Sacrectomia total sem reconstrução - Parte 2
Na segunda parte da técnica de sacrectomia total utilizando serras Gigli, demonstraremos sua evolução, destacando o uso da laparoscopia. Discutiremos sua aplicação para guiar as serras Gigli da cavidade pélvica para a região dorsal do paciente.
A primeira vez que utilizamos a laparoscopia foi em um caso envolvendo uma paciente com uma lesão osteolítica no forame sacral S-3.
Ela apresentava sintomas clínicos de dor e dormência na perna esquerda. A radiografia revelou um forame aumentado na vértebra sacral S-3. A tomografia computadorizada mostrou uma área bem definida, e a ressonância magnética exibiu uma lesão circunscrita, delimitada por uma pseudocápsula espessa. Na seção sagital, observamos a formação de um tumor sacral e sua continuidade com a raiz nervosa, sugerindo ser um schwannoma. Uma arteriografia foi realizada para um estudo mais aprofundado. A reconstrução por tomografia indicou que a lesão provavelmente era de crescimento lento, crônica e benigna.
Um cirurgião realizou a laparoscopia, abrindo o retroperitônio e isolando os vasos ilíacos sob nossa orientação, para ligar e cortar a artéria e veia ilíacas internas esquerdas. Em seguida, o tumor foi exposto, e confirmamos sua continuidade com a raiz S-3, assemelhando-se a uma cauda de cavalo. Em seguida, ele colocou o tumor dentro de uma luva cirúrgica e aspirou o conteúdo, removendo tudo pelo tubo laparoscópico. A paciente conseguiu andar no segundo dia após a cirurgia.
Discutimos a possibilidade de realizar a dissecção de tumores sacrais passando as serras Gigli laparoscopicamente. Para adquirir a curva de aprendizado, começamos com um caso de sarcoma de Ewing afetando o sacro abaixo de S-3. Nesse caso, só precisávamos passar uma serra horizontalmente. O tumor foi ressecado com sucesso oncologicamente.
Um fio de Kirschner é colocado como guia, e posicionamos dois segmentos do tubo: o primeiro é mais curto e sairá pelas costas do paciente, enquanto o segundo empurrará o primeiro e será removido primeiro, conforme o diagrama. Repetimos essa operação para a passagem das outras serras. Dessa forma, temos as três serras posicionadas com segurança para realizar as osteotomias pela abordagem posterior. Atualmente, usamos a laparoscopia para realizar todos os procedimentos que anteriormente eram feitos pela abordagem anterior.
O caso de uma paciente com um cordoma de grande volume, envolvendo todo o sacro e com dificuldade para defecar e urinar, que estava acamada há oito meses em outro hospital, foi decisivo na aprovação dessa técnica. A paciente tinha úlceras de pressão e postura de flexão de quadril e joelho. Ela foi operada utilizando a técnica da serra Gigli, posicionada laparoscopicamente, e então realizamos a liberação e alongamento dos flexores do quadril e joelho, realinhando os membros inferiores. Este caso de cordoma, apesar de sua gravidade, foi operado com sucesso, e a sacrectomia total com assistência laparoscópica foi bem-sucedida. A paciente iniciou fisioterapia e reabilitação das funções excretoras da bexiga e intestino por meio de manobras abdominais. Ela pode andar com a ajuda de um andador e está reintegrada à vida diária, de forma independente, apesar dos déficits motores nos músculos dorsiflexores do tornozelo.
A sacrectomia com assistência laparoscópica é vantajosa, apresentando tempos de cirurgia mais curtos, redução da necessidade de transfusões de sangue e resultados funcionais satisfatórios. Atualmente, não vemos necessidade de realizar reconstruções.
Confira abaixo o vídeo da conferência.
Sacrectomia total sem reconstrução - Parte 1
Em alguns casos de tumores ósseos e de traumas graves, as falências de próteses ou osteossíntese podem representar um desafio significativo. É nesse cenário que a artrodese do joelho emerge como uma alternativa viável. Esta técnica pode ser realizada de diversas maneiras, sendo uma delas com uma prótese do tipo diafisária ou através de uma solução biológica empregando-se enxerto autólogo e osteossíntese.
Por exemplo, quando nos deparamos com a falência de uma prótese primária infectada ou em situações de tumores ósseos agressivos ou traumas, a artrodese pode se tornar uma alternativa à amputação.
Consideremos este caso de condrossarcoma recidivado, após duas tentativas cirúrgicas, sem sucesso, em que a necessidade de uma ressecção ampla se faz presente, e a reconstrução com uma artrodese, pode ser a única alternativa para evitarmos a amputação. Nesses casos, a artrodese empregando uma prótese diafisária pode oferecer a chance de preservação deste membro.
O sucesso exige uma ressecção cuidadosa, com a remoção dos tecidos comprometidos, preservando os vasos poplíteos e nervos da região. Em seguida, é realizada a reconstrução com uma prótese modular do tipo diafisária, neste caso foi especialmente moldada, com a confecção de um segmento de polietileno, visando dar um formato mais estético para a região do “neo joelho”, minimizando o defeito deixado pela extensa ressecção do segmento afetado pelo tumor e atendendo ao objetivo de garantir uma ressecção ampla, com margens oncológicas seguras.
Neste outro exemplo de um tumor de células gigantes, que destruiu todo o planalto tibial e o 1/3 proximal da tíbia, a abordagem pode ser biológica. Nesse paciente, aproveitamos o osso autólogo do próprio local, no caso dos côndilos femorais, para preencher a falha óssea deixada pela ressecção da neoplasia.
É importante ressaltar que a técnica exige precisão e cuidado, tanto na ressecção quanto na reconstrução. A placa utilizada na fixação deve ser posicionada de forma a garantir um alinhamento adequado e evitar rotações indesejadas. A integração da artrodese com o enxerto autólogo biológico é fundamental para o sucesso do procedimento.
Em casos de traumatismos graves, com grande destruição óssea devido a traumas de alta energia, a artrodese pode ser a única opção viável para restaurar a estabilidade do membro e evitar a amputação. Esses casos, que estamos mostrando, foram apresentados no Congresso Internacional de Trauma no Joelho, em Ribeirão Preto – SP, mostrando a nossa experiência com estas duas técnicas de artrodese, empregando próteses diafisária ou osteossíntese com reconstrução biológica. Para mais informações sobre essas técnicas e apreciação de outros casos clínicos semelhantes, visite o site www.oncocirurgia.com.br,
Através do compartilhamento de conhecimento e experiências, poderemos avançar no desenvolvimento para o tratamento de condições ortopédicas complexas.