Oops! It appears that you have disabled your Javascript. In order for you to see this page as it is meant to appear, we ask that you please re-enable your Javascript!

Rua General Jardim, 846 cj 41 Higienópolis, São Paulo - SP


  Telefone: +55 (11) 3231-4638   (11) 99863-5577

All posts by Pedro Péricles Ribeiro Baptista

reconstrucao-torax-tela-marlex-id

Sarcoma de Tecidos Moles

 Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista 1

Introdução:

            A cirurgia oncológica ortopédica abrange o tratamento das lesões musculoesqueléticas compreendendo as neoplasia ósseas benignas, malignas, lesões pseudotumorais e neoplasias benignas e malignas de tecidos moles.

            O sarcoma de tecidos moles é uma neoplasia maligna, derivada do mesênquima que ocorre nos tecidos moles, como músculos, fáscias, tendões, etc. Não é chamado de carcinoma porque esta denominação refere-se às neoplasias malignas que tem sua origem embrionária no ectoderma, como a pele, os nervos, as vísceras ou glândulas.

            Esta neoplasia surge a partir de uma célula mesenquimal que sofre mutação e passa a ter uma reprodução celular anômala, produzindo células polimorfas, com tamanhos variados, hipercromáticas, resultando em um tecido atípico, portanto maligno.

            Sua nomenclatura é dada pela semelhança ao tecido que tentam reproduzir. Assim, por exemplo, quando o tecido neoformado atípico apresenta aspecto semelhante ao tecido gorduroso recebe o nome de lipossarcoma.

Etiologia:

           A maioria dos sarcomas de tecidos moles não possui etiologia definida, porém alguns fatores de risco estão bem descritos como radioterapia prévia, linfedema, síndrome de Li-Fraumeni, neurofibromatose tipo I, propensão genética individual e infecção pelo vírus HIV.

Incidência:

            É um tumor raro, pois o grupo de todos estes sarcomas compreende cerca de 12 por cento das neoplasias pediátricas, predominando o padrão de “pequenas células redondas” como o rabdomiossarcoma embrionário e o tumor primitivo neuroectodérmico periférico, e apenas um por cento de todos os tumores malignos do adulto 1,2, Quadro 1.

            Estima-se 12 mil casos novos de sarcomas de tecidos moles por ano nos EUA, ocasionando cerca de 4700 mortes 1.

            Cerca de 60 por cento dos sarcomas de tecidos moles surgem nos membros, sendo a maioria deles na coxa. Ocorre igualmente na parede torácica e no retroperitônio. Por ordem de frequência, os sarcomas de tecidos moles surgem no membro inferior (46%), dorso (18%), membro superior (13%), retroperitônio (13%) e cabeça e pescoço (9%)1.

Classificação:

           A Organização mundial da saúde (OMS) classifica o sarcoma de tecidos moles de acordo com o subtipo histológico que a neoplasia se assemelha, assim temos o lipossarcoma, o sarcoma sinovial, o rabdomiossarcoma, etc.1

            Em alguns casos a histologia é incerta e o aspecto morfológico passa a ser empregado para classificá-los como o sarcoma alveolar ou sarcoma de células claras.

          Os sarcomas de tecidos moles mais comuns no adulto são: o indiferenciado, o lipossarcoma, o sarcoma sinovial, o leiomiossarcoma e o tumor maligno de bainha de nervo periférico, que é incluído neste capítulo, apesar de ter origem no ectoderma, pois apresenta comportamento biológico, tratamento e prognóstico semelhantes aos sarcomas de tecidos moles 1,2.

            O grau histológico também é usado para classificar os sarcomas de tecidos moles, sendo classicamente divididos em Grau 1, bem diferenciado apresentando baixo grau de malignidade histológica; Grau 2, moderadamente diferenciado e Grau 3, pouco diferenciado com alto grau de malignidade 1.

 Quadro clínico:

           O quadro clínico inicial é de abaulamento tumoral palpável, muitas vezes indolor, com crescimento progressivo podendo chegar a tamanho considerável, principalmente na coxa.

            Alguns pacientes podem eventualmente apresentar dor e parestesia por efeito compressivo tumoral. Apresentam-se clinicamente eutróficos, na maioria dos casos, sendo a febre ou o emagrecimento sintomas de exceção.

          Os sarcomas de tecidos moles tendem a crescer entre os músculos adjacentes, empurrando e comprimindo as estruturas ao redor, raramente ultrapassam os compartimentos anatômicos. A velocidade de crescimento é variável entre os subtipos histológicos.

          Não existem critérios clínicos absolutos para diferenciar os tumores de tecidos moles benignos dos malignos. No entanto, todos os tumores profundos, ou seja, abaixo do plano da fáscia muscular, e os tumores superficiais com mais de 5 cm, têm alta probabilidade de serem malignos 2.

Estadiamento:

           No momento do diagnóstico, o sarcoma de tecidos moles raramente apresenta metástase, não ultrapassando 10 por cento dos casos. Isso ocorre mais frequentemente em tumores de grande volume, profundos à fáscia muscular e de alto grau 2.

            O padrão de disseminação, para a maioria dos sarcomas, é hematogênico e o principal sítio de metástase é o pulmão. Por esse motivo todos os pacientes com sarcoma de tecidos moles devem realizar o estadiamento do tórax. A tomografia do tórax para pesquisa de metástase pulmonar deve ser sempre indicada, principalmente para pacientes com alto risco, como nas lesões superficiais maiores do que 5 cm, tumores profundos e com alto grau de malignidade.

            Os linfonodos regionais são sítio de metástases em 2,6 por cento dos casos, porém, em alguns subtipos histológicos estas podem ser mais frequentes e deve ser pesquisado, como no rabdomiossarcoma, sarcoma sinovial, sarcoma epitelioide, sarcoma de células claras e angiossarcoma 2.

            A tomografia do abdome e pelve é recomendada, principalmente no estadiamento do sarcoma de tecidos moles de células redondas e lipossarcoma mixóide, pelo alto índice de metástase extrapulmonar para o abdômen e retroperitônio. No caso do angiossarcoma a avaliação do sistema nervoso central, através da tomografia de crânio, é necessária pela propensão de metástase para o encéfalo.

 Exames de imagem:

 a) Radiografia:

            A radiografia é o exame de imagem mais barato e acessível. Pode ser empregada como primeira linha de avaliação dos tumores, para diferenciar um tumor de origem esquelética de um sarcoma de tecidos moles. Além disso, pode evidenciar calcificações no seu interior.

b) Ressonância magnética:

          A ressonância magnética ainda é o exame de escolha para avaliar os sarcomas de tecidos moles, quando não há elementos metálicos, como uma prótese ortopédica. Pode detalhar os limites do tumor e a sua relação com as estruturas vizinhas. O uso de contraste pode ainda diferenciar lesões sólidas de lesões preenchidas por liquido, devendo-se solicitar o exame com o emprego de contraste.

c) Tomografia:

          A tomografia é o exame de escolha nos tumores do retroperitônio e na pesquisa de metástase pulmonar, pois a ressonância não é adequada devido ao movimento respiratório e ao peristaltismo intestinal. No estudo dos STM de extremidades a ressonância é superior no delineamento da extensão neoplásica 2.

d) Pet-Cet:

          A tomografia por emissão de pósitrons com flúor desoxiglicose (FDG-PET/CT) permite, com alta sensibilidade, diferenciar o sarcoma de tecidos moles de alto grau dos tumores benignos de tecidos moles .. Entretanto perde valor na diferenciação entre tumores baixo grau ou graus intermediários 2.

            O FDG-PET/CET não deve ser usado de rotina na avaliação inicial de um paciente com tumor em tecidos, porém seu uso é indicado na determinação prognóstica e na resposta ao tratamento quimioterápico 2,3.

            O standaruptakevalue (SUV) é uma quantificação da glicose marcada com flúor consumida pelo tumor e demonstra metabolismo tumoral. O sarcoma de tecidos moles com SUV igual ou maior que 6, que após a quimioterapia apresentam redução deste valor menor do que 40 por cento apresentam maior risco de recidiva sistêmica da doença 2.

e) Cintilografia:

            A cintilografia óssea nem sempre é realizada no estadiamento inicial do sarcoma de tecidos moles, pois metástases ósseas, em adultos, são infrequentes no estágio inicial da doença. A exceção são os tumores de células redondas e o lipossarcoma mixóide, porém o mapeamento do esqueleto pode ser falso negativo e recomenda-se a avaliação através de ressonância magnética 2.  

Biópsia:

           A biópsia é indicada para o diagnóstico histológico do STM, uma vez que os exames de imagens não apresentam características sugestivas do subtipo histológico, como podemos inferir em algumas neoplasias ósseas, como o osteossarcoma.

            A biópsia nem sempre é necessária para o tratamento, pois o tratamento dos STM ainda hoje é prioritariamente cirúrgico e, em alguns casos, a biópsia pode ser substituída pela ressecção excisional ou também chamada de biópsia excisional.

