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Reconstrução de lesão do colo femoral com fratura

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Author drpprb@gmail.com Categories Colo, Fêmur, Técnicas 0 comentários

Reconstrução De Lesão Do Colo Femoral Com Fratura. Paciente com 09 anos de idade, referindo dor no membro inferior esquerdo, avaliada em janeiro de 2001, realiza radiografia da bacia, figura 1.

09. Reconstrução de lesão do colo femoral com fratura; Via de acesso e placa especial com enxerto autólogo; Cisto ósseo do colo femoral com fratura em criança.

Figura 1: Radiografia da bacia, de 20/01/2001, com lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo, seta amarela. Paciente iniciando a puberdade, com potencial de crescimento bem evidente analisando-se a linha de Risser, seta azul.
Figura 1: Radiografia da bacia, de 20/01/2001, com lesão de rarefação óssea no colo femoral esquerdo, seta amarela. Paciente iniciando a puberdade, com potencial de crescimento bem evidente analisando-se a linha de Risser, seta azul.

Na radiografia, daquela ocasião, podemos observar uma lesão de rarefação óssea no colo femoral, que não foi percebida. A queixa foi interpretada como dor do crescimento, e a paciente foi sendo acompanhada durante três anos.
Em meados de 2004, o médico que a acompanhava pede a outro colega que avalie a radiografia da paciente, em um encontro no corredor do hospital. Ambos não visualizam a lesão e julgam poder tratar-se de uma “báscula de bacia”, devido à provável discrepância dos membros e optam por solicitar um escanograma dos membros inferiores, figuras 2 a 4.

Figura 2: Radiografia da bacia, frente, de maio de 2014, apresentando lesão lítica no colo femoral esquerdo, com a cortical medial ainda íntegra (analise a imagem com o recurso da ampliação).
Figura 2: Radiografia da bacia, frente, de maio de 2014, apresentando lesão lítica no colo femoral esquerdo, com a cortical medial ainda íntegra (analise a imagem com o recurso da ampliação).
Figura 3: Escanometria de membros inferiores.
Figura 3: Escanometria de membros inferiores.
Figura 4: Radiografia em posição de Lowenstein, focalizada no quadril esquerdo.
Figura 4: Radiografia em posição de Lowenstein, focalizada no quadril esquerdo.
Figura 5: Radiografia da bacia de 14/10/2004, frente, com aumento da lesão e fratura do colo femoral esquerdo.
Figura 5: Radiografia da bacia de 14/10/2004, frente, com aumento da lesão e fratura do colo femoral esquerdo.
Figura 6: Radiografia da bacia em posição de Lowenstein, documenta a fratura do quadril esquerdo.
Figura 6: Radiografia da bacia em posição de Lowenstein, documenta a fratura do quadril esquerdo.
Figura 7: Radiografia da bacia em alar, de outubro de 2004, mostrando o desvio posterior da cabeça femoral.
Figura 7: Radiografia da bacia em alar, de outubro de 2004, mostrando o desvio posterior da cabeça femoral.
Figura 8: Cintilografia óssea na fase de fluxo, com aumento de captação no quadril esquerdo.
Figura 8: Cintilografia óssea na fase de fluxo, com aumento de captação no quadril esquerdo.
Figura 9: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 9: Cintilografia óssea, fase tardia, frente, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 10: Cintilografia óssea, fase tardia, incidência posterior, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.
Figura 10: Cintilografia óssea, fase tardia, incidência posterior, inclinação pélvica e captação no quadril esquerdo devido à fratura.

Após estas radiografias, foi feito o diagnóstico de cisto ósseo simples com fratura do colo femoral. A paciente foi encaminhada para nossa avaliação e propusemos a cirurgia para a reconstrução do defeito ósseo, a ser realizada a curetagem da lesão e a reconstrução com enxerto ósseo autólogo retirado da crista ilíaca, do mesmo lado, com a correção da deformidade angular. Para esta cirurgia fizemos um planejamento e confeccionamos uma placa especial que permitisse a colocação de um parafuso de rosca total, fixando internamente o bloco de enxerto, que serviria como uma coluna, na reconstrução, figuras 11 a 19.

