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Esta biblioteca digital abriga o livro sobre Oncologia e Oncocirurgia Ortopédica.

Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

Metástase de Sarcoma no Esterno

Metástasis de Sarcoma en el Esternón

Metástase de Sarcoma de Tecidos Moles no Osso Esterno

Metástase De Sarcoma No Esterno. Paciente com dor e tumor na face medial da coxa direita, acometendo os tecidos moles. O melhor exame de imagem para avaliar lesões nos tecidos moles é a ressonância magnética (Rm). Este exame revelou a presença de lesão sólida de aproximadamente 5,5 cm por 7,0 cm, dentro da musculatura adutora da coxa (Figuras 5, 6, 7, e 8).

Figura 5: Rm ax T1, com lesão de baixo sinal, heterogênea, junto ao plano da musculatura adutora da coxa.
Figura 6: RM ax T1 com saturação de gordura, evidencia o vaso nutrício da lesão
Figura 5: Rm ax T1, com lesão de baixo sinal, heterogênea, junto ao plano da musculatura adutora da coxa. Figura 6: RM ax T1 com saturação de gordura, evidencia o vaso nutrício da lesão
Figura 7: Rm sag com captação de contraste e evidente vascularização.
Figura 7: Rm sag com captação de contraste e evidente vascularização.
Figura 8: Rm ax, captação de contraste, heterogênea, vascularizada e com aparente delimitação por pseudocápsula.
Figura 8: Rm ax, captação de contraste, heterogênea, vascularizada e com aparente delimitação por pseudocápsula.

Com este quadro clínico e de imagem temos que responder ao seguinte questionamento:

1- Realizar a biópsia, ou a ressecção biópsia, já que neste caso é possível a exerese da lesão com margem oncológica, sem alteração da função ? 

2- Caso o resultado da biópsia informe lesão sem atipias, fibroxantoma por exemplo, mudaria a resseção cirúrgica ? Seria uma ressecção mais econômica ? Mesmo com as características destas imagens, já que a biópsia é apenas uma pequena amostra da lesão ?

Para nós a conduta não pode mudar. A ressecção deve ser feita com margem oncológica neste caso. A biópsia é realizada com o propósito de, se confirmar tratar-se de sarcoma, orientar a terapêutica neoadjuvante.

3- Que tipo de biópsia realizar ? Com agulha de Tru-cut ? Incisional ? Com diagnóstico por congelação e conduta ?

O melhor é sempre fazer a biópsia das lesões dos tecidos moles com agulha de tru-cut, guiadas por ultrassonografia e anatomia patológica de congelação, para validar o material colhido. A conduta de ressecção dependerá de cada caso, podendo ser realizada nos casos em que a margem oncológica é possível, sem perda funcional. Caso contrário deve-se aguardar o resultado final do exame anátomo patológico, inclusive da imunohistoquímica, quando for necessária.

Neste caso o diagnóstico foi de sarcoma de alto grau, na congelação e como a ressecção com margem era possível, a cirurgia foi realizada nesta mesma anestesia (Figuras 9 e 10). Podemos observar o aspecto histológico deste tumos (Figuras 11, 12 e 13).

Figura 9: Ressecção de sarcoma de alto grau, da face medial da coxa, com margem ampla.
Figura 10: Peça ressecada com margem ampla.
Figura 9: Ressecção de sarcoma de alto grau, da face medial da coxa, com margem ampla. Figura 10: Peça ressecada com margem ampla.
Figura 11: Células polimorfas, com hipercromasia e atipias celulares.
Figura 12: Grande desarranjo celular.
Figura 11: Células polimorfas, com hipercromasia e atipias celulares. Figura 12: Grande desarranjo celular.
Figura 13: Anaplasia, caracterizando sarcoma indiferenciado de alto grau.
Figura 13: Anaplasia, caracterizando sarcoma indiferenciado de alto grau.

A radioterapia adjuvante foi iniciada na cirurgia com a colocação dos cateteres para a braquiterapia. Estes cateters são passados através de uma agulha com diâmetro tubular suficiente. Os cateteres são passados e fixados com uma presilha de plástico (Figuras 14 e 15). Posteriormente retira-se os cateteres e complemeta-se com radioterapia externa. A figura 16 mostra o aspecto local após o tratamento.  

Figura 14: Cateteres para a braquiterapia, posicionados no leito operatório onde se encontrava o tecido tumoral.
Figura 15: Pele suturada e cateteres posicinados paralelamente, distantes 1,5 cm entre si e fixados por presilha plástica.
Figura 14: Cateteres para a braquiterapia, posicionados no leito operatório onde se encontrava o tecido tumoral. Figura 15: Pele suturada e cateteres posicinados paralelamente, distantes 1,5 cm entre si e fixados por presilha plástica.
Figura 16: Aspecto da cicatrização da ferida operatória, após a cirurgia e o tratamento radioterápico adjuvante.
Figura 16: Aspecto da cicatrização da ferida operatória, após a cirurgia e o tratamento radioterápico adjuvante.