            Tumores superficiais, acima da fáscia muscular, menores do que 5 cm, apresentam baixa probabilidade de serem malignos. Nestes casos podem ser ressecados sem diagnóstico histológico se forem passiveis da realização de cirurgia oncológica (ressecção ampla com margem oncológica, sem comprometer estruturas nobres ao redor), pois este seria o tratamento correto na eventualidade de estarmos tratando de um sarcoma de tecidos moles de alto grau.

            A biópsia deve ser realizada pelo cirurgião que fará o tratamento definitivo ou ser orientada por ele. O trajeto da biopsia deve estar em linha com a incisão que será usada na ressecção e todo este trajeto de biópsia deve ser removido em bloco, juntamente com o tumor.

            A biópsia incisional, realizada através de uma incisão cirúrgica, expondo parte do tumor foi a mais utilizada para o diagnóstico do sarcoma de tecidos moles. Atualmente as biópsias percutâneas ganharam espaço com o desenvolvimento de agulhas apropriadas, como a trucut®, e aos métodos de imagem como o ultrassom e a tomografia para guiá-las.

Patologia:

            O patologista deve sempre estar presente, para realizar o exame de congelação, visando confirmar e garantir que o material coletado é representativo da lesão, evitando-se a necessidade de repetição do procedimento. O resultado histológico definitivo deverá aguardar a histologia em parafina e eventualmente a imuno-histoquímica.

            A biópsia percutânea com agulha, feita com estes cuidados, geralmente permite diferenciar tumores malignos de benignos e os patologistas experientes conseguem determinar corretamente o grau histológico dos tumores em respectivamente 97,6 e 86,3 por cento, além desta técnica provocar menor disseminação local da lesão, durante o procedimento 3.

Sarcoma de tecidos moles – Tratamento:

           O tratamento dos tumores de tecidos moles é geralmente cirúrgico, entretanto, como na maioria das neoplasias o acompanhamento do paciente oncológico deve ser sempre multidisciplinar.

            Desde o diagnóstico ao estadiamento e tratamento uma equipe de vários profissionais interage na condução do caso, como o ortopedista que realizará a cirurgia oncológica, o patologista, o radiologista, o oncologista clínico, o radioterapeuta, o psicólogo, o assistente social, etc.

          O objetivo do tratamento é preservar a vida do paciente, evitando-se a recidiva local, maximizando a função do membro afetado e minimizando a morbidade do tratamento.

Quimioterapia:

          Os Sarcomas de tecidos moles, da população pediátrica, respondem a quimioterapia sistêmica por apresentar maior resposta às drogas, propiciando melhora na sobrevida, pois a criança consegue suportar as doses de quimioterápicos necessárias para o controle da enfermidade, diferentemente dos adultos.

            Nas crianças, os sarcomas de tecidos moles mais comuns são o rabdomiossarcoma, a forma extra óssea do osteossarcoma e a forma extra óssea do sarcoma de Ewing. Todos estes com protocolos quimioterápicos neoadjuvante e adjuvante.

            Nos raros casos de ocorrência dessas neoplasias em adultos opta-se pelo protocolo quimioterápico pediátrico, nas doses suportadas para o adulto e suas eventuais comorbidades.

          Nos sarcomas de tecidos moles do adulto, existe uma grande polêmica quanto ao uso da quimioterapia. A meta-analise publicada em 1997 pelo Sarcoma Meta-analysiscollaboration evidenciou que o uso de doxorubicina nestes pacientes aumentou o tempo livre de recidiva local e metástase a distância, porém não houve benefício estatisticamente significativo na sobrevida global dos pacientes 3.

            Uma nova meta-análise atualizada foi publicada em 2008 demonstrando que o uso da doxorubicina associada a ifosfamida promoveu melhoria na sobrevida dos pacientes 3. No entanto, a quimioterapia é extremamente tóxica, principalmente na população adulta em que a presença de comorbidades clínicas pode tornar o tratamento efetivo inviável. A recomendação atual é individualizar cada caso, lembrando que o tratamento sistêmico não corrige uma ressecção cirúrgica inadequada.

            De forma geral, os STM do adulto, são maus respondedores a quimioterapia. O tratamento, portanto, recai sobre a ressecção cirúrgica.

Cirurgia oncológica:

 A cirurgia de ressecção do sarcoma de tecidos moles deve ser realizada com margens amplas, de forma que todo o tumor seja retirado em bloco e revestido por tecido saudável, visando garantir que não existam células neoplásicas residuais após a ressecção.

          Os sarcomas de tecidos moles apresentam uma pseudocapsula ao redor. Esta estrutura é representada por um processo inflamatório produzido pela agressão tumoral e nem sempre é barreira suficiente para as células neoplásicas, que permeiam os tecidos ao seu redor. Pode-se indicar radioterapia adjuvante visando atuar nas margens quando estas precisarem ser exíguas, devido a necessidade de preservação de estruturas nobres, como vasos e nervos.

            A ressecção tumoral através da pseudocapsula pode deixar tecido neoplásico microscópico no paciente podendo ser fator de risco para recidiva local e pior prognóstico.

          Os sarcomas de tecidos moles tendem a crescer expandindo-se e empurrando os tecidos ao redor, mas raramente infiltrando-o. Dessa forma, é incomum a invasão óssea ou dos tecidos musculares adjacentes.

            Na maioria das vezes em que o tumor se aproxima do osso é possível dissecá-lo retirando-se o periósteo que envolve o osso em questão, juntamente com o tumor. Esta desperiostização associada a radioterapia, que geralmente é usada como adjuvância, aumentam o risco de fratura, especialmente no fêmur 4.

Recorrência:

          A espessura das margens amplas ao redor do tumor é questionável, sendo recomendado 1 cm, mas isso dificilmente acontece de maneira homogênea em toda sua circunferência.

            Para preservar tecidos nobres, como grandes nervos ou vasos, eventualmente o cirurgião reduz essa margem para evitar a ressecção de tal estrutura, que pode colocar em risco tanto o paciente quanto o próprio membro em que se busca preservar a melhor função.

            Por outro lado, os planos dos tecidos anatômicos representam diferentes barreiras ao tumor, como a fáscia muscular em que 1 a 2 milímetros de margens pode ser adequado, para uma ressecção segura.

            Outros tecidos como a gordura ou o ventre muscular necessitam de margens mais amplas.

          Grandes nervos podem ser preservados dissecando-se e retirando-se a bainha nervosa externa como margem, uma vez que os sarcomas de tecidos moles não costumam infiltrar os nervos. Quando o tumor circunda o nervo, há maior dificuldade técnica e este nervo pode necessitar ser seccionado e reconstruído com sutura microcirúrgica.

          Enxertos nervosos para reconstrução raramente são úteis nos membros inferiores de adultos, especialmente em sitio que precisará ser irradiado. As crianças, entretanto, podem apresentar resultados melhores.

            A cirurgia ablativa é geralmente evitada, pois mesmo uma função limitada do membro inferior pode ser viável, mesmo nos casos que necessitem de ressecção completa do nervo ciático.

Radioterapia:

          O uso da radioterapia adjuvante promove a destruição das células tumorais ao redor da lesão principal. Quando associada a ressecção cirúrgica preservadora do membro promove aumento do controle local minimizando a recidiva para 10 a 15% 4. No entanto a associação dessa modalidade terapêutica não aumenta a sobrevida global.

          A radioterapia é indicada para quase todos os casos de sarcoma de tecidos moles.

            A ressecção cirúrgica exclusiva pode ser suficiente para os casos de tumores superficiais de baixo grau ou em tumores de pequeno volume, totalmente intramusculares, desde que as margens amplas estejam garantidas na cirurgia oncológica realizada.

          Com a melhora no controle local, a radioterapia como adjuvância nos sarcomas de tecidos moles reduziu o índice de amputação de extremidades de 50% na década de 1970 para 1% atualmente, sem prejuízo da sobrevida 5.

          A indicação de amputação na presença de STM pode ser necessária em tumores excessivamente extensos, de forma que o membro residual não tenha função.

            Um exemplo é a necessidade de ressecar-se um tronco nervoso principal, como o plexo braquial com impossibilidade de obter-se margens amplas. Neste caso, a perda da sensibilidade resulta em um membro remanescente inviável.

             O comprometimento de grandes vasos pelo tumor, já foi uma indicação de amputação no passado, porém com a técnica de reconstrução vascular tornou-se possível ressecar o tumor em bloco com os vasos e reconstruí-los com enxerto vascular, permitindo um membro viável.

Margens cirúrgicas:

          A principal variável no controle local da doença são as margens cirúrgicas da ressecção tumoral 5.

            A presença de margens coincidentes com o tumor aumenta o risco de recidiva local e a recidiva aumenta o risco de metástase a distância o que pode levar a menor sobrevida.

          A presença de margens comprometidas, no entanto, não representa certeza de recidiva local, uma vez que apenas 30 por cento dos casos submetidos a ressecção incompleta, submetidos a radioterapia adjuvante sofreram recidiva.

            As margens amplas, por outro lado, também não são garantia de controle local, uma vez que, mesmo quando associada à radioterapia, a recidiva nessa situação gira em torno de 5 a 10 por cento.

