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Lipossarcoma Mixóide

Para ver com imagens maiores acesse:  Lipossarcoma mixóide

          Paciente masculino, 28 anos, relata dor e abaulamento progressivo na região posterior da coxa direita, distalmente, há 08 meses, nega trauma local. Inicialmente procurou um serviço de ortopedia, foi realizado biópsia e diagnosticado lipossarcoma mixóide.

          Referendado a nosso serviço, constatamos um extenso tumor na face posterior da coxa, iniciado no terço médio até a interlinha articular, sem dor ou déficit neurológico.

          A ressonância magnética, figuras 1 à 14, evidenciam a heterogeneidade da lesão e sua agressividade, mostrando a grande extensão da lesão e sua intimidade com feixe vásculo-nervoso.

          Clinicamente apresentava abaulamento na região posterior da coxa direita, com dor à palpação e aos esforços, iniciando atualmente com quadro de parestesia na perna esquerda, sem déficit neurológico, figuras 15 à 18.

           Após realizarmos a anamnese, exame físico e exames complementares do paciente, aventamos algumas hipóteses diagnósticas. Como o paciente realizou uma biópsia em outro serviço, fomos discutir a lâmina da biópsia com a equipe patológica do local que analisou o material e após debatermos, chegamos ao diagnóstico de lipossarcoma condromixóide.

          Conversamos com o paciente sobre sua patologia e tratamento ( ressecção + complementação com radioterapia local a critério do radioterapeuta),  agendamos a ressecção cirúrgica com o mesmo de acordo. As imagens a seguir, explicam o passo a passo cirúrgico.

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          Autores : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

    Dr. Fabiano Sanches Lima

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

                   

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

                       Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 97219-7289  Email: sanchesfabiano35@gmail.com
 

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05 – Técnica de pelvectomia interna em criança – Sarcoma de Ewing da pelve – Conduta

Você também pode ver esta técnica com imagens maiores aqui:

Pelvectomia em criança com sarcoma de Ewing

 

  Paciente com oito anos e seis meses de idade, é atendido em março de 1998, referindo dor na pelve esquerda havia cinco meses. As radiografias da bacia revelaram uma lesão de rarefação óssea afetando o ramo ísquio-púbico da pelve esquerda (Figuras 1 à 4).

Foram realizados os exames para estadiamento sistêmico, que não demonstraram outro sítio de neoplasia (Figuras 5 à 7).

   Em seguida, realizou-se a biópsia da lesão, com agulha de Jamshidi, por via medial, que revelou tratar-se de neoplasia de pequenas células, sarcoma de Ewing (Figuras 8 à 12).

 

   O paciente foi submetido ao protocolo de tratamento quimioterápico, conforme o esquema da Figura 13.

  Após a quimioterapia neo adjuvante foram realizados exames clínicos, laboratoriais e de imagem, para a escolha do tratamento local. Na época não havia ressonância magnética e a avaliação de imagens restringiu-se à radiografias e tomografia que revelaram boa resposta radiográfica à terapia, Figuras 14 à 19.

  Apesar do sarcoma de Ewing ter resposta à radioterapia segundo a literatura, preferimos realizar a ressecção do tumor, sempre que for possível. Observamos que os resultados a médio e longo prazo são melhores quando a lesão é removida cirurgicamente. Neste caso, com a boa resposta radiográfica à quimioterapia neo adjuvante, indicamos o tratamento cirúrgico de pelvectomia parcial, sem reconstrução.

     O paciente foi submetido a cirurgia de ressecção do anel obturador, compreendendo os ossos ísquio e púbis do lado esquerdo, através da cartilagem em Y da pelve,  em Outubro de 1998, Figuras 20 à 29.

   O estudo anatomopatológico da peça ressecada, após a quimioterapia neo-adjuvante, revelou apenas áreas de necrose, sem evidência de células neoplásicas viáveis, Figuras 30 e 31.

Pós operatório de 1998-1999

Pós operatório de 2000-2002

Pós operatório de Outubro de 2001, após três anos e dois meses da cirurgia.

Pós operatório de Agosto de 2003, após cinco anos da cirurgia .

