• Rua General Jardim, 846 cj 41 Higienópolis, São Paulo - SP

Esta biblioteca digital abriga o livro sobre Oncologia e Oncocirurgia Ortopédica.

Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

Morel Lavallée Clínica e Tratamento

Clínica y Tratamiento de la Morel Lavallée

Morel Lavallée Clínica e Tratamento

Caso de paciente do sexo masculino, 36 anos, com queixa de dor no joelho direito há um ano, associada à prática esportiva, que melhorou após tratamento fisioterápico.

Recentemente apresentou piora, com dor acompanhada de abaulamento na fossa poplítea, limitando a flexão do joelho. Possui antecedente de trauma na região posterior de ambos os joelhos ao realizar exercícios em trapézio de circo há dois meses (prática não habitual). Teve incômodo local por alguns dias após o trauma, com melhora espontânea, sem procurar atendimento médico.

Relatou doença de Osgood-Schlatter em ambos os joelhos durante a adolescência, estando assintomático há vários anos. Trouxe uma ressonância magnética realizada há um ano, cujo relatório citava cisto poplíteo e condromalácia patelar, consideradas como possíveis causas das dores pós-esporte. A radiografia do joelho direito evidenciou sequela antiga da Doença de Osgood-Schlatter, sem outras alterações ósseas ou de tecidos moles, e a radiografia atual não apresentava alterações.

A nova ressonância magnética detectou tumor nos tecidos moles na fossa poplítea, sendo o paciente orientado a procurar um oncologista ortopédico para biópsia e provável ressecção.

O exame físico atual evidenciou a importância do trauma ocorrido há dois meses durante exercícios no trapézio de circo, destacando um abaulamento tenso, fibroelástico na fossa poplítea direita, doloroso apenas à pressão, sem alterações neurológicas e sem linfonodomegalia regional. A dor agravava-se com a flexão.

A ressonância magnética mostrou imagem com realce periférico do contraste, bem delimitada e homogênea, com baixo sinal em T1 e alto sinal em T2, sugerindo inicialmente uma lesão de conteúdo líquido, com acumulação de contraste apenas na periferia da lesão, fortalecendo a hipótese de conteúdo líquido (sem vascularização interna).

As considerações diagnósticas iniciais foram de cisto ou hematoma organizado, diferentes de lesões sólidas, como mixomas e alguns tumores neurais, que podem imitar o padrão de realce periférico.

O diagnóstico final foi de hematoma traumático organizado, característico da lesão de Morel-Lavallée. O tratamento consistiu no esvaziamento do conteúdo por punção e utilização de tensor de Neoprene ao redor do joelho por um período, para facilitar a cicatrização e evitar a recidiva do hematoma, o que, neste caso, foi suficiente para a resolução do processo.

Após 2 semanas, o paciente apresentava melhora completa do quadro.

