condromixóide Óssea
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Fibroma Condromixóide

Fibroma Condromixóide: Neoplasia Condromixóide Óssea

O Fibroma Condromixóide: Neoplasia Condromixóide Óssea é uma lesão de rara ocorrência no tecido ósseo, que se manifesta na metáfise dos ossos longos de forma excêntrica. Caracterizada por uma aparência lobulada, apresenta um halo interno de esclerose óssea que a separa do tecido normal circundante, muitas vezes acompanhada de erosão na cortical, denotando certa agressividade local. A presença de calcificações em seu interior é uma característica comum a todas as lesões cartilaginosas.

Do ponto de vista histológico, o Fibroma Condromixóide exibe um pleomorfismo celular notável, com a presença de áreas de tecido condróide, fibroso e uma quantidade significativa de material mixoide, frequentemente acompanhado por células gigantes multinucleadas.

Este tipo de lesão pode também estar associado ao cisto ósseo aneurismático, sendo mais comumente encontrado na metáfise proximal da tíbia, afetando principalmente adolescentes e adultos jovens.

O tratamento padrão para o Fibroma Condromixóide é cirúrgico. Geralmente, a abordagem envolve a ressecção parcial parietal da lesão, acompanhada de medidas adjuvantes locais, tais como o uso de fenol, eletrotermia ou nitrogênio líquido, além de enxerto ósseo quando necessário. Em casos mais avançados, pode ser indicada a ressecção segmentar. A curetagem também pode ser empregada, especialmente em regiões articulares, porém deve ser realizada de forma criteriosa para evitar recidivas.

Em suma, o Fibroma Condromixóide é uma lesão óssea incomum, mas que demanda uma abordagem cirúrgica adequada para evitar complicações e garantir uma recuperação satisfatória ao paciente.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Condroblastoma

O condroblastoma é neoplasia  benigna formadora de cartilagem correspondendo aproximadamente a 1,8 % dos tumores ósseos.

Condroblastoma

Condroblastoma da cabeça femoral – Lesão intra-articular – Pós operatório de 1 ano – Pós operatório de 8 anos
Condroblastoma da cabeça femoral – Lesão intra-articular – Pós operatório de 1 ano – Pós operatório de 8 anos
Metástases Pulmonares assintomáticas.
Metástases Pulmonares assintomáticas.

Codman, em 1931,  descreveu-o como uma forma diferente de manifestação do “tumor de células  gigantes calcificado” do úmero proximal. Posteriormente constatou-se tratar de um tumor diferente do tumor gigantocelular (T.G.C).

Acomete preferencialmente a  epífise dos ossos longos, como lesão de rarefação  óssea, com focos de calcificação, em pacientes do sexo masculino, na primeira e segunda década da vida, portanto com a placa de crescimento aberta. Portanto afeta a região epifisária dos ossos longos em crescimento  (figs. 1 e 2) e, em menor freqüência, a porção apofisária (figs 3 e 4).

 

Figura 1 condroblastoma epifisário do fêmur.
Figura 1 condroblastoma epifisário do fêmur.
Figura 2 erosão da cartilagem articular.
Figura 2 erosão da cartilagem articular.
Figura 3 condroblastoma da apófise do grande trocânter. Figura 4 – aumento significativo da lesão, com fratura arrancamento do grande trocânter.
Figura 3 condroblastoma da apófise do grande trocânter.
Figura 4 – aumento significativo da lesão, com fratura arrancamento do grande trocânter.

Esta lesão, por ocorrer intra-articular, pode apresentar quadro clínico semelhante a artrite, quando provoca reabsorção da epífise (ou da apófise), erosão da cortical óssea e invasão articular, levando ao quadro de artralgia, podendo ocasionar deformidade e fratura afundamento articular. Pode, portanto, apresentar agressividade local como erosão da cortical,  da placa de crescimento e invasão articular.

Quando há manifestação radiográfica de agressividade local, geralmente está associado com áreas de cisto ósseo aneurismático. Apresenta diagnóstico diferencial com cisto ósseo simples, aneurismático, osteomielite, tuberculose, artrite, condroma, tumor de células gigantes (osteoclastoma), osteoma osteóide no início, lesões pseudo tumorais, entre outras.

O tratamento do condroblastoma é cirúrgico e deve ser efetuado o mais breve possível, pois estas lesões, apesar de histologicamente benignas, evoluem rapidamente para destruição do arcabouço ósseo local. Consiste na curetagem intra lesional seguida de adjuvante local (fenol, eletrotermia, nitrogênio líquido, etc) e colocação de enxerto ósseo ou cimento (polimetilmetacrilato). 

Em lesões muito avançadas pode ser necessária a ressecção segmentar seguida de colocação de prótese ou artrodese. A melhor indicação, para se evitar a recorrência local, é a ressecção segmentar.

Entretanto, devido à localização articular do condroblastoma é preferível fazer o acesso cirúrgico adequado à cada região, como neste exemplo que acomete a região póstero medial da cabeça femoral (fig. 5 e 6).

Fig. 5- Condroblastoma da região medial da cabeça femoral direita.
Fig. 5- Condroblastoma da região medial da cabeça femoral direita.
Fig. 6 – Lesão lítica posterior e medial na cabeça femoral direita.
Fig. 6 – Lesão lítica posterior e medial na cabeça femoral direita.
Realizamos a curetagem intra lesional cuidadosa, seguida de adjuvante local, como fenol, nitrogênio líquido ou a eletrotermia (figs. 7 e 8), para o posterior preenchimento da cavidade com enxerto ósseo autólogo, restituindo a anatomia da região (fig. 9) e restabelecendo a função (figs 10 e 11). 
Fig. 7 – via de acesso à região póstero-medial da cabeça femoral.
Fig. 7 – via de acesso à região póstero-medial da cabeça femoral.
Fig. 8 – curetagem intralesional, seguida de eletrotermia.
Fig. 8 – curetagem intralesional, seguida de eletrotermia.
Fig. 9 – enxerto ósseo autólogo já integrado. Fig. 10 – Função de flexão com carga dos quadris.
Fig. 9 – enxerto ósseo autólogo já integrado. Fig. 10 – Função de flexão com carga dos quadris.
Fig. 11 Abdução do quadril, após um ano da cirurgia.
Fig. 11 Abdução do quadril, após um ano da cirurgia.

O condroblastoma, apesar de ser uma lesão benigna, além da recorrência local, pode evoluir com metástases pulmonares (figs. 12 e 13) que seguem sendo histologicamente benignas, sendo controversa a indicação de quimioterapia complementar, restando como tratamento apenas a exerese das metástases, pois não respondem à quimioterapia ou radioterapia.

Fig. 12 – radiografia do tórax, com múltiplos nódulos.
Fig. 12 – radiografia do tórax, com múltiplos nódulos.
Fig. 13 – tomografia do tórax, com treze anos de evolução.
Fig. 13 – tomografia do tórax, com treze anos de evolução.

 Em nossa experiência tivemos dois casos de osteoblastoma e um caso de condroblastoma com doença secundária nos pulmões. Neste caso de condroblastoma foi realizada a toracotomia encontrando-se inúmeros nódulos pulmonares, que persistem até hoje. Este paciente, à época do diagnóstico das metástases, apresentou quadro de osteopatia pulmonar hipertrófica. Não realizou nenhum tratamento complementar e está assintomático até hoje, após treze anos (figs. 14 e `15) e com quinze anos da cirurgia (figs. 16 e 17).

