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07. Fratura em osso patológico

 FRATURA EM OSSO PATOLÓGICO

Autor: Pedro Péricles Ribeiro Baptista.

Em nossa experiência dedicada ao estudo e tratamento de pacientes com doenças ósseas, vivenciamos inúmeros casos de fraturas que ocultavam doenças não diagnosticadas.

A designação simplificada de “fratura patológica” não é adequada, pois toda fratura é um processo patológico. O correto é empregarmos a denominação: fratura em osso patológico, que na maioria das vezes está relacionada a neoplasias, sejam elas primitivas ou metastáticas.

Os processos patológicos que podem levar a fraturas são enquadrados como displasias ósseas, distúrbios circulatórios, alterações degenerativas, inflamatórias e infecciosas ou neoplásicas.

Para o diagnóstico correto é preciso considerar os aspectos clínicos do paciente, o mecanismos da fratura, os aspectos de imagem, laboratoriais e anatomopatológicos.

As fraturas ósseas, que ocultam processos patológicos não diagnosticados, podem resultar em condutas ortopédicas inadequadas.

Ordenaremos didaticamente dentro dos cinco capítulos da Patologia Geral, a saber: disgenesias ou displasias, processos degenerativos, distúrbios circulatórios, inflamações e neoplásicos.

  • DISPLASIAS ÓSSEAS:

dis (do grego = alteração), plasien (= forma). Qualquer alteração da morfologia óssea, congênita ou hereditária, pode provocar deformidades e ou fraturas. Pela freqüência e polimorfismo das alterações anatômicas que apresentam, destacamos as seguintes:

1 – Osteopsatirose ou Osteogênese imperfeita:

Em qualquer uma de suas manifestações, na classificação de Rubin, é doença hereditária que predomina na  diáfise de ossos longos e determina alterações da morfologia óssea em virtude da deficiente aposição óssea sub-periostal. O crescimento ósseo longitudinal ocorre ao nível da linha epifisária, onde a cartilagem se transforma em tecido ósseo. O crescimento transversal, entretanto, depende da reabsorção endosteal e aposição óssea subperiostal. A falha deste mecanismo de modelagem nos ossos leva a prejuízo do crescimento no sentido transversal. Em virtude desta patogenia, os ossos tornam-se muito finos  e frágeis, sujeitos a  fraturas freqüentes. 

2 – Osteopetrose ou Doença de Albers Schomberg:

É doença que se caracteriza por alterações a partir da linha epifisária dos ossos de origem endocondral. As lesões são condensantes em virtude da falha na atividade dos osteoclastos que, em condições normais, agem na reabsorção fisiológica dos ossos. Predominando a aposição sobre a reabsorção os ossos se condensam inicialmente na metáfise e, progressivamente, ao longo de todo o osso cuja consistência torna-se pétrea. Além da anemia, que resulta da redução e até ausência de espaços medulares, sede da hematopoese, os ossos mais densos perdem a elasticidade e podem fraturar.

3 – Displasia fibrosa, mono ou poliostótica:

É afecção em que ocorre substituição parcial do osso por proliferação fibrosa entre traves osteóides com escassa mineralização e tem menor densidade radiográfica. Com o crescimento e a maturação esquelética geralmente ocorre evolução com progressiva ossificação que pode até assemelhar a estrutura óssea normal.  A área lesada tem densidade menor que a do osso normal e, por isto, a manifestação anatômica principal é a deformidade que, às vezes, fratura.

  • ALTERAÇÕES METABÓLICAS :

Para que os ossos mantenham estrutura normal, é necessário que os mecanismos de aposição e de reabsorção estejam em equilíbrio. A aposição depende da atividade dos osteoblastos que elaboram as 

fibras colágenas, matriz proteica dos ossos. Ao longo das fibras colágenas haverá deposição de minerais, fosfato tricálcico, sob a forma de  cristais de hidroxiapatita. As fibras colágenas proteicas correspondem a 95% da estrutura da matriz óssea. Os restantes 5% são de mucopolissacarídeos, ácido hialurônico e condroitinossulfúrico, que predominam nas “linhas de cimento” ou “linhas reversas”, que delimitam as diversas faixas de aposição da matriz, mantendo o crescimento normal dos ossos. Simultaneamente a reabsorção óssea é realizada pelos osteoclastos sob estimulo do hormônio da paratireoide. Estes mecanismos de aposição e reabsorção, que representam o designado remodelamento ósseo (turnover) é intenso na primeira década da vida, menor na segunda e progressivamente menor com o avançar da idade, mas sempre  presente durante toda  a nossa vida.

O metabolismo ósseo normal, portanto, consiste em: a-  aposição da matriz proteica cujas fibras colágenas são elaboradas pelos osteoblastos, que necessitam de atividade muscular para que cumpram suas funções; b- aporte proteico alimentar, vitaminas A e C, minerais principalmente cálcio e fósforo; c- hormônios de gônadas, da tireoide, da hipófise e da supra-renal também são necessários para a formação da matriz e  para  mineralização. Para a reabsorção, os osteoclastos produzem enzimas que possibilitam a dissolução da matriz e a solubilização dos minerais, que agem sob estímulo do hormônio da paratireoide.

Alterações de qualquer um dos elementos que contribuem para alterar o “turnover” acarretarão doença óssea metabólica, principalmente as seguintes:

1 – Osteoporose:

É importante e freqüente causa de fraturas, causadas pela menor consistência óssea pela redução quantitativa da matriz, reduzindo o leito de depósito mineral que leva a maior fragilidade dos ossos e fraturas, principalmente de vértebras e do fêmur. A osteoporose não depende de falta de cálcio ou de fosfatos, pois significa deficiência de matriz, o que reduz a área de aposição mineral. As causas decorrem de menor atividade muscular em pessoas de vida sedentária, particularmente idosos ou em pacientes acamados durante muito tempo, daí a importância cada vez maior de exercícios para tratá-la, além de regime alimentar com adequado aporte proteico. Estados de deficiência proteica por deficiência alimentar ou por excesso de eliminação estão sujeitos a osteoporose, como ocorre nos estados de desnutrição e nas doenças com disproteinemias como, por exemplo, o mieloma múltiplo e a carcinomatose óssea. A osteoporose ocorre também em alterações de glândulas endócrinas, como no hipoestrogenismo pós-menopausa, no hipertireoidismo, em adenomas da hipófise, gigantismo e acromegalia, nas alterações da cortical da glândula supra-renal, que levam à síndrome de Cushing, e outros.

