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Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

Fíbula

Cisto Ganglionar Intra Neural
Author drpprb@gmail.com Categories Aulas, Fíbula, Joelho, Tíbia 0 comentários

Cisto Ganglionar Intra Neural – Ganglion

Cisto Ganglionar Intra Neural

Cisto Ganglionar Intra Neural – Ganglion

O cisto ganglionar intra neural é uma lesão rara, caracterizada pela sua presença dentro de um nervo periférico. Trata-se de uma formação benigna que contém um líquido gelatinoso similar ao encontrado nos cistos ganglionares comuns, os quais geralmente ocorrem perto de articulações ou tendões. 

A localização intra neural, no entanto, diferencia esse cisto por causar sintomas específicos relacionados à compressão do nervo afetado, ocasionando sintomas de neuropraxia, que podem evoluir para paralisia motora. Por isso, deve ser tratado assim que diagnosticado, evitando-se a consequente degeneração gordurosa da musculatura envolvida, o que inviabilizaria a recuperação funcional.

A patogênese dos cistos intra neurais tem duas teorias: uma que sugere a formação cística isolada dentro do nervo devido a um processo degenerativo, enquanto a outra sugere que os cistos se originam de uma articulação vizinha, estendendo-se das articulações ao longo da adventícia de um ramo articular, assim como fazem ao longo do perineuro dentro dos feixes neuro vasculares, dada a forte associação de cistos intra neurais com articulações próximas.

Uma teoria unificada, baseada no nervo fibular, que é o mais comumente afetado, sugere que cistos para-articulares surgem de articulações com pressão intra-articular elevada. Essa pressão faria com que o material cístico se estendesse por rupturas ou regiões enfraquecidas da cápsula articular, seguindo caminhos de menor resistência, resultando em cistos tanto extra neurais quanto intra neurais. Essa teoria também foi estendida para explicar cistos em outros nervos, como o tibial, ulnar, mediano e supra escapular, em diversas articulações.

Os cistos podem se propagar por várias rotas, incluindo artérias, veias e nervos, levando a diferentes combinações de cistos. A presença simultânea de cistos intra neurais em nervos distintos, como o fibular e o tibial, associados a cistos vasculares e intramusculares no mesmo local, sugere uma relação causal comum, reforçando a ideia de um mecanismo compartilhado na formação desses cistos.

O tratamento cirúrgico, executado com a descompressão articular e a neurolise, deve ser o mais precoce possível. Estes cistos ganglionares intra neurais podem causar uma variedade de sintomas, dependendo do nervo envolvido e da extensão da compressão. Os sintomas comuns incluem dor, fraqueza muscular, dormência e parestesias (sensações anormais, como formigamento). Esses sintomas podem ser progressivos, à medida que o cisto aumenta de tamanho, exercendo maior pressão sobre as fibras nervosas.

O diagnóstico de um cisto ganglionar intra neural geralmente envolve a realização de exames de imagem, sendo a ressonância magnética (RM) o melhor método para o diagnóstico. Esses exames permitem a visualização do cisto e ajudam a determinar sua localização, tamanho e eventual compressão articular existente. A ressonância magnética pode ser complementada pela tomografia neste estudo articular, que, associada à RM, torna-se mais eficaz para avaliar a relação do cisto com as estruturas nervosas e osteoarticulares adjacentes.

O tratamento de cistos ganglionares intra neurais pode variar dependendo da gravidade dos sintomas e do impacto na função nervosa. A aspiração com agulha guiada por ultrassonografia pode ser realizada para drenar o conteúdo do cisto. No entanto, há o risco de recorrência, pois a aspiração não remove a parede do cisto e não trata a compressão articular, quando existente.

Em casos de sintomas graves ou progressivos, a remoção cirúrgica do cisto pode ser necessária. A cirurgia visa remover o cisto completamente, incluindo sua parede, para minimizar o risco de recorrência, além de realizar a descompressão articular. O procedimento cirúrgico deve ser cuidadoso, visando preservar a integridade do nervo afetado.

O prognóstico para pacientes com cisto ganglionar intra neural é geralmente bom, especialmente quando o diagnóstico é precoce e o cisto é tratado adequadamente. A remoção cirúrgica completa tende a oferecer os melhores resultados, com alívio significativo dos sintomas e baixo risco de recorrência. No entanto, a recuperação pode depender da extensão da lesão nervosa pré-existente e da eficácia da intervenção cirúrgica.

Em resumo, o cisto ganglionar intra neural é uma condição rara que pode causar sintomas neurológicos significativos devido à compressão nervosa. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para prevenir danos nervosos permanentes e proporcionar alívio sintomático aos pacientes afetados.

Confira abaixo o vídeo da Aula.

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Author drpprb@gmail.com Categories Fíbula, Pelve, Técnicas, Úmero 0 comentários

Sarcoma de Ewing do úmero em criança

Sarcoma de Ewing do Úmero em Criança. Paciente com quatro anos e cinco meses de idade, apresentou dor e tumor no úmero esquerdo, em janeiro de 1991. A biópsia revelou tratar-se de Sarcoma de Ewing. O estadiamento não revelou outro foco. Submeteu-se a tratamento com quimioterapia neoadjuvante, apresentando boa resposta radiográfica ao tratamento, ocorrendo mineralização da lesão e deformidade angular pela plasticidade neoplásica, figuras 1 a 4.

10. Sarcoma de Ewing do úmero em criança – Conduta – Técnicas de ressecção e de reconstrução com placa especial – Enxerto autólogo combinado de fíbula e ilíaco

Figura 1: Radiografia do úmero, frente, com lesão de rarefação óssea metafisária, comprometendo a placa de crescimento, em 10/02/1991.
Figura 1: Radiografia do úmero, frente, com lesão de rarefação óssea metafisária, comprometendo a placa de crescimento, em 10/02/1991.
Figura 2: Radiografia oblíqua, mostrando que a lesão estende-se até o meio da diáfise.
Figura 2: Radiografia oblíqua, mostrando que a lesão estende-se até o meio da diáfise.
Figura 3: Radiografia frente, após a quimioterapia neoadjuvante, mostrando boa resposta radiográfica, em 15/05/1991.
Figura 3: Radiografia frente, após a quimioterapia neoadjuvante, mostrando boa resposta radiográfica, em 15/05/1991.
Figura 4: Radiografia em perfil, após a QT neoadjuvante, com deformidade angular, em 15/05/1991.
Figura 4: Radiografia em perfil, após a QT neoadjuvante, com deformidade angular, em 15/05/1991.
Figura 5: Cirurgia em 20/05/1991, dissecção de pele e tecido celular subcutâneo e exposição do segmento de úmero a ser ressecado. Nervo radial isolado e estudo da colocação da placa.
Figura 5: Cirurgia em 20/05/1991, dissecção de pele e tecido celular subcutâneo e exposição do segmento de úmero a ser ressecado. Nervo radial isolado e estudo da colocação da placa.
Figura 6: Ressecção do segmento metadiafisário, incluindo a placa de crescimento e posicionamento da lâmina da placa, na fenda feita na cabeça umeral, previamente à retirada do tumor.
Figura 6: Ressecção do segmento metadiafisário, incluindo a placa de crescimento e posicionamento da lâmina da placa, na fenda feita na cabeça umeral, previamente à retirada do tumor.
Figura 7: Enxerto autólogo de fíbula para a reconstrução.
Figura 7: Enxerto autólogo de fíbula para a reconstrução.
Figura 8: Reconstrução da falha óssea com enxertos autólogos de segmento de fíbula, (seta azul) e tricortical do ilíaco (seta amarela).
Figura 8: Reconstrução da falha óssea com enxertos autólogos de segmento de fíbula, (seta azul) e tricortical do ilíaco (seta amarela).
Figura 9: Foto do segmento ósseo ressecado, com margem oncológica.
Figura 9: Foto do segmento ósseo ressecado, com margem oncológica.
Figura 10: Corte da peça, fixada em formol, sendo preparado para descalcificação.
Figura 10: Corte da peça, fixada em formol, sendo preparado para descalcificação.

A radiografia de controle com um mês de pós-operatório e a função do membro operado são mostradas nas figuras 11 a 14.

Figura 11: Radiografia do primeiro mês pós-operatório.
Figura 11: Radiografia do primeiro mês pós-operatório.
Figura 12: Radiografia do pós-operatório de um mês, reconstrução com enxerto autólogo de fíbula (seta azul), e de crista ilíaca (seta amarela).
Figura 12: Radiografia do pós-operatório de um mês, reconstrução com enxerto autólogo de fíbula (seta azul), e de crista ilíaca (seta amarela).
Figura 13: Paciente em quimioterapia adjuvante, no segundo mês após a cirurgia, boa cicatrização da ferida operatória, boa rotação interna do MSE.
Figura 13: Paciente em quimioterapia adjuvante, no segundo mês após a cirurgia, boa cicatrização da ferida operatória, boa rotação interna do MSE.
Figura 14: Pós-operatório de dois meses, elevação ativa do MSE.
Figura 14: Pós-operatório de dois meses, elevação ativa do MSE.
Figura 15: Radiografia de controle em 15/07/1991, frente.
Figura 15: Radiografia de controle em 15/07/1991, frente.
Figura 16: Radiografia de controle em 15/07/1991, perfil.
Figura 16: Radiografia de controle em 15/07/1991, perfil.
Figura 17: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, boa rotação externa.
Figura 17: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, boa rotação externa.
Figura 18: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, observe o encurtamento do lado operado, em 19/06/1995.
Figura 18: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, observe o encurtamento do lado operado, em 19/06/1995.
Figura 19: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, elevação ativa do membro operado.
Figura 19: Paciente após três anos e dez meses da cirurgia, elevação ativa do membro operado.
Figura 20: Paciente após 21 anos da cirurgia, observe o encurtamento do MSE, em 11/11/2011.
Figura 20: Paciente após 21 anos da cirurgia, observe o encurtamento do MSE, em 11/11/2011.
Figura 21: Radiografia de controle em 11/11/2011, oblíqua.
Figura 21: Radiografia de controle em 11/11/2011, oblíqua.
Figura 22: Radiografia de controle em 11/11/2011, frente.
Figura 22: Radiografia de controle em 11/11/2011, frente.
Figura 23: Após 22 anos da cirurgia. Observem a estética e a discrepância dos MMS.
Figura 23: Após 22 anos da cirurgia. Observem a estética e a discrepância dos MMS.
Figura 24: Rotação interna normal do membro operado, após 22 anos da cirurgia, em 11/01/2012.
Figura 24: Rotação interna normal do membro operado, após 22 anos da cirurgia, em 11/01/2012.
Figura 25: Boa função do MSE, após 22 anos da cirurgia.
Figura 25: Boa função do MSE, após 22 anos da cirurgia.
Figura 26: Elevação ativa dos MMSS, encurtamento do úmero, porém com boa função.
Figura 26: Elevação ativa dos MMSS, encurtamento do úmero, porém com boa função.
Figura 27: Aspecto no perfil, após 22 anos da cirurgia.
Figura 27: Aspecto no perfil, após 22 anos da cirurgia.
Figura 28: Aspecto da cicatriz da perna esquerda, local de retirada do segmento de fíbula, enxerto autólogo.
Figura 28: Aspecto da cicatriz da perna esquerda, local de retirada do segmento de fíbula, enxerto autólogo.

Vídeo 1: Boa estética, apesar do encurtamento, boa função, após 22 anos da cirurgia, em 11/01/2012.