Fig. 14 – Abdução apos 8 anos. Fig. 15 – Fexão com carga após 13 anos.
Fig. 14 – Abdução apos 8 anos. Fig. 15 – Fexão com carga após 13 anos.
Fig. 16 – Abdução após 15 anos. Fig. 17 Flexão com carga após quinze anos da cirurgia.
Fig. 16 – Abdução após 15 anos. Fig. 17 Flexão com carga após quinze anos da cirurgia.

Atualmente o paciente encontra-se bem e assintomático, 24 anos após a cirurgia da lesão femoral e 22 anos após a remoção de alguns dos nódulos metastáticos.

O prognóstico pode ser reservado tanto quanto a recidiva local quanto a complicações ortopédicas como degeneração articular e déficit do crescimento.

Veja o artigo publicado em 1995.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Osteocondroma

O Osteocondroma também é conhecido como exostose osteo-cartilaginosa. Representa a lesão óssea  benigna mais freqüente. Sua incidência é ainda maior do que a referida na literatura pois muitos pacientes apresentam osteocondromas assintomáticos.

Osteocondroma

Ocorre na primeira e segunda  décadas, na região metafisária dos ossos longos, caracterizando-se radiograficamente por apresentar tumor formador de cartilagem e de osso. Característicamente o osso esponjoso central da exostose continua-se com a medular do osso afetado e a camada densa, cortical do tumor, continua-se com a cortical normal do osso. Na superfície desta lesão há uma faixa de cartilagem, por onde a lesão cresce (por isso  o nome osteo-condroma: tumor formador de cartilagem e de osso).

Apresenta-se com forma de base séssil (base alargada) ou pediculada.

Pode ser único ou múltiplo (osteocondromatose hereditária)

Os osteocondromas são de tratamento cirúrgico (ressecção), quando alteram a estética, comprimem estruturas vásculo-nervosas ou limitam a função. Geralmente crescem enquanto o paciente encontra-se em fase de crescimento.

Quando um osteocondroma aumenta de tamanho, depois de terminada a maturidade esquelética pode significar bursite pós traumática ou malignização para condrossarcoma e deve ser ressecado com margem oncológica.

O osteocondroma solitário pode apresentar 1% de taxa de malignização, já a osteocondromatose múltipla, pode chegar a 10%.

Dentre as lesões cartilaginosas benignas não podemos esquecer do condroblastoma.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Condroma
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Condroma Justacortical

Condroma Justacortical: Tumor Benigno de Cartilagem nos Ossos

O condroma é um tumor benigno de cartilagem que frequentemente afeta os ossos curtos das mãos e dos pés (fig. 18). Essencialmente, é uma massa que se forma a partir do tecido cartilaginoso. Pode surgir como uma única lesão ou, em casos mais severos, afetar vários ossos, configurando o que é conhecido como encondromatose.

A encondromatose unilateral é uma forma específica de displasia óssea, denominada doença de Ollier (fig. 19a; 19b; 19c), caracterizada pela presença de múltiplos condromas em um lado do corpo. Por outro lado, a Síndrome de Maffucci é uma condição ainda mais rara, caracterizada pela presença de múltiplos encondromas associados a hemangiomas.

Embora menos comum, o condroma pode também se desenvolver nos ossos longos, como o fêmur distal (fig. 20), úmero proximal e tíbia. Nessas localizações, o diagnóstico diferencial entre condroma e outras condições, como infarto ósseo e condrossarcoma central, pode ser desafiador. O infarto ósseo, geralmente indolor, pode ser detectado por exames radiográficos, enquanto o condrossarcoma central é sintomático, com erosão da cortical interna óssea. Nesses casos, a observação clínica e radiográfica é crucial antes de qualquer intervenção terapêutica.

Radiograficamente, o condroma costuma aparecer como uma área de rarefação, podendo apresentar pontos de calcificação e eventualmente causar deformidades ósseas.

O tratamento típico para o condroma envolve a curetagem da lesão e, se necessário, o enxerto ósseo. Quando o condroma afeta a superfície externa dos ossos, é conhecido como condroma justa-cortical e, em geral, é tratado com ressecção cirúrgica parietal (fig. 21).

Em suma, o condroma é uma condição benigna, porém sua presença e comportamento devem ser cuidadosamente monitorados e tratados para evitar complicações.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Osteoblastoma

Osteoblastoma

Lesão osteoblástica benigna, localmente agressiva, com estrutura histológica similar ao osteoma osteóide porém sem esclerose óssea reacional e de maior tamanho, geralmente maior que 1,5 cms.

Osteoblastoma

Radiograficamente apresenta grandes áreas de rarefação óssea com poucos focos mais densos de ossificação.

Apresenta duas formas clínicas:

  • Osteoblastoma genuíno: o mais freqüente, localizando-se no pedículo da coluna vertebral e mais raramente na metáfise dos ossos longos.
  • Osteoblastoma Agressivo (“maligno”).

Incide na primeira e segunda década da vida.

O quadro clínico é de dor intensa, podendo levar a fraturas e déficit funcional e neurológico, quando ocorre na coluna vertebral, às vezes com escoliose antálgica.

Faz diagnóstico diferencial com:

  • Osteoma Osteóide,
  • Cisto ósseo aneurismático,
  • Osteossarcoma.

O tratamento consiste na ressecção em bloco da lesão e enxerto ósseo quando necessário, reservando-se a curetagem criteriosa para regiões como a coluna vertebral, em que geralmente não é possível ressecar em bloco. O uso de adjuvante local (fenol, eletrotermia) vem sendo empregado cada vez mais, procurando-se evitar a recidiva. 

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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Osteoma Osteóide

Osteoma Osteóide O osteoma osteóide é uma lesão osteoblástica benigna, menor que um centímetro, de limites precisos e com esclerose óssea reacional ao redor de tecido osteóide, com estroma altamente vascularizado e osso histologicamente maduro.

Osteoma Osteóide

É lesão que se localiza preferencialmente na cortical dos ossos longos ou no pedículo da coluna vertebral (ossos compactos). Pode ocorrer em três diferentes localizações no osso:

  • Cortical : a grande maioria, figuras  1 e 2a, 2b e 2c.
Figura 1: Quadro clínico de tumefação devido a osteoma osteóide da cortical medial da tíbia .
Figura 1: Quadro clínico de tumefação devido a osteoma osteóide da cortical medial da tíbia .
Figura 2: Aumento de densidade da cortical medial, devido à esclerose óssea (a); corte tomográfico mostrando a lesão de rarefação na cortical, circundada por halo de esclerose (b) e nicho de osteoma osteóide com a esclerose, já ressecado (c).
Figura 2: Aumento de densidade da cortical medial, devido à esclerose óssea (a); corte tomográfico mostrando a lesão de rarefação na cortical, circundada por halo de esclerose (b) e nicho de osteoma osteóide com a esclerose, já ressecado (c).
Figura 3: Osteoma osteóide na medular do fêmur (a); tomografia confirmando a localização central (b); osteoma osteóide medular do tálus (c).
Figura 3: Osteoma osteóide na medular do fêmur (a); tomografia confirmando a localização central (b); osteoma osteóide medular do tálus (c).
  • Medular: ou esponjoso (endostal), figura 3a, 3b e 3c.
Figura 4: Radiografia do antebraço mostrando lesão subperiosteal na face ulnar do rádio, com nicho central do osteoma osteóide e halo de esclerose óssea (a), e tumor ressecado (b).
Figura 4: Radiografia do antebraço mostrando lesão subperiosteal na face ulnar do rádio, com nicho central do osteoma osteóide e halo de esclerose óssea (a), e tumor ressecado (b).
Figura 5: Osteoma osteóide subperiosteal na face medial do fêmur.
Figura 5: Osteoma osteóide subperiosteal na face medial do fêmur.
Figura 6: Nicho de osteoma osteóide na superfície do fêmur, periosteal.
Figura 6: Nicho de osteoma osteóide na superfície do fêmur, periosteal.
  • Sub-periosteal, figuras 4, 5 e 6.

