Enxerto ósseo autólogo – Técnicas de obtenção

O enxerto ósseo autólogo é utilizado em várias situações na ortopedia, na traumatologia e principalmente nas reconstruções das cirurgias oncológicas ortopédicas.
Nas falhas ósseas, ele é seguramente o que promove a melhor e mais rápida consolidação óssea, tem a melhor integração e mais rápida remodelação.
Em segundo lugar podemos recorrer ao enxerto ósseo homólogo, osso de banco de tecidos, obtido de cadáver, que apresenta o inconveniente da antigenicidade, tem maior índice de infecção, maior demora para incorporar-se e no processo de integração pode ocorrer fragilidade estrutural. Por último podemos citar os produtos artificiais liofilizados, que pretendem ser osteo indutores.
O nosso objetivo é divulgar a técnica que utilizamos para a obtenção da maior quantidade de enxerto ósseo com a menor morbidade.
Acreditamos que, sempre que for possível utilizar o enxerto autólogo, estaremos disponibilizando a alternativa que permite o melhor resultado.
Quando necessitamos de pequena quantidade de enxerto não questionamos muito a sua indicação. Como exemplo, em caso da necessidade de ressecção dos 3/4 proximais do rádio, devido a lesão tumoral, que pretendemos solucionar com a realização de uma “sinostose” radio-ulnar distal, figuras 1 a 4.

01. Enxerto ósseo autólogo – Técnicas de obtenção

Quando necessitamos Reconstrução com cruentização da sindesmose radio ulnar distal, interposição de enxerto ósseo autólogo e fixação com dois parafusos Inter fragmentários, figura 2.

Após três anos da realização da sinostose radio ulnar distal, podemos verificar a consolidação, a total integração do enxerto e observar que as fases do rádio e da ulna continuam com crescimento simétrico, com boa função, figuras 3 e 4.

Há três décadas atuamos no Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, o primeiro Hospital do Câncer do Brasil, completando 95 anos neste ano de 2016, figura 5 e 6.

A necessidade de se obter enxerto em quantidade, para viabilizar as grandes reconstruções biológicas, fizeram-nos aprimorar a técnica cirúrgica para obter enxerto autólogo com menor morbidade e em significativa maior quantidade.
É possível obter enxerto ósseo autólogo para preencher uma grande falha óssea, de apenas uma tábua interna do ilíaco, como a da figura 7? Vamos demonstrar que sim, é possível, figura 8.

Vídeo 1: Podemos obter enxerto autólogo em quantidade do osso ilíaco, tanto quanto a abundante água deste riacho. – Algonquin Park Ontário Canadá.

O enxerto obtido deverá ser aplicado na reconstrução de forma a evitar a formação de linhas de pseudo artrose, que será explicado posteriormente.
Os pontos chaves e a técnica para uma boa obtenção de enxerto do osso ilíaco são descritos nas figuras X à Y.
É necessário um amplo acesso, por sobre a crista ilíaca, desde a espinha póstero superior até a espinha ilíaca anterossuperior. A incisão deve ser superficial, apenas na pele e tecido subcutâneo, para não lesar o nervo sensitivo fêmur cutâneo lateral. Antes de prosseguir na dissecção, realizamos cuidadosa cauterização dos vasos do subcutâneo com o eletro cautério. figuras 9 e 10.

Nesta fase, com o descolamento do fino periósteo, há um grande número de vasos nutrícios que começam a fluir sangue. Estes devem ser obliterados com hemostático de tecidos ósseos, visando tamponá-los. Precisamos reparar que há uma pequena área do ilíaco em que as tábuas externa e interna estão muito próximas, quase fundidas. Nesta pequena “ilha” não há enxerto (assinalada pela seta em amarelo), figura 15.
Após esta hemostasia adequada, colocamos a ponta de uma compressa na incisura ciática maior e deixamos por sobre a sacro-ilíaca, para represar o sangue e o enxerto. Iniciamos com um osteótomo a retirada da cortical superior da crista ilíaca. Devemos iniciar a retirada de enxerto com a hemostasia controlada, figura 16.

Com osteótomos curvos e afiados, modelados na anatomia da região, retiramos a cortical interna em camada a mais fina possível. A exposição do tecido esponjoso possibilita que o sangue escorra. Este sangue não deve ser aspirado, deve-se deixar que fique sendo coletado no fundo, formando um coágulo. Este sangue coletado possui células toti potentes. Ele será colhido com uma compressa e colocado numa cuba onde armazenaremos o enxerto obtido, nutrindo e conservando-o, figuras 17 a 19.

Após a retirada de toda a cortical interna, guardamos o enxerto em uma cuba, embebido pelo coágulo coletado, conservando assim as células totipotentes, que também serão colocadas na falha óssea. A seguir, com um formão afiado e SEM utilizar o martelo, prosseguimos com a retirada do osso esponjoso do ilíaco, figuras 20 à 23.