2 – Osteomalacia e raquitismo:

São doenças consequentes a deficiência mineral, isto é, não dependem de alterações da matriz proteica. No raquitismo a deficiência mineral predomina nas linhas epifisárias ou placas de crescimento, onde a demanda é maior e necessária para a mineralização das traves osteoides neoformadas. Em virtude da menor resistência destas regiões, haverá alargamento “em taça” nas metáfises dos ossos longos e o “rosário raquítico nas costelas. A osteomalacia é também conhecida como ”raquitismo do adulto”. Embora pouco freqüente, traduz deficiência mineral generalizada, já que não existe placa de crescimento nos ossos. Ocorre por redução de absorção intestinal 

em pacientes que sofreram grandes ressecções intestinais ou por deficiência alimentar. As fraturas decorrem da maior fragilidade óssea acarretada pela deficiência mineral.

3 – Hiperparatireoidismo:

 Importante causa de fratura em osso patológico, muitas vezes sinal inicial desta doença, principalmente em sua forma primária, cuja causa é o adenoma de uma das glândulas paratireoides. O paratormônio age normalmente nos osteoclastos, células que realizam a reabsorção óssea. Age também nos rins, inibindo a reabsorção tubular de fosfatos e, desta maneira, exerce controle sobre a fosfatúria e, conseqüentemente, sobre a fosfastemia. Quando há excesso de paratormônio haverá hiperfosfaturia, alterando o balanço Ca/P que, em condições normais, mantém proporção de 2:1, desde o sangue (9, 5 de cálcio / 4,5 mg de fósforo) até a formula da hidroxiapatita. Haverá, portanto, hipercalcemia para a manutenção do balanço sanguíneo Ca/P. O cálcio passa a ser retirado dos ossos que são o maior depositário deste mineral em nosso organismo, normalmente retém cerca de 95 % deste mineral. Como conseqüência deste processo os ossos tornar-se-ão mais frágeis com fraturas espontâneas ou por trauma leve. Outro sinal importante da doença é a calculose de repetição, principalmente renal. O hiperparatireoidismo primário é doença crônica de longo curso que, se não for tratado com extirpação do adenoma da paratireoide, levará fatalmente à desmineralização progressiva e generalizada dos ossos com múltiplas fraturas e formações císticas intra-ósseas, pela intensidade da reabsorção pelos osteoclastos. Além disto, é freqüente a presença  dos  chamados  “tumores marrons”, isolados ou múltiplos, cuja patogenia deve-se às hemorragias intra-ósseas com presença de  pigmento férrico de  hemossiderina, além de aglomerados  de osteoclastos. O conjunto destas  alterações ósseas, resultam em desmineralização das traves e substituição parcial  por fibrose, com  evolução  para a  chamada osteíte fibrocística generalizada ou doença de Von Recklinghausen dos ossos, que não deve ser confundida com a neurofibromatose que também leva o nome deste autor.

  • DOENÇAS DEGENERATIVAS:

Dentro deste capítulo podemos incluir as histiocitoses de células de Langerhans, designadas Histiocitoses X, por Lichtenstein, e as lipidoses.

1 – Histiocitoses por células de Langerhans:

-incluindo o Granuloma eosinófilo e a doença de Hand Schiller-Christian.

  • Granuloma eosinófilo:

A forma mais freqüente é o Granuloma eosinófilo que é mais comum em crianças, em geral é monostótica e se caracteriza por lesão osteolítica na calota craniana sob a forma de lesão circular em “saca bocado”, no corpo vertebral e na diáfise de ossos longos. Quando situado na vértebra, compromete o corpo deste osso, com osteólise e “desmoronamento”, achatando o corpo vertebral, o que constitui fratura  com aspecto radiográfico da chamada vértebra plana de Calvè. Em ossos longos atinge a diáfise e, na dependência do tamanho da lesão, podem ocorrer fraturas.

  • Doença de Hand – Schuller – Christian:

Na doença de Hand – Schuller – Christian, que pode ser evolução do granuloma eosinófilo, as lesões são múltiplas com grave comprometimento ósseo, em virtude dos aglomerados de macrófagos freqüentemente xantomisados, pelo acúmulo de ésteres de colesterol. Estes acúmulos podem também comprometer o leito hipofisário e a região retro-ocular, podendo levar à tríade sintomática, isto é, lesões osteolíticas múltiplas, diabete insípido e exoftalmo uni ou bilateral.  Os ossos longos, não raramente, são sede de fraturas.

2 – Doença de Gaucher:

É, dentre as lipidoses, a forma que mais compromete ossos. Nesta entidade as células histiocitárias, por defeito enzimático, estão abarrotadas de lipídeos que substituem a estrutura dos ossos,  principalmente nos fêmures constituindo  importante causa de necrose da cabeça deste osso, acompanhada de deformidades,  que podem  levar a fraturas.

  • DISTÚRBIOS  CIRCULATÓRIOS:

Na Patologia óssea o exemplo mais significativo de distúrbio da circulação sanguínea intra-óssea ocorre na Doença de Paget também conhecida como Osteíte deformante, descrita em  1892(), por Sir Thomas Paget, até hoje considerada de causa desconhecida.

1 – Doença de Paget:

A doença de Paget Incide em faixa etária avançada, em geral acima dos 50 anos, mono ou poliostótica. Nas fases iniciais desta doença, há considerável aumento da circulação arterial intra-óssea que, por ser ativa, arterial,  há   acentuada reabsorção óssea  com lesões radiológicas e anatomopatológicas que apresentam  caracteres da chamada “osteoporose circunscrita”,  mais freqüente no crânio, pelve, fêmur e tíbia. Nesta fase poderão ocorrer fraturas pela maior fragilidade dos ossos. Os sintomas mais freqüentes são dor e desconforto na área comprometida. Alguns autores relatam casos em que a circulação intra-óssea chega a ser 100 vezes maior que a normal, podendo evoluir para insuficiência cardíaca. É doença de evolução lenta com deformidades e, pelo progressivo aumento da densidade dos ossos assumem consistência pétrea. O substrato anatomopatológico evidencia desordem nos mecanismos de aposição e reabsorção dos ossos, demonstrados histologicamente pelo aumento numérico das linhas de cimento que demarcam as faixas de aposição cada vez em maior número no osso comprometido. Estas linhas tornam-se tão evidentes que assumem “arranjo em mosaico”, com progressivo aumento numérico desordenado de osteoclastos e de osteoblastos nas margens das traves ósseas, que se tornam irregulares, entremeadas por fibrose nos espaços inter-trabeculares. As “fraturas em giz” decorrem da maior densidade e menor elasticidade óssea, motivo pelo qual apresentam traço reto, semelhante ao giz partido.

2 – Discrasias Sanguíneas:

Nas discrasias sanguíneas como na leucemia ou em doenças hemolíticas como as anemias (falciforme, esferocítica e de Cooley). São raras, mas podem ocorrer distúrbios circulatórios, com extensos infartos ósseos, causas de fratura em osso patológico.