Figura 11: Planejamento para a reconstrução, frente.
Figura 11: Planejamento para a reconstrução, frente.
Figura 12: Planejamento para a reconstrução, perfil.
Figura 12: Planejamento para a reconstrução, perfil.
Figura 13: Preparação de placa especial para a reconstrução. Alargamento do primeiro orifício da placa para entrada do parafuso especial de rosca total.
Figura 13: Preparação de placa especial para a reconstrução. Alargamento do primeiro orifício da placa para entrada do parafuso especial de rosca total.
Figura 14: Parafuso de rosca total, feito especialmente para esta situação.
Figura 14: Parafuso de rosca total, feito especialmente para esta situação.
Figura 15: Correção do ângulo de inclinação do parafuso.
Figura 15: Correção do ângulo de inclinação do parafuso.
Figura 16: Escarificação e ajustes da largura do orifício.
Figura 16: Escarificação e ajustes da largura do orifício.
Figura 17: Fresagem e lixamento das bordas no novo orifício.
Figura 17: Fresagem e lixamento das bordas no novo orifício.

Para a execução desta técnica, é preciso um acesso cirúrgico adequado, que permita realizar uma abordagem ampla e que este acesso tenha uma boa exposição, de modo a não dificultar a reconstrução nem a redução ou a osteossíntese.
O acesso cirúrgico e a reconstrução são mostrados nas figuras 20 a 81.

 

Figura 20: Incisão póstero-lateral na coxa, curvando-se bem posterior ao grande trocânter.
Figura 20: Incisão póstero-lateral na coxa, curvando-se bem posterior ao grande trocânter.
Figura 21: A fáscia lata deve ser seccionada conforme demonstra a figura. A seta azul salienta a secção do contorno que cobre o grande trocânter.
Figura 21: A fáscia lata deve ser seccionada conforme demonstra a figura. A seta azul salienta a secção do contorno que cobre o grande trocânter.
Figura 22: Rebatimento da fáscia lata, seta azul. As setas amarelas salientam o contorno da borda posterior da fáscia lata.
Figura 22: Rebatimento da fáscia lata, seta azul. As setas amarelas salientam o contorno da borda posterior da fáscia lata.
Figura 23: Dissecção do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 23: Dissecção do tendão do músculo reto anterior da coxa.

Esta incisão permite um acesso que deixa a face lateral da coxa totalmente exposta, sem a necessidade do afastamento da parte posterior da fáscia lata. Esta situação é fundamental para facilitar a redução e a fixação com a placa angulada.