Com este cuidado na coleta do enxerto, sem o uso de martelo, realizando a “raspagem” da tábua interna, já descortica lizada, não perfuramos o osso e mantemos ao máximo anatomia do ilíaco, figura 24. O enxerto obtido é colocado em uma cuba juntamente com o sangue coletado, preservando por embebição a nutrição das células totipotentes, figura 25. Este enxerto deve ser arrumado, misturando-se o material de osso cortical obtido com a parte esponjosa, para serem apostos na falha óssea, figura 26. Nas falhas segmentares, devemos obter lascas e entrelaçá-las, fazendo uma amarração, como o pedreiro assenta os tijolos na edificação de uma parede, evitando-se a formação de traços de pseudoartrose, figura 27.

Reparem nas figuras 28 e 29, radiografia e foto do ilíaco, a evidência da inexistência de enxerto na zona apontada pelas setas amarelas. Na radiografia a área de rarefação e a transparência desta região destacada pela trans iluminação.

Quando o paciente precisa ser posicionado em decúbito prono, como nas cirurgias da coluna vertebral, podemos obter enxerto autólogo, com maior facilidade, expondo a da tábua do ilíaco.

Nesta abordagem, a melhor incisão é a horizontal, na altura da espinha ilíaca póstero superior. Esta incisão é mais cosmética, podendo ser ocultada facilmente por um biquini, além de facilitar tanto a exposição da crista ilíaca, quanto da coluna posterior, figuras 30 e 31.

Incisamos a pele e tecido celular subcutâneo, realizamos cuidadosa hemostasia e descolamos por sobre o perimísio do músculo glúteo máximo. Colocamos afastadores de Hohmann apoiados na crista ilíaca e rebatendo o subcutâneo superiormente, Figura 32. O mesmo descolamento é feito distalmente e apoiamos um afastador de Bennet na incisura isquiática maior e retiramos a cortical externa, figura 33.

Raspamos o osso esponjoso com formões afiados, retiramos o enxerto da região sacro-ilíaca, crista e coluna posterior. Realizamos a hemostasia dos vasos nutrícios com cera para osso, figura 34. O enxerto obtido é picado em forma de finos palitos, para facilitar a reabsorção e a reintegração, figura 35.

É importante recordar o conceito da reparação das falhas ósseas com enxerto ósseo: EM UMA RECONSTRUÇÃO BIOLÓGICA, TODO ENXERTO ÓSSEO COLOCADO PARA PREENCHER CAVIDADES OU FALHAS SEGMENTARES PASSA POR UMA FASE DE REABSORÇÃO PARA POSTERIORMENTE SER REINTEGRADO, REPARANDO A PERDA ÓSSEA. O enxerto deve ser entrelaçado e ir além do nível da osteotomia, evitando-se pseudoartroses, como exemplifica este caso de condrossarcoma nas figuras 36 a 38, setas azuis.

A seguir, apresentamos um exemplo de reconstrução de cavidade, em caso de tumor de células gigantes, tratado com curetagem intra-lesional, adjuvante com eletrotermia, frisagem com esfera odontológica e preenchimento com enxerto ósseo autólogo, retirado da tábua interna de um ilíaco. Total integração do enxerto e excelente função do joelho operado, figuras 39 a 49.

O osso ilíaco é também fonte rica de enxerto estrutural, com melhor qualidade quanto à integração do que a fíbula. A obtenção deste tipo de enxerto deforma o contorno anatômico da pelve, pois há necessidade de retirar a crista ilíaca conjuntamente com a cortical interna e externa, formando um bloco triangular, conforme exemplificam os casos de cisto ósseo simples, mostrados nas figuras 50 a 60.

Vídeo 2: Aspecto estético e funcional. Boa reconstrução, anatômica, e boa função de flexão com carga total.

Outro exemplo de emprego de enxerto estrutural pode ser observado neste caso de reconstrução do primeiro metatarso, devido à lesão por tumor de células gigantes, figuras 57 à 60.

Vídeo 3: Boa estética e função, após 22 anos da cirurgia.

Este caso pode ser visto na íntegra acessando o link: http://bit.ly/sarcoma-de-Ewing

A fíbula também pode ser empregada vascularizada nas reconstruções, inclusive com a placa de crescimento para substituir a que será ressecada devido ao tumor. É um autotransplante de fíbula com a placa fisária, realizando-se a osteossíntese com o dispositivo de fixação interna extensível, figuras 63 e 64.

Na reconstrução de pequenos segmentos, como em reconstrução do rádio, por traumas ou tumores, podemos empregar a fíbula livre com bons resultados, figuras 65 e 66.

Este caso pode ser visto na íntegra acessando o link: http://bit.ly/tgc_radio