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Condrossarcoma do Sacro

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Condrossarcoma do Sacro - Sacrectomia Parcial - Vídeolaparoscopia

O condrossarcoma é um tumor maligno originado nas células cartilaginosas, frequentemente afetando a região sacral. Este artigo descreve o caso de um paciente masculino, comerciante, de 50 anos, que apresentava um tumor na região sacro-ilíaca esquerda desde os 5 anos, com aumento progressivo e agravamento nos últimos 4 meses, causando compressão esfincteriana vesical, necessitando o uso de sonda vesical de demora.

Diagnóstico

Exames de Imagem

Radiografia de Bacia: A radiografia revelou múltiplos osteocondromas na bacia e nas metáfises proximais dos dois fêmures. Na região sacro-ilíaca esquerda, observou-se uma grande lesão acometendo o hemisacro e a pelve, com características de degeneração sarcomatosa para condrossarcoma.

Tomografia Computadorizada (TC): A tomografia evidenciou o limite proximal da lesão infiltrando a musculatura paravertebral esquerda, com calcificação próxima à face externa da lâmina. Cortes axiais mostraram a lesão presa à asa do ilíaco esquerdo, com inúmeras calcificações e protrusão em direção à pele. A lesão acometia a parede externa do hemisacro e da pelve esquerda, com superfícies anfractuosas.

Ressonância Magnética (RM): A RM sagital T1 e T2 revelou uma lesão heterogênea na região anterior e posterior do sacro, com focos de calcificação, superfície irregular e espessa capa cartilaginosa, acometendo parte de S3. Cortes axiais T2 mostraram a lesão na musculatura paravertebral e na região posterior do ilíaco esquerdo, com sinal alto periférico e baixo no centro.

Reconstrução 3D em TC: As imagens em 3D da bacia em diversas posições mostraram a extensão e localização da lesão, afetando o processo espinhoso de S2 e a região posterior do ilíaco esquerdo. O comprometimento das lâminas e do processo espinhoso de S3 e da região sacro-ilíaca foi claramente visualizado.

Tratamento

Sacrectomia Parcial com auxílio da Videolaparoscopia

O paciente foi submetido a uma sacrectomia parcial, envolvendo equipes de ginecologia, cirurgia geral e oncologia ortopédica. A cirurgia foi realizada em várias etapas, utilizando técnicas avançadas de videolaparoscopia para melhorar a precisão e minimizar os riscos.

Preparação e Posicionamento: O paciente foi anestesiado e posicionado na mesa cirúrgica com membros inferiores apoiados em perneiras ginecológicas. A região lombar acima do sacro foi sustentada por apoios improvisados com campos cirúrgicos, criando um espaço vazio abaixo do sacro para manipulação durante o decúbito dorsal.

Dissecção e Ligadura de Vasos: A equipe da laparoscopia iniciou a abordagem dissecando os vasos ilíacos e pélvicos, proporcionando passagem segura para as serras flexíveis. O retroperitônio foi acessado e os vasos anteriores ao tumor foram ligados e cauterizados.

Passagem do Cateter de Ressecção: Um cateter de ressecção foi introduzido através do portal videolaparoscópico, transfixando o sacro para passagem da serra de Gigli. Este cateter foi cuidadosamente posicionado para garantir a segurança durante a osteotomia posterior.

Osteotomia e Ressecção do Tumor: A serra de Gigli foi utilizada para ressecar a lesão, seguida pela remoção da peça tumoral. A incisão foi ampliada conforme necessário para melhor visualização e manipulação da lesão.

Hemostasia e Sutura: Após a ressecção, hemostáticos de partes moles foram aplicados e a região foi suturada. A área operada foi limpa e preparada para o fechamento final, garantindo controle adequado do sangramento.

Pós-Operatório

Imediato: No pós-operatório imediato, o paciente foi monitorado com imagens de TC em 3D para avaliar a eficácia da ressecção e verificar a ausência de lesões residuais. A recuperação inicial mostrou boa resposta ao tratamento, com controle adequado dos sintomas e complicações mínimas.

Seguimento a Longo Prazo: O paciente retornou ao consultório após seis meses, apresentando boa cicatrização da ferida operatória e recuperação funcional satisfatória. Relatou estar em boas condições de saúde, inclusive dirigindo de sua cidade até o consultório para consultas de acompanhamento.

O tratamento do condrossarcoma do sacro é complexo e requer uma abordagem multidisciplinar para garantir a ressecção completa e minimizar complicações. A utilização de técnicas avançadas de imagem e videolaparoscopia contribui significativamente para o sucesso do procedimento e recuperação do paciente. Este caso destaca a importância de um diagnóstico preciso e um plano de tratamento bem coordenado para o manejo eficaz do condrossarcoma sacral.