Incide na primeira e segunda década da vida, ocorrendo duas vezes mais no sexo masculino.

O quadro clínico é de dor noturna, (dor leve que a criança não manifesta enquanto brinca), que melhora com a administração de salicilatos. Pode ocorrer tumefação local  (fig. 4) e quadro de artralgia.

Faz diagnóstico diferencial com osteoma, osteoblastoma e abcesso de Brodie (seqüestro de osteomielite crônica).

O tratamento consiste na ressecção do nicho central (fig. 5). Não é necessário remover toda a esclerose ao redor. Quando a falha óssea provocada na ressecção representar  risco para fratura (como no colo do fêmur (fig. 6) deve-se colocar enxerto ósseo.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Osteoma

Osteoma

Lesão benigna, de crescimento lento, com tecido ósseo maduro, de estrutura lamelar, bem diferenciado. É osso, denso, dentro do osso, seja na região cortical ou medular.

Osteoma

Pode manifestar-se de três formas clínicas distintas:

  • Exostoses (osso denso, homogêneo, com aspecto de marfin):  é  o osteoma convencional, restrito aos osso de origem intramembranosa (ossos da face, calota craneana), figuras 1 à 10.
Figura 1: Radiografia do crânio com lesão nodular, densa, homogênea, na calota.
Figura 1: Radiografia do crânio com lesão nodular, densa, homogênea, na calota.
Figura 2: Tomografia axial do crânio, com lesão acometendo as duas tábuas, com abaulamento maior da cortical externa.
Figura 2: Tomografia axial do crânio, com lesão acometendo as duas tábuas, com abaulamento maior da cortical externa.
Figura 3: Reconstrução tomográfica em três dimensões da lesão do crânio.
Figura 3: Reconstrução tomográfica em três dimensões da lesão do crânio.
Figura 4: Nódulo firme, saliente, na base de implantação do cabelo.
Figura 4: Nódulo firme, saliente, na base de implantação do cabelo.
Figura 5: Assepsia e antissepsia, com colocação de campo plástico.
Figura 6: Ostectomia com formão.
Figura 5: Assepsia e antissepsia, com colocação de campo plástico.
Figura 6: Ostectomia com formão.
Figura 7: Leito cirúrgico regularizado, sem saliências.
Figura 8: Fragmentos do osteoma ressecado.
Figura 7: Leito cirúrgico regularizado, sem saliências.
Figura 8: Fragmentos do osteoma ressecado.
Figura 9: Osteoma exofítico da região parietal, aspecto de marfin.
Figura 9: Osteoma exofítico da região parietal, aspecto de marfin.
Figura 10: Lesão com aspecto de marfim.
Figura 11: Segmento ressecado na base.
Figura 10: Lesão com aspecto de marfim. Figura 11: Segmento ressecado na base.
  • Parosteal (justacortical) ocorre na face externa dos ossos longos ou curtos, figura 12.
Figura 12: Osteoma da falange proximal, justacortical.
Figura 12: Osteoma da falange proximal, justacortical.
Figura 13 : Osteoma medular do colo femoral, enostose óssea.
Figura 13 : Osteoma medular do colo femoral, enostose óssea.
    • Medular: conhecido como enostose ou ilhota óssea. Lesões histologicamente semelhantes a osso maduro, densa e homogênea, sem quadro clínico significativo e geralmente decorrente de achado radiográfico, figuras 13 à 16.
Figura 14 : Osteoma medular do corpo vertebral, enostose óssea.
Figura 14 : Osteoma medular do corpo vertebral, enostose óssea.
Figura 15: Rm sagital de osteoma medular do corpo vertebral.
Figura 15: Rm sagital de osteoma medular do corpo vertebral.
Figura 16: Rm axial de osteoma medular do corpo vertebral.
Figura 16: Rm axial de osteoma medular do corpo vertebral.

Apresenta como diagnósticos diferenciais, tanto do ponto de vista clínico, histológico e radiográfico as seguintes afecções:

  • Esclerose óssea (de causa inflamatória ou pós traumática)
  • Hiperostoses
  • Meningioma
  • Osteoma osteóide.

O tratamento consiste na observação quando assintomáticos ou na ressecção cirúrgica quando houver indicação por alteração estética ou funcional (compressão ou obstrução – fossa nasal).

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Lesões Ósseas Pseudotumorais
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Lesões Ósseas Pseudotumorais

Lesões Ósseas Pseudotumorais

O grupo das doenças denominadas como lesões ósseas pseudotumorais, corresponde ao conjunto de alterações ósseas que mimetizam, do ponto de vista radiográfico, as lesões tumorais.

Lesões Ósseas Pseudotumorais

As lesões que fazem parte deste grupo são:

  1. Cisto ósseo simples
  2. Cisto ósseo aneurismático
  3. Cisto ósseo justacortical (gânglion Intraósseo)
  4. Defeito fibroso metafisário (fibroma não ossificante)
  5. Granuloma eosinófilo
  6. Displasia fibrosa / osteofibrodisplasia
  7. Miosite ossificante
  8. Tumor marrom do hiperparatireoidismo
  9. Cisto epidermóide intra-ósseo
  10. Granuloma reparador de células gigantes
Lesões Ósseas Pseudotumorais
Qual é o diagnóstico desta criança?

  • Cisto Ósseo Simples

O Cisto Ósseo Simples é uma cavidade, inicialmente unicameral, preenchida por líquido claro circundado por uma membrana, com tecido conectivo vascularizado mostrando células gigantes osteoclásticas, podendo haver algumas áreas de hemorragia ou fissuras com conteúdo rico em colesterol.

Diagrama do C.O.S.
Diagrama do C.O.S.

  • Ocorre entre 5 e 15 anos, com leve predominância no sexo masculino. Acomete a região metafisária proximal do úmero e do fêmur, mais freqüentemente.

    Embora sua etiologia ainda seja desconhecida, temos visualizado contraste no interior de vasos quando infiltramos a cavidade, o que nos faz pressupor tratar-se de um fenômeno vascular.

    A fratura muitas vezes é a primeira manifestação do cisto, que com freqüência vinha evoluindo de forma assintomática.

    Aparece como lesão radio transparente na região metafisária dos ossos longos, de localização central, não ultrapassando a largura da linha epifisária. Com o crescimento, o cisto ósseo simples vai distanciando-se da placa de crescimento, ocupando posição meta-diafisária, podendo erodir e fraturar a cortical.

                O seu tratamento geralmente é não operatório, feito classicamente com série de três infiltrações com corticoide, em intervalos de quatro semanas. Em ossos de carga, na região do colo femoral principalmente, devemos considerar a possibilidade de tratamento cirúrgico, com curetagem e enxerto ósseo.

    Definição:

      Cavidade unicameral preenchida com líquido claro ou sanguinolento e limitada por uma membrana de espessura variável, com tecido conectivo vascularizado mostrando células gigantes osteoclásticas e algumas áreas com hemorragia recente ou antiga ou fissuras com conteúdo rico em colesterol (O.M.S.)

    Incidência:

    No tratamento de tumores músculo-esqueléticos, observamos uma predominância de casos na faixa etária entre 5 a 15 anos, apresentando uma leve predominância de casos no sexo masculino, e na maioria comprometendo a região metafisária proximal do úmero e do fêmur. A grande maioria vem encaminhada devido a um episódio de fratura por um trauma no local da lesão ou como achado radiográfico durante uma eventual radiografia tirada devida a algum trauma sofrido pelo paciente.