Figura 24: Identificação do tendão em Y do músculo reto anterior.
Figura 24: Identificação do tendão em Y do músculo reto anterior.
Figura 25: Secção da porção circunflexa do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 25: Secção da porção circunflexa do tendão do músculo reto anterior da coxa.
Figura 26: Dissecção da porção medial ao colo femoral.
Figura 26: Dissecção da porção medial ao colo femoral.
Figura 27: Colocação de afastador de Bennet medialmente ao colo femoral, dissecção da porção lateral ao colo e colocação do segundo afastador de Bennet.
Figura 27: Colocação de afastador de Bennet medialmente ao colo femoral, dissecção da porção lateral ao colo e colocação do segundo afastador de Bennet.
Figura 28: Abertura em T da cápsula articular.
Figura 28: Abertura em T da cápsula articular.
Figura 29: Exposição da cabeça femoral.
Figura 29: Exposição da cabeça femoral.
Figura 30: Desinserção do vasto lateral, superiormente.
Figura 30: Desinserção do vasto lateral, superiormente.
Figura 31: Desinserção do vasto lateral, retro vasto.
Figura 31: Desinserção do vasto lateral, retro vasto.
Figura 32: Descolamento do músculo vasto anterior e lateral, desperiostizando a porção antero-lateral da região metafisária proximal do fêmur.
Figura 32: Descolamento do músculo vasto anterior e lateral, desperiostizando a porção antero-lateral da região metafisária proximal do fêmur.
Figura 33: Desimpactação da fratura do colo femoral.
Figura 33: Desimpactação da fratura do colo femoral.
Figura 34: Tração e redução da cabeça femoral.
Figura 34: Tração e redução da cabeça femoral.
Figura 35: Curetagem da lesão e retirada da membrana do cisto ósseo unicameral.
Figura 35: Curetagem da lesão e retirada da membrana do cisto ósseo unicameral.
Figura 36: Alinhamento da redução e correção da deformidade em varo.
Figura 36: Alinhamento da redução e correção da deformidade em varo.
Figura 37: Estudo do posicionamento da placa e conferência da correção da deformidade angular e rotacional.
Figura 37: Estudo do posicionamento da placa e conferência da correção da deformidade angular e rotacional.
Figura 38: Cabeça, colo e metáfise do fêmur expostos e alinhados. Cavidade do cisto curetada, limpa e preparada para reconstrução.
Figura 38: Cabeça, colo e metáfise do fêmur expostos e alinhados. Cavidade do cisto curetada, limpa e preparada para reconstrução.
Figura 39: Passagem de fio de Kirschner para servir de guia para o parafuso de fixação do enxerto ósseo autólogo em bloco.
Figura 39: Passagem de fio de Kirschner para servir de guia para o parafuso de fixação do enxerto ósseo autólogo em bloco.
Figura 40: Posicionamento da placa angulada sobre o colo, para orientação do formão que fará o trajeto guia da lâmina.
Figura 40: Posicionamento da placa angulada sobre o colo, para orientação do formão que fará o trajeto guia da lâmina.
Figura 41: Introdução do formão guia da lâmina da placa.
Figura 41: Introdução do formão guia da lâmina da placa.
Figura 42: Finalização do aprofundamento do formão guia.
Figura 42: Finalização do aprofundamento do formão guia.
Figura 43: Conferência do posicionamento da lâmina na cabeça femoral.
Figura 43: Conferência do posicionamento da lâmina na cabeça femoral.
Figura 44: Incisão sobre a crista ilíaca esquerda, para a retirada de enxerto ósseo autólogo.
Figura 44: Incisão sobre a crista ilíaca esquerda, para a retirada de enxerto ósseo autólogo.
Figura 45: Incisão na borda de inserção do músculo oblíquo do abdome, feita com eletrocautério.
Figura 45: Incisão na borda de inserção do músculo oblíquo do abdome, feita com eletrocautério.
Figura 46: Descolamento do periósteo da tábua interna do ilíaco.
Figura 46: Descolamento do periósteo da tábua interna do ilíaco.
Figura 47: Descolamento do periósteo das tábuas do osso ilíaco, desinserindo a musculatura do músculo oblíquo e glúteos.
Figura 47: Descolamento do periósteo das tábuas do osso ilíaco, desinserindo a musculatura do músculo oblíquo e glúteos.
Figura 48: Realização de orifício no bloco do enxerto que será utilizado na reconstrução e confecção do passo de rosca.
Figura 48: Realização de orifício no bloco do enxerto que será utilizado na reconstrução e confecção do passo de rosca.
Figura 49: Passagem de fio de Kirschner no orifício, para servir de guia à osteotomia de retirada do enxerto ósseo.
Figura 49: Passagem de fio de Kirschner no orifício, para servir de guia à osteotomia de retirada do enxerto ósseo.
Figura 50: Enxerto ressecado em um grande fragmento.
Figura 50: Enxerto ressecado em um grande fragmento.
Figura 51: Bloco de enxerto que será encavilhado dentro do colo femoral e fixado com parafuso de rosca total.
Figura 51: Bloco de enxerto que será encavilhado dentro do colo femoral e fixado com parafuso de rosca total.
Figura 52: Bloco de enxerto com o fio guia.
Figura 52: Bloco de enxerto com o fio guia.
Figura 53: Passagem prévia do parafuso rosqueado para teste final e moldagem do enxerto.
Figura 53: Passagem prévia do parafuso rosqueado para teste final e moldagem do enxerto.
Figura 54: Alargamento de anteriorização do orifício de entrada da lâmina, para correção da rotação.
Figura 54: Alargamento de anteriorização do orifício de entrada da lâmina, para correção da rotação.
Figura 55: Regularização do canal de entrada da lâmina e conferência da medida do seu comprimento.
Figura 55: Regularização do canal de entrada da lâmina e conferência da medida do seu comprimento.
Figura 56: Corte de 0.8 cm da lâmina, por segurança, para evitar que ocorra perfuração da cabeça femoral.
Figura 56: Corte de 0.8 cm da lâmina, por segurança, para evitar que ocorra perfuração da cabeça femoral.
Figura 57: Complementação do corte de 0,8 cm do comprimento da lâmina da placa.
Figura 57: Complementação do corte de 0,8 cm do comprimento da lâmina da placa.
Figura 58: Posicionamento da placa e perfuração da cortical.
Figura 58: Posicionamento da placa e perfuração da cortical.
Figura 59: Realização do canal de rosca na cortical do fêmur.
Figura 59: Realização do canal de rosca na cortical do fêmur.

Observe que a fáscia lata não aparece no campo operatório. Se não utilizarmos deste tipo de acesso, estaríamos com uma corda por sobre a face lateral da coxa, dificultando o posicionamento da placa e a redução dos fragmentos.