Figura 29: Radiografia de controle, oblíqua, após 22 anos.
Figura 29: Radiografia de controle, oblíqua, após 22 anos.
Figura 30: Radiografia de controle, perfil, após 22 anos.
Figura 30: Radiografia de controle, perfil, após 22 anos.
Figura 31: Radiografia da bacia, frente, local da retirada de enxerto da crista ilíaca esquerda, após 22 anos.
Figura 31: Radiografia da bacia, frente, local da retirada de enxerto da crista ilíaca esquerda, após 22 anos.
Figura 32: Radiografia da perna esquerda, mostrando a reconstituição da fíbula, no sítio de retirada do enxerto.
Figura 32: Radiografia da perna esquerda, mostrando a reconstituição da fíbula, no sítio de retirada do enxerto.
Figura 33: Cintilografia óssea de controle, frente, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 33: Cintilografia óssea de controle, frente, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 34: Cintilografia óssea de controle, posterior, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 34: Cintilografia óssea de controle, posterior, após 22 anos, em 12/02/2012.
Figura 35: Boa função e estética, em outubro de 2012, após 22 anos de pós-operatório.
Figura 35: Boa função e estética, em outubro de 2012, após 22 anos de pós-operatório.
Figura 36: Paciente em julho de 2014. Esteticamente e funcionalmente bem.
Figura 36: Paciente em julho de 2014. Esteticamente e funcionalmente bem.

As figuras 37 a 42, ilustram etapas da evolução deste caso de Sarcoma de Ewing, tratado cirurgicamente com uma solução biológica.

Figura 37: Em 15/07/1991, com cinco anos de idade, realizando quimioterapia adjuvante, no pós-operatório de dois meses.
Figura 37: Em 15/07/1991, com cinco anos de idade, realizando quimioterapia adjuvante, no pós-operatório de dois meses.
Figura 38: Em 19/06/1995, no pós-operatório de três anos e dez meses.
Figura 38: Em 19/06/1995, no pós-operatório de três anos e dez meses.
Figura 39: Adolescente com encurtamento do lado esquerdo, devido à ressecção da placa de crescimento proximal do úmero. Esteticamente e funcionalmente bem.
Figura 39: Adolescente com encurtamento do lado esquerdo, devido à ressecção da placa de crescimento proximal do úmero. Esteticamente e funcionalmente bem.
Figura 40: Paciente bem, sem queixas, aspecto estético em 2013, pós-operatório de 23 anos.
Figura 40: Paciente bem, sem queixas, aspecto estético em 2013, pós-operatório de 23 anos.
Figura 41: Aspecto da cicatriz cirúrgica no úmero esquerdo, funcionalmente bem, em 2013.
Figura 41: Aspecto da cicatriz cirúrgica no úmero esquerdo, funcionalmente bem, em 2013.
Figura 42: Após 24 anos de pós-operatório, paciente grávida, quinto mês de gestação, boa função do MSE, em fevereiro de 2015.
Figura 42: Após 24 anos de pós-operatório, paciente grávida, quinto mês de gestação, boa função do MSE, em fevereiro de 2015.

Em maio de 2015, a paciente teve o seu primeiro filho, dando luz à um menino. Em 1991 ainda não realizavamos o autotransplante de cartilagem de crescimento, reconstruindo este segmento com fíbula vascularizada com a placa de crescimento, para substituir a placa do úmero que quando esta é ressecada. Entretanto, o membro superior aceita melhor a discrepância de comprimento, coroando a alternativa que empregamos na época.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Fíbula, Punho, Rádio, Técnicas 0 comentários

Tumor de Células Gigantes do Rádio

Tumor de células gigantes do rádio: Paciente feminina, 26 anos de idade, com dor no punho esquerdo havia dois meses. Procurou atendimento inicial em janeiro do ano 2000, quando foram feitas radiografias e tomografia, apresentando as seguintes imagens (Figuras 1 a 6).

08. Tumor de Células Gigantes do Rádio – Técnica de ressecção do tumor – Técnica de obtenção do enxerto autólogo da fíbula – Técnica de reconstrução do punho

Figura 1: Lesão de rarefação óssea epifisária do rádio, com abaulamento da cortical radial e anfractuosidades. A cortical do lado ulnar encontra-se preservada.
Figura 1: Lesão de rarefação óssea epifisária do rádio, com abaulamento da cortical radial e anfractuosidades. A cortical do lado ulnar encontra-se preservada.
Figura 2: Radiografia evidenciando a insuflação da cortical, em lesão lítica epifisária do rádio.
Figura 2: Radiografia evidenciando a insuflação da cortical, em lesão lítica epifisária do rádio.
Figura 3: Tomografia, com densidade para tecidos moles, mostra a lesão epifisária lítica do rádio, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical.
Figura 4: TC, densidade para tecido ósseo, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical.
Figura 3: Tomografia, com densidade para tecidos moles, mostra a lesão epifisária lítica do rádio, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical. Figura 4: TC, densidade para tecido ósseo, com a cortical insuflada, sem tumor extracortical.
Figura 5: TC, densidade para tecidos moles, mostra a lesão circundada por fina cortical, sobrepondo-se à parede do osso proximal, porém sem invasão de tecidos moles.
Figura 6: TC, densidade para tecidos moles, evidencia a lesão delimitada externamente pela cortical, sobrepondo-se à parede da cortical proximal, tanto volar como dorsal, porém sem tumor extracortical e sem invasão de tecidos moles.
Figura 5: TC, densidade para tecidos moles, mostra a lesão circundada por fina cortical, sobrepondo-se à parede do osso proximal, porém sem invasão de tecidos moles. Figura 6: TC, densidade para tecidos moles, evidencia a lesão delimitada externamente pela cortical, sobrepondo-se à parede da cortical proximal, tanto volar como dorsal, porém sem tumor extracortical e sem invasão de tecidos moles.

Em maio de 2005, com a suspeita de tumor de células gigantes, foi encaminhada para um segundo hospital, cinco meses do primeiro atendimento. Novo encaminhamento foi feito, agora para nosso atendimento, em outubro daquele ano (Figuras 7 à 10).

Figura 7: Radiografia frente, após cinco meses.
Figura 7: Radiografia frente, após cinco meses.
Figura 8: Radiografia perfil, após cinco meses, quando a paciente é avaliada em outro hospital.
Figura 8: Radiografia perfil, após cinco meses, quando a paciente é avaliada em outro hospital.
Figura 9: Após dez meses. Piora da lesão, com fratura da cortical e afundamento da superfície articular.
Figura 9: Após dez meses. Piora da lesão, com fratura da cortical e afundamento da superfície articular.
Figura 10: RX, após dez meses, progressão do tumor, com erosão circunferencial da cortical, deformando a articulação do punho.
Figura 10: RX, após dez meses, progressão do tumor, com erosão circunferencial da cortical, deformando a articulação do punho.
Figura 11: Grande erosão da cortical radial e também do lado ulnar, que se encontrava preservada dez meses antes.
Figura 11: Grande erosão da cortical radial e também do lado ulnar, que se encontrava preservada dez meses antes.
Figura 12: Aspecto radiográfico em 01/11/2000, antes da biópsia. Grande agressividade local do tumor.
Figura 12: Aspecto radiográfico em 01/11/2000, antes da biópsia. Grande agressividade local do tumor.
Figura 13: Controle radiográfico da biópsia, com agulha de Jamshid.
Figura 13: Controle radiográfico da biópsia, com agulha de Jamshid.
Figura 14: Radiografia com régua, planejamento da ressecção.
Figura 14: Radiografia com régua, planejamento da ressecção.
Figura 15: Radiografia, com régua, da fíbula que será utilizada na reconstrução do punho.
Figura 15: Radiografia, com régua, da fíbula que será utilizada na reconstrução do punho.
Figura 16: Aspecto volar pré-operatório do punho. A paciente precisa fazer rotação no ombro, pois tem limitação da supinação.
Figura 16: Aspecto volar pré-operatório do punho. A paciente precisa fazer rotação no ombro, pois tem limitação da supinação.
Figura 17: Tumor no punho, visão dorsal.
Figura 17: Tumor no punho, visão dorsal.
Figura 18: Punho em posição neutra.
Figura 18: Punho em posição neutra.

O diagnóstico histológico da biópsia confirmou a suspeita clínica de tumor de células gigantes (Figuras 19 a 24).

Figura 19: Histologia revelando neoplasia benigna, com inúmeras células gigantes em meio a estroma de células, cujos núcleos se assemelham aos núcleos das células gigantes. TGC
Figura 19: Histologia revelando neoplasia benigna, com inúmeras células gigantes em meio a estroma de células, cujos núcleos se assemelham aos núcleos das células gigantes. TGC
Figura 20: Em maior aumento, observamos que os núcleos das células gigantes são semelhantes aos núcleos das células do estroma.
Figura 20: Em maior aumento, observamos que os núcleos das células gigantes são semelhantes aos núcleos das células do estroma.
Figura 21: As células gigantes parecem ser um aglomerado de células do estroma, que se aglutinam, característico do TGC.
Figura 21: As células gigantes parecem ser um aglomerado de células do estroma, que se aglutinam, característico do TGC.
Figura 22: Células do estroma do TGC.
Figura 22: Células do estroma do TGC.
Figura 23: Aglomeração das células do estroma em a; que se aglutinam por fusão de seus citoplasmas em b e formam uma célula gigante em c.
Figura 23: Aglomeração das células do estroma em a; que se aglutinam por fusão de seus citoplasmas em b e formam uma célula gigante em c.
Figura 24: Campo contendo estroma, células aglutinadas e o sincício, formando as células gigantes.
Figura 24: Campo contendo estroma, células aglutinadas e o sincício, formando as células gigantes.

O estudo de ressonância magnética mostra lesão de rarefação óssea, com áreas de necrose, erosão, insuflação e fratura infracção da cortical, com deformidade e afundamento da superfície articular (figuras 25 a 36).

Figura 25: RM cor t1, lesão de rarefação óssea, com áreas de necrose, erosão, insuflação e fratura infracção da cortical, com deformidade e afundamento da superfície articular.
Figura 25: RM cor t1, lesão de rarefação óssea, com áreas de necrose, erosão, insuflação e fratura infracção da cortical, com deformidade e afundamento da superfície articular.
Figura 26: RM cor t1, com supressão de gordura.
Figura 26: RM cor t1, com supressão de gordura.
Figura 27: RM ax t1, lesão com sinal intermediário, empurrando ligamentos e tendões, que fazem impressão no tumor. Não há infiltração em tecidos moles. Este tumor geralmente empurra os tecidos moles, sem infiltrá-lo.
Figura 27: RM ax t1, lesão com sinal intermediário, empurrando ligamentos e tendões, que fazem impressão no tumor. Não há infiltração em tecidos moles. Este tumor geralmente empurra os tecidos moles, sem infiltrá-lo.
Figura 28: RM cor t2, com supressão de gordura, alto sinal.
Figura 28: RM cor t2, com supressão de gordura, alto sinal.
Figura 29: RM cor FFE, sem evidência de focos de ossificação.
Figura 29: RM cor FFE, sem evidência de focos de ossificação.
Figura 26: RM cor t1, com supressão de gordura.
Figura 30: RM cor t1, com supressão de gordura, lesão com alto sinal.
Figura 31: RM ax t1, com supressão de gordura, alto sinal.
Figura 32: RM ax t1, com saturação de gordura, destaca que os tendões estão livres.
Figura 31: RM ax t1, com supressão de gordura, alto sinal. Figura 32: RM ax t1, com saturação de gordura, destaca que os tendões estão livres.
Figura 33: RM sag DP, lesão com alto sinal.
Figura 33: RM sag DP, lesão com alto sinal.
Figura 34: RM cor t1 com captação de contraste apenas na periferia da lesão.
Figura 34: RM cor t1 com captação de contraste apenas na periferia da lesão.
Figura 35: RM ax t1, lesão com captação de contraste na periferia e em septos do tumor.
Figura 35: RM ax t1, lesão com captação de contraste na periferia e em septos do tumor.
Figura 36: RM ax t1, contraste apenas na periferia e em septos do tumor.
Figura 36: RM ax t1, contraste apenas na periferia e em septos do tumor.
Figura 37: Após a biópsia, aspecto clínico pré-operatório do punho esquerdo.
Figura 37: Após a biópsia, aspecto clínico pré-operatório do punho esquerdo.

