Sacrectomia total sem reconstrução - Parte 2
Na segunda parte da técnica de sacrectomia total utilizando serras Gigli, demonstraremos sua evolução, destacando o uso da laparoscopia. Discutiremos sua aplicação para guiar as serras Gigli da cavidade pélvica para a região dorsal do paciente.
A primeira vez que utilizamos a laparoscopia foi em um caso envolvendo uma paciente com uma lesão osteolítica no forame sacral S-3.
Ela apresentava sintomas clínicos de dor e dormência na perna esquerda. A radiografia revelou um forame aumentado na vértebra sacral S-3. A tomografia computadorizada mostrou uma área bem definida, e a ressonância magnética exibiu uma lesão circunscrita, delimitada por uma pseudocápsula espessa. Na seção sagital, observamos a formação de um tumor sacral e sua continuidade com a raiz nervosa, sugerindo ser um schwannoma. Uma arteriografia foi realizada para um estudo mais aprofundado. A reconstrução por tomografia indicou que a lesão provavelmente era de crescimento lento, crônica e benigna.
Um cirurgião realizou a laparoscopia, abrindo o retroperitônio e isolando os vasos ilíacos sob nossa orientação, para ligar e cortar a artéria e veia ilíacas internas esquerdas. Em seguida, o tumor foi exposto, e confirmamos sua continuidade com a raiz S-3, assemelhando-se a uma cauda de cavalo. Em seguida, ele colocou o tumor dentro de uma luva cirúrgica e aspirou o conteúdo, removendo tudo pelo tubo laparoscópico. A paciente conseguiu andar no segundo dia após a cirurgia.
Discutimos a possibilidade de realizar a dissecção de tumores sacrais passando as serras Gigli laparoscopicamente. Para adquirir a curva de aprendizado, começamos com um caso de sarcoma de Ewing afetando o sacro abaixo de S-3. Nesse caso, só precisávamos passar uma serra horizontalmente. O tumor foi ressecado com sucesso oncologicamente.
Um fio de Kirschner é colocado como guia, e posicionamos dois segmentos do tubo: o primeiro é mais curto e sairá pelas costas do paciente, enquanto o segundo empurrará o primeiro e será removido primeiro, conforme o diagrama. Repetimos essa operação para a passagem das outras serras. Dessa forma, temos as três serras posicionadas com segurança para realizar as osteotomias pela abordagem posterior. Atualmente, usamos a laparoscopia para realizar todos os procedimentos que anteriormente eram feitos pela abordagem anterior.
O caso de uma paciente com um cordoma de grande volume, envolvendo todo o sacro e com dificuldade para defecar e urinar, que estava acamada há oito meses em outro hospital, foi decisivo na aprovação dessa técnica. A paciente tinha úlceras de pressão e postura de flexão de quadril e joelho. Ela foi operada utilizando a técnica da serra Gigli, posicionada laparoscopicamente, e então realizamos a liberação e alongamento dos flexores do quadril e joelho, realinhando os membros inferiores. Este caso de cordoma, apesar de sua gravidade, foi operado com sucesso, e a sacrectomia total com assistência laparoscópica foi bem-sucedida. A paciente iniciou fisioterapia e reabilitação das funções excretoras da bexiga e intestino por meio de manobras abdominais. Ela pode andar com a ajuda de um andador e está reintegrada à vida diária, de forma independente, apesar dos déficits motores nos músculos dorsiflexores do tornozelo.
A sacrectomia com assistência laparoscópica é vantajosa, apresentando tempos de cirurgia mais curtos, redução da necessidade de transfusões de sangue e resultados funcionais satisfatórios. Atualmente, não vemos necessidade de realizar reconstruções.