Condrossarcoma do Sacro. Paciente do sexo masculino, comerciante, com 50 anos de idade, apresentando tumor na região sacro ilíaca esquerda, desde os 5 anos, com aumento progressivo e piora há 4 meses,  com compressão esfincteriana vesical, que o obriga a usar sonda vesical de demora, Figuras 1 – 17.

Figura 1: Radiografia de bacia frente revelando multiplos osteocondromas na bacia e nas metáfises proximais dos dois fêmures. Na Região sacro ilíaca a esquerda observa-se uma grande lesão acometende o hemisacro e a pelve, com características de degeneração sarcomatosa para condrossarcoma.
Figura 1: Radiografia de bacia frente revelando multiplos osteocondromas na bacia e nas metáfises proximais dos dois fêmures. Na Região sacro ilíaca a esquerda observa-se uma grande lesão acometende o hemisacro e a pelve, com características de degeneração sarcomatosa para condrossarcoma.
Figura 2: Radiografia de bacia em obturatriz, ressaltando o condrossarcoma na região sacro-ilíaca esquerda.
Figura 2: Radiografia de bacia em obturatriz, ressaltando o condrossarcoma na região sacro-ilíaca esquerda.
Figura 3: Radiografia obliqua da bacia, que evidencia condrossarcoma envolvendo a articulação sacro ilíaca esquerda, com comprometimento da topografia das raízes nos forames sacrais.
Figura 3: Radiografia obliqua da bacia, que evidencia condrossarcoma envolvendo a articulação sacro ilíaca esquerda, com comprometimento da topografia das raízes nos forames sacrais.
Figura 4: Radiografia em perfil do sacro evidenciando condrossarcoma.
Figura 4: Radiografia em perfil do sacro evidenciando condrossarcoma.
Figura 5: Radiografia da hemipelve esquerda e região sacral, afetada pelo condrossarcoma.
Figura 5: Radiografia da hemipelve esquerda e região sacral, afetada pelo condrossarcoma.
Figura 6: Tomografia axial evidenciando o limite proximal da lesão infiltrando a musculatura para vertebral esquerda com calcificação próxima a face externa da lâmina.
Figura 6: Tomografia axial evidenciando o limite proximal da lesão infiltrando a musculatura para vertebral esquerda com calcificação próxima a face externa da lâmina.
Figura 7: Tomografia com corte ao nível de S1, mostra o aumento da lesão, presa à asa do ilíaco esquerdo, com inúmeras calcificações.
Figura 7: Tomografia com corte ao nível de S1, mostra o aumento da lesão, presa à asa do ilíaco esquerdo, com inúmeras calcificações.
Figura 8: Tomografia com corte mais distal, mostra a lesão afetando a face externa da lâmina e protrusão do tumor em direção à pele.
Figura 8: Tomografia com corte mais distal, mostra a lesão afetando a face externa da lâmina e protrusão do tumor em direção à pele.
Figura 9: Tomografia com lesão crescendo por sobre a asa do ilíaco esquerdo.
Figura 9: Tomografia com lesão crescendo por sobre a asa do ilíaco esquerdo.
Figura 10: Tomografia com lesão acomentendo a parede externa do hemisacro e pelve esquerda.
Figura 10: Tomografia com lesão acomentendo a parede externa do hemisacro e pelve esquerda.
Figura 11: Tomografia com lesão em corte mais distal, com superficie anfractuosa.
Figura 11: Tomografia com lesão em corte mais distal, com superficie anfractuosa.
Figura 12: Lesão infiltrando o cóxix e comprimindo a pele, com focos de calcificação em tecidos cartilaginoso irregular.
Figura 12: Lesão infiltrando o cóxix e comprimindo a pele, com focos de calcificação em tecidos cartilaginoso irregular.
Figura 13: Condrosarcoma comprimindo o nervo ciático.
Figura 13: Condrosarcoma comprimindo o nervo ciático.
Figura 14: Lesão com aumento da capa cartilaginosa, logo abaixo da pele, sugestivo de malignização.
Figura 14: Lesão com aumento da capa cartilaginosa, logo abaixo da pele, sugestivo de malignização.
Figura 15: A lesão envolve a porção distal do cóxix.
Figura 15: A lesão envolve a porção distal do cóxix.
Figura 16: Tomografia com corte mais distal mostrando a extremidade do cóxix, e a grande massa tumoral aderida sobre ele.
Figura 16: Tomografia com corte mais distal mostrando a extremidade do cóxix, e a grande massa tumoral aderida sobre ele.
Figura 17: A porção distal do cóxix e região sem evidência de lesão tumoral.
Figura 17: A porção distal do cóxix e região sem evidência de lesão tumoral.

Após o estudo das radiografias e da tomografia foi solicitado exame de ressonância magnética, Figuras 18 – 31.