          A presença margens positivas na ressecção podem requerer nova abordagem do leito cirúrgico, buscando ampliação das margens previamente obtidas.

            Esta nova abordagem dependerá da análise sobre qual estrutura anatômica necessitará ser ressecada para essa ampliação.

            Em centros de referência em cirurgia oncológica, a presença de margens comprometidas normalmente está relacionada a eventual tumor residual em grandes feixes nervosos que necessitariam de amputação para sua ressecção. Se for este o caso, pode-se utilizar dose maior de radioterapia (66-68 Gy) ou optar-se pela amputação, como último caso.

Tumores de tecidos moles benignos:

            Os tumores benignos de tecidos moles são cem vezes mais comuns do que os tumores malignos. Dentre eles o lipoma subcutâneo está entre os mais diagnosticados na prática clínica. 

            Estas lesões não causam dor e são diagnosticadas quando são superficiais e fazem saliência na pele ou quando são profundas e atingem grande volume. A exceção é o schwannoma que surge de um nervo periférico e pode apresentar dor, parestesia e menos frequentemente alteração motora.

            Apesar de benignos, com o crescimento desses tumores pode ocorrer compressão de estruturas adjacentes e só então aparecerem os sintomas.

            O tratamento da maioria dos tumores benignos de tecidos moles é dependente dos sintomas que eventualmente produzam. Como a maioria deles são assintomáticos, a ressecção cirúrgica é indicada quando estão aumentando de tamanho, causando desconforto ou alteração estética.

            Em tumores superficiais, de pequeno tamanho, assintomáticos e sem sinais sugestivos de malignidades nos exames de imagem, pode-se optar por observar a evolução clínica.

            O tumor desmoide, apesar de benigno, é uma neoplasia de tecidos moles localmente agressiva, que produz sintomas pela agressão aos tecidos vizinhos.

            Ao contrário da maioria das neoplasias de tecidos moles benignas, a ressecção do desmoide deve ser indicada com margens amplas, cirurgia oncológica semelhante ao tratamento para os tumores malignos.

            O tumor desmoide é altamente recidivante, mesmo após ressecção adequada. Em alguns casos o paciente pode necessitar de amputação do membro devido às inúmeras recidivas, ou quando apresentar dor ou disfunção intratável e uma nova ressecção tornar-se impossível.

Discussão:

  • Uma consideração é a realização de biópsia prévia ou biópsia excisional (ressecção biópsia) nos casos de sarcomas de tecidos moles pequenos, superficiais, ou em locais em que é possível a cirurgia oncológica, com amplas margens em toda a circunferência do tumor?
  • Outra consideração é quanto aos sarcomas de tecidos moles do adulto, em que a quimioterapia neoadjuvante não melhora localmente e nem interfere na sobrevida, há uma controvérsia quanto a realização de radioterapia neoadjuvante:
  1. A) Radioterapia + cirurgia + radioterapia ou
  2. B) Cirurgia + radioterapia?

O Quadro 2 abaixo sintetiza parâmetros que devemos considerar.

         Para a definição da cirurgia oncológica, devemos analisar a relação do tumor com a pele, aponeuroses, vasos e nervos. Há ainda que se definir a necessidade ou não de biópsia prévia ou a possibilidade de realizar-se uma ressecção biópsia, realizando-se a exérese da lesão em um só tempo, desde que seja possível operá-la com margem oncológica sem prejuízo da função.

            Para isso os estudos de imagem vão definir essa possibilidade nos tumores que estejam suficientemente distantes de estruturas nobres.

            A possibilidade de ressecção sem biópsia é vantajosa por facilitar a cirurgia e evitar-se a necessidade de repetição de biópsias com amostras impróprias do tumor e de revisão de cirurgias realizadas com diagnósticos inadequados. 

            Muitos sarcomas de tecidos moles são operados inicialmente como tumores benignos (inclusive após estudo anatomopatológico da biópsia, que é apenas uma amostra da lesão), mas que na realidade eram neoplasia malignas, que posteriormente foram diagnosticadas com o estudo completo do material cirúrgico que foi ressecado.

            Vamos discorrer sobre a definição do tratamento discutindo os casos a seguir:

Caso 1 – Tumor de tecidos moles do ombro, figura 1.

            Qual será a abordagem cirúrgica indicada? Biópsia prévia? Ressecção cirúrgica apenas?  Neste caso foi realizada a biópsia prévia a cirurgia.

            O primeiro diagnóstico destra amostra de biópsia foi de sarcoma fuso celular indeterminado.

            A revisão da patologia realizada por outros patologistas do Brasil e dos E.U.A. relatava: “… sarcoma de células fusiformes não classificadas, de grau intermediário, havendo alguma possibilidade de que possa tratar-se de lipossarcoma desdiferenciado …”

            A cirurgia oncológica precisa ser realizada com margem de segurança. Este caso deve ser operado como neoplasia maligna, visto tratar-se de uma lesão heterogenia.

Caso 2 – Sarcoma de tecidos moles de alto grau do membro inferior, figuras 2 a 4.

Qual é o tratamento desta lesão na região anterior da coxa?

            Esta lesão é certamente uma neoplasia maligna dos tecidos moles.

            Mesmo que a biópsia inferisse tratar-se de lesão benigna a conduta cirúrgica deverá necessariamente ser executada com a técnica indicada para as neoplasias malignas, uma cirurgia oncológica, devido a heterogeneidade da lesão.

            A biópsia é apenas uma amostra do tumor e pode obter material de área benigna e não ajudar em nada. O procedimento nestes casos deve ser executado por ortopedista especializado em oncocirurgia, para executar a biópsia no trajeto da futura cirurgia. Foi realizada a biópsia, figura 3.

            Este tipo de lesão deve ser ressecado com a maior margem, na medida do possível. Neste caso sabemos que os limites serão exíguos.

            Entretanto não há indicação de cirurgia ablativa, uma vez que a amputação não melhora a sobrevida.

  • Quimioterapia neoadjuvante? Pouca probabilidade de resposta. Retarda a cirurgia e, com o aumento da lesão, diminui a possibilidade de preservação do membro.
  • Radioterapia neoadjuvante? Fibrose intensa com maior dificuldade de liberação dos vasos e nervos e complicações com a ferida operatória.

            Como ambas, quimioterapia e/ou radioterapia neoadjuvante não mudam o prognóstico de sobrevida, não indicamos neoadjuvancia nestes casos e realizamos a cirurgia em primeiro tempo, executada por dupla abordagem.

            Primeiramente acesso medial, para isolamento seguro do feixe vascular e nervoso, liberação medial do periósteo e posteriormente acesso lateral, complementando o controle local com radioterapia adjuvante, figura 4.

 Caso 3 – STM de alto grau do cavo poplíteo, figuras 5 a 11 e vídeo 1.

             Qual é a abordagem indicada para este caso?

            A escolha do trajeto da biópsia deve ser determinada pela ortopedia oncológica. Deve-se escolher o ponto de maior heterogeneidade, fora de área de possível necrose e no trajeto da futura incisão cirúrgica.

          Nestes três casos apresentados verificamos que foi realizada a biópsia. A conduta cirúrgica, em todos eles, foi executada sem terapia neoadjuvante.

            Assim, na maioria dos casos de neoplasias em que a clínica e os exames de imagem sugerirem malignidade e que forem passíveis de ressecção com margem oncológica, preservando-se tanto a estética quanto a função, preferimos optar pela biópsia de congelação, feita no ato cirúrgico, tendo a presença do patologista, o qual confirma tratar-se de neoplasia maligna e realizamos a ressecção biópsia (biópsia excisional), em primeiro tempo, como foi executado no caso 4, descrito a seguir.

Caso 4 – STM da coxa com metástase no osso esterno, figuras 12 a 20.

            Paciente atendida em 1997, com dor e tumor de crescimento rápido na face medial da coxa direita, acometendo os tecidos moles.

            O melhor exame de imagem para avaliar lesões nos tecidos moles é a ressonância magnética (Rm). Este exame revelou a presença de lesão sólida de aproximadamente 5,5 cm por 7,0 cm, dentro da musculatura adutora da coxa, figura 12.

            Com este quadro clínico e de imagem temos que responder ao seguinte questionamento:

               1- Realizar a biópsia, ou a ressecção biópsia, já que neste caso é possível a exérese da lesão com margem oncológica, sem alteração da função?

               2- Caso o resultado da biópsia informe lesão sem atipias, fibroxantoma por exemplo, mudariam a resseção cirúrgica? Seria uma ressecção mais econômica? Mesmo com as características destas imagens, já que a biópsia é apenas uma pequena amostra da lesão?

            Em nossa orientação a conduta cirúrgica não pode mudar. A ressecção deve ser feita com margem oncológica neste caso. A biópsia deve ser realizada com o propósito de orientar a indicação ou não de terapia neoadjuvante, caso se confirme tratar-se de neoplasia maligna que responda, como o rabdomiossarcoma embrionário, na criança.

                3- Que tipo de biópsia realizar? Com agulha tru-cut? Incisional? Com diagnóstico por congelação e conduta de cirurgia oncológica no mesmo tempo?