Avaliação de Agosto de 2008, após dez anos de pós operatório.

Avaliação de Junho de 2011, após treze anos de pós operatório.

Pós-operatório de 2014.

 

 

Paciente bem, exercendo sua profissão, sem maiores queixas até a presente data. Junho de 2018.

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            Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                         Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

Consultório: Rua General Jardim, 846 –  41  –  CEP: 01223-010   Higienópolis   São Paulo – S.P.

                        Fone: +55 11 3231-4638   Cel: +55 11 99863-5577   Email: pedro@oncocirurgia.com

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03. Osteossarcoma do úmero com metástase pulmonar – Endoprótese de Polietileno – Metastectomia

Você também pode ver este tema com imagens maiores aqui:  https://www.oncocirurgia.com/caso/NzA=

 

. Resumo:

           Paciente nascida em 07/06/1976, é atendida em 1987, com onze anos de idade, com antecedente de duas intervenções cirúrgicas prévias, de curetagem de lesão no úmero proximal esquerdo, havia um ano. 

          O laudo anatomopatológico diagnosticava tratar-se de osteossarcoma do tipo paraosteal, que devido à manipulação cirúrgica havia invadido o canal medular e já apresentava dois nódulos metastáticos para o pulmão, figuras 1 à 5.

 A única cirurgia possível, era a ressecção completa da lesão do úmero esquerdo. Realizamos a reconstrução com endoprótese de polietileno, que é mais leve do que as próteses metálicas, operando a paciente em dezembro de 1997, figuras 6 à 9. 

 Em segundo tempo, foi realizada a toracotomia para exerese dos dois nódulos pulmonares metastáticos, figuras 10 e 11.  

Em reunião multidisciplinar, optou-se por não realizar tratamento quimioterápico adjuvante, apesar da ocorrência das metástase pulmonares, pois estas consistiam em tecido ósseo maduro, sem nenhuma atipia celular. O caso foi acompanhado clínica e radio-logicamente, figuras 12 à 15.

   Nesta avaliação clínica, após o terceiro mês da toracotomia para a retirada dos nódulos pulmonares, apareceram duas imagens condensantes no ombro operado. O caso foi rediscutido em reunião multidisciplinar, optando-se por acompanhar radiograficamente a cada mês, e não realizar quimioterapia. 

  Após seis meses de acompanhamento decidimos realizar a ressecção da recidiva local, figuras 16 à 18.

 Os nódulos ressecados apresentaram o mesmo aspecto anatompatológico: osso maduro, sem atipias, sendo mantida a conduta de não realizar quimioterapia.

   A paciente continua sendo acompanhada até os dias atuais, sem tratamento quimioterápico.

É preciso ressaltar que o paciente em acompanhamento oncológico sofre a cada avaliação de controle. Por isso é prudente prevení-los, quanto ao pequeno nódulo pulmonar calcificado do complexo primário da tuberculose, que é normal e esta presente na grande maioria da população. Desta maneira estaremos poupando sofrimento desnecessário tanto ao paciente como aos familiares.

Em 2018, paciente bem após 31 anos do tratamento.

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            Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                         Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

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04. Granuloma Eosinófilo do Rádio

 Click aqui para ver a descrição completa:

 http://bit.ly/Granuloma_Eosinófilo_do-Rádio

 

  • Resumo:

. Descrição:

Paciente com deficiência de IGA, diagnosticada aos dois anos de idade através de dosagem de imunoglobulinas, realizada em virtude de otites de repetição. A criança apresenta dificuldade de viragem sorológica.

Com onze anos de idade, apresentou trauma na mão direita em Abril de 2015, sendo diagnosticado fratura, que foi tratada com imobilização por 14 dias.

 

 Click aqui para ver a descrição completa:   http://bit.ly/Granuloma_Eosinófilo_do-Rádio

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            Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                         Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

Consultório: Rua General Jardim, 846 –  41  –  CEP: 01223-010   Higienópolis   São Paulo – S.P.

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01. Osteossarcoma do joelho. Prótese articulada de titânio. Discrepância de membros. Epifisiodese do fêmur e tíbia.