  • INFLAMAÇÕES:

As inflamações em geral, dividem-se em dois grandes grupos: inespecíficas, nas quais o arranjo das células não permite identificar o agente etiológico e as específicas, ou granulomatosas, nas quais o arranjo celular  permite identificar a etiologia como na tuberculose.

1 – Osteomielite Hematogênica:

A   osteomielite hematogênica  destaca-se entre os processos inespecíficos, mais comuns em crianças e adolescentes. Estes comprometem principalmente ossos longos, com maior freqüência nas metáfises do fêmur e tíbia. A localização deve-se à estase sanguínea nas linhas epifisárias onde a demanda é intensa, tornando-a propicia para o desenvolvimento de bactérias. Em virtude da intensidade do processo inflamatório, embora pouco freqüentes, poderão ocorrer fraturas.

2 – Tuberculose:

A   tuberculose é processo específico, cuja lesão osteolítica poderá determinar fraturas. Quando localizada na coluna vertebral, mal de Pott, a doença compromete os espaços intervertebrais, com osteólise secundária que pode resultar em fratura com acunhamento de vértebras com posterior cifose.

3 – Micoses Profundas:

Dentre as micoses profundas a blastomicose sul americana, cujo agente é o paracoccidioidis brasiliensis, embora de localização óssea pouco comum, é a que mais poderá ser causa de fraturas.

4 – Parasitoses:

A Echinococus Granulosus, dentre as parasitoses, é a que mais provoca fratura óssea. É doença rara em nossa meio, conhecida como cisto hidático. Em nossa experiência tivemos dois casos, um deles com grave lesão osteolítica vertebral e o outro, femoral, que também fraturou. O tratamento é cirúrgico.

  • NEOPLASIAS:

Independentemente de serem benignos ou malignos, os tumores podem acarretar fraturas, na dependência da agressividade de comprometimento da estrutura óssea. Ossos com maior sobrecarga, como as vértebras e os do membro inferior são mais sujeitos a fraturas do que os demais. Dentre os tumores benignos, destacam-se o osteblastoma, o encondroma, o fibroma condro-mixóide, o tumor gigantocelular e o hemangioma.

1 – Osteoblastoma:

O osteoblastoma é neoplasia que apresenta maior agressividade, motivo pelo qual se manifesta com osteólise e pode ser causa de fratura, mais freqüentemente em ossos longos ou na coluna vertebral.

2 – Encondroma:

O encondroma, que em cerca de 50% dos casos está presente em falanges das mãos, embora benigno e freqüentemente assintomático, pode manifestar-se por fratura, espontânea ou traumática. Quando situados em ossos longos, principalmente no úmero e no fêmur, podem também causar fratura e devem ser diferenciados do infarto ósseo por métodos de imagem, às vezes somente esclarecidos com biópsia da lesão.

3 – Tumor de Células Gigantes – T.G.C.:

O tumor gigantocelular, é mais freqüente na epífise de ossos longos, principalmente distal do fêmur e proximal da tíbia e do úmero. A possibilidade de fratura decorre da freqüência com que se  estende para a metáfise às vezes  com  alta agressividade local.

4 – Fibroma Condromixóide:

O fibroma condromixoide, mais freqüente no fêmur e na tíbia, tem crescimento lento, excêntrico em relação ao eixo ósseo, raramente pode ser causa de fratura.        

5 – Hemangioma:

O hemangioma, em ossos longos ou na coluna vertebral, pode ser assintomático e, por vezes, é diagnosticado por achado casual em exame radiográfico realizado por outros motivos. Em certas condições, porem, manifesta-se por fratura e/ou “desmoronamento” do corpo da vértebra. Pode ser isolado ou múltiplo caracterizando hemangiomatose óssea.

6 – Osteossarcoma – Condrossarcoma:

Todas as neoplasias ósseas malignas primitivas apresentam possibilidade de fratura. As que mais comumente o fazem são as formas osteolíticas de osteossarcoma, principalmente a teleangectásica.

7 – Hemangioendotelioma maligno:

hemangioendotelioma maligno, pela intensidade de vascularização e decorrentes hemorragias intra-ósseas.

8 – Plasmocitoma / Mieloma múltiplo:

As lesões osteolíticas do plasmocitoma / mieloma, pelos   aglomerados intra medulares de plasmócitos atípicos, não raramente  como primeiro sinal da doença.

9 – Linfoma:

Outros tumores líticos como os linfomas intra-ósseos.

10 – Fibrossarcoma / Fibrohistiocitoma Maligno:

Menos freqüentes o fibrossarcoma, fibrohistiocitoma maligno.

11 – Lipossarcoma:

lipossarcoma, tumor de tecidos moles mais frequente, também pode manifestar-se com fratura.

  • Metástases Ósseas – Câncer de Mama, Próstata, Pulmão, Rim e Tireoide: 

A principal manifestação de fratura em osso patológico deve-se a neoplasias secundárias ou metástases (do grego: meta=além, stasis=parar). As metástases ósseas mais freqüentes no homem são originárias da próstata e dos pulmões. Na mulher são as de origem mamaria e pulmonar. As originárias de carcinoma da próstata são em geral osteo condensantes, pois, em virtude da lentidão com que as células atingem as vértebras, pelo plexo venoso para-vertebral de Batson e nos demais ossos por via sanguínea arterial, o tecido ósseo reage com neoformação de traves inter-trabeculares que reduzem os espaços medulares, de modo a condensar o osso, nitidamente evidentes nos métodos de imagem ou ao exame anatomopatológico. Como na doença de Paget, a maior densidade e menor elasticidade dos ossos podem determinar “fraturas em traço de giz”. As metástases pulmonares, em ambos os sexos, são osteolíticas com comprometimento mais freqüente do úmero, pelve e fêmur. Na coluna vertebral a lesão compromete inicialmente os pedículos, enquanto no plasmocitoma/mieloma o comprometimento predomina no corpo vertebral. As metástases de carcinoma da mama são em geral osteolíticas. A fratura por osteólise tem patogenia baseada na maior velocidade com que as células atingem o osso, impedindo adequada reação osteogênica, ao contraio do que se observa no carcinoma prostático. Outras neoplasias, originárias no rim (carcinoma de células claras), tireoide (carcinoma folicular), em virtude da intensa vascularização que faz parte dessas estruturas, destroem rapidamente o tecido ósseo resultando em fraturas ósseas intensamente  osteolíticas, às vezes clinicamente pulsáteis.