    Etiologia:

    Embora o seu reconhecimento do ponto de vista radiográfico seja simples, a sua etiologia ainda é desconhecida.

    Avaliação Clínica:

    A maioria dos pacientes apresenta-se de forma assintomática, e muitas vezes tem na fratura o motivo da primeira consulta pelo ortopedista. Alguns pacientes relatam episódios esporádicos de dor ou limitação funcional antes do diagnóstico da presença do cisto ósseo.

    Características Radiográficas:

    O Cisto Ósseo Simples apresenta-se como uma lesão radiolucente na região metafisária dos ossos longos, de localização central, principalmente na região proximal do úmero e fêmur e próximos a linha epifisial. São lesões bem delimitadas, com bordos escleróticos, raramente atravessam os limites da cortical ou os limites do osso, expandem-se afilando a cortical, mas quase nunca chegam a rompê-las. Em alguns casos podem-se observar o sinal do “fragmento caído”, que representam fragmentos da parede cortical soltos dentro do cisto.

    Tratamento:

    O tratamento do C.O.S. depende da sua localização e tamanho, na grande maioria das vezes pode ser conservador e não operatório. De um modo geral o tratamento para o membro superior é menos cirúrgico e mais conservador, já no membro inferior o tratamento tende a ser mais cirúrgico, na tentativa de evitar uma fratura. O tratamento clássico consiste de infiltrações com corticoide (depomedrol), sendo observado a formação ou não de conteúdo ósseo no interior. Caso haja uma iminência de fratura num osso de carga, convém considerarmos seriamente a possibilidade de um tratamento intra lesional com preenchimento da cavidade seja com enxerto autólogo ou homólogo.

    1- Clique para ver mais:  http://bit.ly/cisto_ósseo_simples

    2- Reconstrução do colo femoral com fratura devido à cisto ósseo

    • Cisto Ósseo Aneurismático

    Definição:

    Lesão osteolítica expansiva preenchida por sangue entre espaços variáveis em tamanhos separados por septos de tecido conectivo contendo trabéculas de osso ou tecido osteóide e células gigantes osteoclásticas.

    Incidência:

    O Cisto Ósseo Aneurismático é mais freqüente nas três primeiras décadas de vida, com seu pico de incidência ocorrendo por volta dos 10 aos 15 anos de idade, ocorrendo uma leve predominância no sexo feminino do que no masculino.

    Etiologia:

    A origem e etiologia ainda são desconhecidas

    Avaliação Clínica:

    Os pacientes normalmente apresentam-se com quadro de leve dor no local da lesão e muitas vezes observam-se sinais inflamatórios como aumento de volume e calor no local, quando há um comprometimento na coluna pode haver sintomas neurológicos de compressão medular ou das raízes nervosas. A evolução é muito variável com aumento de volume lento e progressivo ou em alguns casos rapidamente expansiva. Acomete freqüentemente os membros inferiores e vértebras, inclusive o sacro e na pelve principalmente no ramo iliopúbico.

    Características Radiográficas:

    Apresenta uma lesão insuflativa e radio transparente principalmente na região metafisária ou diafisária dos ossos longos, com presença de septos dispersos em todo o seu conteúdo, com afilamento e expansão da cortical, podendo ser excêntrica ou central.

Diagrama do cisto ósseo aneurismático
Diagrama do cisto ósseo aneurismático

Tratamento:

O tratamento de escolha tem sido a curetagem intra lesional e o preenchimento com enxerto autólogo. Muitas vezes pode-se ou não associar um tratamento adjuvante intra lesional com a aplicação de fenol, ou eletro cauterização ou uso de crioterapia. Raramente e em alguns casos específicos se é possível sem o prejuízo da função a ressecção do osso comprometido, como nos casos do acometimento da costela, fíbula e ossos do metacarpo e metatarso. A recidiva é muito rara.

Cisto aneurismático da fíbula; lesão sendo ressecada e leito operatório após a retirada da lesão.
Cisto aneurismático da fíbula; lesão sendo ressecada e leito operatório após a retirada da lesão.
Peça ressecada; radiografia pós operatória e paciente com carga monopodal, boa função sem instabilidade.
Peça ressecada; radiografia pós operatória e paciente com carga monopodal, boa função sem instabilidade.

1- Clique aqui para ver mais:   http://bit.ly/cisto_aneurismático

  • Granuloma Eosinófilo

(Histiocitose X, Granuloma de Células de Langerhans, Reticuloendoteliose)

O Granuloma Eosinófilo é lesão pseudo tumoral, também de etiologia desconhecida, caracterizada por intensa proliferação de elementos retículo-histiocitários com variável número de eosinófilos, neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e células gigantes multinucleadas. Apresenta freqüentes zonas de necrose, como também a presença de numerosas células gordurosas.

Dentre as reticuloendotelioses, o granuloma eosinófilo apresenta-se como lesão única acometendo preferencialmente a região diafisária e metafisária dos ossos longos. Estas lesãos únicas podem ter uma resolução expontânea ao longo do tempo, variando de meses a anos. Raramente são incapacitantes ou causam fratura patológica.

A reticuloendoteliose na forma múltipla caracteriza a moléstia de Hand-Schuller-Christian que apresenta lesões múltiplas na calota craneana e freqüêntemente comprometem outros tecidos, podendo ocorrer Diabetes insipidus (devido a comprometimento da glândula parapituitária), exoftalmia e lesões no fígado e baço.

Na forma mais grave, Letterer-Siwe, os achados clínicos freqüentes são a febre, otite média, história freqüente de infecções bacterianas e, em alguns casos, observamos anemia, hepatoesplenomegalia, quadros de hemorragia sem causa aparente, linfoadenopatia e lesões ósseas disseminadas. A evolução é freqüentemente fatal devido ao grave comprometimento sistêmico.

O aspecto radiográfico do granuloma eosinófilo propriamente dito é de lesão radiolucente, com formato arredondado ou ovóide, com bordos delimitados e bem definidos, na região diafisária dos ossos longos e, às vezes, na região metafisária, causando erosão da cortical e reação periostal tipo “casca de cebola”, mimetizando a reação periosteal do Sarcoma de Ewing, porém no granuloma eosinófilo é do tipo lamelar grossa.

Quando acomete a coluna vertebral, provoca colapso da vértebra “vértebra plana de Calvé”, mas raramente leva a comprometimento neurológico.

Vértebra plana de Calvé – Granuloma eosinófilo do úmero – Aspecto clínico do braço
Vértebra plana de Calvé – Granuloma eosinófilo do úmero – Aspecto clínico do braço
Aspecto intra-operatório, com erosões na cortical – material de curetagem
Aspecto intra-operatório, com erosões na cortical – material de curetagem

Nas lesões únicas o tratamento é a curetagem e enxerto ósseo quando necessário. 

Definição: Lesão não neoplásica de etiologia desconhecida, caracterizada por uma intensa proliferação de elementos retículo histiocitários com variável número de eosinófilos, neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e células gigantes multinucleadas. Freqüentes zonas de necrose, como também a presença de células gordurosas, especialmente em lesões antigas e múltiplas.

Incidência: A reticuloendoteliose apresenta várias formas de comprometimento, porém divide-se principalmente em três formas básicas: Granuloma Eosinófilo (75%), Hand-Schuller-Christian (15%) e Letterer-Siwe (10%).

Granuloma Eosinofílico:          5 a 20 anos

Hand-Schuller-Christian:         3 a 5 anos

Letterer-Siwe:                       1 a 3 anos

Etiologia: A Reticuloendoteliose não tem uma etiologia conhecida, entretanto alguns autores a relacionam com uma provável causa viral ou imunológica, devido a presença de um fenômeno inflamatório com formação de um processo granulomatoso hiperplásico, muitas vezes semelhante a processos neoplásicos.