Com este estudo, confirmamos a agressividade local do tumor, e a grande destruição da extremidade distal do rádio esquerdo, com fratura por infracção, deformidade articular e encurtamento do rádio. Nesta situação o tratamento intralesional deve ser contraindicado, devido à alta possibilidade de recidiva local, além da perda da função. Oncologicamente está indicada a ressecção segmentar do rádio, e reconstrução do punho. A artrodese pode ser uma alternativa, mas preferimos preservar a função e a anatomia do punho, sempre que possível. Neste caso, optamos por reconstruir com enxerto autólogo não vascularizado, obtido do segmento proximal da fíbula ipsilateral, que mimetiza melhor o rádio.
A cirurgia é realizada em decúbito dorsal horizontal, preferentemente sem uso de garroteamento do membro. Os detalhes da ressecção são mostrados nas figuras 38 a 57.

Figura 38: Paciente em DDH, com o MSE apoiado em mesa, após assepsia e antissepsia.
Figura 38: Paciente em DDH, com o MSE apoiado em mesa, após assepsia e antissepsia.
Figura 39: Incisão dorsal, arciforme, iniciando 1,0 cm distal a apófise estiloide ulnar, dirigindo-se à apófise estiloide do rádio, curvando-se e prolongando-se proximamente, acompanhando a projeção cutânea do rádio.
Figura 39: Incisão dorsal, arciforme, iniciando 1,0 cm distal a apófise estiloide ulnar, dirigindo-se à apófise estiloide do rádio, curvando-se e prolongando-se proximamente, acompanhando a projeção cutânea do rádio.
Figura 40: Abertura da pele, tecido subcutâneo e fáscia do antebraço. Os túneis extensores são abertos longitudinalmente, liberando os tendões adjacentes ao tumor, unicamente por suas bainhas.
Figura 40: Abertura da pele, tecido subcutâneo e fáscia do antebraço. Os túneis extensores são abertos longitudinalmente, liberando os tendões adjacentes ao tumor, unicamente por suas bainhas.
Figura 41: Tenotomia do braquiestilorradial, próximo à sua inserção na apófise estiloide do rádio. afastamento dos tendões extensores, expondo-se o segmento radial acometido.
Figura 41: Tenotomia do braquiestilorradial, próximo à sua inserção na apófise estiloide do rádio. afastamento dos tendões extensores, expondo-se o segmento radial acometido.
Figura 42: Ligadura de vasos nutrícios dorsais do rádio.
Figura 42: Ligadura de vasos nutrícios dorsais do rádio.
Figura 43: Hemostasia e exposição do segmento distal do rádio a ser ressecado.
Figura 43: Hemostasia e exposição do segmento distal do rádio a ser ressecado.
Figura 44: Osteotomia do rádio, 1,5 cm proximal ao tumor, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
Figura 44: Osteotomia do rádio, 1,5 cm proximal ao tumor, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
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Figura 45: Após a osteotomia, libera-se o periósteo posterior, desinserindo parcialmente a membrana interóssea do rádio.
Figura 46: O segmento distal do rádio é liberado cuidadosamente, e levantado com uma pinça para acesso e liberação volar.
Figura 46: O segmento distal do rádio é liberado cuidadosamente, e levantado com uma pinça para acesso e liberação volar.
Figura 47: Realiza-se a capsulotomia rádio cárpica, procurando-se preservar o máximo possível do complexo capsular, o que facilitará a reconstrução entre o carpo e o enxerto fibular.
Figura 47: Realiza-se a capsulotomia rádio cárpica, procurando-se preservar o máximo possível do complexo capsular, o que facilitará a reconstrução entre o carpo e o enxerto fibular.
Figura 48: Identifica-se as estruturas volares e libera-se a radioulnar distal.
Figura 48: Identifica-se as estruturas volares e libera-se a radioulnar distal.
Figura 49: O pronador quadrado, aderido à superfície volar do rádio, constitui a margem oncológica volar e deve ser ressecado em bloco com o segmento ósseo.
Figura 49: O pronador quadrado, aderido à superfície volar do rádio, constitui a margem oncológica volar e deve ser ressecado em bloco com o segmento ósseo.
Figura 50: Revisão da hemostasia do leito operatório após a ressecção.
Figura 50: Revisão da hemostasia do leito operatório após a ressecção.
Figura 51: Face volar da peça ressecada, com o músculo pronador quadrado como margem.
Figura 51: Face volar da peça ressecada, com o músculo pronador quadrado como margem.
Figura 52: Face articular, sem lesão da superfície, os sulcos dos túneis tendinosos salientam os limites oncológicos da ressecção.
Figura 52: Face articular, sem lesão da superfície, os sulcos dos túneis tendinosos salientam os limites oncológicos da ressecção.
Figura 53: Face da osteotomia evidência macroscopicamente a ressecção com margem oncológica circunferencialmente.
Figura 53: Face da osteotomia evidência macroscopicamente a ressecção com margem oncológica circunferencialmente.
Figura 54: Face radial integra, com boa margem oncológica e impressão dos sulcos tendinosos.
Figura 54: Face radial integra, com boa margem oncológica e impressão dos sulcos tendinosos.
Figura 55: Face ulnar, integra.
Figura 56: Face dorsal, com os sulcos dos tenões extensores.
Figura 55: Face ulnar, integra. Figura 56: Face dorsal, com os sulcos dos tenões extensores.
Figura 57: Aspecto macroscópico do corte da peça cirúrgica, sem tumor extracortical e, portanto, sem invasão de tecidos moles, conforme afirmamos anteriormente.
Figura 57: Aspecto macroscópico do corte da peça cirúrgica, sem tumor extracortical e, portanto, sem invasão de tecidos moles, conforme afirmamos anteriormente.

Após a ressecção do segmento distal do rádio e a revisão cuidadosa da hemostasia, colocamos compressa umedecida com soro fisiológico no leito cirúrgico, e enfaixamos temporariamente com faixa crepe.
Passamos para a segunda etapa: A obtenção do enxerto autólogo, não vascularizado, obtido do segmento proximal da fíbula ipsilateral. É preferível utilizar o enxerto obtido do mesmo lado, pois a face lateral da fíbula e a tuberosidade de inserção do ligamento colateral lateral, mimetizam melhor a face dorsal do rádio do mesmo lado. Desta forma o ápice da fíbula substituirá a estiloide radial.
É importante obter este enxerto com cápsula articular, da articulação tíbio-fibular proximal, em toda a circunferência da epífise fibular.
Desta maneira teremos tecidos moles para a reconstrução circunferencial da neo articulação fibulo-carpal. A seguir, detalhamos a obtenção do enxerto da fíbula (Figuras 58 a 75).