  • Lesões Pseudo Tumorais – Cisto Ósseo Simples, Cisto Aneurismático e Fibroma não Ossificante:

Quanto às lesões pseudo-neoplásicas, a que mais freqüentemente causa fratura é o cisto ósseo aneurismático. Este processo, de etiologia desconhecida, que não tem aspecto cístico e muito menos é de natureza vascular, é conhecido como a lesão benigna que mais tem comportamento agressivo, muitas vezes simulando neoplasias malignas.

Outras lesões pseudo-neoplásicas que podem fraturar são o cisto ósseo simples de localização metafisária, quando em osso de maior carga como fêmur e tíbia, é passível de fratura. O fibroma não ossificante, evolução do defeito fibroso metafisário cortical, também pode fraturar em virtude de seu progressivo aumento de volume, quando situado na metáfise do fêmur ou da tíbia.

Não raramente fraturas ósseas simples ou complexas ocultam alterações patológicas podendo resultar em tratamento ortopédico inadequado.

Para o tratamento das fraturas em osso patológico é preciso estudar todo o contexto que as envolve. As fraturas ósseas devem ser analisadas sempre sob aspectos multidisciplinares, que levem em consideração a história, a faixa etária dos pacientes, os aspectos clínicos, de imagens, exames de laboratório e exame anatomopatológico. O estudo conjunto multidisciplinar destes dados é indispensável para o diagnóstico e conduta em cada caso. Com o diagnóstico correto o ortopedista vai definir o tratamento. Seguindo o descrito neste capítulo:

Displasias Ósseas:

1 – Osteopsatirose ou Osteogênese imperfeita.

Tratamento: Clínico: O emprego de bisfosfonados é utilizado atualmente.

                    Ortopédico: osteossínteses intramedulares de suporte para o crescimento alinhado, com hastes telescopadas, associadas ou não a osteotomias para correção de deformidades.

2 – Osteopetrose

Tratamento: Clínico: Prevenção de deformidades

                    Ortopédico: osteossínteses das fraturas

3 – Displasia fibrosa, mono ou poliostótica,

Tratamento: Clínico: O emprego de bisfosfonados pode ter efeito.

                    Ortopédico: osteossínteses

Alterações Metabólicas:

1 – Osteoporose

Tratamento: Clínico: prevenção de fraturas, evitar a cafeína, caminhar. O emprego de bisfosfonados pode ser indicado.

                    Ortopédico: osteossínteses das fraturas

2 – Osteomalacia e raquitismo

Tratamento: Clínico: Correção da homeostase, vitamina D, prevenção de deformidades.

                    Ortopédico: osteossínteses das fraturas.

3 – Hiperparatireoidismo

Tratamento: Clínico: ressecção do tumor da paratireóide e compensação do quadro metabólico, atendendo à hipocalcemia acentuada que ocorre após a cirurgia, pois o tecido ósseo passa a compensar rapidamente a desmineralização óssea que havia.  Aporte protéico é indispensável, para a elaboração da matriz óssea.

                    Ortopédico: osteossínteses das fraturas, que se consolidam rapidamente, pois o osso esta ávido de cálcio.

Doenças Degenerativas:

1 – Granuloma eosinófilo

Tratamento: Clínico: córticoterapia

                    Ortopédico: curetagem da lesão óssea. Na vértebra plana de Calvé a própria fratura acunhamento leva a cura do processo. Na criança e no adolescente ocorre o crescimento espontâneo do corpo vertebral, corrigindo a deformidade.

2 – Doença de Gaucher

Tratamento: Clínico:

                    Ortopédico: 

Disturbios circulatórios:

1 – Doença de Paget

Tratamento: Clínico: Bisfosfonados e antiinflamatórios.

                    Ortopédico: osteossínteses das fraturas

2 – Nas discrasias sanguíneas

Tratamento: Clínico:

                    Ortopédico:

Inflamações:

1 – A   osteomielite hematogênica

Tratamento: Clínico: antibioticoterapia

                    Ortopédico: drenagem de abscessos, remoção de seqüestros ósseos e estabilização das fraturas.

2 – A   tuberculose

Tratamento: Clínico: esquema tríplice para a tuberculose.

                    Ortopédico: limpeza dos abscessos caseosos e imobilização, sendo muitas vezes indicada a artrodese das articulações afetadas e osteossínteses das fraturas.

3 – A Blastomicose Sul Americana, cujo agente é o paracoccidioidis brasiliensis e

Tratamento: Clínico: tratamento medicamentoso específico para a micose

                    Ortopédico: limpeza cirúrgica e cuidados específicos para cada caso.

4 – A Echinococose, sob a forma de cisto hidático, deve ter tratamento cirúrgico.

Neoplasias:

1 – Primitivas benignas: O tratamento ortopédico pode ser de curetagem intralesional, adjuvante local, reconstrução com osteossíntese e enxerto autólogo ou metilmetacrilato.

2 – Primitivas Malignas: Pode necessitar de tratamento quimioterápico orientado para a neoplasia e tratamento cirúrgico de ressecção e reconstrução com endopróteses ou reconstrução biológica, se for possível, ou cirurgia ablativa.

3 – Secundárias à metástases: Restabelecer a função é primordial para a qualidade de vida do paciente. A opção do tratamento destas fraturas requer algumas ponderações para a escolha adequada a cada paciente. Algumas delas são subjetivas, pois temos que supor um tempo provável de sobrevivência do paciente, possibilidade clínica de que volte a recuperar plenamente suas funções, capacidade de suportar anestesia, etc.

            Procuramos apoiar nossas decisões nos seguintes parâmetros:

  1. A lesão é no membro superior, inferior, cintura pélvica ou coluna vertebral?
  2. A lesão é única ou são múltiplas lesões?
  3. Já ocorreu a fratura ou há risco de fratura?
  4. Se não ocorreu fratura, já há comprometimento de 1/3 da circunferência do osso? A lesão abrange uma extensão longa?
  5. O paciente caminhava antes da fratura, possuía função motora normal?
  6. Há quanto tempo o paciente faz tratamento da doença primária?
  7. Encontra-se atualmente recebendo tratamento quimioterápico?
  8. Qual é o prognóstico temporal deste paciente?
  9. Quais são as co-morbidades que apresenta além da neoplasia?
  10. O tipo da neoplasia primária responde à radioterapia

A análise destas questões vai permitir uma decisão terapêutica que atenda o paciente, na recuperação de sua função motora, em consonância com o tratamento de sua doença de base.

Os pacientes portadores de mieloma apresentam alto índice de infecções pós- operatórias e costumam beneficiar-se com a radioterapia local, principalmente nas lesões da coluna torácica ou do membro superior, nos primeiros anos de doença. Após alguns anos, quando a doença se torna refratária à quimioterapia ou ao transplante de medula até a opção cirúrgica fica limitada devido à intensidade do comprometimento ósseo.