Figura 18: Rm sag T1, lesão heterogênia acomentendo região anterior e posterior do sacro, com focos de calcificação, superficie irregular e espessa capa cartilagionsa.
Figura 18: Rm sag T1, lesão heterogênia acomentendo região anterior e posterior do sacro, com focos de calcificação, superficie irregular e espessa capa cartilagionsa.
Figura 19: Rm sag T1, lesão na região anterior e posterior do sacro e acometendo parte de S3.
Figura 19: Rm sag T1, lesão na região anterior e posterior do sacro e acometendo parte de S3.
Figura 20: Rm sag T2, lesão heterogênia acomentendo região anterior e posterior do sacro, com focos de calcificação, superficie irregular e espessa capa cartilagionsa.
Figura 20: Rm sag T2, lesão heterogênia acomentendo região anterior e posterior do sacro, com focos de calcificação, superficie irregular e espessa capa cartilagionsa.
Figura 21: Rm sag T2, lesão heterogênia acomentendo região anterior e posterior do sacro.
Figura 21: Rm sag T2, lesão heterogênia acomentendo região anterior e posterior do sacro.
Figura 22: Rm sag T2 stir, mostrando a lesão heterogênia acomentendo região mais posterior do sacro.
Figura 22: Rm sag T2 stir, mostrando a lesão heterogênia acomentendo região mais posterior do sacro.
Figura 23: Rm sag T2 stir, mostrando a lesão na região de S2, S3.
Figura 23: Rm sag T2 stir, mostrando a lesão na região de S2, S3.
Figura 24: Rm axial T2, lesão na região da musculatura para vertebral.
Figura 24: Rm axial T2, lesão na região da musculatura para vertebral.
Figura 25: Rm axial T2 , mostrando a lesão na região posterior do ilíaco esquerdo com alto periférico e baixo sinal no centro da periferia.
Figura 25: Rm axial T2 , mostrando a lesão na região posterior do ilíaco esquerdo com alto periférico e baixo sinal no centro da periferia.
Figura 26: Rm axial T2 , mostrando o acometimento do tumor na região posterior da coluna.
Figura 26: Rm axial T2 , mostrando o acometimento do tumor na região posterior da coluna.
Figura 27: Rm axial T2 ,mostrando o grande volume do tumor na região posterior da coluna.
Figura 27: Rm axial T2 ,mostrando o grande volume do tumor na região posterior da coluna.
Figura 28: Rm axial T2, lesão heterogênea na região sacro-ilíaca esquerda.
Figura 28: Rm axial T2, lesão heterogênea na região sacro-ilíaca esquerda.
Figura 29: Rm axial T2 ,mostrando a agressividade do tumor na região posterior da coluna.
Figura 29: Rm axial T2 ,mostrando a agressividade do tumor na região posterior da coluna.
Figura 30: Rm cor T2 , mostrando o grande volume do tumor na região posterior do ilíaco.
Figura 30: Rm cor T2 , mostrando o grande volume do tumor na região posterior do ilíaco.
Figura 31: Rm cor T2, mostrando a extensão da lesão.
Figura 31: Rm cor T2, mostrando a extensão da lesão.

O paciente foi encaminhado a outro médico que solicitou nova tomografia, com reconstrução em  3D para melhor estudo do caso, Figuras 32 – 45.

Figura 32: TC em 3D da bacia, frente.
Figura 32: TC em 3D da bacia, frente.
Figura 33: TC em 3D da bacia em rotação, evidenciando a lesão na região postero-lateral esquerda.
Figura 33: TC em 3D da bacia em rotação, evidenciando a lesão na região postero-lateral esquerda.
Figura 34: TC em 3D da bacia em perfil do lado esquerdo.
Figura 34: TC em 3D da bacia em perfil do lado esquerdo.
Figura 35: TC em 3D da bacia em perfil do lado direito.
Figura 35: TC em 3D da bacia em perfil do lado direito.
Figura 36: TC em 3D da bacia vista posterior.
Figura 36: TC em 3D da bacia vista posterior.
Figura 37: TC em densidade para tecidos moles, mostrando o comprometimento das lâminas e do processo espinhoso de S3 e da região Sacro-Ilíaca.
Figura 37: TC em densidade para tecidos moles, mostrando o comprometimento das lâminas e do processo espinhoso de S3 e da região Sacro-Ilíaca.
Figura 38: Lesão localizada no processo espinhoso de S2 e região posterior do Ilíaco esquerdo.
Figura 38: Lesão localizada no processo espinhoso de S2 e região posterior do Ilíaco esquerdo.
Figura 39: TC para densidade óssea, acometendo a região do hemi-sacro e Ilíaco esquerdo.
Figura 39: TC para densidade óssea, acometendo a região do hemi-sacro e Ilíaco esquerdo.
Figura 40: TC em densidade para partes moles, acometendo a extremidade do cóccix.
Figura 40: TC em densidade para partes moles, acometendo a extremidade do cóccix.
Figura 41: TC coronal, mostrando a lesão afetada na região Sacro-Ilíaca esquerda na altura de L5 - S1.
Figura 41: TC coronal, mostrando a lesão afetada na região Sacro-Ilíaca esquerda na altura de L5 - S1.
Figura 42: TC cor, corte mais posterior mostrando o comprometimento da musculatura glútea do lado esquerdo.
Figura 42: TC cor, corte mais posterior mostrando o comprometimento da musculatura glútea do lado esquerdo.
Figura 43: TC cor em 3D, pós-operatório de 2 meses evidenciando a ressecção da lesão.
Figura 43: TC cor em 3D, pós-operatório de 2 meses evidenciando a ressecção da lesão.
Figura 44: TC coronal da região lombo-sacra, pós operatório de 2 meses.
Figura 44: TC coronal da região lombo-sacra, pós operatório de 2 meses.
Figura 45: TC sagital da região lombo-sacra, pós operatório de 2 meses.
Figura 45: TC sagital da região lombo-sacra, pós operatório de 2 meses.