Figura 1: Ressonância magnética realizada um ano antes da queixa atual. Imagem axial ponderada em T1, com supressão de gordura, evidenciando lesão cística na região posterior do joelho direito.
Figura 1: Ressonância magnética realizada um ano antes da queixa atual. Imagem axial ponderada em T1, com supressão de gordura, evidenciando lesão cística na região posterior do joelho direito.
Figura 2: Ressonância magnética realizada um ano antes da queixa atual. Imagem coronal, ponderada em T1, evidenciando lesão de baixo sinal na região posterior do joelho direito.
Figura 2: Ressonância magnética realizada um ano antes da queixa atual. Imagem coronal, ponderada em T1, evidenciando lesão de baixo sinal na região posterior do joelho direito.
Figura 3: Ressonância magnética realizada um ano antes da queixa atual. Imagem coronal ponderada em T1, com supressão de gordura, evidenciando lesão de alto sinal na região posterior do joelho direito.
Figura 3: Ressonância magnética realizada um ano antes da queixa atual. Imagem coronal ponderada em T1, com supressão de gordura, evidenciando lesão de alto sinal na região posterior do joelho direito.
Figura 4: Ressonância magnética realizada um ano antes da queixa atual. Imagem sagital, ponderada em T1, evidenciando lesão de baixo sinal na região posterior do joelho direito.
Figura 4: Ressonância magnética realizada um ano antes da queixa atual. Imagem sagital, ponderada em T1, evidenciando lesão de baixo sinal na região posterior do joelho direito.
Figura 5: Ressonância magnética realizada um ano antes da queixa atual. Imagem sagital, ponderada em T1, com supressão de gordura, evidenciando lesão de alto sinal na região posterior do joelho direito.
Figura 5: Ressonância magnética realizada um ano antes da queixa atual. Imagem sagital, ponderada em T1, com supressão de gordura, evidenciando lesão de alto sinal na região posterior do joelho direito.
Figura 6: Radiografias do joelho direito de frente, evidenciando sequela antiga de doença de Os Good Schlatter, sem outras alterações relevantes ósseas ou de tecidos moles
Figura 6: Radiografias do joelho direito de frente, evidenciando sequela antiga de doença de Os Good Schlatter, sem outras alterações relevantes ósseas ou de tecidos moles
Figura 7: Radiografia do joelho direito de perfil, evidenciando sequela antiga de Doença de Os Good Schlatter, sem outras alterações relevantes ósseas ou de tecidos moles.
Figura 7: Radiografia do joelho direito de perfil, evidenciando sequela antiga de Doença de Os Good Schlatter, sem outras alterações relevantes ósseas ou de tecidos moles.

Procurou atendimento médico, preocupado com o abaulamento posterior do joelho direito, que o incomodava muito quando fletia o joelho. Realizou radiografias que não se observaram alterações (Figuras 6 e 7).

Posteriormente realizou nova ressonância, na qual foi detectado tumor de tecidos moles na fossa poplítea, sendo orientado a procurar o oncologista ortopédico, para realizar biópsia e provável ressecção (Figuras 8 a 15).

Figura 8: Ressonância magnética atual evidenciando imagem coronal, ponderada em T1, com lesão de baixo sinal.
Figura 8: Ressonância magnética atual evidenciando imagem coronal, ponderada em T1, com lesão de baixo sinal.
Figura 9: Ressonância magnética atual evidenciando imagem coronal, ponderada em T2, com lesão de alto sinal.
Figura 9: Ressonância magnética atual evidenciando imagem coronal, ponderada em T2, com lesão de alto sinal.
Figura 10: Ressonância magnética atual evidenciando imagem axial ponderada em T1, com supressão de gordura, com lesão de alto sinal, entre o plano celular subcutâneo e a fáscia muscular.
Figura 10: Ressonância magnética atual evidenciando imagem axial ponderada em T1, com supressão de gordura, com lesão de alto sinal, entre o plano celular subcutâneo e a fáscia muscular.

Ao recebermos o paciente, detalhamos a anamnese, que evidenciou a real importância do trauma ocorrido havia 2 meses, em um trapézio de circo, que limitou suas atividades pela dor, porém não buscou atendimento médico na ocasião, pois estava em viagem de férias. Ao exame físico, notamos abaulamento tenso, porém fibra elástico na fossa poplítea direita, dolorosa apenas a pressão e não a palpação.  Sem alterações neurológicas, sem linfonodomegalia regional que quando em flexão agravava a dor.

Figura 11: Ressonância magnética atual evidenciando imagem coronal ponderada em T1, com lesão de baixo sinal entre o plano celular subcutâneo e a fáscia muscular.
Figura 11: Ressonância magnética atual evidenciando imagem coronal ponderada em T1, com lesão de baixo sinal entre o plano celular subcutâneo e a fáscia muscular.
Figura 12: Rm coronal em T2.
Figura 12: Rm coronal em T2.
Figura 13: Ressonância magnética atual evidenciando imagem coronal ponderada em T1, com supressão de gordura, com lesão de alto sinal entre o plano celular subcutâneo e a fáscia muscular.
Figura 13: Ressonância magnética atual evidenciando imagem coronal ponderada em T1, com supressão de gordura, com lesão de alto sinal entre o plano celular subcutâneo e a fáscia muscular.
Figura 14: Ressonância magnética atual evidenciando imagem sagital ponderada em T1 contrastada e com supressão de gordura. Lesão de baixo sinal, com realce periférico do contraste, bem delimitado e homogêneo, de baixo sinal, no interior da lesão. A lesão está dissecando o plano entre o tecido celular subcutâneo e a fáscia muscular.
Figura 14: Ressonância magnética atual evidenciando imagem sagital ponderada em T1 contrastada e com supressão de gordura. Lesão de baixo sinal, com realce periférico do contraste, bem delimitado e homogêneo, de baixo sinal, no interior da lesão. A lesão está dissecando o plano entre o tecido celular subcutâneo e a fáscia muscular.