Figura 58: Joelho esquerdo em discreta flexão, para a retirada do enxerto.
Figura 58: Joelho esquerdo em discreta flexão, para a retirada do enxerto.
Figura 59: Inicia-se posteriormente ao tendão do bíceps, 5 cms acima da interlinha articular, em direção à cabeça da fíbula e prolongando-se sobre ela por cerca de 12 cms.
Figura 59: Inicia-se posteriormente ao tendão do bíceps, 5 cms acima da interlinha articular, em direção à cabeça da fíbula e prolongando-se sobre ela por cerca de 12 cms.
Figura 60: Abertura da pele e subcutâneo, hemostasia e exposição do perimísio dos músculos extensor e flexor longo dos dedos. A= septo que divide os compartimentos anterior e lateral da perna, e B= visualização do tecido gorduroso que envolve o nervo ciático poplíteo externo, sob a aponevrose.
Figura 60: Abertura da pele e subcutâneo, hemostasia e exposição do perimísio dos músculos extensor e flexor longo dos dedos. A= septo que divide os compartimentos anterior e lateral da perna, e B= visualização do tecido gorduroso que envolve o nervo ciático poplíteo externo, sob a aponevrose.
Figura 61: O septo deve ser aberto cuidadosamente, para expor as seguintes estruturas: 1= tendão longo do bíceps; 2= músculo extensor longo dos dedos; 3= músculo flexor longo dos dedos e 4= nervo ciático.
Figura 61: O septo deve ser aberto cuidadosamente, para expor as seguintes estruturas: 1= tendão longo do bíceps; 2= músculo extensor longo dos dedos; 3= músculo flexor longo dos dedos e 4= nervo ciático.
Figura 62: Abertura do septo e afastamento do extensor e flexor dos dedos, expondo a diáfise da fíbula, e início do isolamento do nervo ciático.
Figura 62: Abertura do septo e afastamento do extensor e flexor dos dedos, expondo a diáfise da fíbula, e início do isolamento do nervo ciático.
Figura 63: A diáfise da fíbula e o nervo ciático são dissecados. O nervo deve ser manipulado cuidadosamente, sem estirá-lo.
Figura 63: A diáfise da fíbula e o nervo ciático são dissecados. O nervo deve ser manipulado cuidadosamente, sem estirá-lo.
Figura 64: A extremidade proximal da fíbula é ressecada, desinserindo-se os músculos extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux, flexor longo dos dedos, sóleo e membrana interóssea. O tendão do bíceps femoral e o ligamento colateral lateral são seccionados, deixando-se 1,0 cm para facilitar a reinserção na capsuloplastia do punho.
Figura 64: A extremidade proximal da fíbula é ressecada, desinserindo-se os músculos extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux, flexor longo dos dedos, sóleo e membrana interóssea. O tendão do bíceps femoral e o ligamento colateral lateral são seccionados, deixando-se 1,0 cm para facilitar a reinserção na capsuloplastia do punho.
Figura 65: Dimensiona-se o tamanho do segmento a ser ressecado para enxerto.
Figura 65: Dimensiona-se o tamanho do segmento a ser ressecado para enxerto.
Figura 66: Realizamos a osteotomia neste momento, visando ter mobilidade do segmento proximal, facilitando a capsulotomia circunferencial da extremidade proximal da fíbula. Esta osteotomia deve ser reta, perpendicular à diáfise.
Figura 66: Realizamos a osteotomia neste momento, visando ter mobilidade do segmento proximal, facilitando a capsulotomia circunferencial da extremidade proximal da fíbula. Esta osteotomia deve ser reta, perpendicular à diáfise.
Figura 67: Liberação da articulação tibio-fibular proximal, seccionando-se os ligamentos anterior, posterior, e parte do ligamento arqueado, que servirão para ancoragem na reconstrução do punho.
Figura 67: Liberação da articulação tibio-fibular proximal, seccionando-se os ligamentos anterior, posterior, e parte do ligamento arqueado, que servirão para ancoragem na reconstrução do punho.
Figura 68: Liberação circunferencial da cápsula, preservando-se cerca de um centímetro, para facilitar a capsuloplastia entre a fíbula e o carpo.
Figura 68: Liberação circunferencial da cápsula, preservando-se cerca de um centímetro, para facilitar a capsuloplastia entre a fíbula e o carpo.
Figura 69: Leito operatório após a ressecção e hemostasia. 1= vasos interósseos; 2= artéria e veia tíbial anterior e 3= nervo ciático.
Figura 69: Leito operatório após a ressecção e hemostasia. 1= vasos interósseos; 2= artéria e veia tíbial anterior e 3= nervo ciático.
Figura 70: O enxerto, obtido da extremidade proximal da fíbula, deve possuir coto da cápsula articular em toda a sua circunferência, para possibilitar uma reconstrução adequada do punho.
Figura 70: O enxerto, obtido da extremidade proximal da fíbula, deve possuir coto da cápsula articular em toda a sua circunferência, para possibilitar uma reconstrução adequada do punho.
Figura 71: Segmento proximal da fíbula, com cápsula articular, que será utilizado na reconstrução do punho.
Figura 71: Segmento proximal da fíbula, com cápsula articular, que será utilizado na reconstrução do punho.
Figura 72: Retirada de enxerto ósseo esponjoso através de janela na faceta articular da tíbia, (articulação tíbio-fibular proximal).
Figura 72: Retirada de enxerto ósseo esponjoso através de janela na faceta articular da tíbia, (articulação tíbio-fibular proximal).
Figura 73: Reinserção do ligamento colateral lateral, nesta janela ósteo-cartilaginosa com ponto de ethibond 2.
Figura 73: Reinserção do ligamento colateral lateral, nesta janela ósteo-cartilaginosa com ponto de ethibond 2.
Figura 74: Fechamento da área de obtenção do enxerto fibular.
Figura 74: Fechamento da área de obtenção do enxerto fibular.
Figura 75: Enxerto obtido para substituir o segmento ressecado. Observe o tecido capsular preservado no enxerto, em toda a sua circunferência. Uma placa DCP com sete orifícios será utilizada para a fixação do enxerto ao rádio remanescente.
Figura 75: Enxerto obtido para substituir o segmento ressecado. Observe o tecido capsular preservado no enxerto, em toda a sua circunferência. Uma placa DCP com sete orifícios será utilizada para a fixação do enxerto ao rádio remanescente.
Figura 76: A reconstrução do punho inicia-se pela capsuloplastia da face volar, suturando-se o remanescente da cápsula articular do punho com a do enxerto fibular.
Figura 76: A reconstrução do punho inicia-se pela capsuloplastia da face volar, suturando-se o remanescente da cápsula articular do punho com a do enxerto fibular.
Figura 77: Primeiro ponto unindo os extremos laterais e volares do enxerto e do punho.
Figura 77: Primeiro ponto unindo os extremos laterais e volares do enxerto e do punho.
Figura 78: Segundo ponto, continuando a capsuloplastia lateral.
Figura 78: Segundo ponto, continuando a capsuloplastia lateral.
Figura 79: Completa-se a capsuloplastia circunferencialmente, criando-se uma neo articulação fíbulo-carpal.
Figura 79: Completa-se a capsuloplastia circunferencialmente, criando-se uma neo articulação fíbulo-carpal.
Figura 80: Após a sutura do enxerto, toma-se a medida do comprimento necessário, para que o comprimento do rádio seja restabelecido.
Figura 80: Após a sutura do enxerto, toma-se a medida do comprimento necessário, para que o comprimento do rádio seja restabelecido.
Figura 81: Realiza-se a osteotomia do enxerto, adequando o comprimento necessário para preencher a falha.
Figura 81: Realiza-se a osteotomia do enxerto, adequando o comprimento necessário para preencher a falha.
Figura 82: Neste momento, estuda-se a prono-supinação e realiza-se uma marcação da rotação adequada, em que será fixado o enxerto ao rádio.
Figura 82: Neste momento, estuda-se a prono-supinação e realiza-se uma marcação da rotação adequada, em que será fixado o enxerto ao rádio.
Figura 83: Marcação com bisturi elétrico, do grau de rotação para a fixação.
Figura 83: Marcação com bisturi elétrico, do grau de rotação para a fixação.
Figura 84: Modelagem da placa e posicionamento, deixando três orifícios para a fixação dos parafusos distais no enxerto.
Figura 84: Modelagem da placa e posicionamento, deixando três orifícios para a fixação dos parafusos distais no enxerto.
Figura 85: Apresentação para a passagem dos parafusos, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
Figura 85: Apresentação para a passagem dos parafusos, protegendo-se os tecidos moles com afastador de Bennet.
Figura 86: Seis parafusos, três distais e três proximais, são fixados, deixando-se o sétimo orifício sem fixação. Após a fixação, coloca-se o enxerto ósseo autólogo obtido da tíbia proximal.
Figura 86: Seis parafusos, três distais e três proximais, são fixados, deixando-se o sétimo orifício sem fixação. Após a fixação, coloca-se o enxerto ósseo autólogo obtido da tíbia proximal.
Figura 87: A seguir, realiza-se o fechamento, criando-se polias tendinosas para a reconstrução dos túneis, visando propiciar a melhor função do punho.
Figura 87: A seguir, realiza-se o fechamento, criando-se polias tendinosas para a reconstrução dos túneis, visando propiciar a melhor função do punho.
Figura 88: Aspecto volar da ferida operatória.
Figura 88: Aspecto volar da ferida operatória.
Figura 89: Aspecto dorsal da ferida operatória.
Figura 89: Aspecto dorsal da ferida operatória.
Figura 90: Radiografia, frente, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figura 90: Radiografia, frente, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figura 91: Radiografia, perfil, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figura 91: Radiografia, perfil, da fixação e do enxerto no pós operatório imediato.
Figura 92: Imobilização pós-operatória com gesso braquio-palmar, por três semanas.
Figura 92: Imobilização pós-operatória com gesso braquio-palmar, por três semanas.
Figura 93: Radiografia frente, da peça cirúrgica.
Figura 94: Radiografia perfil, da peça cirúrgica.
Figura 93: Radiografia frente, da peça cirúrgica. Figura 94: Radiografia perfil, da peça cirúrgica.
Figura 95: Radiografia frente, após três semanas, com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figura 95: Radiografia frente, após três semanas, com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figura 96: Radiografia perfil, após três semanas com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figura 96: Radiografia perfil, após três semanas com imobilização. Esta imobilização é retirada e inicia-se movimentação ativa do antebraço, flexo-extensão e prono-supinação.
Figura 97: Radiografia frente, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figura 97: Radiografia frente, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figura 98: Radiografia perfil, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figura 98: Radiografia perfil, após três semanas sem gesso, enxerto com maior rarefação, indicando que o processo de reabsorção e neoformação óssea encontra-se em andamento.
Figura 99: Pronação de 900 no pré-operatório.
Figura 100: Supinação de 00, no pré-operatório.
Figura 99: Pronação de 900 no pré-operatório. Figura 100: Supinação de 00, no pré-operatório.
Figura 101: Para se conseguir apoiar a face dorsal do punho, é necessária a rotação do ombro. Aspecto pré-operatório.
Figura 101: Para se conseguir apoiar a face dorsal do punho, é necessária a rotação do ombro. Aspecto pré-operatório.
Figura 102: Início da fisioterapia após três semanas de imobilização. Flexão dos dedos.
Figura 103: Início da fisioterapia após três semanas de imobilização. Extensão dos dedos.
Figura 102: Início da fisioterapia após três semanas de imobilização. Flexão dos dedos. Figura 103: Início da fisioterapia após três semanas de imobilização. Extensão dos dedos.
Figura 104: Aspecto da cicatrização e alinhamento do punho esquerdo. Após três semanas da cirurgia.
Figura 104: Aspecto da cicatrização e alinhamento do punho esquerdo. Após três semanas da cirurgia.
Figura 105: Flexão dos dedos, após sete semanas.
Figura 105: Flexão dos dedos, após sete semanas.
Figura 106: Extensão dos dedos, após sete semanas.
Figura 106: Extensão dos dedos, após sete semanas.
Figura 107: Pronação após sete semanas.
Figura 107: Pronação após sete semanas.
Figura 108: Supinação após sete semanas.
Figura 108: Supinação após sete semanas.
Figura 109: Após três meses, boa maturação da cicatriz operatória, melhor flexão dos dedos.
Figura 109: Após três meses, boa maturação da cicatriz operatória, melhor flexão dos dedos.
Figura 110: Extensão após três meses, maturação da cicatriz.
Figura 110: Extensão após três meses, maturação da cicatriz.
Figura 111: Pronação após três meses, aspecto simétrico dos punhos.
Figura 111: Pronação após três meses, aspecto simétrico dos punhos.
Figura 112: Supinação após três meses, trofismo simétrico dos punhos.
Figura 112: Supinação após três meses, trofismo simétrico dos punhos.
Figura 113: Boa função com o punho esquerdo, que é o dominante desta paciente.
Figura 113: Boa função com o punho esquerdo, que é o dominante desta paciente.
Figura 114: Trofismo e simetria dos punhos.
Figura 114: Trofismo e simetria dos punhos.
Figura 115: Mensuração da força do punho direito.
Figura 115: Mensuração da força do punho direito.
Figura 116: Força simétrica dos punhos, após três meses.
Figura 116: Força simétrica dos punhos, após três meses.
Figura 117: Consolidação após seis meses, calo homogêneo.
Figura 117: Consolidação após seis meses, calo homogêneo.
Figura 118: Radiografia em perfil, após seis meses.
Figura 118: Radiografia em perfil, após seis meses.
Figura 119: Aspecto após seis meses.
Figura 119: Aspecto após seis meses.
Figura 120: Paciente seis meses depois da cirurgia.
Figura 120: Paciente seis meses depois da cirurgia.
Figura 121: Função de flexão dorsal, após seis meses.
Figura 121: Função de flexão dorsal, após seis meses.
Figura 122: Função de flexão volar, após seis meses.
Figura 122: Função de flexão volar, após seis meses.
Figura 123: Força de preensão, após seis meses.
Figura 123: Força de preensão, após seis meses.
Figura 124: Rotação neutra dos punhos simétrica.
Figura 124: Rotação neutra dos punhos simétrica.
Figura 125: Supinação simétrica dos punhos.
Figura 125: Supinação simétrica dos punhos.
Figura 126: Pronação simétrica dos punhos.
Figura 126: Pronação simétrica dos punhos.

Vídeo 1: Supinação e pronação ativa e simétrica dos punhos, seis meses após a cirurgia. Boa função.

Vídeo 2: Flexão e extensão ativa e simétrica dos dedos, após seis meses. Boa função.

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Figura 127: Após nove meses.
Figura 128: Pronação após nove meses.
Figura 128: Pronação após nove meses.
Figura 129: Supinação após nove meses.
Figura 129: Supinação após nove meses.
Figura 130: Pronação após dez meses.
Figura 130: Pronação após dez meses.
Figura 131: Supinação após dez meses.
Figura 131: Supinação após dez meses.
Figura 132: Pós-operatório de dois anos, pronação.
Figura 132: Pós-operatório de dois anos, pronação.
Figura 133: Pós-operatório de dois anos, supinação.
Figura 133: Pós-operatório de dois anos, supinação.
Figura 134: Pós-operatório de dois anos, desvio radial.
Figura 134: Pós-operatório de dois anos, desvio radial.
Figura 135: Pós-operatório de dois anos, desvio ulnar.
Figura 135: Pós-operatório de dois anos, desvio ulnar.
Figura 136: Pós-operatório de dois anos, boa flexão dorsal.
Figura 136: Pós-operatório de dois anos, boa flexão dorsal.
Figura 137: Melhora significativa da flexão volar, após dois anos da cirurgia de transposição da fíbula para o rádio.
Figura 137: Melhora significativa da flexão volar, após dois anos da cirurgia de transposição da fíbula para o rádio.
Figura 138: Paciente sem limitação da pronação, em 29/09/2015 pós-operatório de 15 anos.
Figura 138: Paciente sem limitação da pronação, em 29/09/2015 pós-operatório de 15 anos.
Figura 139: Supinação simétrica e normal, após 15 anos da cirurgia.
Figura 139: Supinação simétrica e normal, após 15 anos da cirurgia.
Figura 140: Flexão dorsal em 29/09/2015, após quinze anos de pós operatório
Figura 140: Flexão dorsal em 29/09/2015, após quinze anos de pós operatório
Figura 141: Flexão volar em 29/09/2015, após quinze anos.
Figura 141: Flexão volar em 29/09/2015, após quinze anos.
Figura 142: Boa função e simetria em atitude espontânea com os punhos.
Figura 142: Boa função e simetria em atitude espontânea com os punhos.
Figura 143: Assinando a autorização do uso de imagens, boa estética e função após quinze anos.
Figura 143: Assinando a autorização do uso de imagens, boa estética e função após quinze anos.
Figura 144: Cicatriz da perna esquerda, área doadora do enxerto de fíbula. A paciente aplicou laser recentemente visando deixar a cicatriz mais estreita.
Figura 144: Cicatriz da perna esquerda, área doadora do enxerto de fíbula. A paciente aplicou laser recentemente visando deixar a cicatriz mais estreita.
Figura 145: Boa estabilidade e função normal do joelho, no lado doador do enxerto de fíbula.
Figura 145: Boa estabilidade e função normal do joelho, no lado doador do enxerto de fíbula.