O paciente foi submetido a cirurgia com a equipe da Ginecologia, Cirurgia Geral e da Oncologia Ortopédica dia 30/05/2014, Figuras 46 – 162

Figura 46: Preparação para anestesia.
Figura 46: Preparação para anestesia.
Figura 47: Montagem de campos (não estéreis) para apoio no posicionamento do paciente.
Figura 47: Montagem de campos (não estéreis) para apoio no posicionamento do paciente.
Figura 48: São utilizados lençóis e /ou campos cirúrgicos não estéreis para a montagem do apoio.
Figura 48: São utilizados lençóis e /ou campos cirúrgicos não estéreis para a montagem do apoio.
Figura 49: Os campos são dobrados sobre si mesmos fazendo um apoio de aproximadamente 15 a 20 centímetros de altura.
Figura 49: Os campos são dobrados sobre si mesmos fazendo um apoio de aproximadamente 15 a 20 centímetros de altura.
Figura 50: O conjunto é envolto em um outro campo e lacrado com fita crepe para facilitar a manipulação.
Figura 50: O conjunto é envolto em um outro campo e lacrado com fita crepe para facilitar a manipulação.
Figura 51: Finalizando a montagem do apoio com fita grepe.
Figura 51: Finalizando a montagem do apoio com fita grepe.
Figura 52: Montagem da mesa cirúrgica junto com o apoio a ser utilizado. Retira-se o colchão que ficaria sob o sacro e adiciona-se o apoio recém produzido na região lombar acima do local a ser operado. Com isso deixaremos um grande espaço vazio abaixo do sacro que permitirá manipulação no intra operatório durante o decúbito dorsal
Figura 52: Montagem da mesa cirúrgica junto com o apoio a ser utilizado. Retira-se o colchão que ficaria sob o sacro e adiciona-se o apoio recém produzido na região lombar acima do local a ser operado. Com isso deixaremos um grande espaço vazio abaixo do sacro que permitirá manipulação no intra operatório durante o decúbito dorsal
Figura 53: Paciente já anestesiado, aguardando para ser posicionado na mesa cirúrgica.
Figura 53: Paciente já anestesiado, aguardando para ser posicionado na mesa cirúrgica.
Figura 54: Paciente sendo removido da maca para a mesa cirúrgica. Atente para o degrau que ficará abaixo da coluna lombar, permitindo a manipulação posterior.
Figura 54: Paciente sendo removido da maca para a mesa cirúrgica. Atente para o degrau que ficará abaixo da coluna lombar, permitindo a manipulação posterior.
Figura 55: paciente já sondado e com meias elásticas pronto para a passagem para a mesa cirúrgica.
Figura 55: paciente já sondado e com meias elásticas pronto para a passagem para a mesa cirúrgica.
Figura 56: Paciente sendo posicionado na mesa cirúrgica. Os membros inferiores ficarão apoiados em perneiras ginecológicas e a porção distal da mesa será retirada.
Figura 57: Ajustando a posição da perna direita.
Figura 58: Paciente em posição ginecológica já sem o apoio distal da mesa. Seu peso está distribuído entre as perneiras e o apoio feito com os campos cirúrgicos na região lombar acima do sacro.
Figura 58: Paciente em posição ginecológica já sem o apoio distal da mesa. Seu peso está distribuído entre as perneiras e o apoio feito com os campos cirúrgicos na região lombar acima do sacro.
Figura 59: Os membros superiores serão colocados sobre o tórax, com os braços cruzados. Isto permitirá melhor acesso a equipe de vídeo-laparoscopia.
Figura 59: Os membros superiores serão colocados sobre o tórax, com os braços cruzados. Isto permitirá melhor acesso a equipe de vídeo-laparoscopia.
Figura 60: Realização da assepsia. O paciente é suspenso pelos membros inferiores enquanto a região lombar acima da área a ser operada permanece sobre o apoio de campos previamente colocado. Note que a região sacral estará preparada para manipulação cirúrgica durante o decúbito dorsal.
Figura 61: Colocação de campo cirúrgico na região dorsal do paciente.
Figura 61: Colocação de campo cirúrgico na região dorsal do paciente.
Figura 62: Após assepsia na região perineal e sacral, são colocados campos estéreis no espaço entre a mesa e o paciente, espaço este essencial para a realização da técnica descrita e produzido pelo apoio de campos previamente descrito.
Figura 62: Após assepsia na região perineal e sacral, são colocados campos estéreis no espaço entre a mesa e o paciente, espaço este essencial para a realização da técnica descrita e produzido pelo apoio de campos previamente descrito.
Figura 63: Ajuste do campo cirúrgico.
Figura 64: Paciente em posição ginecológica, com a região sacral já asséptica. O peso esta sendo sustentado pelas perneiras ginecológicas e pelo apoio lombar.
Figura 65: A equipe da ginecologia começa o procedimento cirúrgico com um portal feito na região abdominal.
Figura 65: A equipe da ginecologia começa o procedimento cirúrgico com um portal feito na região abdominal.
Figura 66: Visualização da região abdominal por via Laparoscópica.
Figura 66: Visualização da região abdominal por via Laparoscópica.
Figura 67: A primeira abordagem é feita pela equipe ginecológica que tem papel essencial na dissecção dos vasos ilíacos e pélvicos, além de proporcionar a passagem das serras flexíveis como se verá a seguir