Ao analisar calmamente as imagens, observamos uma imagem de baixo sinal quando ponderado em T1 e alto sinal quando ponderado em T2 que pode sugerir inicialmente uma lesão de conteúdo líquido. Para diferenciar das lesões sólidas e, portanto, com maior probabilidade de malignidade devemos interpretar as imagens contrastadas. No caso deste paciente o contraste se acumulou apenas na periferia da lesão fortalecendo a hipótese de conteúdo apenas líquido, ou seja sem vascularização interna que permitisse a disseminação do contraste no interior da lesão. Poderíamos agora postular as hipóteses de cisto ou um hematoma organizado. No entanto, alguns tumores sólidos podem imitar esse padrão de realce no contraste como os mixomas e alguns tumores neurais.

Figura 15: Ressonância magnética atual evidenciando imagem axial ponderada em T1 contrastada e com supressão de gordura. Vemos lesão de baixo sinal com realce periférico do contraste, bem delimitado e homogeneamente de baixo sinal no interior da lesão. A lesão esta dissecando o plano entre o tecido celular subcutâneo e a fascia muscular
Figura 15: Ressonância magnética atual evidenciando imagem axial ponderada em T1 contrastada e com supressão de gordura. Vemos lesão de baixo sinal com realce periférico do contraste, bem delimitado e homogeneamente de baixo sinal no interior da lesão. A lesão esta dissecando o plano entre o tecido celular subcutâneo e a fascia muscular
Figura 16: Punção da lesão, no consultório, evidenciando conteúdo hemático.
Figura 16: Punção da lesão, no consultório, evidenciando conteúdo hemático.
Figura 17: Conteúdo da aspiração da lesão, evidenciando aspecto soro-hemorrágico.
Figura 17: Conteúdo da aspiração da lesão, evidenciando aspecto soro-hemorrágico.

Outro dado importante é que a lesão se encontra superficial. A maioria das lesões tumorais malignas encontram-se profundamente a fáscia muscular, reduzindo ainda mais a probabilidade de tratar-se de neoplasia maligna, porém cerca de 1% das lesões tumorais superficiais são malignas, de forma que não pode ser totalmente descartada essa hipótese.

A terceira característica que deve ser realçada nas imagens deste caso é que além de superficial, esta lesão encontra-se exatamente entre o plano muscular e o plano gorduroso subcutâneo. De maneira muito clara pode-se observar que a lesão está dissecando os dois planos  e assumindo formato de meia lua sugestivo de líquido sob pressão externa que se molda a convexidade da  superfície externa do plano muscular e interna do plano gorduroso.  As lesões sólidas podem apresentar diversas formas, porém tendem a ser mais arredondadas e bem delimitadas.

Diante das características das imagens, da história clínica e o exame físico, foi postulada a hipótese diagnóstica de um hematoma traumático organizado, dissecando os planos teciduais, lesão de Morel-Lavallée. Foi optado pela punção do hematoma em ambiente de consultório com assepsia e anestesia local para alívio dos sintomas.

O paciente permaneceu por 4 dias com tensor de Neoprene ao redor do joelho após a punção para evitar que o hematoma fosse refeito e após 2 semanas referia melhora completa do quadro.

Autores do caso

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

Olá! Como podemos auxiliá-lo?
plugins premium WordPress