Hemangioma Intramuscular da Perna
Hemangioma Intramuscular. Paciente do sexo masculino, com 12 anos de idade, apresenta queixa de dor na panturrilha direita desde os oito anos, não relacionada a trauma e com piora progressiva nesse período. Procurou atendimento médico onde recebeu diagnóstico de “dor do crescimento“. Foi medicado com analgésicos e recomendado repouso, sem melhora do quadro. Realizou radiografias da perna direita, que segundo a mãe do paciente, não foram observadas alterações.
Com os passar dos anos a queixa de dor se intensificou e melhorava apenas com a flexão forçada do joelho ou enfaixamento externo compressivo, realizado pelo próprio paciente. Nos últimos seis meses a dor se tornou incapacitante, impedindo a deambulação. Apareceu abaulamento palpável na região posterior da perna esquerda que reduzia de tamanho pela manhã e aumentava ao final do dia. O paciente relatava redução do volume da massa palpável com a elevação do membro.
Ao avaliarmos o quadro clínico do paciente, com dor na região proximal da perna perna direita, quatro anos de evolução, piora progressiva, melhora com a compressão externa e a elevação do membro, fizemos a hipótese clínica de hemangioma intramuscular e solicitamos uma ressonância magnética para confirmar o diagnóstico e planejar uma possível ressecção.
As imagens de ressonância magnética evidenciram uma lesão expansiva e bem delimitada no ventre medial do musculo sóleo, sem contato com o osso e cerca de 45 mm da interlinha articular femoro-tibial, medindo em torno de 44 mm no seu maior eixo. A lesão apresentava-se com hiper sinal em T1 e T2 com aspecto de “cacho de uva” além de intenso realce pelo contraste. Isto sugere lesão altamente vascularizada.
O Hemangioma é um tumor vascular benigno muito semelhante a vasos sanguíneos normais. Pode ser difícil a distinção entre um hemangioma, um hamartoma (resquício embrionário) e uma mal formação vascular. É mais comum na pele e no tecido celular subcutâneo. Quando surge na musculatura o membro inferior é o mais frequente. É comum a presença de dor e edema que esta associado a estase venosa.
Com este histórico, quadro clínico e das características de imagem, pode-se praticamente concluir o diagnóstico de lesão vascular, com alta probabilidade de tratar-se de hemangioma intramuscular.
Diante do quadro álgico incapacitante apresentado do paciente, justifica-se o tratamento cirúrgico para ressecção da lesão, visando aliviar os sintomas. Nesta situação, a biópsia, apesar do confirmar o diagnóstico histológico, pode ser dispensada. Por se tratar de lesão altamente vascularizada, uma biópsia percutânea poderia causar um sangramento de difícil controle, além da possibilidade de diagnóstico inconclusivo de tecido vascular normal.
A embolização arterial é uma forma de controle para algumas lesões neoplásicas e eventualmente pode ser usada antes da ressecção cirúrgica, para reduzir o tamanho da lesão, os sintomas e o sangramento intraoperatório. No caso do hemangioma, a embolização fica limitada por se tratar de lesão essencialmente venosa, como confirmado pela angiografia pré-operatória realizada.
Optou-se pela ressecção cirúrgica da lesão. O paciente foi posicionado em decubito lateral direito e realizamos incisão longitudinal medial da perna direita. Dissecção dos tendões da pata de ganso, liberacão da cabeça medial do gastrocnemio e exposição do ventre muscular do sóleo, onde se localizava a lesão. Realizamos a ressecção segmentar do sóleo envolvendo a lesão seguida de reinserção da cabeça medial do gastrocnemio. No Pós operatório, optamos por manter o paciente imobilizado por 6 semanas, para garantir a cicatrização do gastrocnemio reinserido.
Video 1: Pós operatório de um mês. Observe a diminuição da panturrilha direita operada, comparativa com a esquerda. Apesar da ressecção do ventre medial do gastrocnêmio não observamos déficit funcional.
Autores do caso
Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41 – Cep: 01223-010 Higienópolis São Paulo – S.P.
Fone:+55 11 3231-4638 Cel:+55 11 99863-5577 Email: drpprb@gmail.com