O caso foi discutido em equipe multidisciplinar que optou por não realizar quimioterapia adjuvante, já que a relação de possíveis benefícios com os efeitos colaterais não eram favoráveis, pesando ainda o fato que esta não aumenta a sobrevivência global, Lancet 19971.

Na avaliação de controle, passados quatro anos e três meses, a paciente referiu abaulamento e dor no esterno. A radiografia, em perfil, destaca a presença de lesão na porção distal do esterno (Figuras 17 e 18). A cintilografia óssea realizada para o estadiamento esquelético revelou lesão única, com intensa captação nesta região (Figuras 19 e 20).

Figura 17: Radiografia do tórax PA.
Figura 17: Radiografia do tórax PA.
Figura 18: Radiografia de tórax, em perfil, evidencia lesão expansiva no esterno.
Figura 18: Radiografia de tórax, em perfil, evidencia lesão expansiva no esterno.
Figura 19: A cintilografia apresenta intensa captação na metade inferior do Esteno.
Figura 19: A cintilografia apresenta intensa captação na metade inferior do Esteno.
Figura 20: Em destaque, a captação no esterno.
Figura 20: Em destaque, a captação no esterno.
Figura 21: Tomografia de tórax
Figura 21: Tomografia de tórax
Figura 23: Tomografia de abdome
Figura 23: Tomografia de abdome
Figura 22: Tomografia de toráx, evidenciando o comprometimento do esterno, densidade para tecidos moles
Figura 22: Tomografia de toráx, evidenciando o comprometimento do esterno, densidade para tecidos moles
Figura 24: Tomografia de toráx, evidenciando o comprometimento do esterno, densidade para tecido ósseo.
Figura 24: Tomografia de toráx, evidenciando o comprometimento do esterno, densidade para tecido ósseo.
Figura 25: Ressonância magnética coronal T1
Figura 25: Ressonância magnética coronal T1
Figura 26: Ressonância magnética coronal T1
Figura 26: Ressonância magnética coronal T1
Figura 27: Ressonância magnética sagital T1, evidenciando a erosão e abaulamento da região.
Figura 27: Ressonância magnética sagital T1, evidenciando a erosão e abaulamento da região.
Figura 28: Ressonância magnética sagital T1 com contraste mostrando uma lesão heterogênia de alto e baixo sinal.
Figura 28: Ressonância magnética sagital T1 com contraste mostrando uma lesão heterogênia de alto e baixo sinal.

Com a história clínica desta doente es estas imagens fizemos o seguinte questionamento:

1- Fazera biópsia desta lesão? 

2- O que fazer se recebecemos o diagnóstico de fibrohistiocitoma benigno? ou de Cisto ósseo aneurismático? Qual a conduta? Curetagem? Com o antecedente desta paciente de sarcoma de alto grau? A biópsia é apenas uma amostra, portanto é questionável repetir a biópsia até ter um diagnóstico de lesão maligna nesta doente. Devemos assumir a necessidade de ressecção com margem desta lesão, já que é a conduta oncológica e a ressecção do esterno não causa prejuízo nem estético e nem funcional. Ainda a Quimioterapia neoadjuvante não acrescentaria vantagens para o caso e nem a radioterapia prévia mudaria a necessidade de ressecção da área comprometida. 

3- Se vamos ressecar o esterno, por que via de acesso? Qual é a incisão que permite ressecção ampla e mais estética?

Escolhemos a via inframamária, horizontal (Figuras 29, 30, 31, 32 e 33).

Figura 29: Incisão realizada na região infra mamária
Figura 29: Incisão realizada na região infra mamária
Figura 30: Ressecção do esterno.
Figura 30: Ressecção do esterno.
Figura 31: Imagem do local onde foi ressecado o esterno.
Figura 31: Imagem do local onde foi ressecado o esterno.
Figura 32: Uma visualização da peça ressecada.
Figura 32: Uma visualização da peça ressecada.
Figura 33: Radiografia da peça evidenciando o lesão.
Figura 33: Radiografia da peça evidenciando o lesão.

 Podemos observar a boa hemostasia realizada, que deve ser cuidadosa para dispensar a colocação de dreno e permitir a melhor estética.

4- Como reconstruir esta cavidade? Neste caso não há necessidade de prótese do esterno ou da colocação de placa de cimento rígida. Não ocorre tórax flácido. Realizamos  o fechamento da ferida cirúrgica com uma tela de marlex que é flexível e permite a formação de fibrose cicatricial, tamponando a cavidade.

Figura 34: Reconstrução da cavidade com Tela de Marlex.
Figura 34: Reconstrução da cavidade com Tela de Marlex.

Neste segundo vídeo, observamos a função respiratória normal, uma semana após a cirurgia.

O aspecto estético após três anos e cinco meses da operação (Figura 35).

Figura 35: Reconstrução da cavidade com Tela de Marlex.
Figura 35: Reconstrução da cavidade com Tela de Marlex.