Você também pode ver este tema com imagens maiores aqui: 

http://bit.ly/osteossarcoma_epifisiodese

Resumo:

Osteossarcoma da metáfise distal do fêmur – Prótese de joelho articulada de titânio – Epifisiodese do fêmur e da tíbia contralateral.   _ _ _ _ _ _ _ _ _ Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista                           .     

Paciente com doze anos e seis meses, com dor no joelho esquerdo havia três semanas. Realizou Ressonância magnética que revelou lesão na metáfise distal do fêmur. 

Com esta avaliação, decidimos realizar a biópsia pela face lateral do fêmur, sob controle de tomografia.

Não basta simplesmente dizermos que devemos realizar a biópsia do “lado” da incisão cirúrgica. É preciso planejar cuidadosamente o que chamamos de TRAJETO DA INCISÃO CIRÚRGICA.

Não devemos atravessar o músculo vasto lateral e sim procurar a direção do intercepto posterior da fascia que recobre o vasto lateralmente.

Desta forma teremos uma ressecção que preservará todo o músculo, visando uma ressecção anatômica do sítio da biópsia. Além disso estaremos propiciando restabelecer uma melhor função.

Veja com atenção o posicionamento do paciente para a melhor execução do que foi planejado.

O exame anátomo patológico confirma a hipótese diagnóstica, classificando a lesão como osteossarcoma condroblástico.

O paciente é submetido aos ciclos de quimioterapia neo adjuvante e iniciamos o planejamento da cirurgia, realizando radiografias com régua e ressonãncia após a quimioterapia de indução.

Este paciente apresenta antecurvatum do fêmur que necessita de atenção no planejamento, para que a haste femoral não perfure a cortical anterior, criando falso trajeto.

A escanometria em perfil destaca o antecurvatum, assinalado em amarelo e o trajeto falso que a haste reta da prótese faria, necessitando planejar o comprimento especial da haste e sua espessura.

O Modelo disponível em outubro de 2015, apresentava conexão redonda entre os módulo. Com o passar do tempo podem afrouxar e ocorrer rotação entre eles. Os novos módulos solicitados apresentam bloqueios retangulares nas conexões, setas  amarelas  A , da figura 29, além dos parafusos de fixação serem agora mais fortes, seta branca. O novo corpo da prótese também apresenta o bloqueio de encaixe retangular.

Providenciamos solicitação à ANVISA para autorização de confecção de modelo especial desta prótese, com a anuência do responsável legal pelo paciente, menor, atestando estar ciente de que este modelo Não possui a segurança e eficácia avaliada pela Anvisa !!!

A prótese foi confeccionada sob encomenda, com os encaixes retangulares entre os módulos e também no encaixe com o corpo da prótese, bloqueando a rotação. A haste foi desenhada com o calibre adequado para o canal medular do paciente.

O paciente recebe o  pré anestésico no apartamento, onde também se realiza a demarcação para identificação do lado a ser operado.

Após a assepsia e antissepsia, demarcamos a incisão cirúrgica com a exerese do trajeto da biópsia. Operamos sem garroteamento do membro, realizando cautelosamente a hemostasia, passo a passo.

Repare que o campo cirúrgico encontra-se seco, sem sangramento. Descolamos o periósteo acima do limite da lesão e colocamos uma pinça bloqueada, para ajudar a exposição.

A maior parte da dissecção é realizada com o bisturi elétrico, desde o sub-cutãneo, com baixa voltagem, 20 de corte e 20 de coagulação, em modo spray,  calibrado  para operar devagar, cauterizando lentamente e evitando lesão por queimadura.

O tato é fundamental para “enxergarmos” os limites do tumor e podermos preservar o máximo de tecido sadio, sem risco de penetrar na lesão, proporcionando a melhor função possível.

Prosseguimos liberando a lesão, “enxergando” com os dedos. 

Após contornar todo o tumor, demarcamos o corte e realizamos a osteotomia com serra elétrica ou com serra de Gigle, vídeo 2.

Após a osteotomia, liberamos a cápsula posteriormente e desinserimos os ligamentos cruzados, completando a ressecção do tumor.

Com o tumor removido, conferimos a medida da falha segmentar, montamos a prótese e conferimos o comprimento, comparando com o tamanho da peça ressecada. 