Figura 67: A primeira abordagem é feita pela equipe ginecológica que tem papel essencial na dissecção dos vasos ilíacos e pélvicos, além de proporcionar a passagem das serras flexíveis como se verá a seguir
Figura 68: Visão laparoscópica onde o ginecologista acessa o retroperitôneo.
Figura 68: Visão laparoscópica onde o ginecologista acessa o retroperitôneo.
Figura 69: A video cirurgia permite visualizar melhor o espaço retroperitoneal. Está região é de difícil acesso a céu aberto pela via abdominal.
Figura 69: A video cirurgia permite visualizar melhor o espaço retroperitoneal. Está região é de difícil acesso a céu aberto pela via abdominal.
Figura 70: Aqui o Ginecologista realiza um importante passo do procedimento. Ele disceca os vasos anteriores ao tumor ligando e cauterizando com facilidade.
Figura 70: Aqui o Ginecologista realiza um importante passo do procedimento. Ele disceca os vasos anteriores ao tumor ligando e cauterizando com facilidade.
Figura 71: Os Vasos Iliacos serão visualizados e os ramos necessários são ligados.
Figura 71: Os Vasos Iliacos serão visualizados e os ramos necessários são ligados.
Figura 72: Com as pinças laparoscópicas o ginecologista faz a homeostase em pequenos espaços, onde a mão do cirurgião teria dificuldade de chegar.
Figura 72: Com as pinças laparoscópicas o ginecologista faz a homeostase em pequenos espaços, onde a mão do cirurgião teria dificuldade de chegar.
Figura 73: Passo a passo os tecidos anteriores ao sacro são dissecados com delicada anastomose.
Figura 73: Passo a passo os tecidos anteriores ao sacro são dissecados com delicada anastomose.
Figura 74: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 74: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 75: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 75: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 76: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 76: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 77: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 77: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 78: A mobilização dos grandes vasos após a ligadura dos seus ramos permite visualizar os tecidos mais profundos.
Figura 78: A mobilização dos grandes vasos após a ligadura dos seus ramos permite visualizar os tecidos mais profundos.
Figura 79: O sigmoide é tracionado, e podemos visualizar o melhor caminho até a parede anterior do sacro.
Figura 79: O sigmoide é tracionado, e podemos visualizar o melhor caminho até a parede anterior do sacro.
Figura 80: A artéria glútea superior esquerda, ramo da Artéria Iliaca interna é identificada.
Figura 80: A artéria glútea superior esquerda, ramo da Artéria Iliaca interna é identificada.
Figura 81: São realizadas ligaduras com fios na artería glútea superior esquerda .
Figura 81: São realizadas ligaduras com fios na artería glútea superior esquerda .
Figura 82: Secção da arteria glútea e visualização do espaço profundo a ela.
Figura 82: Secção da arteria glútea e visualização do espaço profundo a ela.
Figura 83: Visualização do espaço onde sera início da ressecção sacral.
Figura 83: Visualização do espaço onde sera início da ressecção sacral.
Figura 84: Ampliação do espaço onde será introduzido o primeiro cateter de ressecção.
Figura 84: Ampliação do espaço onde será introduzido o primeiro cateter de ressecção.
Figura 85: Afastamento dos vasos nessa região para evitar lesão vascular na introdução dos cateteres.
Figura 85: Afastamento dos vasos nessa região para evitar lesão vascular na introdução dos cateteres.
Figura 86: Espaço pronto para receber o primeiro cateter de ressecção.
Figura 86: Espaço pronto para receber o primeiro cateter de ressecção.
Figura 87: O primeiro cateter de ressecção é um tubo cilindrico de aproximadamente 45 cm que transfixará o paciente entrando pelo portal videolapaoscópico, e sairá pela região sacral previamente preparada com assepsia cirrúrgica, e exposta a manipulação, apesar do decúbito dorsal, pelo apoio feito com campos estéreis descrito no início da cirurgia. O objetivo dele é passar de maneira segura a serra metálica flexível (serra de gilhe) para a posterior osteotomia por via dorsal.
Figura 87: O primeiro cateter de ressecção é um tubo cilindrico de aproximadamente 45 cm que transfixará o paciente entrando pelo portal videolapaoscópico, e sairá pela região sacral previamente preparada com assepsia cirrúrgica, e exposta a manipulação, apesar do decúbito dorsal, pelo apoio feito com campos estéreis descrito no início da cirurgia. O objetivo dele é passar de maneira segura a serra metálica flexível (serra de gilhe) para a posterior osteotomia por via dorsal.
Figura 88: O primeiro cateter de ressecção é então introduzido pelo abdomem, repare no longo comprimento desse instrumental, isso será relevante.
Figura 88: O primeiro cateter de ressecção é então introduzido pelo abdomem, repare no longo comprimento desse instrumental, isso será relevante.