Manifestações Clínicas: A história natural da evolução dessa doença irá depender de umas das três formas em que ela se apresenta.

– Granuloma Eosinófilo: apresenta-se na grande maioria das vezes como uma lesão única acometendo preferencialmente a região diafisária e metafisária dos ossos longos, e de forma mais rara observamos também casos com comprometimento múltiplo, podendo ser simultâneo ou consecutivos iniciando o quadro na adolescência e arrastando-se até a vida adulta jovem. As lesãos únicas muitas vezes acabam tendo uma resolução espontânea ao longo do tempo, variando de meses a anos, sendo que raramente são incapacitantes ou levam a um quadro de fratura patológica.

– Hand-Schuller-Christian : apresenta-se normalmente com múltiplas lesões, e sendo essas mais difíceis de serem tratadas e evoluem de forma mais incapacitante do que o do Granuloma Eosinofílico. Apresentam freqüentemente comprometimento secundário de outros tecidos, evoluem freqüentemente para Diabetes insipidus (comprometimento do glândula parapituitária), exoftalmia pelo comprometimento da órbita e comprometimentos do fígado e baço.

– Letterer-Siwe: os achados clínicos mais freqüentes são a febre, otite média e história freqüente de infecções bacterianas, e em alguns casos observa a anemia, hepatoesplenomegalia, quadros de hemorragia sem causa aparente, linfoadenopatia e lesões ósseas disseminadas. A evolução é freqüentemente fatal devido ao comprometimento sistêmico.

Aspectos Radiográficos: As lesões apresentam um aspecto radio transparente, com formato arredondado e ovoide, com bordos bem delimitados e bem definidos, e freqüentemente trabéculas no seu interior podem ser visíveis. Acometem freqüentemente a região diafisária de ossos longos e de forma menos comum na região metafisária, causando uma erosão da cortical e discreta expansão da cortical. É possível visualizar um pequeno levantamento periostal com reação em tipo “casca de cebola” semelhante ao do Sarcoma de Ewing e a osteomielite.

Quando o comprometimento é na coluna raramente leva a um comprometimento neurológico, embora haja um colapso da vértebra, apresentando um aplanamento e conhecido como “vértebra plana de Calvé”.

Em casos  mais graves como na Síndrome de Hand-Schüller-Christian e Síndrome de Letterer-Siwe observam-se lesões radio transparentes disseminadas na calota craniana.

Tratamento e Prognóstico: O tratamento e o prognóstico da doença dependem diretamente do grau de comprometimento e das manifestações clínicas. Nas lesões únicas o tratamento de escolha é a curetagem e nas grandes falhas o preenchimento com osso esponjoso. Em alguns casos onde não há qualquer prejuízo da função ou comprometimento estético pode-se realizar a ressecção do osso comprometido, tais como costelas, clavícula, e parte superior da fíbula. Em casos de comprometimento múltiplos e sistêmicos parte do tratamento é realizado com uso de drogas quimioterápicas e corticoterapia. 

1- Clique para ver mais:  http://bit.ly/granuloma_eosinófilo-por

2- Caso de granuloma eosinófilo poliostótico:  http://bit.ly/Granuloma_Eosinófilo_do-Rádio

 

  • Defeito fibroso cortical / Fibroma não ossificante

                      O defeito fibroso cortical é lesão óssea benigna não-neoplásica, de causa desconhecida, que se caracteriza por proliferação fibrosa em pequena área de osso cortical. O fibroma não ossificante é o mesmo processo, com maior tamanho.

                        O defeito fibroso cortical geralmente não apresenta qualquer sintoma ou sinal clínico. Na grande maioria das vezes é diagnosticado em exame radiográfico realizado por algum motivo. Quando assume caracteres do fibroma não ossificante pode se manifestar por leve dor, saliência perceptível pelo paciente ou, menos freqüentemente, por fratura. 

Fibroma não ossificante, acompanhado clinicamente, sem intervenção.
Fibroma não ossificante, acompanhado clinicamente, sem intervenção.

  Habitualmente são encontrados na metáfise de ossos longos, principalmente na distal do fêmur e na proximal da tíbia

                      Nas radiografias o defeito fibroso cortical se apresenta como pequena lesão radio transparente, com cerca de 1 a 2 cm, excêntrica, pois se localiza na cortical da metáfise de ossos longos. No início são arredondadas e com o tempo tornam-se ovaladas, com o maior diâmetro ao longo do eixo longitudinal em relação ao osso comprometido. O processo é superficial e se restringe à cortical, facilmente determinado pela tomografia computadorizada.

 

  • Displasia Fibrosa e Osteofibrodisplasia

                  A displasia fibrosa é lesão pseudotumoral, caracterizada por falha no desenvolvimento de um ou mais ossos, que permanecem com substituição parcial do osso por tecido fibroso em meio a traves osteóides, irregularmente dispostas. Radiograficamente a lesão é radio transparente, com aspecto de vidro “despolido”.

                 Pode manifestar-se em duas formas clínicas: solitária (monostótica) e múltipla (poliostótica), podendo ocorrer pigmentação cutânea.

Displasia fibrosa no colo femoral – Mancha café com leite e puberdade precoce (Albright)
Displasia fibrosa no colo femoral – Mancha café com leite e puberdade precoce (Albright)
Evolução com deformidade e arqueamento do fêmur – Paciente adolescente com encurtamento pela deformidade angular.
Evolução com deformidade e arqueamento do fêmur – Paciente adolescente com encurtamento pela deformidade angular.

                 Albright descreveu a síndrome com “osteíte fibrosa” em múltiplos ossos, acompanhada de manchas cutâneas e puberdade precoce no sexo feminino. Comprometimentos endócrinos como hipertireoidismo, diabetes, síndrome de Cushing, além de hipertensão e retardo mental, podem estar associados. A associação de displasia fibrosa poliostótica e mixomas em partes moles é conhecida como síndrome de Mazabraud.

                  A displasia fibrosa monostótica na maioria das vezes não apresenta sintomatologia. Trata-se de defeito congênito de modelagem óssea, manifestando-se mais frequentemente na primeira e segunda década de vida. A deformidade, fratura ou achado casual em radiografia, são as principais ocorrências que levam o paciente à consulta. 

                 O tratamento, quando necessário, deve ser cirúrgico, pois não há tratamento clínico para nenhuma das formas de displasia fibrosa.  A lesão ou lesões geralmente param de evoluir com o crescimento, costumam cessar com a puberdade.  A intervenção cirúrgica estará indicada para correções ortopédicas quando existirem deformidades ou riscos de fratura iminente. 

                    A malignização da displasia fibrosa é rara, podendo ocorrer casos de transformação para osteossarcoma e condrossarcoma.

                    As lesões únicas de displasia fibrosa podem assemelhar-se a fibroma desmoplástico, condrossarcoma central ou adamantinoma de ossos longos. Quando ela apresenta cistos, o diagnóstico diferencial com o adamantinoma de ossos longos pode ser difícil ao exame radiográfico.

                    Histologicamente, os principais diagnósticos diferenciais são com o fibroma desmoplástico, o adamantinoma de ossos longos e a osteofibrodisplasia.