Este caso das figuras 8 à 12, exemplifica um paciente portador de mieloma múltiplo, apresentando uma lesão extensa na metade proximal do úmero direito. Apesar de tratar-se de mieloma, que responde bem à quimioterapia e radioterapia e mesmo no membro superior, há indicação de ressecção da lesão e reconstrução com endoprótese não convencional devido à destruição da anatomia e propiciando o pronto restabelecimento da função.

As lesões do membro inferior, por tratar-se de membro de carga, são mais bem resolvidas com o tratamento cirúrgico. O emprego de radioterapia paliativa, por julgar um “prognóstico reservado” pode ocasionar mais sofrimento, quando a lesão fratura, pois todas as neoplasias produzem a substituição do tecido ósseo normal por tecido tumoral. Há, portanto lise óssea em todas as neoplasias, inclusive nas metástases da próstata. Erroneamente costuma-se dizer que as metástases ósseas da próstata são osteoblásticas, mas o que ocorre fisiopatológiamente é que nas neoplasias de lenta evolução há tempo para que ocorra reação do tecido ósseo à lesão, na tentativa de reparar o osso que foi lesado, ou lisado se preferirem.

Nas figuras 13 a 19, exemplificamos um caso de metástase de câncer de mama, em paciente mastectomizada havia dois meses. Observamos inúmeras lesões líticas na região metafisária proximal do fêmur esquerdo, em 23 de dezembro de 1987. Foi orientada a radioterapia local. A lesão não respondeu ao tratamento e neste local, membro inferior, em apenas 40 dias a lesão progrediu e veio a fraturar, aumentando a dor da paciente e o desconforto da família. 

Foi realizada a ressecção da lesão e a substituição por endoprótese.

Após um ano e seis meses aparece lesão no ramo ílio-púbico e no colo femoral do lado direito e não devemos esperar que frature e sim tratar profilaticamente.

Os métodos para o tratamento de fraturas oferecem inúmeras opções de ostessínteses, mas em suas técnicas a lesão tumoral não é ressecada. Se a sobrevivência do paciente é curta esta opção paliativa pode resolver, mesmo que com limitações, mas se o paciente é ativo, com pouco tempo de doença neoplásica, a lesão local que não foi ressecada pode evoluir e causar dor e incapacidade funcional para o paciente, que necessitará de re-operação em piores condições e com maiores dificuldades técnicas.
Neste último exemplo observa-se uma única lesão na diáfise femoral. Foi tratado com haste femoral bloqueada.  Observamos a progressão da lesão a cada mês, queixa de dor e dificuldade para caminhar que piora progressivamente. Observem a destruição local e a instabilidade da osteossíntese, figuras 20 à 26.

O paciente foi re-operado, sendo retirados os parafusos de bloqueio e a haste femoral, ressecado o segmento lesado e reconstruído com uma prótese diafisária.

O paciente pode caminhar a partir do primeiro dia pós-operatório, podendo retornar à sua atividade de trabalho e tratamento complementar da doença de base.

Estes exemplos ilustram as dificuldades de abordagem das fraturas patológicas e a necessidade de profissionais com experiência no tratamento destas lesões.

Veja fratura do colo do fêmur em criança por cisto ósseo simples.

Veja fratura incompleta do colo femoral em adulto por metástase renal.

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RUBIN, P.: Dynamic classification of bone dysplasia, Year Book Medical publishers Inc.,1964. Osteopetrose pg. 258 – 280 

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          Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                      Prof. Adjunto Doutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa –  S. P.

                      Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

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01. Dispositivo de fixação interna extensível

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Os autores apresentam método de fixação interna dinâmica que consiste numa peça de aço inoxidável que possui uma aba adaptada ao osso que vai ser estabilizado e uma canaleta que conterá uma das extremidades da placa a ser empregada na osteossíntese. Esta fixação impede os desvios rotacionais, em valgo, em varo, em antecurvatum e em retrocurvatum, porém não bloqueia o crescimento ósseo da epífise que é fixada. Este dispositivo, denominado de “dispositivo para fixação interna extensível “, foi desenvolvido no “Pavilhão Fernandinho Simonsen”, pelo Grupo de Ortopedia Oncológica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (DOT-SCMSP-SP) e é indicado para o tratamento cirúrgico de casos selecionados de lesões tumorais agressivas, podendo também ser empregado no tratamento de outras afecções, como malformações congênitas e seqüelas de traumas ou infecções que necessitem de reconstruções com estabilização dinâmica, sem bloquear o crescimento ósseo. 

INTRODUÇÃO

A busca de soluções biológicas que possibilitem resolver as falhas ósseas, provocadas por lesões tumorais ou pseudotumorais localmente agressivas, malformações congênitas, traumas e infecções, vem despertando cada vez mais o interesse dos ortopedistas(1).

Os progressos dos recursos terapêuticos, no tratamento dos tumores ósseos malignos, têm proporcionado maior sobrevivência e até mesmo a perspectiva de cura dos pacientes. Por outro lado, advém a complicação inerente das endopróteses ao longo do tempo. A correlação desses fatores exige, portanto, o aprimoramento dos métodos biológicos de reconstrução que pretendem ser definitivos(1-4). Revisando a literatura referente às reconstruções ósseas no esqueleto em desenvolvimento, pode-se constatar que este assunto é de interesse atual(1,2,4-6).

Não encontramos, entretanto, nenhuma publicação que fizesse referência a qualquer forma de fixação interna dos ossos longos que permitisse estabilizar a epífise com o segmento diafisário (fixando a placa epifisária), mas que ao mesmo tempo não bloqueasse o seu crescimento. Tal mecanismo deveria permitir de algum modo o deslizamento do sistema de osteossíntese, de forma a não impedir o crescimento ósseo do segmento estabilizado. Em decorrência do tratamento de um paciente com sarcoma de Ewing, desenvolvemos um dispositivo de fixação interna que mantém a estabilização da reconstrução e, ao mesmo tempo, permite o crescimento do osso, quer seja por sua própria placa epifisária ou pela placa epifisária do enxerto ósseo transportado ou transplantado por técnica microcirúrgica. Este dispositivo impede os desvios rotacionais, em val-go, em varo, em antecurvatum e em retrocurvatum, porém não bloqueia o crescimento ósseo da placa epifisária que foi estabilizada. Para melhor compreensão, apresentaremos a descrição do primeiro caso tratado com este dispositivo, bem como exemplificaremos sua utilização e possibilidade de adaptação para outros segmentos ósseos.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

Em fevereiro de 1999, o paciente do sexo masculino L.C.A.A., com nove anos de idade, encontrava-se em tratamento quimioterápico pré-operatório de sarcoma de Ewing diafisário do fêmur direito no Serviço de Hematologia e Oncologia Pediátrica do Departamento de Pediatria e Puericultura da Santa Casa Misericórida de São Paulo.