Orientação:

            O melhor é sempre fazer a biópsia das lesões dos tecidos moles com agulha tru-cut, guiadas por ultrassonografia e anatomia patológica de congelação, para validar o material colhido.

            A conduta de ressecção dependerá de cada caso, podendo ser realizada nos casos em que a margem oncológica é possível, sem perda funcional.

            Caso contrário deve-se aguardar o resultado do exame anatomopatológico em parafina e inclusive da imuno-histoquímica, quando for necessária.

            Neste caso o diagnóstico foi de sarcoma de alto grau, na congelação e como a ressecção com margem era possível, a cirurgia foi realizada neste mesmo procedimento anestésico, figura 14, onde podemos observar o aspecto histológico anaplásico deste tumor.

            A radioterapia adjuvante foi iniciada nesta cirurgia, com a colocação dos cateteres para a braquiterapia, que era conduta ainda muito indicada naquela época.

            Estes cateteres são passados através de uma agulha com diâmetro tubular suficiente, para a posterior colocação dos fios de irídio. Os cateteres são passados e fixados com uma presilha de plástico, figuras 14 a e b.

            Posteriormente retiram-se os cateteres e complementa-se com radioterapia externa. A figura 14 c mostra o aspecto local após o tratamento radioterápico adjuvante. 

             O caso foi discutido em equipe multidisciplinar que optou por não se realizar quimioterapia adjuvante, já que a relação de possíveis benefícios com os efeitos colaterais não era favorável, pesando ainda o fato que esta quimioterapia não aumenta a sobrevivência global, Lancet 199720.

Evolução:

            Na avaliação de controle, passados quatro anos e três meses, a paciente referiu abaulamento e dor no esterno. A radiografia, destaca a presença de lesão na porção distal do esterno. Figuras 15 a e b. A cintilografia óssea realizada para o estadiamento esquelético revelou lesão única, com intensa captação nesta região.

Figura 15: a– Radiografia de tórax, em perfil, evidencia lesão expansiva no esterno. b- A cintilografia apresenta intensa captação na metade inferior do esterno.

            O estudo da ressonância mostrou a presença de uma lesão sólida, heterogênea, com erosão das corticais e destruição do tecido ósseo do esterno, com intensa captação de contraste, caracterizando um tumor agressivo, em uma paciente com antecedente de sarcoma pleomorfo de alto grau, figuras 16 a e b.

               Com a história clínica pregressa desta paciente e estas imagens fizemos o seguinte questionamento:

1- Realizar a biópsia desta lesão?

2- O que fazer se recebêssemos um diagnóstico tumor benigno, como fibrohistiocitoma por exemplo? Ou de Cisto ósseo aneurismático? Qual a seria a conduta cirúrgica com o antecedente desta paciente já operada de sarcoma de alto grau? Curetagem? Repetições da biópsia?

              Devemos relembrar que a biópsia é apenas uma amostra, portanto é questionável repetir-se biópsias até obtermos um diagnóstico de lesão maligna para essa doente.

              Devemos assumir a necessidade de ressecção com margem desta lesão, já que está indicada a conduta de cirurgia oncológica e a ressecção do esterno não causa prejuízo nem estético e nem funcional.

              Ainda temos que considerar que a Quimioterapia neoadjuvante não acrescentaria vantagem para o caso e nem a radioterapia prévia mudaria a necessidade de ressecção da área comprometida.

Conduta:

            Se vamos ressecar o esterno, por que via de acesso? Qual é a incisão que permite a ressecção ampla e mais estética?

            Escolhemos a via de acesso infra mamária, horizontal, figura 18.

Figura 17a– Radiografia evidenciando a lesão.  b– Incisão realizada na região infra mamária. c– Ressecção do esterno. d– Imagem do local onde foi ressecado o esterno.

            Podemos observar a boa hemostasia realizada, que deve ser cuidadosa para dispensar a colocação de dreno e permitir a melhor estética.

4- Como reconstruir essa ressecção? Neste caso não há necessidade de prótese do esterno ou da colocação de placa de cimento rígida, que com a mobilidade respiratória pode ocorrer deformidade e dor. Não há necessidade de estrutura rígida, não ocorre tórax flácido, Vídeo 1.

             Realizamos a reconstrução da parede do tórax e o fechamento da ferida cirúrgica com uma tela de marlex, que é flexível e permite a formação de fibrose cicatricial espessa ao redor dela, tamponando muito bem a cavidade.

            A função respiratória ficou normal, e a paciente recebeu alta uma semana após a cirurgia, Vídeo 3.

            O aspecto estético da cicatriz pode ser observado após três anos e cinco meses da operação do esterno, figura 18 d.

            Este caso foi novamente discutido em reunião multidisciplinar.

            A radioterapia pós-operatória não tinha indicação após o tipo de ressecção em bloco deste caso, nesta localização.

            A revisão da literatura à época não apontava benefício da quimioterapia x toxicidade e a evidência de sobrevivência global era igual, Câncer 200810. A paciente não recebeu tratamento adjuvante.

            Após sete anos e oito meses do tratamento do tumor da coxa e passados mais quatro anos e dois meses da ressecção do esterno, a paciente apresentou metástase na vértebra torácica, T11, figura 19.

              A paciente foi submetida a quimioterapia paliativa adjuvante e após dois anos apresentou disseminação da lesão, falecendo devido às metástases pulmonares, figura 20.

Comentários:

            Estudo randomizado, no ano de 2012, de quimioterapia adjuvante com doxorubicina e ifosfamida, não mostravam nenhum benefício na sobrevida livre de recidiva e nem na sobrevida global, Lancet28.

            Na literatura em 2013 ainda relatava como incerto os benefícios da quimioterapia neoadjuvante e adjuvante, UpToDate 29.

            A quimioterapia para sarcoma de tecidos moles ainda precisa evoluir muito. É preciso individualizar a terapia medicamentosa para cada histologia em particular.

            Não se pode colocar todos os diagnósticos histológicos de “Sarcoma de Tecidos Moles” na mesma embalagem e tratar com o mesmo protocolo e ainda por cima realizarmos “trabalhos científicos” com conclusões prognósticas, sem particularizar cada diagnóstico.

            Os tratamentos dos STM, em sua grande maioria, não são individualizados. Sabemos que a quimioterapia para o sarcoma de Ewing é diferente da quimioterapia para o osteossarcoma, por isso temos resultados favoráveis no tratamento destas afecções.

            Portanto não se pode colocar o grande pool dos sarcomas no mesmo protocolo de tratamento, assim como os trabalhos sobre o resultado do tratamento deste pool de tumores não permitem conclusões.

            Misturam-se casos que respondem com a maioria que não responde e o oncologista fica sem parâmetros.

            No adulto a toxicidade ainda é agravada pelas comorbidades e a relação custo/benefício até esta data tem-se revelado desfavorável.

            A cirurgia ainda é o tratamento primordial para os sarcomas de tecidos moles.

            A radioterapia tem o seu papel no controle dos sarcomas de alto grau, mas não resgata uma ressecção inadequada. A radioterapia neoadjuvante tem menor complicação para a ferida operatória do que a braquiterapia. A radioterapia adjuvante é recomendada em praticamente todos os casos, fazendo-se eventualmente exceções para as lesões superficiais, para tumores ressecáveis menores do que cinco centímetros e lesões de baixo grau histológico.