Lesão cortical pequena; aumento da lesão, evolução agressiva e deformidade; aspecto clínico da deformidade.
Lesão cortical pequena; aumento da lesão, evolução agressiva e deformidade; aspecto clínico da deformidade.
Acesso cirúrgico amplo, com margem; ressecção da lesão; tibialização da fíbula para a reconstrução.
Acesso cirúrgico amplo, com margem; ressecção da lesão; tibialização da fíbula para a reconstrução.
Pós operatório imediato; consolidação e espessamento da fíbula rx frente; Rx perfil; fíbula completamente tibializada.
Pós operatório imediato; consolidação e espessamento da fíbula rx frente; Rx perfil; fíbula completamente tibializada.
Quando a osteofibrodisplasia se manifesta nos primeiro anos de vida é preciso intervir precocemente para interromper a progressão da lesão e prevenir deformidades.  
Osteofibrodisplasia com um ano – Planejamento cirúrgico com 3 anos
Osteofibrodisplasia com um ano – Planejamento cirúrgico com 3 anos
Cirurgia= tibialização da fíbula – Integração do enxerto e função.
Cirurgia= tibialização da fíbula – Integração do enxerto e função.

Ver a técnica completa.

                    Na osteofibrodisplasia, o aspecto histológico é muito semelhante ao da displasia fibrosa. Somente a localização intra cortical na tíbia ou na fíbula possibilitará o diagnóstico diferencial.

 

  • Tumor Marrom do Hiperparatireoidismo

 

          Trata-se de doença metabólica que quando, não diagnosticada precocemente, pode levar a processo que simula aspecto tumoral, com inúmeras lesões devido a focos de reabsorção óssea por hiperparatireoidismo primário. É lesão não neoplásica que apresenta inúmeras células gigantes multinucleadas.

          É causada por um adenoma da paratireoide e de início lento e insidioso, predominando em adultos do sexo feminino, apresentando manifestações clínicas diversas como náuseas, indigestão, perda de apetite, calculose renal de repetição e fraturas sem causa aparente ou por traumas de leve intensidade e, eventualmente, alterações psíquicas.

           A hipercalcemia acompanhada de hipercalciuria, hipofosfatemia, hiperfosfatúria e aumento do paratormônio no sangue, fecham o diagnóstico laboratorial. Quando não tratada, pode ocorrer alterações ósseas, cada vez mais intensas, até a osteíte fibrocística generalizada ou doença de Von Recklinghausen dos ossos.

           As lesões iniciais do hiperparatireoidismo ocorrem como focos de reabsorção óssea subperiostais nas falanges das mãos e reabsorção da “lâmina dura” da implantação dos dentes nos alvéolos.

Múltiplas lesões no esqueleto, paciente há 6 anos sem diagnóstico (“metástase de câncer à esclarecer)
Múltiplas lesões no esqueleto, paciente há 6 anos sem diagnóstico (“metástase de câncer à esclarecer)
Reabsorção sub-periosteal das falanges; fratura do fêmur, adenoma da paratireoide (seta preta) .
Reabsorção sub-periosteal das falanges; fratura do fêmur, adenoma da paratireoide (seta preta) .
Osteossíntese e consolidação da fratura, carga total após 3 meses; paciente diagnosticada corretamente e restabelecida.
Osteossíntese e consolidação da fratura, carga total após 3 meses; paciente diagnosticada corretamente e restabelecida.
          O tratamento consiste na exérese do adenoma da paratireoide, tendo-se o cuidado de repor cálcio, pois o esqueleto está ávido e pode ocorrer câimbras devido à hipocalcemia. Após a cirurgia da paratireoide as fraturas consolidam-se rapidamente e as lesões ósseas regridem rapidamente.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Capítulos, Fêmur 0 comentários

Cisto Ósseo Aneurismático

Cisto Ósseo Aneurismático

O Cisto ósseo aneurismático (C.O.A.) pertence ao grupo das lesões ósseas pseudotumorais. Este conjunto de doenças produzem alterações ósseas que mimetizam as lesões tumorais, do ponto de vista de imagem radiográfica.

Cisto Ósseo Aneurismático

As lesões que fazem parte deste grupo são:

cisto ósseo simples.

cisto ósseo aneurismático.

cisto ósseo justacortical (gânglion intraósseo).

defeito fibroso metafisário (fibroma não ossificante).

granuloma eosinófilo.

displasia fibrosa (osteofibrodisplasia).

miosite ossificante.

tumor marrom do hiperparatireoidismo.

cisto epidermóide intra-ósseo.

granuloma reparador de células gigantes.

O cisto ósseo aneurismático, também chamado de cisto hemático multilocular, é lesão de rarefação óssea insuflativa preenchida por líquido serosanguinolento, entremeada por espaços variáveis em tamanho e separados por septos de tecido conectivo contendo trabéculas de osso ou tecido osteóide e células gigantes ostoclásticas (fig 1).

Figura 1 - C.O.A. múltiplos septos de tecido conjuntivo
Figura 1 - C.O.A. múltiplos septos de tecido conjuntivo

A origem e etiologia deste processo ainda são desconhecidas, apesar de já ter sido descrita por Jaffe e Lichtenstein desde 1942. Estudos citogenéticos sugerem haver correlação entre esta lesão e fenômenos de translocação do cromossoma 17.

A presença de células gigantes do tipo osteoclastos” sugere que ocorreu um processo de reabsorção óssea localizada, acompanhado de acúmulo de sangue e septado ora por tecido conjuntivo ora por tecido osteóide com trabéculas ósseas.

Estas cavidades cheias de sangue não apresentam irrigação sanguínea que possa ser evidenciada por arteriografia ou infusão de contraste intracístico e consequentemente não têm caráter pulsatil. Estas lojas não se encontram vazias portanto não são cistos e nem tampouco representam qualquer forma de aneurisma. O termo “cisto  ósseo aneurismático” não é adequado para esta afecção.

Trata-se portanto de lesão benigna e segundo Enneking pode classificar-se como benigna ativa ou agressiva. A presença de áreas de fibrose e ossificação reparadora esta relacionada a regressão do cisto ou resultado de fratura prévia (fig 2).

Figura 2 - Rm. axial T1. cisto ósseo aneurismático da tíbia.
Figura 2 - Rm. axial T1. cisto ósseo aneurismático da tíbia.

As lojas ocorrem em número e tamanho variados, aglomerando-se e provocando erosão do trabeculado ósseo, que se expandem e insuflam a cortical. Histológicamente observam-se lacunas sanguíneas separadas entre si por septos conjuntivos e células osteoclásticas, sem atipias.

Entretanto, este “fenômeno” do cisto ósseo aneurismático pode aparecer acompanhando outras lesões tumorais tais como o osteoblastoma, o condroblastoma, o fibroma condromixóide, o tumor de células gigantes, o osteossarcoma teleangiectásico, a displasia fibrosa e o tumor marrom do hiperparatireoidismo, além de lesões metastáticas secundarias à neoplasia da tireóide ou rim. Estes tumores com sua histologia característica podem apresentar áreas isoladas do cisto ósseo aneurismático clássico. Desta forma,  pequenos fragmentos de biópsia podem dificultar o diagnóstico preciso (fig 3).

Figura 3: Tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. A escolha do local de biópsia deve permitir a obtenção de amostra representativa da heterogeneidade da lesão. A) COA ; B) TGC
Figura 3: Tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. A escolha do local de biópsia deve permitir a obtenção de amostra representativa da heterogeneidade da lesão. A) COA ; B) TGC

A escolha do local de biópsia deve permitir a obtenção de amostra representativa da heterogeneidade da lesão: A) COA ; B) TGC

Figura 4: Ressonância magnética, corte sagital, de tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. Observa-se que a lesão apresenta áreas de conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).
Figura 4: Ressonância magnética, corte sagital, de tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. Observa-se que a lesão apresenta áreas de conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).
Figura 5: Corte axial de ressonância magnética de tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. Idem: conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).
Figura 5: Corte axial de ressonância magnética de tumor de células gigantes do fêmur, com área de cisto ósseo aneurismatico. Idem: conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).