Vídeo 3: Pronação e supinação simétrica, após quinze anos da cirurgia.

Vídeo 4: Flexão e extensão em 29 de setembro de 2015, após quinze anos de pós-operatório.

Vídeo 5: Atitude indiferente e espontânea dos punhos. Boa simetria e função em 29/15/2015. Pós-operatório de quinze anos.

Vídeo 6: Boa força muscular e estabilidade do punho esquerdo, levantando significativo peso após 19 anos de cirurgia, em 22 de agosto de 2019.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Fíbula, Técnicas, Tíbia 0 comentários

Osteofibrodisplasia – Técnica De Tibialização Da Fíbula

Osteofibrodisplasia – Técnica De Tibialização Da Fíbula. Paciente com um ano de idade, apresentando deformidade angular da perna direita, com caráter progressivo. Atendida por ortopedista que realizou radiografias, tomografia e orientou bota gessada, para corrigir a deformidade, Figuras 1 a 9.

04. Osteofibrodisplasia – Técnica de tibialização da fíbula – Técnica de reconstrução combinada de enxerto autólogo e homólogo

Figura 1: Radiografia panorâmica de membros inferiores, frente, realizada em 25 de janeiro de 2008, sem alterações na bacia ou fêmures.
Figura 1: Radiografia panorâmica de membros inferiores, frente, realizada em 25 de janeiro de 2008, sem alterações na bacia ou fêmures.
Figura 2: A radiografia da perna direita revela alteração na diáfise da tíbia, com áreas de rarefação e deformidade angular.
Figura 2: A radiografia da perna direita revela alteração na diáfise da tíbia, com áreas de rarefação e deformidade angular.
Figura 3: A imagem da lesão é de rarefação na cortical da tíbia, radiografia de 25/01/2008.
Figura 3: A imagem da lesão é de rarefação na cortical da tíbia, radiografia de 25/01/2008.
Figura 4: Observa-se a deformidade angular em antecurvatum e rarefação na cortical anterior, 25/01/2008.
Figura 4: Observa-se a deformidade angular em antecurvatum e rarefação na cortical anterior, 25/01/2008.
Figura 5: Tomografia de 29/01/2008, realizada com a imobilização gessada, destaca a lesão da cortical, que se encontra insuflada.
Figura 5: Tomografia de 29/01/2008, realizada com a imobilização gessada, destaca a lesão da cortical, que se encontra insuflada.
Figura 6: Existe um tecido displásico em crescimento, sob a cortical óssea.
Figura 6: Existe um tecido displásico em crescimento, sob a cortical óssea.
Figura 7: Tomografia em 2008/01/29.
Figura 7: Tomografia em 2008/01/29.
Figura 8: Pode-se verificar pela radiografia que a deformidade nem é contemplada pela curta goteira gessada.
Figura 8: Pode-se verificar pela radiografia que a deformidade nem é contemplada pela curta goteira gessada.
Figura 9: Tomografia com densidade para tecidos moles revelando a extensão da lesão, no plano axial.
Figura 9: Tomografia com densidade para tecidos moles revelando a extensão da lesão, no plano axial.
Figura 10: Aspecto da imobilização curta e mal indicada para este caso.
Figura 10: Aspecto da imobilização curta e mal indicada para este caso.
Figura 11: Além de não corrigir, a imobilização está causando escara na região do calcâneo.
Figura 11: Além de não corrigir, a imobilização está causando escara na região do calcâneo.
Figura 12: Radiografia de frente, realizada em 18/02/2008, com a evolução da lesão.
Figura 12: Radiografia de frente, realizada em 18/02/2008, com a evolução da lesão.
Figura 13: O mesmo se observa na radiografia em perfil.
Figura 13: O mesmo se observa na radiografia em perfil.
Figura 14: Radiografias de membro superior sem alteração, 17/04/2008.
Figura 14: Radiografias de membro superior sem alteração, 17/04/2008.
Figura 15: Radiografia da bacia sem alteração, 19/03/2008.
Figura 15: Radiografia da bacia sem alteração, 19/03/2008.
Figura 16: Radiografia de MMII com lesão apenas na tíbia direita, 17/04/2008.
Figura 16: Radiografia de MMII com lesão apenas na tíbia direita, 17/04/2008.
Figura 17: Em maior detalhe o comprometimento da tíbia direita, na radiografia em perfil.
Figura 17: Em maior detalhe o comprometimento da tíbia direita, na radiografia em perfil.

Após este estadiamento, explicamos sobre o prognóstico desta afecção aos pais e indicamos a necessidade de intervenção cirúrgica. A Família foi para o exterior onde consultou e acompanhou com outros profissionais da especialidade, retornando a nos procurar em dezembro de 2009, trazendo as imagens daquele período de acompanhamento, Figuras 18 a 31.

Figura 18: Radiografia da perna, frente, de 22/05/2008, mostrando a evolução da lesão.
Figura 18: Radiografia da perna, frente, de 22/05/2008, mostrando a evolução da lesão.
Figura 19: Radiografia da perna, perfil, de 22/05/2008.
Figura 19: Radiografia da perna, perfil, de 22/05/2008.
Figura 20: Aspecto na radiografia de frente, em 26/06/2008.
Figura 20: Aspecto na radiografia de frente, em 26/06/2008.
Figura 21: Aspecto em perfil, em 26/06/2008.
Figura 21: Aspecto em perfil, em 26/06/2008.
Figura 22: Evolução na radiografia de frente, em 17/03/2009.
Figura 22: Evolução na radiografia de frente, em 17/03/2009.
Figura 23: Evolução na radiografia de perfil, em 17/03/2009.
Figura 23: Evolução na radiografia de perfil, em 17/03/2009.
Figura 24: Escanometria em 23/10/2009, com discreto encurtamento pela deformidade em antecurvatum.
Figura 24: Escanometria em 23/10/2009, com discreto encurtamento pela deformidade em antecurvatum.
Figura 25: Aspecto da lesão na radiografia de frente, em 23/10/2009.
Figura 25: Aspecto da lesão na radiografia de frente, em 23/10/2009.
Figura 26: Aspecto da lesão na radiografia de perfil, deformidade na antecurvatum, em 23/10/2009.
Figura 26: Aspecto da lesão na radiografia de perfil, deformidade na antecurvatum, em 23/10/2009.
Figura 27: Tomografia de 23/10/2009, revelando a extensão diafisária da lesão.
Figura 27: Tomografia de 23/10/2009, revelando a extensão diafisária da lesão.

Em virtude da proximidade com as festas de Natal, propusemos reavaliação no começo do ano e planejamento de cirurgia de ressecção da lesão e tibialização da fíbula, para a reconstrução.
A paciente é reavaliada no princípio de fevereiro de 2010, com o exame de ressonância magnética, Figuras 32 a 43.

Figura 28: Corte tomográfico axial onde observamos o comprometimento circunferencial da lesão, em 30/10/2009
Figura 28: Corte tomográfico axial onde observamos o comprometimento circunferencial da lesão, em 30/10/2009
Figura 29: Observe o estreitamento do canal medular da tíbia, em 30/10/2009.
Figura 29: Observe o estreitamento do canal medular da tíbia, em 30/10/2009.
Figura 30: Aspecto clínico em 17/12/2009, com significativo encurtamento.
Figura 30: Aspecto clínico em 17/12/2009, com significativo encurtamento.
Figura 31: Deformidade em 17/12/2009.
Figura 31: Deformidade em 17/12/2009.
Figura 32: RM sag T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 32: RM sag T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 33: RM sag T1, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do tornozelo, em 04/02/2010.
Figura 33: RM sag T1, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do tornozelo, em 04/02/2010.
Figura 34: RM cor T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 34: RM cor T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 35: RM cor T1, com saturação de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 35: RM cor T1, com saturação de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 36: RM ax T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 36: RM ax T1, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 37: RM cor T1, corte no 1/3 médio da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 37: RM cor T1, corte no 1/3 médio da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 38: RM ax T1, corte no 1/3 superior da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010. Observem que o canal medular da fíbula é muito estreito e não será possível encavilhar um fio de Kirschner, para fixação.
Figura 38: RM ax T1, corte no 1/3 superior da tíbia, aspecto da lesão, em 04/02/2010. Observem que o canal medular da fíbula é muito estreito e não será possível encavilhar um fio de Kirschner, para fixação.
Figura 39: RM cor T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 39: RM cor T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 40: Rm sag T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 40: Rm sag T1, com contraste, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 41: RM ax T1, com supressão de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 41: RM ax T1, com supressão de gordura, aspecto da lesão, em 04/02/2010.
Figura 42: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do joelho, em 04/02/2010.
Figura 42: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração da distância da lesão à entrelinha articular do joelho, em 04/02/2010.
Figura 43: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração do comprimento da tíbia, em 04/02/2010.
Figura 43: RM sag T1, com saturação de gordura, mensuração do comprimento da tíbia, em 04/02/2010.
Realizamos o planejamento para a ressecção da lesão e para as osteotomias na tíbia e na fíbula, figuras 44 a 47.

Figura 44: Escanograma da tíbia, frente, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 44: Escanograma da tíbia, frente, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 45: Escanograma da tíbia, oblíqua, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 45: Escanograma da tíbia, oblíqua, em 04/02/2010, avaliação do comprimento da tíbia.
Figura 46: Escanograma da tíbia, perfil, em 04/02/2010, mensuração da lesão e das distâncias às entrelinhas articulares.
Figura 46: Escanograma da tíbia, perfil, em 04/02/2010, mensuração da lesão e das distâncias às entrelinhas articulares.
Figura 47: Aspecto clínico da perna, antes do molde de gesso, para a confecção da órtese.
Figura 47: Aspecto clínico da perna, antes do molde de gesso, para a confecção da órtese.

Nesta ocasião realizamos a confecção de um molde com gesso cruro-podálico, para a confecção de ortese, que será utilizada para imobilização no pós operatório, figuras 48 e 49.