Com a favorável resposta da quimioterapia neo-adjuvan-te, optamos por efetuar a ressecção do segmento afetado e realizar uma solução de reconstrução biológica com transplante de fíbula contralateral vascularizada, por técnica microcirúrgica. Para avaliar a extensão do comprometimento medular, realizamos radiografias, cintilografia óssea, tomografia e ressonância magnética, pré e pós-quimioterapia, que nos mostraram, com segurança, a possibilidade de ressecção do segmento diafisário, com preservação da placa de crescimento do fêmur afetado. No planejamento cirúrgico, calculamos 20cm de ressecção, realizamos arteriografia, escolhemos os vasos para as anastomoses (fig. 1) e optamos por via medial para facilitar a ressecção, a colocação de placa angulada fixando a epífise e a diáfise femoral e as anastomoses vasculares por microcirurgia (fig. 2). Oito meses após, a radiografia de controle mostrava o transplante ósseo totalmente integrado, tanto no segmento proximal quanto distal (fig. 3). Entretanto, a fíbula ainda não havia obtido o espessamento necessário para dispensar a proteção da placa angulada. Esta osteossíntese com placa angulada, fixada na diáfise e na epífise distal do fêmur, atuava bloqueando o crescimento do osso proporcionado pela placa epifisária distal do fêmur, além de impedir que a fíbula transportada recebesse a solicitação de carga adequada, para poder reagir e espessar-se mais rapidamente.

Ficamos receosos em substituir o método de estabilização por fixadores externos, visto suas complicações, tanto pelas lesões degenerativas musculares, alterações tróficas e funcionais que provocam, como pelo risco de infecção nos pacientes em regime de quimioterapia. Para resolver aquela situação, solicitamos a confecção de dispositivo constituído por duas peças de aço inoxidável que pudessem ser adaptados no segmento proximal da osteossíntese, de forma a manter o suporte propiciado pela placa angulada e ao mesmo tempo permitir que ela pudesse deslizar e não bloquear o crescimento ósseo (fig. 3). Realizamos pequeno acesso cirúrgico medial, no extremo proximal, retiramos os parafusos de fixação da haste da placa ao osso (direcionados de medial para lateral), e colocamos a lâmina curva entre o fêmur e a placa, apusemos a segunda lâmina modelada de forma a adaptar-se por sobre a haste da placa angulada e a parafusamos no sentido ântero-posterior (fig. 4).

Dessa forma, obtivemos boa estabilidade no sentido de bloquear os esforços de movimentos rotacionais, em varo, em valgo, em retrocurvatum ou antecurvatum, porém permitindo que a haste da placa deslizasse à medida que ocorresse o crescimento ósseo (fig. 5).

No quarto mês de pós-operatório, da colocação do dispositivo extensível (segunda cirurgia), pudemos verificar o estirão de crescimento e o deslizamento da haste da placa angulada (fig. 6), na distância de cerca de um “espaço de parafuso” (fig. 5). O paciente iniciou carga parcial, deambulando com auxílio de muletas axilares (fig. 5). Na radiografia de controle após um ano, da colocação do dispositivo para fixação interna extensível, pudemos observar a continuidade de deslizamento (fig. 6) da haste da placa angulada, em que visualizamos o avanço de mais outro “espaço de parafuso” (fig. 6). A fíbula torna-se mais espessa (fig. 6) e o paciente aumenta o peso no membro operado (fig. 6). No décimo terceiro mês começa a aparecer o terceiro orifício da placa (fig. 7). No exame clínico do paciente (fig. 7), pudemos observar que o lado operado cresceu dois centímetros a mais que o lado não operado, confirmado pela escanometria (fig. 7). Este maior crescimento deveu-se aos estímulos provocados pela primeira cirurgia, pelo enxerto vascularizado e pela segunda cirurgia (colocação do dispositivo extensível). Observamos que vem ocorrendo uma equalização no tamanho dos membros e acreditamos que ao final do crescimento os membros estarão do mesmo tamanho ou a diferença será mínima. O paciente passou a caminhar com carga total (e compensação de 2cm), podendo-se observar o lado operado mais longo, onde se verifica que o nível do joelho está mais baixo do lado operado (fig. 8).

Atualmente empregamos este dispositivo para fixação interna extensível de imediato, sendo que o mesmo consiste, atualmente, numa única peça que tem a aba lateral curva para adaptar-se ao fêmur e úmero ou esta pode ser plana com uma angulação para adaptar-se ao formato triangular da tíbia (fig. 9). Outro paciente, W.R.C., 14 anos, portador de osteossarcoma da tíbia direita, é exemplo, relativamente recente, de reconstrução do segmento metafisário proximal da tíbia, com ressecção que incluiu também a placa de crescimento; realizamos a reconstrução com a fíbula incluindo-se a sua epífise e utilizando a placa epifisária desta fíbula para prover o crescimento (fig. 9). Podemos observar o deslizamento de 0,75cm comparando as distâncias entre a placa fisária da fíbula transportada e o limite do dispositivo extensível. Pode-se verificar a correção radiográfica da inclinação em valgo do planalto tibial e também o realinhamento clínico do joelho (fig. 10). O paciente atualmente encontra-se em fase final de crescimento e apresenta boa função do joelho (figs. 11 e 12).

COMENTÁRIOS

Acreditamos que este dispositivo para fixação interna extensível, que desenvolvemos, possa ser empregado tanto para o tratamento de casos selecionados de lesões tumorais agressivas como também para outras afecções, tais como malformações congênitas e seqüelas de traumas ou infecções, que porventura venham necessitar de reconstruções que requeiram o mecanismo de estabilização que permita fixar a epífise, porém sem bloquear o crescimento ósseo.

 

REFERÊNCIAS

1. Manfrini M., Gasbarrini A., Malaguti C., et al: Intraepiphyseal resection of the proximal tibia and its impact on lower limb growth. Clin Orthop 358: 111-119, 1999. 2. Eckardt J.J., Kabo J.M., Kelley C.M., et al: Expandable endoprosthesis reconstruction in skeletally immature patients with tumors. Clin Orthop 373: 51-61, 2000. 3. Capanna R., Bufalini C., Campanacci M.: A new technique for reconstructions of large metadiaphyseal bone defects. Orthop Traumatol 2:159-177, 1993. 4. Cool W.P., Carter S.R., Grimer R.J., Tillman R.M., Walker P.S.: Growth after extendible endoprosthetic replacement of the distal femur. J Bone Joint Surg [Br] 79: 938-942, 1997. 5. Baptista P.P.R., Guedes A., Reggiani R., Lavieri R.F., Lopes J.A.S.: Tibialização da fíbula distal com preservação da placa epifisária: relato preliminar. Rev Bras Ortop 33: 841-846, 1998. 6. Baptista P.P.R., Guedes A., Reggiani R., Lavieri R.F., Pires C.E.F.: Tibialização da fíbula: descrição de abordagem cirúrgica. Rev Bras Ortop 33: 861-866, 1998.