Em seguida preparamos o planalto tibial para inserir o componente tibial da prótese. 

Retiramos apenas a cartilagem da tíbia, removendo o mínimo de tecido ósseo esponjoso, o qual é mais firme logo abaixo da cartilagem. Regularizamos o planalto tibial, para que a superfície fique paralela ao solo, corrigindo a espessura de corte, já que o planalto medial é inferior ao lateral.

Esta osteotomia do planalto pode ser realizada com serra elétrica ou cuidadosamente com osteótomos largos e afiados.

Identificamos o canal medular da tíbia e fresamos manualmente. Marca-se a orientação do componente tibial alinhando com a perna. Conferimos a rotação, antes de aprofundarmos e testarmos a prótese tibial.

Conferimos o comprimento da prótese, regularizamos o tamanho da ressecção e alargamos o canal femoral.

Iniciamos o alargamento do canal com fresa manual.

A seguir complementamos com a freza a motor.

Conferimos a largura e o comprimento da haste femural.

Regularizamos o corte, deixando um plano perpendicular a diáfise.

Após a preparação do canal femoral, montamos os componentes da prótese.

 

Estando montado os componentes e testado, passamos a cimentação, começando pelo componente tibial, reduzimos e realizamos o último texte, antes da colocação do plug femoral e cimentação final.

 

Após a cimentação do fêmur, devemos reduzir os componentes tibial e femoral e fletir o joelho, com muita atenção para o alinhamento do pé, perna e coxa, pois enquanto o cimento esta se polimerizando podemos realizar o ajuste para acomodar pequenos gráus de rotação.

Realiza-se a revisão da hemostasia, adicionamos hemostático de tecidos moles, visando diminuir o sangramento e colocamos o dreno.

No primeiro dia de pós operatório verificamos a ferida operatória e o débito do dreno. Se não houve débito significativo e observamos plasma no tubo de drenagem, retiramos o dreno com 24 horas da cirurgia, iniciando o treino de marcha com andador.

Após a retirada dos pontos, entre o décimo e o 15° dia, inicia fisioterapia diariamente, sob orientação.

Observe a discreta flexão do joelho, devido ao alongamento intencional de cerca de 1,0 cm da prótese, visando minimizar a discrepância de comprimento  que ocorrerá com o  crescimento.

Toda esta evolução ocorreu no mesmo dia, com a orientação do fisioterapeuta, na terceira semana, após a cirurgia. No dia seguinte o trabalho continua, conseguindo-se o progresso desejado. 

 Após dois meses, marcha com o joelho livre, ainda com atitude de flexão do joelho e discreta claudicação.

O paciente concluiu a quimioterapia adjuvante em Maio de 2016. 
Após dois meses, já liberado, retorna, para reavaliação e planejamento do controle da discrepância, que a cirurgia ocasiona. 

Apesar de termos deixado o membro operado mais longo, o paciente teve um estirão de crescimento significativo causando a discrepância de comprimento. Este estirão, entretanto, corrigiu a atitude de flexão do joelho operado.
Esta prótese metálica ocasiona maior discrepância no comprimento dos membros pois, além da ressecção da placa femoral, o componente tibial lesa muito a placa de crescimento, e bloqueia a fise remanescente pela sua cimentação.
Com o paciente fora de quimioterapia, programamos a epifisiodese definitiva das placas de crescimento do fêmur e da tíbia contralateral, visando estabilizar a discrepância.

Realizada a epifisiodese do lado contralateral. Após três meses, podemos observar que o fechamento das fises já acontece, comparando as cintilografias pré, figura 81, e pós, figura 82.

Post: 2017/02/03

Atualizado: 2017/04/17

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            Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                         Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

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02. Fibroma desmóide do pé – Reconstrução do quinto metatarso

Você também pode ver este tema com imagens maiores aqui: 

http://bit.ly/fibroma_desmoide_pé

Resumo:

Paciente com 43 anos apresentando  “calo” no quinto metatarso do pé esquerdo havia vinte anos, que evoluiu com deformidade, aumento de volume e dor no último ano.

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          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

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