Observa-se que a lesão apresenta áreas de conteúdo líquido (a-COA) e áreas sólidas (b-TGC).

Deve-se analisar cuidadosamente a anamnese e as imagens da lesão, escolher o sitio da biópsia que permita colher amostra das diferentes áreas que se apresentam heterogêneas na ressonância magnética, para permitir o diagnóstico preciso.

O cisto ósseo aneurismático clássico tem aspecto homogêneo, enquanto as lesões tumorais citadas, quando acompanhadas de áreas de cisto ósseo aneurismático, tornam-se obrigatoriamente heterogêneas.

É mais freqüente nas três primeiras décadas de vida, com seu pico de incidência entre os 5 e 20 anos de idade, ocorrendo uma leve predominância no sexo feminino.

O paciente geralmente apresenta quadro de dor leve no local da lesão e quando o osso comprometido é superficial pode-se observar sinais inflamatórios como aumento de volume e calor.  Geralmente o paciente correlaciona o início dos sintomas com algum traumatismo.

Na evolução pode haver aumento lento, progressivo ou rapidamente expansivo. Acomete qualquer osso, mais freqüentemente os membros inferiores (tíbia  e fêmur representando 35% dos casos) e vértebras, inclusive o sacro e na pelve principalmente o ramo iliopúbico. Podem mimetizar sintomas articulares quando se localizam na epífise. O comprometimento na coluna vertebral pode ocasionar sintomas neurológicos compressivos, apesar de na maioria dos casos acometer as estruturas posteriores.

OBJETIVOS

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor poderá:

  • conhecer o grupo de lesões pseudo-tumorais;
  • caracterizar o cisto ósseo aneurismático típico;
  • determinar os exames de imagem necessários para o esclarecimento da lesão;
  • fazer o diagnóstico diferencial;
  • escolher o melhor tratamento para cada situação.

ESQUEMA CONCEITUAL:  C. O. A.

Figura 6: No estadiamento ósseo realizado com a cintilografia encontramos lesão única com captação discreta na periferia da lesão.
Figura 6: No estadiamento ósseo realizado com a cintilografia encontramos lesão única com captação discreta na periferia da lesão.
Figura 7: A tomografia revela área radiolucente; erosão óssea; afilamento da cortical e insuflação. sem focos de calcificação.
Figura 7: A tomografia revela área radiolucente; erosão óssea; afilamento da cortical e insuflação. sem focos de calcificação.
Figura 8: COA da tíbia com insuflação da cortical.
Figura 8: COA da tíbia com insuflação da cortical.
Figura 9: Aspecto homogênio com erosão da cortical.
Figura 9: Aspecto homogênio com erosão da cortical.

No estadiamento ósseo realizado com a cintilografia encontramos lesão única com captação discreta na periferia da lesão.

Radiograficamente apresenta-se como lesão insuflativa radiotransparente, preferencialmente na região metafisária dos ossos longos (podendo ocorrer também na epífise e diáfise), com presença de septos dispersos em todo o seu conteúdo, com aspecto “bolhoso” (ou em favo de mel), com afilamento e expansão da cortical,  de localização excêntrica em 50% dos casos ou central. Podem ainda ocorrer centralmente na cortical do osso e em menos de 8% dos casos na superfície.

O aspecto radiográfico entretanto é homogêneo. Com a progressão da lesão pode ocorrer formação de triangulo de Codman, dando uma falsa impressão de invasão de tecidos moles, fato este que não ocorre pois a lesão sempre apresenta uma superfície de tecido conjuntivo  que a circunscreve (pseudo-cápsula que delimita a área de lesão do osso comprometido e dos tecidos adjacentes).  

A ressonância magnética por realizar cortes em diferentes planos mostra com freqüência a presença de níveis líquidos, evidenciando as numerosas bolsas separadas pelos septos conjuntivos. O diagnóstico de cisto ósseo aneurismático na biópsia é aceito com maior tranqüilidade quando na análise da ressonância de toda a lesão não se evidencia nenhum aspecto heterogêneo. A presença de estrutura heterogenia na ressonância magnética, em que a área sólida apresenta impregnação de contraste, implica na necessidade de se obter amostra desta área para o diagnóstico, pois deve tratar-se de caso de associação de cisto ósseo aneurismático com alguma das lesões citadas.

Figura 10: Aspecto bolhoso, com septos conjuntivos
Figura 10: Aspecto bolhoso, com septos conjuntivos
Figura 11: Níveis líquidos.
Figura 11: Níveis líquidos.
Figura 12: Curetagem intralesional, bolsas com conteúdo sanguíneo.
Figura 12: Curetagem intralesional, bolsas com conteúdo sanguíneo.
O tratamento de escolha tem sido a ressecção marginal ou curetagem intralesional, seguida do preenchimento da cavidade com enxerto autólogo ou homologo,  quando necessário. Pode-se também preencher a cavidade com metilmetacrilato, embora nossa preferência seja por enxerto autólogo quando possível, por tratar-se de lesão benigna. Alguns autores associam tratamento adjuvante intralesional como a aplicação de fenol, eletrotermia ou crioterapia. No cisto ósseo aneurismático clássico não vejo sentido para esta terapia, que entretanto deve ser aplicada quando o cirurgião encontra alguma área “suspeita” que não foi detectada no exame de imagem. Caso venha a tratar-se dos tumores benignos citados, que podem acompanhar-se de áreas de cisto ósseo aneurismático, a terapia adjuvante local será benéfica.
Figura 13: Cavidade após curetagem ampla.
Figura 13: Cavidade após curetagem ampla.
Figura 14: Aspecto macroscópico do material obtido da cavidade.
Figura 14: Aspecto macroscópico do material obtido da cavidade.
Figura 15: Preenchimento da cavidade com enxerto ósseo.
Figura 15: Preenchimento da cavidade com enxerto ósseo.

Alguns segmentos ósseos como as extremidades da fíbula, clavícula, costela, terço distal da ulna, proximal do rádio, etc podem ser reessecados, sem a necessidade de reconstrução.

Em outras situações poderemos necessitar de reconstruções segmentares com enxerto ósseo livre ou até mesmo vascularizado ou ainda de reconstruções articulares com próteses nos casos avançados com grande compromentimento articular. Na coluna vertebral, após a ressecção da lesão, pode haver necessidade de artrodese, a fim de evitar instabilidade.

A radioterapia deve ser evitada pelo risco de malignização, entretanto tem sua indicação reservada no controle evolutivo de lesões de difícil acesso, como a coluna cervical por exemplo, ou outras situações em que a reintervenção cirúrgica não é recomendada.

A embolização como terapia isolada é controversa. Pode entretanto ser empregada pré-operatóriamente visando minimizar o sangramento durante a cirurgia. Esta prática é mais utilizada em casos de difícil acesso, embora sua eficácia nem sempre é obtida. A infiltração com calcitonina tem sido relatada com resultado satisfatório em casos isolados.

A recidiva pode ocorrer, pois o fenômeno que originou o cisto é desconhecido e não podemos assegurar que a cirurgia o reparou. O índice de recorrencia pode atingir trinta por cento dos casos.