Figura 60: Checagem da redução.
Figura 60: Checagem da redução.
Figura 61: Correção do posicionamento do enxerto.
Figura 61: Correção do posicionamento do enxerto.
Figura 62: Passagem do fio de Kirschner dentro do orifício do bloco de enxerto que foi encavilhado dentro do colo femoral.
Figura 62: Passagem do fio de Kirschner dentro do orifício do bloco de enxerto que foi encavilhado dentro do colo femoral.
Figura 63: Checagem final da redução e do posicionamento do enxerto.
Figura 63: Checagem final da redução e do posicionamento do enxerto.
Figura 64: Passagem final da fresa na cortical e no enxerto em bloco para colocação do parafuso.
Figura 64: Passagem final da fresa na cortical e no enxerto em bloco para colocação do parafuso.
Figura 65: Colocação do parafuso e fixação do bloco de enxerto ósseo.
Figura 65: Colocação do parafuso e fixação do bloco de enxerto ósseo.
Figura 66: Retirada de enxerto em tiras para complementação do preenchimento da lesão do colo femoral.
Figura 66: Retirada de enxerto em tiras para complementação do preenchimento da lesão do colo femoral.
Figura 67: O enxerto é retirado da tábua interna, mantendo-se a tábua externa intacta para preservar o contorno da anatomia do ilíaco.
Figura 67: O enxerto é retirado da tábua interna, mantendo-se a tábua externa intacta para preservar o contorno da anatomia do ilíaco.
Figura 68: Impactação final da placa, e colocação dos parafusos diafisários.
Figura 68: Impactação final da placa, e colocação dos parafusos diafisários.
Figura 69: Impactação das tiras de enxerto ao redor da coluna de enxerto em bloco, colocada no centro do colo e transfixada com parafuso.
Figura 69: Impactação das tiras de enxerto ao redor da coluna de enxerto em bloco, colocada no centro do colo e transfixada com parafuso.
Figura 70: Toda a lesão cavitaria ocasionada pelo cisto ósseo deve ser preenchida com enxerto para permitir uma reparação completa da anatomia do colo femoral.
Figura 70: Toda a lesão cavitaria ocasionada pelo cisto ósseo deve ser preenchida com enxerto para permitir uma reparação completa da anatomia do colo femoral.
Figura 71: Aspecto da tábua externa do ilíaco após a retirada de enxerto do lado interno.
Figura 71: Aspecto da tábua externa do ilíaco após a retirada de enxerto do lado interno.
Figura 72: A impactação do enxerto é importante para uma boa reconstrução.
Figura 72: A impactação do enxerto é importante para uma boa reconstrução.
Figura 73: Colocação de lasca de enxerto para cobertura da janela óssea.
Figura 73: Colocação de lasca de enxerto para cobertura da janela óssea.
Figura 74: Impactação da lasca de cobertura da janela.
Figura 74: Impactação da lasca de cobertura da janela.
Figura 75: Colocação de cunha óssea para contenção do enxerto.
Figura 75: Colocação de cunha óssea para contenção do enxerto.
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Figura 76: Colo e metáfise reduzidos, cavidade preenchida com enxerto autólogo, osteossíntese concluída.
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Figura 77: Reconstrução completada.
Figura 78: Fechamento da cápsula articular do colo femoral.
Figura 78: Fechamento da cápsula articular do colo femoral.
Figura 79: Aproximação da porção reflexa do tendão do reto anterior.
Figura 79: Aproximação da porção reflexa do tendão do reto anterior.
Figura 80: Sutura do tendão da porção reflexa do reto anterior.
Figura 80: Sutura do tendão da porção reflexa do reto anterior.
Figura 81: Tendão reconstruído.
Figura 81: Tendão reconstruído.

Após a cirurgia, foram realizadas radiografias de controle, figuras 82 e 83.