Figura 89: Ao introduzi-lo, o ginecologista irá acompanhar seu movimento intra abdominal pelo vídeo posicionado em outro portal.
Figura 89: Ao introduzi-lo, o ginecologista irá acompanhar seu movimento intra abdominal pelo vídeo posicionado em outro portal.
Figura 90: Repare que o cateter toca o sítio cirúrgico anterior do sacro previamente preparado para recebe-lo, e já planejado na melhor posição para ressecção desejada. Caso o Ortopedista queira, ele pode confirmar a posição utilizando o intensificador de imagens.
Figura 90: Repare que o cateter toca o sítio cirúrgico anterior do sacro previamente preparado para recebe-lo, e já planejado na melhor posição para ressecção desejada. Caso o Ortopedista queira, ele pode confirmar a posição utilizando o intensificador de imagens.
Figura 91: Neste momento o ortopedista assume a cirurgia e introduz o cateter transfixando o sacro, ou a região adjacente que seja adequada a ressecção. O cateter entra de anterior para posterior e vai fazer saliência na pele da região lombosacra.
Figura 91: Neste momento o ortopedista assume a cirurgia e introduz o cateter transfixando o sacro, ou a região adjacente que seja adequada a ressecção. O cateter entra de anterior para posterior e vai fazer saliência na pele da região lombosacra.
Figura 92: Caso o cateter não seja suficientemente longo para transfixar o paciente de pele a pele, um outro cateter semelhante é utilizado para empurra-lo sob visão video laparoscópica.
Figura 92: Caso o cateter não seja suficientemente longo para transfixar o paciente de pele a pele, um outro cateter semelhante é utilizado para empurra-lo sob visão video laparoscópica.
Figura 93: O mandril do cateter é retirado e agora ele possui um lumem.
Figura 93: O mandril do cateter é retirado e agora ele possui um lumem.
Figura 94: Primeiro cateter de ressecção posicionado corretamente visto pela visão videolaparoscopica da porção anterior do retroperitoneo. Ao lado do cateter encontra-se o sigmóide
Figura 94: Primeiro cateter de ressecção posicionado corretamente visto pela visão videolaparoscopica da porção anterior do retroperitoneo. Ao lado do cateter encontra-se o sigmóide
Figura 95: Nesse momento a região lombosacra é acessada mesmo com o paciente em decÚbito dorsal, pois o mesmo encontra-se suspenso pelo apoio de campos previamente realizado. O cateter de ressecção está saliente na pele, e uma incisão de 2 cm é realizada para expor sua extermidade.
Figura 95: Nesse momento a região lombosacra é acessada mesmo com o paciente em decÚbito dorsal, pois o mesmo encontra-se suspenso pelo apoio de campos previamente realizado. O cateter de ressecção está saliente na pele, e uma incisão de 2 cm é realizada para expor sua extermidade.
Figura 96: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 96: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 97: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 97: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 98: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 98: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 99: Preparando a passagem da serra de Gigle junto com a canula.
Figura 99: Preparando a passagem da serra de Gigle junto com a canula.
Figura 100: Introdução da canula junto com serra de Gigle na região abdominal.
Figura 100: Introdução da canula junto com serra de Gigle na região abdominal.
Figura 101: Passagem total da serra de Gigle.
Figura 101: Passagem total da serra de Gigle.
Figura 102: Passagem total da serra de Gigle na região abdominal e saindo na região posterior da coluna próximo ao sacro.
Figura 102: Passagem total da serra de Gigle na região abdominal e saindo na região posterior da coluna próximo ao sacro.
Figura 103: Saída da serra de Gigle na região posterior da coluna próximo ao sacro.
Figura 103: Saída da serra de Gigle na região posterior da coluna próximo ao sacro.
Figura 104: Visualização da canula com o a serra de Gigle.
Figura 104: Visualização da canula com o a serra de Gigle.
Figura 105: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 105: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 106: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 106: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 107: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 107: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 108: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 108: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 109: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 109: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 110: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 110: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 111: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 111: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 112: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 112: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 113: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 113: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 114: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 114: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 115: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 115: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 116: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 116: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 117: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 117: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 118: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 118: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 119: Colostomia ou Ileostomia provisória.