Este caso foi novamente discutido em reunião multidisciplinar. A radioterapia pós operatória não tinha indicação após o tipo de ressecção em bloco deste caso, nesta localização. A revisão da literatura da época não apontava benefício da quimioterapia x toxicidade e a evidência de sobrevivência global era igual, Cancer 20082. A paciente não recebe tratamento adjuvante.

Após sete anos e oito meses do tratamento do tumor da coxa e passados quatro anos e dois meses da ressecção do esteno, a paciente apresentou metástase na panturrilha direita (Figuras 36 e 37) e o estadiamento revelou lesão na vérteba toráxica, T11 e no retroperitoneo (Figuras 38 e 39). 

Figura 36: Uma visualização em perfil da panturrilha direita.Figura 37: Lesão metastática na panturilha.
Figura 36: Uma visualização em perfil da panturrilha direita.Figura 37: Lesão metastática na panturilha.
Figura 38: Imagem evidenciando a lesão na vértebra Toráxica T11. Figura 39: Visualização mais próxima da lesão na vértebra toráxica T11 e no retroperitoneo.
Figura 38: Imagem evidenciando a lesão na vértebra Toráxica T11. Figura 39: Visualização mais próxima da lesão na vértebra toráxica T11 e no retroperitoneo.
Figura 40: Ressonância magnética axial em T1
Figura 40: Ressonância magnética axial em T1
Figura 41: Ressonância magnética axial em T2 com contraste.
Figura 41: Ressonância magnética axial em T2 com contraste.
Figura 42: Ressonância magnética axial em T1, corte mais distal.
Figura 42: Ressonância magnética axial em T1, corte mais distal.
Figura 43: Ressonância magnética axial em T2.
Figura 43: Ressonância magnética axial em T2.
Figura 44: Ressonância magnética em T1 do tumor. Figura 45: Peça ressecada em 1999. Figura 46: Ressonância magnética sagital em T1.
Figura 44: Ressonância magnética em T1 do tumor. Figura 45: Peça ressecada em 1999. Figura 46: Ressonância magnética sagital em T1.
Figura 47: Peça ressecada em 2004. Figura 44: Rm axial T1 do tumor do esterno e a peça ressecada, em 2004.
Figura 47: Peça ressecada em 2004. Figura 44: Rm axial T1 do tumor do esterno e a peça ressecada, em 2004.
Figura 48: Pet-Cet, lesão metastática na vertebra T11, em 2007.
Figura 48: Pet-Cet, lesão metastática na vertebra T11, em 2007.
Figura 49: Perna com aumento de volume na panturrilha; pet-cet com alta captação na lesão; Rm em T1 e T1 com contraste pré e pós quimioterapia, em 2008
Figura 49: Perna com aumento de volume na panturrilha; pet-cet com alta captação na lesão; Rm em T1 e T1 com contraste pré e pós quimioterapia, em 2008
Figura 50: Tomografia do tórax, múltiplas metástases nos ápices pulmonares.
Figura 50: Tomografia do tórax, múltiplas metástases nos ápices pulmonares.
Figura 51: Tomografia de tórax, com ínúmeras metástases, em ambos os pulmões, em 2011.
Figura 51: Tomografia de tórax, com ínúmeras metástases, em ambos os pulmões, em 2011.

Estudo randomizado, do ano de 2012, de quimioterapia adjuvante com doxorrubicina e ifosfamida, não mostrou nenhum benefício na sobrevida livre de recidiva e nem na sobrevida global, Lancet3. Na literatura em 2013 ainda é incerto os benefícios da quimioterapia neo adjuvante e adjuvante, UpToDate4. 

A quimioterapia para sarcoma de tecidos moles ainda precisa evoluir muito. Os tratamento destes sarcomas, em sua grande maioria, não são individualizados. Sabemos que a quimioterapia para o sarcoma de Ewing é diferente da quimioterapia para o osteossarcoma, por isso temos resultados favoráveis no tratamento destas afecções. Não se pode colocar o grande pool dos sarcomas no mesmo protocolo de tratamento. Assim como os trabalhos sobre o resultado do tratamento deste pool de tumores não permite conclusões. Misturam-se casos que respondem com a maioria que não responde e o quimioterapêuta fica sem parametros. No adulto a toxicicidade é agravada pelas comorbidades e a relação custo/benefício é desfavorável. 

A cirurgia ainda é o tratamento primordial para os sarcomas de tecidos moles. A radioterapia tem o seu papel no controle dos sarcomas de alto grau, mas não resgata uma ressecção inadequada. A radioterapia neoadjuvante tem menor complicação para a ferida operatória do que a braquiterapia. A radioterapia adjuvante é recomendada em praticamente todos os casos, fazendo exeção as lesões superficiais, tumores ressecáveis menores do que cinco centímetros  e lesões de baixo gráu histológico, UptoDate5.

Referências bibliográficas

1.Adjuvant chemotherapy for localised resectable softt-tissue sarcoma of adults: meta analysis of individual data, Lancet 1997; 350:1647-54

2.Adjuvant and neoadjuvant chemotherapy

3.Local treatment for primary soft tissue sarcoma of the extremities and chest wall

4.Treating soft tissue sarcomas

Autores do caso

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

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