 
Leia também:

Use of extensible internal device in the femur of young dogs.

 

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            Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

                         Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho                   

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Via de acesso medial ao quadril para ressecção das lesões tumorais

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As vias de acesso para abordagem medial do quadril descritas na literatura têm-se mostrado insuficientes para o tratamento dos tumores que afetam, simultaneamente, as regiões anterior, medial e posterior. Os autores descrevem uma via de abordagem medial, por uma inguinotomia, que facilita a ressecção dos tumores dessa área. A desinserção da musculatura adutora constitui etapa importante desta técnica que possibilita exposição ampla e melhor manipulação dos tecidos. Não houve complicações pós-operatórias decorrentes do emprego dessa via nos nove casos em que foi empregada. As vantagens incluem: facilidade, rapidez, pequeno sangramento intra-operatório, segurança quanto às estruturas neurovasculares e a ampla exposição que proporciona. INTRODUÇÃO A abordagem medial à articulação coxofemoral é utilizada com freqüência para o tratamento da luxação congênita do quadril e das afecções neuromusculares. Fora desse âmbito, seu uso é limitado e as técnicas encontradas na literatura mundial são poucas quando comparadas às outras vias de acesso ao quadril, empregadas para as abordagens anterior, lateral e posterior. A partir de um caso de condromatose sinovial, que atingia as regiões anterior, medial e posterior do quadril (fig. 4, AL), o autor sênior passou a utilizar abordagem cirúrgica por inguinotomia medial, com desinserção da musculatura adutora, diferente das vias mediais descritas na literatura, pois estas não permitem, isoladamente, a exposição adequada da região. O objetivo deste trabalho é descrever uma via de acesso medial ao quadril, por uma inguinotomia, com desinserção da musculatura adutora, que proporciona, simultaneamente, acesso amplo às regiões anterior, medial e posterior e facilita a ressecção dos tumores nesta localização. MÉTODO O paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal. Ini-cia-se por assepsia de toda a região, incluindo o abdome, o dorso e o períneo, além de todo o membro inferior, que é preparado para permitir livre movimentação durante o ato operatório, de forma a facilitar o acesso às regiões anterior e posterior através dos movimentos de rotação externa e inter-na (fig. 4D). Posiciona-se o membro inferior do lado afetado em flexão, abdução e discreta rotação externa, posição semiginecológica (fig. 1). A incisão na pele inicia-se medialmente à palpação do pulso da artéria femoral, vai em direção ao tubérculo púbico, ponto de inserção do ligamento inguinal no púbis e centro da incisão, e prolonga-se posteriormente em direção à tuberosidade isquiática (fig. 2). A seguir, pro-cede-se à dissecção através do tecido celular subcutâneo, cauterizando os pequenos vasos (fig. 3, A e B). A incisão da fáscia tem o mesmo sentido que a da pele. Continua-se com a desinserção do músculo pectíneo do ramo iliopúbico, dos músculos adutor longo, adutor curto e grácil do púbis e parte do músculo adutor magno do ramo isquiopúbico (fig. 3, C e D). O nervo obturatório, que passa entre o músculo pectíneo e o adutor longo, fica protegido quando essa musculatura é rebatida (fig. 3D). O músculo psoas ilíaco é descolado da cápsula articular e isolado até a confluência dos vasos circunflexos, permitindo a maior exposição possível (fig. 3, E e F). A essa altura, um afastador do tipo Langembeck ou Hom-man é posicionado sob o psoas ilíaco de forma a afastar e proteger o nervo e os vasos femorais. Realiza-se uma incisão na porção medial da cápsula articular (fig. 3G) e pode-se dar continuidade com a ressecção tumoral ou com o procedimento em questão (fig. 3H). A cápsula é fechada com fio absorvível. Coloca-se dreno aspirativo e reinsere-se a musculatura adutora, ancorando-a no periósteo. O tecido celular subcutâneo e a pele são fechados com pontos simples (fig. 4G). Não é necessária a realização de nenhum tipo de imobilização pós-operatória. DISCUSSÃO As técnicas de Ludloff(9), Zazepen & Gamidov(13) e Fer-gusson(3) têm sido tradicionalmente empregadas para a abordagem cirúrgica medial do quadril. Estas vias de acesso, entretanto, nem sempre atendem às necessidades de exposição ampla para ressecção com margem adequada de tumores nessa localização (figs. 2, A e B; 3, A e C), pois os músculos adutores, quando afastados, não possibilitam um campo visual satisfatório, principalmente no adulto. A via de Smith-Petersen(12) permite acesso à região ânte-ro-medial do quadril quando a articulação é colocada em flexão e rotação externa máxima, mas não expõe a região pós-tero-medial. Nas vias posteriores(2,4,7), a parede posterior do acetábulo pode dificultar a exposição adequada da cabeça femoral. Em casos extremos, a alternativa que resta ao cirurgião é a luxação do quadril, procedimento perigoso quanto à preservação da circulação da cabeça femoral. Em crianças, há ainda a preocupação com a fise de crescimento. Esses fatores levaram-nos a buscar uma técnica que permitisse, com maior facilidade, a exposição da região, visando manipulação menos traumática para os tecidos. A via lateral com osteotomia do trocanter maior(6), embora permita acesso anterior e posterior, não expõe a região medial. A abordagem medial ao quadril que estamos descrevendo pode parecer arriscada em uma primeira impressão. Isto talvez devido a pensamento fundamentado em dois aspectos: primeiro, a proximidade dos vasos femorais e segundo, o emprego pouco freqüente, pelos ortopedistas, dos acessos mediais de modo geral. A experiência adquirida com as ressecções dos tumores do anel obturatório pela técnica de Radley et al.(11) e com a realização de hemipelvectomias(8) possibilitou a visibilização desse acesso e permitiu a extrapolação das técnicas empregadas nesses casos para o tratamento dos tumores da região medial do quadril. As vantagens da inguinotomia são várias. A via não necessita de grandes descolamentos nem de osteotomias, fatores que aumentam a morbidade pós-operatória. A preocupação intra-operatória com os grandes vasos femorais torna-se minimizada, pois eles, quando afastados, estão protegidos e, com a flexão do quadril, anteriorizam-se, distanciando-se da região. O sangramento intra-operatório é pequeno. O senti-do da incisão corre paralelamente às linhas de Langerhans, propiciando, portanto, boa cicatriz. A tensão da pele no pósoperatório é mínima na posição de repouso do paciente, em que os membros estão normalmente em adução. O local da incisão é facilmente coberto pelas roupas (inclusive as de banho) e pelos pêlos pubianos. O aspecto cosmético é o melhor possível (figs. 5 e 6). Foram tratados nove pacientes (tabela 1) portadores de tumor no quadril, operados através da via descrita. Todos os pacientes apresentavam algum grau de limitação articular, havendo melhora em todos os casos após a cirurgia. Não fo-ram encontradas complicações decorrentes da utilização dessa via de acesso. A desinserção da musculatura adutora não determinou nenhum déficit de força de adução ou limitação da abdução (fig. 4, H-L). Não houve alterações da sensibilidade no pós-operatório. A musculatura adutora é reinserida no periósteo de forma semelhante à reinserção da musculatura abdominal na crista ilíaca realizada nos procedimentos para retirada de enxerto. A desinserção da musculatura adutora é um ponto fundamental para permitir exposição ampla, haja vista que, à medida que ela é rebatida distalmente, permite a colocação dos afastadores de forma estável, facilitando a atuação dos auxiliares. Essas condições são importantes no que se refere a critérios oncológicos para ressecção tumoral, tendo em vista que a manipulação excessiva dos afastadores tem o potencial de espalhar células neoplásicas, aumentando o risco de recidiva. Os critérios oncológicos para a margem de ressecção das lesões tumorais muitas vezes impõem ao cirurgião o sacrifício de estruturas neurovasculares. No que se refere à abordagem que estamos descrevendo, a ligadura dos vasos circunflexos é ocasionalmente necessária. Este procedimento, quando realizado em situações em que já há comprometimento da irrigação endostal, como nos casos de epifisiolise e fraturas de colo do fêmur, aumenta o risco de necrose da cabeça femoral. Entretanto, no caso de ressecções tumorais, quando é possível preservar os vasos endostais, o risco é menor. A finalidade deste trabalho é apresentar uma via de acesso à articulação coxofemoral, ressaltando que ela é fácil, rápida e segura. Sua utilização não está restrita ao tratamento de tumores da região medial do quadril. Seu emprego pode es-tender-se a outras indicações, como a cirurgia da luxação congênita do quadril, ressecção-biópsias, sinovectomias e retirada de corpos estranhos (como projéteis de arma de fogo). A nosso ver, esta é a melhor via para expor simultaneamente as regiões anterior, medial e posterior do quadril.