Figura 119: Colostomia ou Ileostomia provisória.
Figura 120: Alça intestinal sendo removida.
Figura 120: Alça intestinal sendo removida.
Figura 121: Alça intestinal sendo removida para o meio externo para colocação da bolsa de colostomia.
Figura 121: Alça intestinal sendo removida para o meio externo para colocação da bolsa de colostomia.
Figura 122: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 122: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 123: Finalizando a sutura da colostomia.
Figura 123: Finalizando a sutura da colostomia.
Figura 124: Sutura final da alça intestinal.
Figura 124: Sutura final da alça intestinal.
Figura 125: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 125: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 126: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 126: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 127: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 127: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Vídeo Laparoscopia.
Figura 128: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 128: descrição da cirurgia vídeo Laparoscópica.
Figura 129: Paciente foi posicionado em decúbito ventral para realização da retirada do tumor na região do sacro pela equipe da Ortopedia.
Figura 129: Paciente foi posicionado em decúbito ventral para realização da retirada do tumor na região do sacro pela equipe da Ortopedia.
Figura 130: Incisão na região posterior da coluna próximo ao sacro.
Figura 130: Incisão na região posterior da coluna próximo ao sacro.
Figura 131: Localização da passagem da serra de Gigle .
Figura 131: Localização da passagem da serra de Gigle .
Figura 132: Incisão na região posterior da coluna vertebral.
Figura 132: Incisão na região posterior da coluna vertebral.
Figura 133: Aumento da incisão cirúrgica para melhor visualização da lesão.
Figura 133: Aumento da incisão cirúrgica para melhor visualização da lesão.
Figura 134: Outra visão mais aproximada.
Figura 134: Outra visão mais aproximada.
Figura 135: Ampliação da incisão cirúrgica.
Figura 135: Ampliação da incisão cirúrgica.
Figura 136
Figura 136
Figura 137: Ressecando a lesão.
Figura 137: Ressecando a lesão.
Figura 138: Ampliando a incisão.
Figura 138: Ampliando a incisão.
Figura 139: desbridando da lesão.
Figura 139: desbridando da lesão.
Figura 140: Visualização da lesão na região do sacro.
Figura 140: Visualização da lesão na região do sacro.
Figura 141: Reposicionado a Serra de Gigle.
Figura 141: Reposicionado a Serra de Gigle.
Figura 142: Visualização da lesão.
Figura 142: Visualização da lesão.
Figura 143: Visualização da lesão.
Figura 143: Visualização da lesão.
Figura 144
Figura 144
Figura 145
Figura 145
Figura 146
Figura 146
Figura 147: Demonstração do aparelho para ressecção de pedículo.
Figura 147: Demonstração do aparelho para ressecção de pedículo.
Figura 148
Figura 148
Figura 149
Figura 149
Figura 150
Figura 150
Figura 151: Posicionando a Serra de Gigle para ressecar a lesão.
Figura 151: Posicionando a Serra de Gigle para ressecar a lesão.
Figura 152: Ressecção da lesão.
Figura 152: Ressecção da lesão.
Figura 153: Peça ressecada.
Figura 153: Peça ressecada.
Figura 154: Visualização da peça ressecada e mensurada com uma régua.
Figura 154: Visualização da peça ressecada e mensurada com uma régua.
Figura 155: Visualização da peça ressecada e mensurada com uma seringa de 20ml.
Figura 155: Visualização da peça ressecada e mensurada com uma seringa de 20ml.
Figura 156: Peça ressecada em outro ângulo,sendo mensurada com uma régua 12cm.
Figura 156: Peça ressecada em outro ângulo,sendo mensurada com uma régua 12cm.
Figura 157: Peça ressecada.
Figura 157: Peça ressecada.
Figura 158: Visualização da peça ressecada em outro ângulo, e mensurada com uma seringa de 20ml.
Figura 158: Visualização da peça ressecada em outro ângulo, e mensurada com uma seringa de 20ml.
Figura 159: Colocação de hemostático de partes moles.
Figura 159: Colocação de hemostático de partes moles.
Figura 160: Visualização da sutura
Figura 160: Visualização da sutura
Figura 161: Aspecto da sutura.
Figura 161: Aspecto da sutura.
Figura 162: Aspecto final do curativo.
Figura 162: Aspecto final do curativo.
Vídeo 4: Pós operatório de 4 dias.