______________________________

Bibliografia

  • Miller RW, Young JL Jr, Novakovic B. Childhood cancer. Cancer 1995; 75:395.
  • Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, Mertens F. World Health Organization Classification of tumours of soft tissue and bone, 4th, IARC Press, Lyon 2013.
  • Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 2014; 64:9.
  • Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn PCW, Mertens F. World Health Organization Classification of tumours of soft tissue and bone, 4th, IARC Press, Lyon 2013. (2)
  • Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al. Prognostic factors for patients with localized soft-tissue sarcoma treated with conservation surgery and radiation therapy: an analysis of 1225 patients. Cancer 2003; 97:2530.
  • Coindre JM, Terrier P, Guillou L, et al. Predictive value of grade for metastasis development in the main histologic types of adult soft tissue sarcomas: a study of 1240 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. Cancer 2001; 91:1914.
  • Deyrup AT, Weiss SW. Grading of soft tissue sarcomas: the challenge of providing precise information in an imprecise world. Histopathology 2006; 48:42.
  • Lawrence W Jr, Donegan WL, Natarajan N, et al. Adult soft tissue sarcomas. A pattern of care survey of the American College of Surgeons. Ann Surg 1987; 205:349.
  • NCCN (2011). NCCN clinical practice guidelines in oncology: soft tissue sarcoma, version 2.2011. National Comprehensive cancer network Fort Washington, PA:National comprehensive Cancer Network Inc. (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/sarcoma.pdf)
  • Christie-Large M, James SL, Tiessen L, et al. Imaging strategy for detecting lung metastases at presentation in patients with soft tissue sarcomas. Eur J Cancer 2008; 44:1841.
  • Fong Y, Coit DG, Woodruff JM, Brennan MF. Lymph node metastasis from soft tissue sarcoma in adults.Analysis of data from a prospective database of 1772 sarcoma patients. Ann Surg 1993; 217:72.
  • Demas BE, Heelan RT, Lane J, et al. Soft-tissue sarcomas of the extremities: comparison of MR and CT in determining the extent of disease. AJR Am J Roentgenol 1988; 15:615.
  • Bastiaannet E, Groen H, Jager PL, et al. The value of FDG-PET in the detection, grading and response to therapy of soft tissue and bone sarcomas; a systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev 2004; 30:83.
  • Dimitrakopoulou-Strauss A, Strauss LG, Schwarzbach M, et al. Dynamic PET 18F-FDG studies in patients with primary and recurrent soft-tissue sarcomas: impact on diagnosis and correlation with grading. J Nucl Med 2001; 42:713.
  • Folpe AL, Lyles RH, Sprouse JT, et al. (F-18) fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a predictor of pathologic grade and other prognostic variables in bone and soft tissue sarcoma. Clin Cancer Res 2000; 6:1279.
  • National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines www.nccn.org (Accessed on May 18, 2011).
  • Schuetze SM, Rubin BP, Vernon C, et al. Use of positron emission tomography in localized extremity soft tissue sarcoma treated with neoadjuvant chemotherapy. Cancer 2005; 103:339.
  • Noble JL, Moskovic E, Fisher C, Judson I. Imaging of skeletal metastases in myxoidliposarcoma. Sarcoma 2010; 2010:262361.
  • Strauss DC, Qureshi YA, Hayes AJ, et al. The role of core needle biopsy in the diagnosis of suspected soft tissue tumours. J SurgOncol 2010; 102:523.
  • Adjuvant chemotherapy for localisedresectable soft-tissue sarcoma of adults: meta-analysis of individual data. Sarcoma Meta-analysis Collaboration.Lancet. 1997 Dec 6;350(9092):1647-54.
  • A systematic meta-analysis of randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy for localized resectable soft-tissue sarcoma. 2008 Aug 1;113(3):573-81
  • Gortzak Y, Lockwood GA, Mahendra A, et al. Prediction of pathologic fracture risk of the femur after combined modality treatment of soft tissue sarcoma of the thigh. Cancer 2010; 116:1553.
  • Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E, et al. The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities: prospective randomized evaluations of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg 1982; 196:305.
  • Canter RJ, Beal S, Borys D, et al. Interaction of histologic subtype and histologic grade in predicting survival for soft-tissue sarcomas. J Am CollSurg 2010; 210:191.
  • Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al. Prognostic factors for patients with localized soft-tissue sarcoma treated with conservation surgery and radiation therapy: an analysis of 1225 patient. Cancer 2003; 97:2530.

_______________________

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Consultório: Rua General Jardim, 846 – CJ 41 –  CEP: 01223-010   Higienópolis São Paulo – S.P.

Telefone: +55 11 3231-4638 Celular: +55 11 99863-5577

E-mail: drpprb@gmail.com

_______________________

 

 

 

 

Read More

Lipossarcoma Mixóide

Para ver com imagens maiores acesse:  Lipossarcoma mixóide

          Paciente masculino, 28 anos, relata dor e abaulamento progressivo na região posterior da coxa direita, distalmente, há 08 meses, nega trauma local. Inicialmente procurou um serviço de ortopedia, foi realizado biópsia e diagnosticado lipossarcoma mixóide.

          Referendado a nosso serviço, constatamos um extenso tumor na face posterior da coxa, iniciado no terço médio até a interlinha articular, sem dor ou déficit neurológico.

          A ressonância magnética, figuras 1 à 14, evidenciam a heterogeneidade da lesão e sua agressividade, mostrando a grande extensão da lesão e sua intimidade com feixe vásculo-nervoso.


          Clinicamente apresentava abaulamento na região posterior da coxa direita, com dor à palpação e aos esforços, iniciando atualmente com quadro de parestesia na perna esquerda, sem déficit neurológico, figuras 15 à 18.

           Após realizarmos a anamnese, exame físico e exames complementares do paciente, aventamos algumas hipóteses diagnósticas. Como o paciente realizou uma biópsia em outro serviço, fomos discutir a lâmina da biópsia com a equipe patológica do local que analisou o material e após debatermos, chegamos ao diagnóstico de lipossarcoma condromixóide.

          Conversamos com o paciente sobre sua patologia e tratamento ( ressecção + complementação com radioterapia local a critério do radioterapeuta),  agendamos a ressecção cirúrgica com o mesmo de acordo. As imagens a seguir, explicam o passo a passo cirúrgico.





_____________________________________________

 

          Autores : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

    Dr. Fabiano Sanches Lima

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

                   

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

                       Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 97219-7289  Email: sanchesfabiano35@gmail.com
 

_______________________________________________

Read More

05 – Técnica de pelvectomia interna em criança – Sarcoma de Ewing da pelve – Conduta

Você também pode ver esta técnica com imagens maiores aqui:

Pelvectomia em criança com sarcoma de Ewing

 

  Paciente com oito anos e seis meses de idade, é atendido em março de 1998, referindo dor na pelve esquerda havia cinco meses. As radiografias da bacia revelaram uma lesão de rarefação óssea afetando o ramo ísquio-púbico da pelve esquerda (Figuras 1 à 4).

Foram realizados os exames para estadiamento sistêmico, que não demonstraram outro sítio de neoplasia (Figuras 5 à 7).

   Em seguida, realizou-se a biópsia da lesão, com agulha de Jamshidi, por via medial, que revelou tratar-se de neoplasia de pequenas células, sarcoma de Ewing (Figuras 8 à 12).

 

   O paciente foi submetido ao protocolo de tratamento quimioterápico, conforme o esquema da Figura 13.

  Após a quimioterapia neo adjuvante foram realizados exames clínicos, laboratoriais e de imagem, para a escolha do tratamento local. Na época não havia ressonância magnética e a avaliação de imagens restringiu-se à radiografias e tomografia que revelaram boa resposta radiográfica à terapia, Figuras 14 à 19.

  Apesar do sarcoma de Ewing ter resposta à radioterapia segundo a literatura, preferimos realizar a ressecção do tumor, sempre que for possível. Observamos que os resultados a médio e longo prazo são melhores quando a lesão é removida cirurgicamente. Neste caso, com a boa resposta radiográfica à quimioterapia neo adjuvante, indicamos o tratamento cirúrgico de pelvectomia parcial, sem reconstrução.

     O paciente foi submetido a cirurgia de ressecção do anel obturador, compreendendo os ossos ísquio e púbis do lado esquerdo, através da cartilagem em Y da pelve,  em Outubro de 1998, Figuras 20 à 29.

   O estudo anatomopatológico da peça ressecada, após a quimioterapia neo-adjuvante, revelou apenas áreas de necrose, sem evidência de células neoplásicas viáveis, Figuras 30 e 31.

Pós operatório de 1998-1999

Pós operatório de 2000-2002



Pós operatório de Outubro de 2001, após três anos e dois meses da cirurgia.

Pós operatório de Agosto de 2003, após cinco anos da cirurgia .



Avaliação de Agosto de 2008, após dez anos de pós operatório.


Avaliação de Junho de 2011, após treze anos de pós operatório.



Pós-operatório de 2014.







 

 

Paciente bem, exercendo sua profissão, sem maiores queixas até a presente data. Junho de 2018.

_____________________________________________

            Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                         Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

Consultório: Rua General Jardim, 846 –  41  –  CEP: 01223-010   Higienópolis   São Paulo – S.P.

                        Fone: +55 11 3231-4638   Cel: +55 11 99863-5577   Email: pedro@oncocirurgia.com

_______________________________________________

 

Read More

03. Osteossarcoma do úmero com metástase pulmonar – Endoprótese de Polietileno – Metastectomia

Você também pode ver este tema com imagens maiores aqui:  https://www.oncocirurgia.com/caso/NzA=

 

. Resumo:

           Paciente nascida em 07/06/1976, é atendida em 1987, com onze anos de idade, com antecedente de duas intervenções cirúrgicas prévias, de curetagem de lesão no úmero proximal esquerdo, havia um ano. 

          O laudo anatomopatológico diagnosticava tratar-se de osteossarcoma do tipo paraosteal, que devido à manipulação cirúrgica havia invadido o canal medular e já apresentava dois nódulos metastáticos para o pulmão, figuras 1 à 5.

 A única cirurgia possível, era a ressecção completa da lesão do úmero esquerdo. Realizamos a reconstrução com endoprótese de polietileno, que é mais leve do que as próteses metálicas, operando a paciente em dezembro de 1997, figuras 6 à 9. 

 Em segundo tempo, foi realizada a toracotomia para exerese dos dois nódulos pulmonares metastáticos, figuras 10 e 11.  

Em reunião multidisciplinar, optou-se por não realizar tratamento quimioterápico adjuvante, apesar da ocorrência das metástase pulmonares, pois estas consistiam em tecido ósseo maduro, sem nenhuma atipia celular. O caso foi acompanhado clínica e radio-logicamente, figuras 12 à 15.