Questões:

1- O cisto ósseo aneurismático:

a- é uma lesão tumoral

b- é uma lesão mestastática

c- ocorre isoladamente ou acompanha outras lesões ósseas

d- é um pseudo-aneurisma

 

2- Dentre os diagnósticos diferenciais do COA  inclui-se:

a- Condrossarcoma

b- TGC

c- Sarcoma de Ewing

d- defeito fibroso cortical

 

3- Segundo a classificação de Enneking o COA é:

a- lesão benigna ativa

b- lesão benigna latente

c- lesão maligna de baixo grau

d- lesão maligna de alto grau

 

4- Em relação ao COA é correto afirmar:

a- ocorre mais frequentemente no paciente idoso

b- apresenta células gigantes do tipo osteoclastos

c- deve preferencialmente ser tratado com ressecção ampla

d- apresenta focos de calcificação

 

5- O aspecto radiográfico do COA é:

a- lesão óssea condensante

b- lesão óssea heterogênia

c- lesão de rarefação óssea homogênia

d- lesão  óssea sem limites precisos.

 

6- O tratamento preferencial do COA é:

a- curetagem intralesional

b- ressecção segmentar

c- ressecção segmentar + endoprótese

d- Artrodese

 

7- As lesões tumorais que mais freqüentemente apresentam áreas de cisto ósseo aneurismático são:

a- tgc; condrossarcoma; osteossarcoma e sarcoma de Ewing 

b- defeito fibroso; tgc; adamantinoma e cordoma

c- osteoblastoma; condroblastoma; fibroma condromixóide e tgc;  

d- osteossarcoma; condroblastoma; granuloma eosinófilo e lipoma

 

Bibliografia

 

  1. ALEOTTI, A.; CERVELLATTI, A.A.;BOVOLENTA, M.R.;ZAGOS,S. Et al Birbeck granules : contribution to the comprehension of intracytoplasmatic evolution. L.Submicrosc. Cytol. Pathol.,30(2):295, 1998.
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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Cisto Ósseo Simples

Cisto Ósseo Simples

1. Definição

Cavidade unicameral preenchida com líquido claro ou sanguinolento e limitada por uma membrana de espessura variável, com tecido conectivo vascularizado mostrando células gigantes osteoclásticas e algumas áreas com hemorragia recente ou antiga ou fissuras com conteúdo rico em colesterol (O.M.S.)

Cisto Ósseo Simples

2. Incidência

No nosso ambulatório de tumores músculo-esqueléticos, observamos uma predominância de casos na faixa etária entre 5 a 15 anos, apresentando uma leve predominância de casos no sexo masculino, e na maioria comprometendo a região metafisária proximal do úmero e do fêmur. A grande maioria vem encaminhada devido a um episódio de fratura por um trauma no local da lesão ou como achado radiográfico durante uma eventual radiografia tirada devida a algum trauma sofrido pelo paciente.

3. Etiologia

Embora o seu reconhecimento do ponto de vista radiográfico seja simples, a sua etiologia ainda é desconhecida. Nossa hipótese é que se trata de fenômeno vascular. Em vários casos, quando são tratados com infiltração, fazemos injeção de contraste e observamos a existência de fístulas vasculares associadas à persistência da lesão, figuras 1 à 3 e vídeo 1.

Figura 1: Cisto ósseo unicameral. Figura 2: Infiltração com contraste, Figura 3: Preenchimento do cisto e de vasos que drenam a cavidade.
Figura 1: Cisto ósseo unicameral. Figura 2: Infiltração com contraste, Figura 3: Preenchimento do cisto e de vasos que drenam a cavidade.

4. Avaliação Clínica

A maioria dos pacientes apresenta-se de forma assintomática, e muitas vezes tem na fratura o motivo da primeira consulta pelo ortopedista. Alguns pacientes relatam episódios esporádicos de dor ou limitação funcional antes do diagnóstico da presença do cisto ósseo. A figura 4 ilustra suas características.

Figura 4: Diagrama do C.O.S.
Figura 4: Diagrama do C.O.S.

5. Características Radiográficas

O Cisto Ósseo Simples apresenta-se como uma lesão radio transparente na região metafisária dos ossos longos, de localização central, principalmente na região proximal do úmero e fêmur e próximos a linha epifisial. São lesões bem delimitadas, com bordos escleróticos, raramente atravessam os limites da cortical ou os limites do osso, expandem-se afilando a cortical, mas quase nunca chegam a rompê-las. Em alguns casos podem-se observar o sinal do “fragmento caído”, que representam fragmentos da parede cortical soltos dentro do cisto.

6. Diagnóstico diferencial

Os principais diagnósticos diferenciais são com o cisto ósseo aneurismático, defeito fibroso cortical / fibroma não ossificante, granuloma eosinófilo, cisto ósseo justa articular, displasia fibrosa, entre outros, figuras 5 à 11. 

Figura 5: Cisto ósseo aneurismático
Figura 5: Cisto ósseo aneurismático
Figura 6: Defeito fibroso cortical. Figura 7: Granuloma eosinófilo.
Figura 6: Defeito fibroso cortical. Figura 7: Granuloma eosinófilo.
Figura 8: Cisto ósseo justa articular (ganglion). Figura 9: Após injeção de contraste.
Figura 8: Cisto ósseo justa articular (ganglion). Figura 9: Após injeção de contraste.
Figura 10: Displasia fibrosa do colo femoral. Figura 11: Mancha café com leite da síndrome de Albright.
Figura 10: Displasia fibrosa do colo femoral. Figura 11: Mancha café com leite da síndrome de Albright.

7. Tratamento

O tratamento do C.O.S. depende da sua localização e tamanho, na grande maioria das vezes pode ser conservador e não operatório. De um modo geral o tratamento para o membro superior é menos cirúrgico e mais conservador, já no membro inferior o tratamento tende a ser mais cirúrgico, na tentativa de evitar uma fratura. O tratamento clássico consiste de infiltrações com corticoide (depomedrol), sendo observado a formação ou não de conteúdo ósseo no interior. Caso haja uma iminência de fratura num osso de carga, convém considerarmos seriamente a possibilidade de um tratamento intra lesional com preenchimento da cavidade com enxerto autólogo preferencialmente, figuras 12 à 34.

Figura 12 à 17: Evolução natural de cisto ósseo simples da fíbula que não é osso de carga.
Figura 12 à 17: Evolução natural de cisto ósseo simples da fíbula que não é osso de carga.
Figura 18: lesão insuflativa da ulna. Figura 19: fratura do tornozelo. Figura 20: Cisto na pelve. Figura 21: Fratura do fêmur em criança. Figura 22: Fratura do colo femoral em adulto jovem.
Figura 18: lesão insuflativa da ulna. Figura 19: fratura do tornozelo. Figura 20: Cisto na pelve. Figura 21: Fratura do fêmur em criança. Figura 22: Fratura do colo femoral em adulto jovem.
Figura 23: Dificuldade de fixação em criança em crescimento. Figura 24: Fratura de fêmur em adolescente.
Figura 23: Dificuldade de fixação em criança em crescimento. Figura 24: Fratura de fêmur em adolescente.
Figura 25: Cisto unicameral no fêmur. Figura 26: Rx em perfil. Figura 27: infiltração. Figura 28: Contraste confirmando uma cavidade única. Figura 29: Segunda infiltração de C.O.S. do úmero, agora com septação.
Figura 25: Cisto unicameral no fêmur. Figura 26: Rx em perfil. Figura 27: infiltração. Figura 28: Contraste confirmando uma cavidade única. Figura 29: Segunda infiltração de C.O.S. do úmero, agora com septação.
Figura 30 e 31: Grave fratura afundamento em cisto ósseo do fêmur.
Figura 30 e 31: Grave fratura afundamento em cisto ósseo do fêmur.
Figura 32 e 33: Fixação com placa e enxerto autólogo. Figura 34: Boa função de flexão do joelho, com carga total.
Figura 32 e 33: Fixação com placa e enxerto autólogo. Figura 34: Boa função de flexão do joelho, com carga total.

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

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