Figura 48: Órtese confeccionada sob medida, canaleta inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 48: Órtese confeccionada sob medida, canaleta inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 49: Órtese confeccionada sob medida, canaleta superior e inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 49: Órtese confeccionada sob medida, canaleta superior e inferior, realização da prova, antes da cirurgia.
Figura 50: Cirurgia realizada em 19/02/2010. Incisão antero lateral da perna direita. Paciente é operada sem a utilização de torniquete.
Figura 50: Cirurgia realizada em 19/02/2010. Incisão antero lateral da perna direita. Paciente é operada sem a utilização de torniquete.
Figura 51: A cirurgia é realizada com cuidadosa hemostasia para não esfoliar a criança.
Figura 51: A cirurgia é realizada com cuidadosa hemostasia para não esfoliar a criança.
Figura 52: Abre-se o perimísio do músculo tibial anterior.
Figura 52: Abre-se o perimísio do músculo tibial anterior.
Figura 53: Com uma gaze, "rugina-se" os tecidos moles, afastando os feixes musculares do tibial anterior, deixando o perimísio interno como margem na face lateral.
Figura 53: Com uma gaze, "rugina-se" os tecidos moles, afastando os feixes musculares do tibial anterior, deixando o perimísio interno como margem na face lateral.
Figura 54: Na face medial, disseca-se o subcutâneo e o periósteo medial com a camada interna da gordura permanece com margem deste lado.
Figura 54: Na face medial, disseca-se o subcutâneo e o periósteo medial com a camada interna da gordura permanece com margem deste lado.
Figura 55: Um fio de Kirchner fino identifica a entrelinha articular do joelho para a mensuração do nível de osteotomia da tíbia, proximal.
Figura 55: Um fio de Kirchner fino identifica a entrelinha articular do joelho para a mensuração do nível de osteotomia da tíbia, proximal.
Figura 56: Identificação da entrelinha articular do tornozelo e mensuração do nível de osteotomia da tíbia, distalmente.
Figura 56: Identificação da entrelinha articular do tornozelo e mensuração do nível de osteotomia da tíbia, distalmente.
Figura 57: Marcação dos níveis de osteotomia da tíbia, proximal e distal.
Figura 57: Marcação dos níveis de osteotomia da tíbia, proximal e distal.
Figura 58: Desinserção da membrana interóssea da perna e liberação do segmento da tíbia a ser ressecado.
Figura 58: Desinserção da membrana interóssea da perna e liberação do segmento da tíbia a ser ressecado.
Figura 59: Proteção com afastador e realização da osteotomia proximal da tíbia.
Figura 59: Proteção com afastador e realização da osteotomia proximal da tíbia.
Figura 60: Proteção com afastador e realização da osteotomia distal da tíbia.
Figura 60: Proteção com afastador e realização da osteotomia distal da tíbia.
Figura 61: Segmento com a lesão ressecado. Observe que a hemostasia é cautelosa, não há sangramento, evitando-se perda sanguínea desnecessária. Cirurgia limpa.
Figura 61: Segmento com a lesão ressecado. Observe que a hemostasia é cautelosa, não há sangramento, evitando-se perda sanguínea desnecessária. Cirurgia limpa.
Figura 62: A seguir, isola-se o segmento distal da fíbula, um centímetro distal ao corte da tíbia, onde será realizada a osteotomia fibular.
Figura 62: A seguir, isola-se o segmento distal da fíbula, um centímetro distal ao corte da tíbia, onde será realizada a osteotomia fibular.
Figura 63: Protege-se com afastador e realiza-se o corte fibular a um centímetro distal ao corte da tíbia.
Figura 63: Protege-se com afastador e realiza-se o corte fibular a um centímetro distal ao corte da tíbia.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figura 65: Osteotomia fibular proximal, realizada cuidadosamente com micro serra.
Figura 65: Osteotomia fibular proximal, realizada cuidadosamente com micro serra.
Figura 64: A seguir, prepara-se o segmento proximal da fíbula para a osteotomia proximal. Cuidado com o nervo ciático poplíteo externo. Não afastar os tecidos moles em demasia, evitando o dano.
Figura 66: Com cuidadosa alavanca, separa-se os segmentos osteotomizados.
Figura 67: Leito cirúrgico com boa hemostasia, segmento da fíbula para a transferência preparado.
Figura 67: Leito cirúrgico com boa hemostasia, segmento da fíbula para a transferência preparado.
Figura 68: Inicialmente encavilha-se o segmento distal, onde o canal medular da tíbia é mais estreito. Se necessário alarga-se um pouco o canal e/ou afina-se a fíbula no segmento distal.
Figura 68: Inicialmente encavilha-se o segmento distal, onde o canal medular da tíbia é mais estreito. Se necessário alarga-se um pouco o canal e/ou afina-se a fíbula no segmento distal.
Figura 69: Observe que neste segmento a fíbula deve ser cuidadosamente encavilhada para não fraturar.
Figura 69: Observe que neste segmento a fíbula deve ser cuidadosamente encavilhada para não fraturar.
Figura 70: Em seguida encavilha-se proximamente, onde o canal da tíbia é mais largo, o que torna mais fácil.
Figura 70: Em seguida encavilha-se proximamente, onde o canal da tíbia é mais largo, o que torna mais fácil.
Figura 71: Transposição da fíbula para a tíbia realizada com sucesso.
Figura 71: Transposição da fíbula para a tíbia realizada com sucesso.
Figura 72: Em detalhe o controle rigoroso da hemostasia.
Figura 72: Em detalhe o controle rigoroso da hemostasia.
Figura 73: Segmento da tíbia com a lesão, ressecado. Régua de enxerto homólogo de tíbia escolhido para fortalecer a reconstrução.
Figura 73: Segmento da tíbia com a lesão, ressecado. Régua de enxerto homólogo de tíbia escolhido para fortalecer a reconstrução.

No planejamento pré-operatório solicitamos a preparação de “réguas” de tíbia de osso de banco, para utilizar como suporte.
Geralmente encavilhamos a fíbula com fio de Kirchner, mas nesta paciente isto não era possível pois o canal medular da fíbula era muito estreito.
O enxerto homólogo de tíbia é escolhido e preparado para auxiliar na reconstrução. Para regularizar a espessura utilizamos uma fresa, até atingir o tamanho adequado, figuras 74 a 77.

Figura 74: Osso homólogo de tíbia, preparado em "réguas", para utilizar como suporte.
Figura 74: Osso homólogo de tíbia, preparado em "réguas", para utilizar como suporte.
Figura 75: Regularização do enxerto homólogo de tíbia.
Figura 75: Regularização do enxerto homólogo de tíbia.
Figura 76: Após determinar o comprimento, serramos o excedente com uma serra odontológica, acoplada ao lento dril.
Figura 76: Após determinar o comprimento, serramos o excedente com uma serra odontológica, acoplada ao lento dril.
Figura 77: O segmento do enxerto homólogo será fixado aos segmentos proximal e distal da tíbia, atuando como uma "placa".
Figura 77: O segmento do enxerto homólogo será fixado aos segmentos proximal e distal da tíbia, atuando como uma "placa".
Figura 78: Perfuração do orifício para o primeiro parafuso proximal.
Figura 78: Perfuração do orifício para o primeiro parafuso proximal.
Figura 79: Criação do espaço de rosca.
Figura 79: Criação do espaço de rosca.
Figura 80: Colocado o primeiro parafuso proximal.
Figura 80: Colocado o primeiro parafuso proximal.
Figura 81: Correção da rotação e posicionamento do enxerto.
Figura 81: Correção da rotação e posicionamento do enxerto.
Figura 82: Realização do primeiro orifício distal.
Figura 82: Realização do primeiro orifício distal.
Figura 83: Colocação do primeiro parafuso distal.
Figura 83: Colocação do primeiro parafuso distal.
Figura 84: Perfuração do segundo orifício distal.
Figura 84: Perfuração do segundo orifício distal.
Figura 85: Fixados os quatro parafusos, finalizando a reconstrução. Hemostasia adequada para o fechamento da ferida.
Figura 85: Fixados os quatro parafusos, finalizando a reconstrução. Hemostasia adequada para o fechamento da ferida.
Figura 86: Pele suturada, boa perfusão e bom alinhamento da perna.
Figura 86: Pele suturada, boa perfusão e bom alinhamento da perna.
Figura 87: Segmento da tíbia ressecada.
Figura 87: Segmento da tíbia ressecada.
Figura 88: Radiografia da peça cirúrgica.
Figura 88: Radiografia da peça cirúrgica.
Figura 89: Corte da peça para avaliação macroscópica da lesão.
Figura 89: Corte da peça para avaliação macroscópica da lesão.
Figura 90: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, frente, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 90: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, frente, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 91: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, perfil, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 91: Planejamento pré-operatório, radiografia com régua, perfil, com a marcação dos níveis das osteotomias.
Figura 92: Radiografia do pós-operatório imediato, fíbula encavilhada nos segmentos da tíbia e enxerto homólogo fixado com parafusos.
Figura 92: Radiografia do pós-operatório imediato, fíbula encavilhada nos segmentos da tíbia e enxerto homólogo fixado com parafusos.
Figura 93: Radiografia do pós-operatório de seis semanas, 02/04/2010, já observamos a mineralização do periósteo fibular que foi deslocado.
Figura 93: Radiografia do pós-operatório de seis semanas, 02/04/2010, já observamos a mineralização do periósteo fibular que foi deslocado.

É preciso cuidado redobrado com crianças. No terceiro dia pós operatório, ao realizar o curativo para a alta hospitalar, observamos o início de uma escara por compressão, figura 94e 95. Os pais foram orientados quantos aos cuidados com o curativo, não deixar aumento de volume no local, evitando a compressão e contatar-me em qualquer eventualidade.

Visitamos a paciente no sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico. O sorriso dela confirma a nossa tranquilidade de que está tudo bem, figura 96.

Figura 94: Início de escara por compressão, observada no dia da alta hospitalar.
Figura 94: Início de escara por compressão, observada no dia da alta hospitalar.
Figura 95: Escara em maior detalhe.
Figura 95: Escara em maior detalhe.
Figura 96: Sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico.
Figura 96: Sexto dia de pós operatório, 25/02/2010, em sua casa. Paciente com a órtese, , bom aspecto clínico.

Surpreendentemente, às 23h00 do dia seguinte a mãe telefona informando que a criança estava inquieta e febril. Orientei para administrar antitérmico e manter-me informado. Na manhã do dia seguinte, sábado, 27/02/2010 ligo e recebo a informação de que a febre não cede e a criança está prostrada. Vou visitá-la preocupadíssimo. Infecção? Ao retirar a órtese encontro este aspecto clínico!!!, figuras 97 a 99.

Figura 97: Aspecto ao retirar a parte superior da órtese. Eritema sob o curativo, com faixa normal dos lados.
Figura 97: Aspecto ao retirar a parte superior da órtese. Eritema sob o curativo, com faixa normal dos lados.
Figura 98: Tala com revestimento de E.V.A apenas no centro.
Figura 98: Tala com revestimento de E.V.A apenas no centro.
Figura 99: Alergia ao E.V.A.? (Etileno Acetato de Vinila). Observem a rosácea em faixa, apenas onde há contato com o E.V.A.
Figura 99: Alergia ao E.V.A.? (Etileno Acetato de Vinila). Observem a rosácea em faixa, apenas onde há contato com o E.V.A.

O processo eritematoso está ocorrendo apenas onde há contato com o revestimento da órtese. Alergia?

Alergia!!! A paciente era alérgica ao revestimento da órtese. Alergia ao E.V.A. (Etileno Acetato de Vinila).

Conversando com a mãe, ela lembrou-se que a criança ficava com as nádegas cheias de pontos avermelhados quando brincava sobre o tapete emborrachado. Juntamente com o pai, retiramos todo o forro de E.V.A. da órtese, forramos com fralda de pano e administrei anti-histamínico, o que resolveu a intercorrência.

A paz voltou a reinar naquele sábado de 27/02/2010. Observem que a reação alérgica em faixa ocorre apenas sob o contato do E.V.A.

A paciente retorna ao consultório após seis semanas da cirurgia, figuras 100 a 102 e vídeo 1.

Figura 100: Reavaliação após seis semanas, em 02/04/2010. Bem, sem
Figura 100: Reavaliação após seis semanas, em 02/04/2010. Bem, sem
Figura 101: Ferida operatória em 02/04/2010, com seis semanas de pós operatório.
Figura 101: Ferida operatória em 02/04/2010, com seis semanas de pós operatório.
Figura 102: Compensação da órtese, carga parcial, com ajuda dos pais. Após seis semanas.
Figura 102: Compensação da órtese, carga parcial, com ajuda dos pais. Após seis semanas.
Figura 103: Autorizado a dar carga com a órtese, após seis semanas.
Figura 103: Autorizado a dar carga com a órtese, após seis semanas.

Vídeo 1: Início de carga, após seis semanas da cirurgia.

Na semana seguinte já consegue caminhar sem ajuda, video 2.

Vídeo 2: Carga total com sete semanas de pós-operatório, em 09/04/2012.

Reavaliação clínica e de imagem na décima semana de pós-operatório. sete semanas de pós-operatório, em 09/04/2012.