   Nesta avaliação clínica, após o terceiro mês da toracotomia para a retirada dos nódulos pulmonares, apareceram duas imagens condensantes no ombro operado. O caso foi rediscutido em reunião multidisciplinar, optando-se por acompanhar radiograficamente a cada mês, e não realizar quimioterapia. 

  Após seis meses de acompanhamento decidimos realizar a ressecção da recidiva local, figuras 16 à 18.

 Os nódulos ressecados apresentaram o mesmo aspecto anatompatológico: osso maduro, sem atipias, sendo mantida a conduta de não realizar quimioterapia.

   A paciente continua sendo acompanhada até os dias atuais, sem tratamento quimioterápico.




É preciso ressaltar que o paciente em acompanhamento oncológico sofre a cada avaliação de controle. Por isso é prudente prevení-los, quanto ao pequeno nódulo pulmonar calcificado do complexo primário da tuberculose, que é normal e esta presente na grande maioria da população. Desta maneira estaremos poupando sofrimento desnecessário tanto ao paciente como aos familiares.



Em 2018, paciente bem após 31 anos do tratamento.

_____________________________________________

            Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                         Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

Consultório: Rua General Jardim, 846 –  41  –  CEP: 01223-010   Higienópolis   São Paulo – S.P.

                        Fone: +55 11 3231-4638   Cel: +55 11 99863-5577   Email: pedro@oncocirurgia.com

_______________________________________________

Read More

25. Biópsia – conceito – tipos – indicações – planejamento

Você também pode ver este tema com imagens maiores aqui: 

http://biópsia-planejamento

Para melhor compreensão, sugerimos que leia primeiramente os capítulos: 

http://introdução ao estudo dos tumores

http://diagnóstico dos tumores

Considerações sobre Biópsia

1. Somente após a avaliação clínica, com a realização da anamnese e exame clínico cuidadosos, que nos permitirão levantar as hipóteses de diagnósticos, é que deveremos solicitar os exames complementares.

Com a análise dos exames complementares deveremos verificar:

A- Se nossas hipóteses são compatíveis com os exames e continuam se enquadrando como possíveis diagnósticos; 

B- Se apareceu nova hipótese, que não havíamos pensado, e teremos que refazer o nosso raciocínio clínico.

C- Se os exames estão corretos, bem feitos, imagens centradas na lesão, com boa qualidade ou teremos que as repetir.

2. As hipóteses de diagnóstico devem ser feitas primeiramente com a clínica, exames laboratoriais e a imagem.

3. patologia deve ser colocada como uma “ferramenta” para confirmar ou não a suspeita diagnóstica.

Se o exame anatomopatológico revelar um diagnóstico que não estava em nossa lista, deveremos reanalisar o caso, refazer nosso raciocínio. Caso não haja correlação clínica, radiológica e anatomopatológica algo pode estar errado e precisaremos rever conjuntamente, em equipe multidisciplinar, para determinarmos a melhor conduta. Nova biópsia?

4. Para o raciocínio do diagnóstico é preciso primeiramente enquadrar a afecção que estamos analisando dentro dos cinco capítulos da patologia, figuras 1 e 2.

          5. Se concluirmos que nosso paciente apresenta uma neoplasia, precisamos realizar o exercício de raciocínio já descrito nos capítulos de Introdução ao Estudo dos Tumores e Diagnóstico dos Tumores (Links: http://introdução ao estudo dos tumores  e  http://diagnóstico dos tumores ).

Após estas etapas é que podemos pensar na biópsia, como “ferramenta” para o diagnóstico definitivo.

Antes de abordarmos o tema “biópsia” vamos analisar alguns casos.

Paciente A: figuras 3 e 4.

Há trinta anos, solicitaram a realização de biópsia de uma lesão da parede abdominal, em paciente internado para investigação.

O médico do paciente encontrou-me na sala de radiologia, analisando a tomografia.

Seguindo o “como eu penso” sobre as lesões perguntei-me: – que estruturas formam a parede abdominal? a. pele (carcinoma espinocelular, basocelular, melanoma); b. subcutâneo (lipoma, lipossarcoma); c. fáscia muscular (fibroma desmoide); d. músculo estriado (fibroma, fibrossarcoma, fibroma desmoide, rabdomiossarcoma); e. vaso (hemangioma, leiomiossarcoma); f. peritônio e cavidade abdominal (já não é minha jurisdição).

Pareceu-me uma extensa lesão e sugeri que procurasse um cirurgião da área, pois eu não saberia conduzir, caso fosse neoplasia maligna. O ideal é que a biópsia seja realizada por aquele que vai operar o paciente.

Relatou-me que o paciente estava ictérico, havia realizados ultrassom e vários exames laboratoriais, insistindo-me a realizar a biópsia. Perguntei-lhe alguns dados e como não sabia informar-me sugeri que passássemos visita no leito. Poderíamos extrair a história clínica e examinar o paciente.

O paciente referiu ser asmático, relatou que o sintoma começou abruptamente após acesso de tosse havia onze dias, em mudança repentina de tempo, com frio e garoa. Apresentou fortíssima dor na parede anterior do abdome, onde apareceu uma “bola”. O abaulamento e a dor estavam diminuindo e a parede lateral tinha endurecido.

Saindo do quarto sugeri que não fizéssemos biópsia, que desse alta para o paciente, que a icterícia com bilirrubina elevada era resultado de um grande hematoma que havia infiltrado a parede lateral, devido à ruptura espontânea do reto anterior do abdome. Esta lesão já estava em reparação e a biópsia apenas mostraria o processo inflamatório cicatricial (com risco de vir miosite proliferativa).

Ainda não convencido, perguntou-me se eu já tinha visto caso de ruptura espontânea do músculo reto abdominal. Respondi não, mas era o que o bom senso dizia. Descendo pela escada encontramos um cirurgião geral e perguntei-lhe sobre o assinto. Este esclareceu que era comum em paciente com bronquite crônica que tomavam corticoide, como era o caso do nosso paciente. A história clínica fez o diagnóstico.

Pacientes B e C: Figuras 5 e 6.

Pacientes B: Figura 5.

No ambulatório a residente pergunta:

–  “ Por que via de acesso devemos realizar a biópsia? ”.

Vejo a imagem e pergunto-lhe: –  qual a idade da paciente?

–  “ Hum … Dona Maria, quantos anos a senhora tem? ”

 Reflito em silêncio, avaliando o desconhecimento do aprendiz. A paciente responde 67 anos DOUTOR!

… Sessenta e sete anos, lesões múltiplas, metástase? Mieloma múltiplo? Tumor marrom do hiperparatireoidismo? – Há quanto tempo ela tem os sintomas?

–  “ Hum … Dona Maria, há quanto tempo a senhora tem esse problema? ”

No prontuário vejo anotado sintomas de dor na tuberosidade isquiática, realizado dosagem de Ca++, P++, FA, Na+, K+, eletroforese de proteínas, hemograma, VHS, glicemia, ureia, creatinina, ultrassom, radiografias, …, …

Ao examinar a paciente observo que o “tumor” é anterior, na região inguinal, e não posterior, como estava anotado no prontuário, “tuberosidade isquiática”. A paciente não havia sido examinada!!! Apresentava hérnia ínguino-crural. As imagens da radiografia da pelve representam gases do intestino. A “biópsia” resultaria em perfuração intestinal. O exame físico fez o diagnóstico. 

Paciente C: Figura 6.

Passando pelo pronto socorro a plantonista pergunta:

–  “ Doutor, que tumor o senhor acha que este paciente tem? Podemos agendar a biópsia? ”.

Nenhum dado de história o residente sabia relatar e havia feito apenas a radiografia de frente!!! Perguntado, o paciente informa que os sintomas inflamatórios começaram havia seis meses, com dor calor e saída de secreção purulenta. Quando estava aberto, secretando, os sintomas melhoravam. Quando fechava a fístula começava a inchar, doer e tinha febre.

Com dificuldade, pois o paciente muitas vezes sonega informação, soubemos que ele tinha sido ferido na coxa havia dois anos, ao pular a grade de proteção de uma casa, que sangrou bastante, mas não procurou atendimento (história clínica). Pedimos uma radiografia de perfil que comprovou tratar-se de corpo estranho. A ponta da lança da grade estava envolta por reação periosteal sólida, dando a falsa impressão de tumor esclerótico. exame de imagem adequado confirmou o diagnóstico.

Após estas importantes considerações, vamos estudar o controverso tema da biópsia.

PRECISAMOS:

1- definir as hipóteses de possíveis diagnósticos, para o nosso caso, primeiramente com a história clínica exame  físico;

2- Realizar os exames laboratoriais e de imagens, para corroborar ou não nossas hipóteses, nosso raciocínio e

3- Somente após estas etapas, poderemos realizar a biópsia, para a patologiareconhecer a firma” do diagnóstico, previamente pensado com a nossa anamnese, exame físico, laboratoriais e de imagem.

“A anatomia patológica não é caminho curto para o diagnóstico. Devemos correlaciona-la sempre com a clínica, exames laboratoriais e de imagem”.

