Morel Lavallée Clínica e Tratamento
Caso de paciente do sexo masculino, 36 anos, com queixa de dor no joelho direito há um ano, associada à prática esportiva, que melhorou após tratamento fisioterápico.
Recentemente apresentou piora, com dor acompanhada de abaulamento na fossa poplítea, limitando a flexão do joelho. Possui antecedente de trauma na região posterior de ambos os joelhos ao realizar exercícios em trapézio de circo há dois meses (prática não habitual). Teve incômodo local por alguns dias após o trauma, com melhora espontânea, sem procurar atendimento médico.
Relatou doença de Osgood-Schlatter em ambos os joelhos durante a adolescência, estando assintomático há vários anos. Trouxe uma ressonância magnética realizada há um ano, cujo relatório citava cisto poplíteo e condromalácia patelar, consideradas como possíveis causas das dores pós-esporte. A radiografia do joelho direito evidenciou sequela antiga da Doença de Osgood-Schlatter, sem outras alterações ósseas ou de tecidos moles, e a radiografia atual não apresentava alterações.
A nova ressonância magnética detectou tumor nos tecidos moles na fossa poplítea, sendo o paciente orientado a procurar um oncologista ortopédico para biópsia e provável ressecção.
O exame físico atual evidenciou a importância do trauma ocorrido há dois meses durante exercícios no trapézio de circo, destacando um abaulamento tenso, fibroelástico na fossa poplítea direita, doloroso apenas à pressão, sem alterações neurológicas e sem linfonodomegalia regional. A dor agravava-se com a flexão.
A ressonância magnética mostrou imagem com realce periférico do contraste, bem delimitada e homogênea, com baixo sinal em T1 e alto sinal em T2, sugerindo inicialmente uma lesão de conteúdo líquido, com acumulação de contraste apenas na periferia da lesão, fortalecendo a hipótese de conteúdo líquido (sem vascularização interna).
As considerações diagnósticas iniciais foram de cisto ou hematoma organizado, diferentes de lesões sólidas, como mixomas e alguns tumores neurais, que podem imitar o padrão de realce periférico.
O diagnóstico final foi de hematoma traumático organizado, característico da lesão de Morel-Lavallée. O tratamento consistiu no esvaziamento do conteúdo por punção e utilização de tensor de Neoprene ao redor do joelho por um período, para facilitar a cicatrização e evitar a recidiva do hematoma, o que, neste caso, foi suficiente para a resolução do processo.
Após 2 semanas, o paciente apresentava melhora completa do quadro.
Procurou atendimento médico, preocupado com o abaulamento posterior do joelho direito, que o incomodava muito quando fletia o joelho. Realizou radiografias que não se observaram alterações (Figuras 6 e 7).
Posteriormente realizou nova ressonância, na qual foi detectado tumor de tecidos moles na fossa poplítea, sendo orientado a procurar o oncologista ortopédico, para realizar biópsia e provável ressecção (Figuras 8 a 15).
Ao recebermos o paciente, detalhamos a anamnese, que evidenciou a real importância do trauma ocorrido havia 2 meses, em um trapézio de circo, que limitou suas atividades pela dor, porém não buscou atendimento médico na ocasião, pois estava em viagem de férias. Ao exame físico, notamos abaulamento tenso, porém fibra elástico na fossa poplítea direita, dolorosa apenas a pressão e não a palpação. Sem alterações neurológicas, sem linfonodomegalia regional que quando em flexão agravava a dor.
Ao analisar calmamente as imagens, observamos uma imagem de baixo sinal quando ponderado em T1 e alto sinal quando ponderado em T2 que pode sugerir inicialmente uma lesão de conteúdo líquido. Para diferenciar das lesões sólidas e, portanto, com maior probabilidade de malignidade devemos interpretar as imagens contrastadas. No caso deste paciente o contraste se acumulou apenas na periferia da lesão fortalecendo a hipótese de conteúdo apenas líquido, ou seja sem vascularização interna que permitisse a disseminação do contraste no interior da lesão. Poderíamos agora postular as hipóteses de cisto ou um hematoma organizado. No entanto, alguns tumores sólidos podem imitar esse padrão de realce no contraste como os mixomas e alguns tumores neurais.
Outro dado importante é que a lesão se encontra superficial. A maioria das lesões tumorais malignas encontram-se profundamente a fáscia muscular, reduzindo ainda mais a probabilidade de tratar-se de neoplasia maligna, porém cerca de 1% das lesões tumorais superficiais são malignas, de forma que não pode ser totalmente descartada essa hipótese.
A terceira característica que deve ser realçada nas imagens deste caso é que além de superficial, esta lesão encontra-se exatamente entre o plano muscular e o plano gorduroso subcutâneo. De maneira muito clara pode-se observar que a lesão está dissecando os dois planos e assumindo formato de meia lua sugestivo de líquido sob pressão externa que se molda a convexidade da superfície externa do plano muscular e interna do plano gorduroso. As lesões sólidas podem apresentar diversas formas, porém tendem a ser mais arredondadas e bem delimitadas.
Diante das características das imagens, da história clínica e o exame físico, foi postulada a hipótese diagnóstica de um hematoma traumático organizado, dissecando os planos teciduais, lesão de Morel-Lavallée. Foi optado pela punção do hematoma em ambiente de consultório com assepsia e anestesia local para alívio dos sintomas.
O paciente permaneceu por 4 dias com tensor de Neoprene ao redor do joelho após a punção para evitar que o hematoma fosse refeito e após 2 semanas referia melhora completa do quadro.
Autores do caso
Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista
Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
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