Figura 82: Radiografia do pós-operatório imediato, frente.
Figura 82: Radiografia do pós-operatório imediato, frente.
Figura 83: Radiografia do pós-operatório imediato, perfil.
Figura 83: Radiografia do pós-operatório imediato, perfil.
Figura 84: Função da paciente em 15/04/2005, após sete meses da cirurgia.
Figura 84: Função da paciente em 15/04/2005, após sete meses da cirurgia.
Figura 85: Carga monopodal após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral, com enxerto autólogo e placa especial, frente.
Figura 85: Carga monopodal após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral, com enxerto autólogo e placa especial, frente.
Figura 86: Flexão do quadril e do joelho, sem carga, após sete meses da cirurgia.
Figura 86: Flexão do quadril e do joelho, sem carga, após sete meses da cirurgia.
Figura 87: Carga total monopodal, após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral com enxerto autólogo e placa especial, perfil.
Figura 87: Carga total monopodal, após sete meses da cirurgia de reconstrução do colo femoral com enxerto autólogo e placa especial, perfil.
Figura 88: Flexão dos quadris e joelhos simétricos, com carga total, após sete meses da cirurgia.
Figura 88: Flexão dos quadris e joelhos simétricos, com carga total, após sete meses da cirurgia.
Figura 89: Radiografias de controle de 12/04/2005, perfil, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 89: Radiografias de controle de 12/04/2005, perfil, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 90: Radiografias de controle de 12/04/2005, frente, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 90: Radiografias de controle de 12/04/2005, frente, após sete meses da cirurgia, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 91: Flexão ativa do joelho e do quadril operado, sem carga, após um ano da cirurgia.
Figura 91: Flexão ativa do joelho e do quadril operado, sem carga, após um ano da cirurgia.
Figura 92: Carga total, monopodal, sobre o quadril operado, um ano da cirurgia.
Figura 92: Carga total, monopodal, sobre o quadril operado, um ano da cirurgia.
Figura 93: Flexão com carga total, perfil, após um ano da cirurgia.
Figura 93: Flexão com carga total, perfil, após um ano da cirurgia.
Figura 94: Flexão com carga total, frente, após um ano da cirurgia.
Figura 94: Flexão com carga total, frente, após um ano da cirurgia.
Figura 95: Radiografia da bacia frente, com os quadris simétricos e com a integração total do enxerto autólogo, reconstituindo o colo femoral.
Figura 95: Radiografia da bacia frente, com os quadris simétricos e com a integração total do enxerto autólogo, reconstituindo o colo femoral.
Figura 96: Radiografia do quadril operado, integração total do enxerto autólogo, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 96: Radiografia do quadril operado, integração total do enxerto autólogo, reconstituição anatômica do colo femoral.
Figura 97: Paciente com dez anos de idade, após um ano de pós-operatório, iniciando a puberdade, com um bom prognóstico.
Figura 97: Paciente com dez anos de idade, após um ano de pós-operatório, iniciando a puberdade, com um bom prognóstico.

O enxerto autólogo propicia uma integração óssea mais precoce e melhor. A paciente encontra-se bem, com movimentação normal do quadril operado.
Em 19 de março de 2016, reavaliamos a paciente clinicamente e com estudo de imagens, figuras 98 a 108 e vídeo 1.

Figura 98: Radiografia da bacia de março de 2016, após doze anos da reconstrução. Detalhe do ilíaco esquerdo, área doadora do enxerto.
Figura 98: Radiografia da bacia de março de 2016, após doze anos da reconstrução. Detalhe do ilíaco esquerdo, área doadora do enxerto.
Figura 99: Radiografia de quadril operado, após doze anos. Boa congruência articular.
Figura 99: Radiografia de quadril operado, após doze anos. Boa congruência articular.
Figura 100: Radiografia em perfil, após doze anos, bom alinhamento do colo femoral.
Figura 100: Radiografia em perfil, após doze anos, bom alinhamento do colo femoral.
Figura 101: Tomografia da congruência do quadril esquerdo após doze anos.
Figura 101: Tomografia da congruência do quadril esquerdo após doze anos.
Figura 102: Tomografia da cabeça femoral, após doze anos, observamos pequenas áreas císticas remanescentes.
Figura 102: Tomografia da cabeça femoral, após doze anos, observamos pequenas áreas císticas remanescentes.
Figura 103: Tomografia do colo femoral operado, após doze anos, imagem com artefato da lâmina e do parafuso.
Figura 103: Tomografia do colo femoral operado, após doze anos, imagem com artefato da lâmina e do parafuso.
Figura 104: Tomografia do final, há haste da placa, na diáfise femoral, em março de 2016.
Figura 104: Tomografia do final, há haste da placa, na diáfise femoral, em março de 2016.
Figura 105: Paciente com 24 anos de idade, após doze anos da reconstrução do quadril, bem sem queixa.
Figura 105: Paciente com 24 anos de idade, após doze anos da reconstrução do quadril, bem sem queixa.
Figura 106: Carga total, monopodal, após doze anos da reconstrução biológica do quadril.
Figura 106: Carga total, monopodal, após doze anos da reconstrução biológica do quadril.
Figura 107: Flexão com carga total, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 107: Flexão com carga total, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 108: Abdução normal dos quadris, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função
Figura 108: Abdução normal dos quadris, após doze anos da reconstrução biológica do quadril. Boa função

Vídeo 1: Paciente em 19/03/2016, após doze anos de pós-operatório. Boa função do quadril.

A paciente, agora casada, encontra-se bem e satisfeita com a sua função. Sem queixa.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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