Quanto à biópsia, podemos subdividir as lesões músculo esqueléticas em três grupos:   

  1. Casos em que o diagnóstico CLÍNICO – RADIOLÓGICO (imagem) é suficiente para o diagnóstico e tratamento, não sendo indicada a biópsia.
  2. Casos que podem prescindir deste procedimento por dificuldade de diagnóstico histológico, e que pelas características de agressividade clínica e radiológica não se deve alterar a conduta cirúrgica necessária.
  3. Casos que necessitam da confirmação patológica para tratamento quimioterápico prévio à cirurgia

Vamos discorrer sobre os três grupos, analisando alguns exemplos, figuras a seguir.

GRUPOS 1 e 2: A biópsia não é necessária ou não altera a conduta.

          1aOSTEOMA, figuras 13 à 18.

IDENTIDADE: Lesão neoplásica benigna, bem delimitada, caracterizada por tumor homogêneo, esclerótico e denso, tecido ósseo maduro. É osso dentro de osso.

Estas lesões são bem delimitadas, homogêneas, sem sintomas. São diagnosticadas por achados ocasionais de exames de imagem ou por apresentarem alterações estéticas. Eventualmente podem ser sintomáticos, como num caso que obstruiu a fossa nasal dificultando a respiração. O diagnóstico é clinico e radiológico, não necessitam de biópsia. O tratamento restringe-se à observação e acompanhamento. São raros e eventualmente operados. 

Veja:  http://osteoma    e    http://osteoma do crânio

          1bOSTEOMA OSTEÓIDE, figuras 19 a 26.

IDENTIDADE: Lesão neoplásica benigna, caracterizada por um tumor circunscrito, com até aproximadamente um centímetro de diâmetro, que apresenta um nicho osteóide central, circundado por halo de esclerose e localizado na cortical dos ossos longos, parte mais compacta.

A região do colo femoral é revestida por um periósteo delgado que não apresenta reação periosteal. Isto dificulta a localização da lesão na cirurgia.

A realização de um orifício na cortical óssea, perto da lesão, guiado por radioscopia, facilitará a operação.

Após esta marcação fazemos uma tomografia para mensurar a distância do orifício ao centro da lesão, localizando-o. Veja a técnica completa em: http://técnica de ressecção de osteoma osteóide   

O osteoma osteóide é uma lesão da cortical óssea. Na coluna vertebral ocorre no pedículo, que é a parte mais compacta, mais dura, assemelhando-se à cortical.

Apresenta um nicho central com halo de esclerose ao redor e não ultrapassa um centímetro.

Não existe “osteoma osteóide gigante”, maior que 1,5 cm, pois nesta situação há erosão da cortical, não há delimitação pelo halo de esclerose e, apesar de poder apresentar histologia semelhante, estamos diante de um osteoblastoma, que é uma lesão benigna, porém agressiva localmente. O osteoblastoma pode ou não estar associado a um cisto ósseo aneurismático e ainda fazer diagnóstico diferencial com Osteossarcoma teleangiectásico. Leia também: http://osteoma osteóide

          1cOSTEOCONDROMA, figuras 27 à 32.

IDENTIDADE: É uma exostose em que o osso esponjoso central continua-se com a medular do osso afetado e a camada densa periférica, cortical do tumor, continua-se com a cortical do osso comprometido. Apresenta-se com base alargada, séssil, ou estreita, pediculada. Pode ser único ou múltiplo (osteocondromatose hereditária).

Os osteocondromas são de tratamento cirúrgico quando alteram a estética ou a função, deslocando e comprimindo estruturas vásculo-nervosas, limitando os movimentos ou gerando deformidades angulares. É a lesão óssea benigna mais frequente.

Geralmente crescem enquanto o paciente encontra-se em fase de crescimento. Quando um osteocondroma aumenta de tamanho, depois de terminada a maturidade esquelética pode significar bursite pós-traumática ou malignização para condrossarcoma e deve ser tratado como tal, ressecando-se com margem oncológica. 

O osteocondroma solitário apresenta 1% de taxa de malignização. A osteocondromatose múltipla, pode chegar a 10%.

O diagnóstico do osteocondroma é clínico e radiológico e não necessita de biópsia para o seu tratamento. 

Leia: http://osteocondroma

          1dCONDROMA, figuras 33 à 50.

IDENTIDADE: Tumor benigno, indolor, formador de cartilagem com fofos de calcificação nos ossos curtos das mãos e pés, diagnosticado por acaso ou devido à deformidade ou fratura. Pode ser solitário ou múltiplo (encondromatose, síndrome de Maffucci, doença de Ollier).

Nos dedos das mãos e dos pés, as lesões cartilaginosas geralmente têm comportamento benigno.

A eventual evolução indesejada para um condrossarcoma, de uma cirurgia de curetagem nestas localizações, não compromete a possibilidade de cura, pois a ressecção completa do dedo, que é o tratamento do condrossarcoma, continuaria sendo possível.

 

CONTROVÉRSIA:  CONDROMA  OU  CONDROSSARCOMA GRAU I?

        O condroma  ocorre eventualmente, na metáfise dos ossos longos (fêmur distal, úmero e tíbia proximal) e raízes dos membros (ombro, pelve). Nestes casos, pode confundir-se com infarto ósseo ou condrossarcoma grau I.

Nos achados ocasionais, como o diagnóstico anatomopatológico entre condroma e condrossarcoma grau I é controverso, é preferível não realizar a biópsia e acompanhar clínica e radiograficamente se há evolução.

O condrossarcoma grau I é de evolução lenta, o que permite este acompanhamento, possibilitando a observação para o diagnóstico seguro da sua atividade ou não.

Repete-se os exames com um, três e seis meses e depois anualmente. O tumor deve ser tratado cirurgicamente como condrossarcoma em qualquer momento, se a comparação entre as imagens revelar alteração da lesão.

Caso a lesão continue inalterada, a melhor conduta é continuar acompanhando. Alguns pacientes questionam até quando? A resposta é: – Sempre. A reavaliação deverá continuar de qualquer forma, quer o paciente seja operado ou não.

Tratar uma lesão, assintomática, achado casual, sem mudança de imagem com cirurgia menor é ”overtreatment”, o qual também precisará de acompanhamento ou pior, caso o anatomopatológico revelar histologia maligna.

Exemplificando esta conduta, vamos analisar o seguinte caso, acompanhado há 14 anos, figuras 39 a 42.

CONDROMA ou CONDROSSARCOMA? Nestes casos o bom senso deve prevalecer, ele nos adverte que o papel aceita qualquer escrita.

Devemos nos basear no comportamento clínico da lesão. Houve ou não alteração? De uma eventual biópsia, que se optar por realizar, só poderemos acrescentar que se trata ou não de uma lesão cartilaginosa. Não podemos mudar a nossa conduta: OBSERVAR  OU OPERAR COMO CONDROSSARCOMAPor segurança, se optarmos por operar, devemos tratar cirurgicamente como condrossarcoma, que é a nossa única “ferramenta”, pois não respondem à quimioterapia nem à radioterapia. 

Continuando, analisemos as figuras 43 à 50. 

A mensagem que pretendemos deixar é:

            ¨O médico pode realizar a biópsia, pois é uma conduta acadêmica, que lhe dá mais respaldo quanto a ser uma lesão cartilaginosa. Mas não deve operar com técnica de curetagem, como condroma, pois os condromas latentes dos ossos longos, achados casuais não requerem tratamento cirúrgico e sim observação. A biópsia atrapalha esta observação pois não saberemos se a dor e alteração da imagem, que eventualmente ocorrer posteriormente à biópsia, seria devido a agressão da biópsia ou se é um condrossarcoma manifestando-se. Concluindo, se o médico optar por intervir, deve operar como condrossarcoma. Lembramos ainda que a cirurgia, realizada por qualquer técnica, não eliminará a necessidade de observação e acompanhamento¨.

Leia: http://condrossarcoma ou condroma?

          1eCONDROBLASTOMA, figuras 51 a 54.

IDENTIDADE: Lesão neoplásica epifisária benigna, do esqueleto em crescimento, (1a e 2a décadas), caracterizada por rarefação óssea, erosão da cartilagem articular com insuflação, células cartilaginosas (condroblastos), células gigantes e focos de calcificação.

    A cirurgia de curetagem e eletro termia adjuvante desta neoplasia, nestas localizações e em lesões de tamanho pequeno, nada mais é do que uma biópsia incisional, em que o aspecto macroscópico de cartilagem permite a curetagem completa do tumor. A presença do patologista na cirurgia é útil para corroborar e auxiliar o cirurgião. Leia: http://condroblastoma

          1f. CISTO ÓSSEO SIMPLES – C.O.S. , figuras 55 a 58.

IDENTIDADE: Lesão pseudoneoplásica, unicameral, circundada por membrana, bem delimitada, preenchida com líquido seroso, de localização metafisária central, que não ultrapassa a sua largura e ocorre em crianças e adolescentes. 

Leia: http://cisto ósseo simples

Estas lesões não requerem a realização de biópsia para o tratamento.

          1h. DEFEITO FIBROSO CORTICAL / FIBROMA NÃO OSSIFICANTE, figuras 63 e 64.