Figura 104: Radiografia frente, após 10 semanas.
Figura 104: Radiografia frente, após 10 semanas.
Figura 105: Radiografia de perfil, após 10 semanas.
Figura 105: Radiografia de perfil, após 10 semanas.
Figura 106: Em detalhe o aspecto da consolidação proximal.
Figura 106: Em detalhe o aspecto da consolidação proximal.
Figura 107: Com penetração mais adequada, detalhe da consolidação distal.
Figura 107: Com penetração mais adequada, detalhe da consolidação distal.
Figura 108: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão dorsal.
Figura 108: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão dorsal.
Figura 109: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão plantar.
Figura 109: Aspecto clínico com 10 semanas da cirurgia, flexão plantar.
Figura 110: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, flexão do joelho.
Figura 110: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, flexão do joelho.
Figura 111: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, extensão do joelho.
Figura 111: Aspecto clínico com 14 semanas da cirurgia, extensão do joelho.

Vídeo 3: Função de flexo-extensão do joelho, após 14 semanas da cirurgia.

Vídeo 4: Marcha após 14 semanas da cirurgia, ainda usando a órtese para proteção da reconstrução.

Após o terceiro mês, liberamos o uso da órtese e a paciente inicia a marcha sem o tutor de proteção.

Vídeo 5: Marcha com 16 semanas de pós-operatório, sem a órtese.

Figura 112: O enxerto homólogo tem suas complicações. Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (23/06/2010, ainda com os parafusos).
Figura 112: O enxerto homólogo tem suas complicações. Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (23/06/2010, ainda com os parafusos).
Figura 113: Aspecto clínico com 18 semanas de pós-operatório.
Figura 113: Aspecto clínico com 18 semanas de pós-operatório.
Figura 114: Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (28/07/2010, ainda com os parafusos). Estes quatro parafusos são retirados em 07/12/2010.
Figura 114: Para integrar, todo enxerto tem que ser reabsorvido. A cabeça dos parafusos começa a ficar saliente e serão removidos, (28/07/2010, ainda com os parafusos). Estes quatro parafusos são retirados em 07/12/2010.
Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós-operatório.Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós operatório.
Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós-operatório.Figura 115: Aspecto clínico com cinco meses de pós operatório.

Vídeo 6: Deambulação após cinco meses.

Vídeo 7: Paciente após seis meses da cirurgia.

Figura 116: Radiografia após sete meses da reconstrução, frente, em 27/09/2010.
Figura 116: Radiografia após sete meses da reconstrução, frente, em 27/09/2010.
Figura 117: Aspecto clínico após sete meses da reconstrução, em 27/09/2010.
Figura 117: Aspecto clínico após sete meses da reconstrução, em 27/09/2010.
Figura 118: Após sete meses da reconstrução, 27/09/2010.
Figura 118: Após sete meses da reconstrução, 27/09/2010.

Vídeo 8: Após sete meses da reconstrução, 27/09/2010.

Figura 119: Aspecto clínico e função normal, após um ano e um mês da cirurgia, flexão dorsal do tornozelo.
Figura 119: Aspecto clínico e função normal, após um ano e um mês da cirurgia, flexão dorsal do tornozelo.
Figura 120: Flexão plantar normal, após um ano e um mês da cirurgia.
Figura 120: Flexão plantar normal, após um ano e um mês da cirurgia.

Vídeo 9: Função normal, marcha sem claudicação, após um ano e um mês da cirurgia, 28/03/2011.

Vídeo 10: A paciente apresenta desenvoltura normal, após 13 meses de pós-operatório.

Como comentamos nas figuras 112 e 114, que o enxerto homólogo tem suas limitações. Quando começa a ser integrado, isto é, começa a ser reabsorvido para ser re-ossificado, ocorre a fragilização do osso estrutural. Neste caso, aparece uma fratura pós stress no osso homólogo “transplantado”. Analisemos as Figuras 121-125, a seguir.

Figura 121: Radiografia de 29/05/2012, com fratura de stress!!!
Figura 121: Radiografia de 29/05/2012, com fratura de stress!!!
Figura 122: Radiografia de 29/05/2012, perfil, com fratura de stress!!!
Figura 122: Radiografia de 29/05/2012, perfil, com fratura de stress!!!
Figura 123: Em detalhe a fratura de stress!!!
Figura 123: Em detalhe a fratura de stress!!!
Figura 124: Radiografia de 30/07/2012 com calo hipertrófico.
Figura 124: Radiografia de 30/07/2012 com calo hipertrófico.
Figura 125: Calo hipertrófico, perfil.
Figura 125: Calo hipertrófico, perfil.

A paciente apresentou claudicação por dor. O enxerto homólogo recebe parte da carga o que dificulta o espessamento da fíbula, retardando o fenômeno da tibialização. Em casos anteriores não utilizamos enxerto de banco de osso e não tivemos nenhuma dificuldade com a integração da fíbula, que tibializou-se sem dificuldade.
Apesar desta intercorrência, formou-se o calo hipertrófico e a claudicação desapareceu.

Vídeo 11: Paciente em 04/10/2012, após a consolidação do enxerto.

Figura 126: Paciente em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco.
Figura 126: Paciente em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco.
Figura 127: Função após dois anos e dois meses da reconstrução.
Figura 127: Função após dois anos e dois meses da reconstrução.
Figura 128: Radiografia em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco. Observe que a cicatriz do calo encontra-se mais distal, devido ao crescimento da tíbia.
Figura 128: Radiografia em 20/04/2013, após dois anos e dois meses da cirurgia e onze meses após a fratura de stress do osso de banco. Observe que a cicatriz do calo encontra-se mais distal, devido ao crescimento da tíbia.
Figura 129: Radiografia em perfil, 20/04/2013.
Figura 129: Radiografia em perfil, 20/04/2013.

A fase proximal da tíbia, no joelho, cresce mais do que fase distal, no tornozelo, o que leva à migração distal da cicatriz do calo ósseo.

Vídeo 12: A paciente caminha com discreta claudicação, semelhante à marcha de pseudoartrose, em 20/04/2013.

Figura 130: Ocorreu nova reabsorção do enxerto de banco, desfazendo o calo hipertrófico e reaparecendo o traço da fratura de stress. Nova formação do calo, refazendo a consolidação. Radiografia em 27/05/2013.
Figura 130: Ocorreu nova reabsorção do enxerto de banco, desfazendo o calo hipertrófico e reaparecendo o traço da fratura de stress. Nova formação do calo, refazendo a consolidação. Radiografia em 27/05/2013.
Figura 131: A desvantagem do osso de banco de tecido é confirmada com esta segunda complicação, reabsorção do enxerto homólogo, radiografia em 27/05/2013.
Figura 131: A desvantagem do osso de banco de tecido é confirmada com esta segunda complicação, reabsorção do enxerto homólogo, radiografia em 27/05/2013.

Vídeo 13: Função em 28/05/2013.

Figura 132: Novo calo hipertrófico, radiografia de 22/07/2013.
Figura 132: Novo calo hipertrófico, radiografia de 22/07/2013.
Figura 133: Radiografia em perfil de 22/07/2013, calo hipertrófico.
Figura 133: Radiografia em perfil de 22/07/2013, calo hipertrófico.
Figura 134: Aspecto clínico em 22/07/2013.
Figura 134: Aspecto clínico em 22/07/2013.
Figura 135: O calo hipertrófico faz saliência no 1/3 médio distal da tíbia.
Figura 135: O calo hipertrófico faz saliência no 1/3 médio distal da tíbia.

Vídeo 14: Paciente em 22/07/2013.

Figura 136: Em 11/10/2013 a paciente cai enquanto pula corda na escola, sofrendo fratura da fíbula e do enxerto ósseo de banco de tecidos.
Figura 136: Em 11/10/2013 a paciente cai enquanto pula corda na escola, sofrendo fratura da fíbula e do enxerto ósseo de banco de tecidos.
Figura 137: Fratura da fíbula, após queda pulando corda na escola. Fragilidade local pela "pseudoartrose hipertrófica" do enxerto homólogo?
Figura 137: Fratura da fíbula, após queda pulando corda na escola. Fragilidade local pela "pseudoartrose hipertrófica" do enxerto homólogo?
Figura 138: Os pais enviaram as imagens por SMS e orientei o ortopedista que os atendeu a realizar uma imobilização com goteira cruropodálica e encaminhar para o consultório, 11/10/2013.
Figura 138: Os pais enviaram as imagens por SMS e orientei o ortopedista que os atendeu a realizar uma imobilização com goteira cruropodálica e encaminhar para o consultório, 11/10/2013.
Figura 139: Optamos por tratar a fratura incruentamente e confeccionamos um gesso cruro-podálico.
Figura 139: Optamos por tratar a fratura incruentamente e confeccionamos um gesso cruro-podálico.
Figura 140: Radiografia de controle, frente, em 14/10/2013.
Figura 140: Radiografia de controle, frente, em 14/10/2013.
Figura 141: Radiografia de controle, perfil, em 14/10/2013.
Figura 141: Radiografia de controle, perfil, em 14/10/2013.
Figura 142: Radiografia de controle após seis semanas, frente, em 21/11/2013
Figura 142: Radiografia de controle após seis semanas, frente, em 21/11/2013
Figura 143: Radiografia de controle após seis semanas, perfil, em 21/11/2013.
Figura 143: Radiografia de controle após seis semanas, perfil, em 21/11/2013.
Figura 144: Radiografia de controle após oito semanas, frente, em 06/12/2013.
Figura 144: Radiografia de controle após oito semanas, frente, em 06/12/2013.
Figura 145: Radiografia de controle após oito semanas, perfil, em 06/12/2013.
Figura 145: Radiografia de controle após oito semanas, perfil, em 06/12/2013.
Figura 146: Fratura consolidada, radiografia de controle após dez semanas, frente, em 19/12/2013.
Figura 146: Fratura consolidada, radiografia de controle após dez semanas, frente, em 19/12/2013.
Figura 147: Fratura consolidada, após dez semanas, perfil, em 19/12/2013.
Figura 147: Fratura consolidada, após dez semanas, perfil, em 19/12/2013.

Vídeo 15: Boa função em 20/12/2013.

Vídeo 16: Autorizada carga total, discreta claudicação.

Figura 148: Paciente após três meses da fratura da fíbula e após quatro anos da cirurgia, em 07/01/2014.
Figura 148: Paciente após três meses da fratura da fíbula e após quatro anos da cirurgia, em 07/01/2014.
Figura 149: Carga monopodal após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 149: Carga monopodal após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 150: Flexão com carga, após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 150: Flexão com carga, após três meses da fratura da fíbula, em 07/01/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.
Figura 151: Fratura da fíbula consolidada e remodelada, após quatro meses da fratura, em 11/02/2014.

Vídeo 17: Função em 15/01/2014, ainda discreta claudicação.

Vídeo 18: Melhora significativa da marcha, sem claudicação, com boa função, após quatro meses da fratura, em 12/02/2014, após quatro anos da transferência da fíbula para a tíbia.

Figura 152: Radiografia frente, em 10/11/2015
Figura 152: Radiografia frente, em 10/11/2015
Figura 153: Radiografia em perfil, em 10/11/2015.
Figura 153: Radiografia em perfil, em 10/11/2015.
Figura 154: Radiografia ampliada da reconstrução com auto enxerto de fíbula e enxerto homólogo, em 10/11/2015.
Figura 154: Radiografia ampliada da reconstrução com auto enxerto de fíbula e enxerto homólogo, em 10/11/2015.
Figura 155: Paciente em 10/11/2015, aspecto clínico após cinco anos e nove meses da cirurgia.
Figura 155: Paciente em 10/11/2015, aspecto clínico após cinco anos e nove meses da cirurgia.
Figura 156: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga bipodal.
Figura 156: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga bipodal.
Figura 157: Paciente, em 10/11/2015, pós operatório de cinco anos e nove meses, aspecto clínico em perfil.
Figura 157: Paciente, em 10/11/2015, pós operatório de cinco anos e nove meses, aspecto clínico em perfil.
Figura 158: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga monopodal, sobre a perna operada.
Figura 158: Paciente, em 10/11/2015, pós-operatório de cinco anos e nove meses, carga monopodal, sobre a perna operada.
Figura 159: Paciente, em 10/11/2015, flexão ativa, com carga.
Figura 159: Paciente, em 10/11/2015, flexão ativa, com carga.