Pós operatório de ……. Figuras 163 – 188

Figura 163: Rx de bacia frente, pós operatório.
Figura 163: Rx de bacia frente, pós operatório.
Figura 164: TC cor em 3D, frente.
Figura 164: TC cor em 3D, frente.
Figura 165: TC cor em 3D, vista posterior.
Figura 165: TC cor em 3D, vista posterior.
Figura 166: TC cor em 3D, perfil.
Figura 166: TC cor em 3D, perfil.
Figura 167: TC em 3D vista posterior, evidenciando a ressecção do hemi-sacro do lado esquerdo.
Figura 167: TC em 3D vista posterior, evidenciando a ressecção do hemi-sacro do lado esquerdo.
Figura 168: TC em 3D vista de frente com rotação.....
Figura 168: TC em 3D vista de frente com rotação.....
Figura 169: TC evidenciando o local da ressecção da lesão em S1.
Figura 169: TC evidenciando o local da ressecção da lesão em S1.
Figura 170: TC evidenciando o local da ressecção da lesão.
Figura 170: TC evidenciando o local da ressecção da lesão.
Figura 171: TC.
Figura 171: TC.
Figura 172: TC evidenciando ....
Figura 172: TC evidenciando ....
Figura 173: TC evidenciando a .....
Figura 173: TC evidenciando a .....
Figura 174: TC evidenciando a ressecção da hemi-pelve.
Figura 174: TC evidenciando a ressecção da hemi-pelve.
Figura 175: TC.
Figura 175: TC.
Figura 176: TC com vista mais aproximada da região onde houve a ressecção.
Figura 176: TC com vista mais aproximada da região onde houve a ressecção.
Figura 177: TC ?
Figura 177: TC ?
Figura 178: TC
Figura 178: TC
Figura 179
Figura 179
Figura 180
Figura 180
Figura 181
Figura 181
Figura 182
Figura 182
Figura 183
Figura 183
Figura 184
Figura 184
Figura 185
Figura 185
Figura 186
Figura 186
Figura 187: TC 3D vista posterior, evidenciando a ressecção do hemi-sacro, e uma lesão na coluna na região de L4 e L5..
Figura 187: TC 3D vista posterior, evidenciando a ressecção do hemi-sacro, e uma lesão na coluna na região de L4 e L5..
Figura 188: TC 3D vista lateral, evidenciando uma lesão na coluna na região de L4 e L5.
Figura 188: TC 3D vista lateral, evidenciando uma lesão na coluna na região de L4 e L5.

Retorno ao Consultório de pós operatório de 1 mês.

Paciente retornou ao consultório no dia 22/12/2014, pós operatório de 6 meses. Figura 189 – 195

Figura 189: Aspecto da cicatrização da ferida pós operatória.
Figura 189: Aspecto da cicatrização da ferida pós operatória.
Figura 190: Paciente em pós operatório em boas condições de sáude, que venho dirigindo de Taubaté á São Paulo para o retorno no consultório.
Figura 190: Paciente em pós operatório em boas condições de sáude, que venho dirigindo de Taubaté á São Paulo para o retorno no consultório.
Figura 191: Paciente em pós operatório de ....evidencaindo a boa postura ortostática.
Figura 191: Paciente em pós operatório de ....evidencaindo a boa postura ortostática.
Figura 192: Paciente em pós operatório de ....realizando exame físico.
Figura 192: Paciente em pós operatório de ....realizando exame físico.
Figura 193: Paciente em pós operatório de ....realizando exame físico de agachamento.
Figura 193: Paciente em pós operatório de ....realizando exame físico de agachamento.
Figura 195: Paciente mostrando a bolsa de colostomia.
Figura 195: Paciente mostrando a bolsa de colostomia.
Vídeo: Paciente deambulando no pós-operatório de 6 meses.
Vídeo 5

Autores do caso

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

Olá! Como podemos auxiliá-lo?
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