IDENTIDADE: Lesão pseudoneoplásica na cortical óssea de limites precisos, assintomática. Achado ocasional.

Estas lesões ocorrem na cortical óssea e não requerem a realização de biópsia para o tratamento / acompanhamento.

          1i. DISPLASIA FIBROSA DA TÍBIA / OSTEOFIBRODISPLASIA, figuras 65 a 70.

IDENTIDADE: Lesão pseudoneoplásica na diáfise da tíbia com rarefação óssea de densidade intermediária, como se o osso tivesse sido “apagado”, aspecto de vidro fosco. Pode ocorrer em mais de uma localização. Sua evolução é variável podendo causar deformidade, desdiferenciar-se ou ter um crescimento harmônico, estabilizando-se na maturidade esquelética. 

Veja: http://osteofibrodisplasia e técnica de tibialização da fíbula

        1J. MIOSITE OSSIFICANTE, figuras 71 e 72.

IDENTIDADE: Lesão localizada próxima de um osso e em tecidos moles, relacionada a traumatismo pregresso, cuja ossificação inicia-se na periferia. 

A conduta neste caso é valorizar os dados obtidos, realizar dosagem de Ca++, P++ e Fosfatase Alcalina, aguardando a maturação do processo, para depois operar. Intervir enquanto a FA estiver alterada desencadeará o aumento significativo do processo ossificante, dificultando o tratamento.

           1k. TUMOR DE TECIDOS MOLES – ALGUNS, figuras 73 a 78.

IDENTIDADE: Lesões delimitadas, homogêneas, com imagens típicas, sem captação de contraste ou com captação apenas na periferia, podem ser operadas sem biópsia prévia, quando a conduta cirúrgica não seria diferente, mesmo em tratando-se de neoplasia maligna.

Os tumores malignos de tecidos moles teriam o mesmo procedimento de ressecção cirúrgica, com as margens exíguas apresentadas no caso acima e seriam complementados com radioterapia local. Os sarcomas de tecidos moles, até o presente momento, não respondem a quimioterapia nem apresentam melhora no índice de sobrevivência do paciente.

Veja: http://sarcomas de tecidos moles / quimioterapia

Uma eventual biópsia poderia provocar lesão nervosa e não mudaria a conduta.

A biópsia pode ser realizada, é acadêmica, complementa os estudos do caso, mas a conduta cirúrgica de ressecção deve prevalecer, mesmo em se tratando de neoplasia maligna. Os sarcomas de tecidos moles, até o presente momento, não se beneficiam com tratamento neoadjuvante e a cirurgia ablativa não altera a sobrevivência.

Veja:  http://radioterapia adjuvante/sarcoma de tecidos moles 

 

GRUPOS 3: A biópsia é necessária para o tratamento (cirurgia; com/sem neoadjuvancia) 

Precisamos ressaltar que a biópsia deve ser executada/acompanhada pelo cirurgião que vai realizar a cirurgia. Sua presença é essencial para que esta seja realizada de acordo com o planejamento da cirurgia.

Não se deve realizar incisões transversas, nem incisões extensas onde não há musculatura para posterior cobertura, como na perna por exemplo. A sutura não deve ter pontos distantes da incisão, pois isto exigirá uma ressecção mais larga de tecido e muito menos realizar-se mais de uma incisão, figuras 79 (quadros A, B, C e D) e 80.

 Veja o caso completo da figura 80 em: http://tgc-prótese intraepifisária

*Veja o caso completo da figura 82 em: http://pelvectomia interna

A seguir, exemplificamos dois casos de biópsias realizadas corretamente, figuras 83 a 86.

*Veja o caso completo da figura 83 e 84 em: http://transplante de cartilagem de crescimento

*Veja o caso completo da figura 85 e 86 em: http://prótese parcial rotatória

 

PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO DAS BIÓPSIAS: CONSIDERAÇÕES  – COMO EXECUTAR 

Considerações do Caso 1: Vamos descrever como procedemos nesta paciente feminina, 40 anos de idade, dor na crista ilíaca póstero superior a direita, havia seis meses, figuras 87 a 116.

Na análise da ressonância estudamos o comprometimento da lesão, planejamos o acesso cirúrgico e a tática de ressecção com margem, para então escolhermos o trajeto mais adequado e seguro para a nossa biópsia, figuras 91 e 92.

Assim a ressecção planejada é de se acessar por incisão seguindo pela crista ilíaca, dissecando externamente pelo plano gorduroso e internamente descolando o peritônio. Pretendíamos colocar a paciente em decúbito dorsal, mas enquanto paramentava a paciente foi anestesiada e posicionada em decúbito prono, o que dificultava o procedimento, a nosso ver, figuras 93 e 94.

O operador de Rx argumentou que aquela posição era a melhor e que conseguiríamos facilmente o material para o estudo histológico e … fez um X por onde iria obter a amostra! Figuras 95 e 96. 

Expliquei-lhe que não deveríamos mudar a direção da incisão cirúrgica planejado, pois isto dificultaria o acesso interno à pelve. Orientamos para puncionar no ponto lateral da crista, apesar da dificuldade de angulação da agulha, devido ao decúbito prono. Este procedimento é descrito como ¨biópsia de congelação¨, figuras 97 a 102.

Com a confirmação de tumor cartilaginoso, provável condrossarcoma GII, realizamos a ressecção parcial da pelve direita, conforme planejado, sem neoadjuvancia, figuras 103 a 116.



Considerações do Caso 2: Vamos agora discutir a biópsia neste paciente com onze anos de idade, com dor e tumor na coxa esquerda havia duas semanas. Provável osteossarcoma, figuras 115 a 118.

Vemos, com muita frequência, pacientes com cicatrizes de biópsia realizadas na região ântero-lateral da metáfise distal do fêmur. A seta vermelha aponta a fáscia lata, que na maioria das vezes é interrompida pelo trajeto da biópsia, realizada por profissionais que não vão operar o paciente, dificultado a cobertura da futura cirurgia e a função deste membro que precisará ser reconstruído.

A seta amarela indica o trajeto póstero-lateral, mais adequado para a biópsia e para a reconstrução, propiciando a melhor cobertura e função.

Para a realização da biópsia por este trajeto o posicionamento adequado do paciente é em decúbito prono, figuras 119 a 122.

O tratamento de tumores da extremidade distal do fêmur, como esta lesão, com este grau de comprometimento e localização, indicamos a biópsia conforme descrevemos e a realização de quimioterapia neoadjuvante de indução, ressecção com margem oncológica e reconstrução com prótese modular e quimioterapia adjuvante.

O paciente deste exemplo está fora de tratamento, com excelente função, podendo-se ver o caso completo no Link: http://osteossarcoma-discrepância de comprimento .

A realização de biópsia músculo-esquelética, visando o diagnóstico e tratamento adequado das neoplasia, deve ser muito bem planejada e executada por profissionais esperiente

“A realização de biópsias musculoesqueléticas, visando o diagnóstico e tratamento adequado das neoplasias, deve ser muito bem planejada e executada por profissionais experientes e com a participação do cirurgião que estará conduzindo o caso”.

Post: 2017/05/29

Atualizado: 2017/05/29

___________________________________

          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

ConsultórioRua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

                       Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

_____________________________________

Read More

17. Técnica de ressecção de sarcoma de tecidos moles da coxa – Radioterapia Adjuvante

Você também pode ver esta técnica, com imagens maiores, em:

http://sarcoma de tecidos moles – radioterapia adjuvante

.Resumo:

Paciente feminina, 33 anos de idade, refere tumor na face posterior e distal da coxa esquerda há um ano, com maior crescimento nos últimos três meses, durante o final da gravidez. Após atendimento com outro profissional, em que realizou exames de ultrassom, cintilografia óssea, ressonância magnética e biópsia, Figuras 1-20, foi-nos encaminhada para avaliação e tratamento.

É instrutivo comentar que alguns exames solicitados poderiam ser dispensados. A cintilografia óssea para esta lesão de tecidos moles é um exame que não agrega, assim como a radiografia da bacia, já que a lesão não está nesta localização, o melhor exame de imagem para avaliar lesão de tecidos moles é a ressonância magnética..

Solicitamos nova ressonância, procurando-se obter melhor definição das imagens, sem granulação e em todas as ponderações de rotina, visando avaliar com detalhes a relação da lesão com os feixes vasculares e nevosos. Figuras 21 à 33.

A cirurgia de ressecção do tumor foi realizada em 28/10/2014. Indicamos incisão que se inicia pela prega posterior do joelho e dirige-se proximalmente por sobre o trajeto do músculo safeno interno, para propiciar o acesso em todo o trajeto da artéria, veia e nervo femoral, figuras 34 à 55.

A peça ressecada foi encaminhada para o estudo anátomo patológico, figuras 56 à 61.

Discutido novamente o caso com os oncologistas não foi indicada quimioterapia adjuvante (depois da cirurgia), assim como não havia sido indicada a seu emprego neo adjuvante (antes da cirurgia). Com a cicatrização da ferida operatória evoluindo satisfatoriamente, indicamos a consolidação do tratamento local com radioterapia adjuvante.