Vídeo 19: Paciente após 5 anos e 9 meses de pós-operatório, flexão e extensão normal do joelho, sem carga.

Vídeo 20: Paciente em 10/11/2015, após cinco anos e nove meses da cirurgia, membros simétricos, andando sem claudicação, flexão e extensão dos membros inferiores normal, com carga total.

Vídeo 21: Equilíbrio e carga total no membro operado, retirando a sandália, após cinco anos e nove meses da cirurgia, em 10/11/2015.

Vídeo 22: Equilíbrio e carga total no membro operado, calçando a sandália, após cinco anos e nove meses da cirurgia, em 10/11/2015.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Fíbula, Técnicas, Tíbia, Tornozelo 0 comentários

Auto transplante da placa de crescimento distal da fíbula.

Auto transplante Da Placa De Crescimento Distal Da Fíbula. Paciente em dezembro de 1996, com oito anos de idade, com osteosarcoma da região meta-epifisária distal da tíbia, tratada com quimioterapia neo-adjuvante (Figuras 1 à 4).

02. Auto transplante da placa de crescimento distal da fíbula. Osteossarcoma da região distal da tíbia. Tibialização da fíbula distal com preservação da placa epifisária.

Figura1: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figura1: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figura 2: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 2: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 3: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figura 3: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figura 4: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.
Figura 4: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.

A tomografia evidencia tumor próximo à placa de crescimento, requerendo a ressecção da mesma, como margem oncológica (figura5). Como reconstruir este segmento em uma criança com sete anos de idade e evitar a discrepância dos membros inferiores? Nossa proposta foi realizar a ressecção do 1/3 distal da tíbia e reconstruir com a fíbula do mesmo lado, transferido a fíbula para a substituir a falha tibial. Nesta transferência levaríamos a fíbula vascularizada, com a placa fisária, artrodesando a sua epífise com o tálus e encavilhando o 1/3 proximal da fíbula no seguimento proximal da tíbia. Realizamos radiografias, arteriografia e planejamento para a execução (figuras 6.7 e 8).

Figura 5: Tomografia do tornozelo mostrando lesão produtora de osso na metáfise da tíbia que ultrapassa a placa fisária e compromete a epífise
Figura 5: Tomografia do tornozelo mostrando lesão produtora de osso na metáfise da tíbia que ultrapassa a placa fisária e compromete a epífise
Figura 6: Escanograma da tibia, para planejamento cirúrgico.
Figura 6: Escanograma da tibia, para planejamento cirúrgico.
Figura 7: Angiografia da região distal da tibia, para estudo da vascularização, visando o planejamento cirúrgico.
Figura 7: Angiografia da região distal da tibia, para estudo da vascularização, visando o planejamento cirúrgico.
Figura 8: Planejamento cirurgico: Ressecção do 1/3 distal da tíbia, tibialização dos 2/3 distais da fíbula com a epífise e a placa de crescimento, abertura de janela na tibia para encaixe do terço médio e preservação da integridade da artéria nutrícia da fíbula.
Figura 8: Planejamento cirurgico: Ressecção do 1/3 distal da tíbia, tibialização dos 2/3 distais da fíbula com a epífise e a placa de crescimento, abertura de janela na tibia para encaixe do terço médio e preservação da integridade da artéria nutrícia da fíbula.

O planejamento deste procedimento deve incluir a confecção de uma órtese que servirá para imobilizar o membro operado. Fazemos um gesso cruro podálico que servirá de molde para a modelagem da órtese, feita em polipropileno (figura 9).

Figura 9: Órtese de polipropileno, confeccionada no pré-operatório, sob molde de gesso, que será utilizada após a cirurgia, para a proteção da reconstrução e início da marcha.
Figura 9: Órtese de polipropileno, confeccionada no pré-operatório, sob molde de gesso, que será utilizada após a cirurgia, para a proteção da reconstrução e início da marcha.

A cirurgia de ressecção do tumor, englobando todo o terço distal da tíbia e a reconstrução deste segmento com o autotransplante da cartilagem de crescimento da fíbula para a tíbia são detalhados nas figuras 10 a 20.

 

Figura 10: Incisão antero-medial do tornozelo e 1/3 distal da tíbia, com preservação dos vasos safenos, e ressecção do tumor.
Figura 10: Incisão antero-medial do tornozelo e 1/3 distal da tíbia, com preservação dos vasos safenos, e ressecção do tumor.
Figura 11: Tumor ressecado, exposição do tálus e da região distal da fíbula para transposição.
Figura 11: Tumor ressecado, exposição do tálus e da região distal da fíbula para transposição.
Figura 12: Retirada da cartilagem epifisária da fíbula, seta amarela, com preservação da placa de crescimento da fíbula, seta azul, detalhe do maléolo tibial, seta vermelha.
Figura 12: Retirada da cartilagem epifisária da fíbula, seta amarela, com preservação da placa de crescimento da fíbula, seta azul, detalhe do maléolo tibial, seta vermelha.
Figura 13: Realização de uma cavidade no tálus para colocação da epífise fibular visando obter a artrodese fíbulotalar.
Figura 13: Realização de uma cavidade no tálus para colocação da epífise fibular visando obter a artrodese fíbulotalar.
Figura 14: Colocação da epífise fibular na cavidade do tálus, seta amarela e posicionamento proximal da diáfise fibular no 1/3 proximal da tíbia, seta azul.
Figura 14: Colocação da epífise fibular na cavidade do tálus, seta amarela e posicionamento proximal da diáfise fibular no 1/3 proximal da tíbia, seta azul.
Figura 15: Canaleta aberta lateralmente na tíbia (seta amarela) para permitir o encavilhamento proximal da fíbula (seta azul), sem lesar a artéria nutrícia, mantendo os 2/3 distais da fíbula como um autotransplante vascularizado.
Figura 15: Canaleta aberta lateralmente na tíbia (seta amarela) para permitir o encavilhamento proximal da fíbula (seta azul), sem lesar a artéria nutrícia, mantendo os 2/3 distais da fíbula como um autotransplante vascularizado.
Figura 16: Passagem de fio de Kirschner (seta amarela) pelo calcâneo-tálus-epífise fibular-placa de crescimento-diáfise da fíbula-tíbia proximal, estabilizando a reconstrução com uma síntese mínima, geralmente suficiente e de baixa morbidade para as crianças. A seta azul evidencia a placa de crescimento da fíbula, que substituirá a da tíbia.
Figura 16: Passagem de fio de Kirschner (seta amarela) pelo calcâneo-tálus-epífise fibular-placa de crescimento-diáfise da fíbula-tíbia proximal, estabilizando a reconstrução com uma síntese mínima, geralmente suficiente e de baixa morbidade para as crianças. A seta azul evidencia a placa de crescimento da fíbula, que substituirá a da tíbia.
Figura 17: Peça ressecada, a seta amarela destaca a sindesmose tíbio-fibular.
Figura 17: Peça ressecada, a seta amarela destaca a sindesmose tíbio-fibular.
Figura 18: Corte da peça ressecada. A seta azul destaca a reação periosteal e a seta amarela salienta a proximidade do tumor à placa de crescimento.
Figura 18: Corte da peça ressecada. A seta azul destaca a reação periosteal e a seta amarela salienta a proximidade do tumor à placa de crescimento.
Figura 19: Região meta-epifisária ampliada.
Figura 19: Região meta-epifisária ampliada.
Figura 20: Detalhe da proximidade da placa de crescimento como tumor.
Figura 20: Detalhe da proximidade da placa de crescimento como tumor.

A documentação radiográfica e acompanhamento da reabilitação da paciente, após a reconstrução, são ilustrados nas figuras 21 a 46.

Figura 21: Radiografia frente do autotransplante da fíbula vascularizada, transferindo a cartilagem de crescimento para substituir a que foi ressecada da tíbia.
Figura 21: Radiografia frente do autotransplante da fíbula vascularizada, transferindo a cartilagem de crescimento para substituir a que foi ressecada da tíbia.
Figura 22: Radiografia perfil da reconstrução com a fíbula vascularizada, fixada com fio intramedular.
Figura 22: Radiografia perfil da reconstrução com a fíbula vascularizada, fixada com fio intramedular.
Figura 23: Aspecto clínico após seis meses.
Figura 23: Aspecto clínico após seis meses.
Figura 24: Paciente com carga parcial, após seis meses da reconstrução, em quimioterapia adjuvante.
Figura 24: Paciente com carga parcial, após seis meses da reconstrução, em quimioterapia adjuvante.
Figura 25: Pós-operatório de onze meses, alinhamento dos MMII, carga com apoio.
Figura 25: Pós-operatório de onze meses, alinhamento dos MMII, carga com apoio.
Figura 26: Carga com apoio, após onze meses.
Figura 26: Carga com apoio, após onze meses.
Figura 27: Alinhamento do membro operado, perfil, carga com apoio após onze meses.
Figura 27: Alinhamento do membro operado, perfil, carga com apoio após onze meses.
Figura 28: Flexão com carga total após um ano da cirurgia.
Figura 28: Flexão com carga total após um ano da cirurgia.
Figura 29: Alinhamento e função após um ano da cirurgia.
Figura 29: Alinhamento e função após um ano da cirurgia.
Figura 30: Carga total monopodal após um ano da cirurgia, paciente já fora de quimioterapia.
Figura 30: Carga total monopodal após um ano da cirurgia, paciente já fora de quimioterapia.
Figura 31: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figura 31: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figura 32: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Figura 32: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Figura 33: Radiografia frente, após três meses da reconstrução.
Figura 33: Radiografia frente, após três meses da reconstrução.
Figura 34: Radiografia perfil, após três meses da reconstrução.
Figura 34: Radiografia perfil, após três meses da reconstrução.
Figura 35: Paciente após um ano e seis meses, fora de quimioterapia, bom alinhamento.
Figura 35: Paciente após um ano e seis meses, fora de quimioterapia, bom alinhamento.
Figura 36: Carga total, monopodal, após um ano e seis meses.
Figura 36: Carga total, monopodal, após um ano e seis meses.
Figura 37: Radiografia frente, em 1998.
Figura 37: Radiografia frente, em 1998.
Figura 38: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 38: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 39: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figura 39: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figura 40: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figura 40: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figura 41: Paciente após um ano e sete meses da reconstrução. Bom alinhamento dos MMII.
Figura 41: Paciente após um ano e sete meses da reconstrução. Bom alinhamento dos MMII.
Figura 42: Carga total, monopodal, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 42: Carga total, monopodal, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 43: Flexão com carga total, após um ano e sete meses.
Figura 43: Flexão com carga total, após um ano e sete meses.
Figura 44: Radiografia após um ano e sete meses, fíbula tibializada e fise viável, solução biológica que permite a equalização dos membros com o crescimento.
Figura 44: Radiografia após um ano e sete meses, fíbula tibializada e fise viável, solução biológica que permite a equalização dos membros com o crescimento.
Figura 45: Pós-operatório da reconstrução evidenciando a placa de crescimento da fíbula, transferida para substituir a da tíbia, que foi ressecada.
Figura 45: Pós-operatório da reconstrução evidenciando a placa de crescimento da fíbula, transferida para substituir a da tíbia, que foi ressecada.
Figura 46: Radiografias ilustrando a evolução do autotransplante de cartilagem de crescimento, desde o pós-operatório precoce até após dois anos e um mês da reconstrução.
Figura 46: Radiografias ilustrando a evolução do autotransplante de cartilagem de crescimento, desde o pós-operatório precoce até após dois anos e um mês da reconstrução.

Esta técnica de autotransplante da fíbula, com a sua placa de crescimento, para substituir o seguimento distal da tíbia, em crianças de baixa idade, é uma excelente alternativa de reconstrução biológica autóloga que preserva o crescimento do membro, evitando discrepâncias.
Foi publicada na Revista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia em novembro de 1998, vol. 33 – número 11.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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