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REFERÊNCIAS 1. Capener, N.: The approach to the hip joint (editorial). J Bone Joint Surg [Br] 32: 147, 1950. 2. Crenshaw, A.H.: Campbell’s Operative Orthopaedics, 8th ed., Vol. 1, 3. J.B. Mosby Year Book, 1992. 4. Ferguson Jr., A.B.: Primary open reduction of congenital dislocation of the hip using a median adductor approach. J Bone Joint Surg [Am] 55: 671, 1973. 5. Gibson, A.: Posterior exposure of the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 32: 183, 1950.Hardinge, K.: The direct lateral approach to the hip joint. J Bone Joint Surg [Br] 64: 17, 1982. 6. Harris, W.H.: A new lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg [Am] 49: 891, 1967. 7. Iyer, K.M.: A new posterior approach to the hip joint. Injury 13: 76, 1981. 8. King, D. & Steelquist, J.: Transiliac amputation. J Bone Joint Surg 25: 351, 1943. 9. Ludloff, K.: Zur blutigen Eihrenkung der Angeborenen Huftluxation. Z Orthop Chir 22: 272, 1908. 10. Osbourne, R.P.: The approach to the hip joint: a critical review and a suggested new route. Br J Surg 18: 49, 1930-1931. 11. Radley, T.J., Liebig, C.A. & Brown, J.R.: Resection of the body of the pubic bone, the superior and inferior pubic rami, the inferior ischial ramus, and the ischial tuberosity: a surgical approach. J Bone Joint Surg [Am] 36: 855, 1954. 12. Smith-Petersen, M.N.: A new supra-articular subperiostal approach to the hip joint. Am J Orthop Surg 15: 592, 1917. 13. Zazepen, S. & Gamidov, E.: Tumors of the lesser trochanter and their operative management. Am Dig Foreign Orthop Lit Fourth quarter: 191, 1972. AUTORES: PEDRO PÉRICLES RIBEIRO BAPTISTA, FLORINDO VOLPE NETO, MARCOS SANMARTIN FERNANDEZ – PUBLICADO ORIGINALMENTE NA Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 3 – Março, 1997

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Infecção pós‐operatória nos pacientes submetidos ao controle de danos ortopédicos pela fixação externa

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Objetivo

Fazer uma análise retrospectiva de casos submetidos ao controle de danos ortopédicos em um pronto socorro de ortopedia de hospital‐escola com o objetivo de avaliar os pacientes com infecção pós‐operatória após serem convertidos para osteossíntese interna.

Métodos

Análise retrospectiva de pacientes de junho de 2012 a junho de 2013 submetidos ao controle de danos ortopédicos com fixador externo que posteriormente foram convertidos para osteossíntese definitiva, com haste ou placa.

Resultados

Encontramos uma taxa de infecção de 13,3% em nossa casuística e verificamos erros técnicos na elaboração do fixador em 60,4% das oportunidades.

Conclusão

Foi encontrada uma taxa de infecção que consideramos alta, assim como de inadequações na confecção do fixador externo. Salientamos que esse procedimento não é isento de riscos e treinamento para médicos que o fazem deve ser obrigatório.


Abstract

Objective

To conduct a retrospective analysis on cases undergoing inspection of orthopedic damage, at an orthopedic emergency service in a teaching hospital, with the aim of evaluating patients with postoperative infection after conversion to internal osteosynthesis.

Methods

This was a retrospective analysis covering the period from June 2012 to June 2013, on patients who underwent inspection of orthopedic damage due to external fixation and subsequently were converted to definitive osteosynthesis using a nail or plate.

Results

We found an infection rate of 13.3% in our sample and, furthermore, found that there had been technical errors in setting up the fixator in 60.4% of the cases.

Conclusion

We found an infection rate that we considered high, along with inadequacies in constructing the external fixator. We emphasize that this procedure is not risk‐free and that training for physicians who perform this procedure should be mandatory.

 

Palavras‐chave

  • Infecção;
  • Fixadores externos;
  • Fixação interna de fraturas

Keywords

  • Infection;
  • External fixators;
  • Internal fracture fixation

Introdução

O controle de danos na ortopedia é tática cirúrgica indicada para pacientes politraumatizados ou com grave lesão das partes moles consagrada na literatura.1 No entanto, esse procedimento não é isento de riscos. São relatadas complicações locais e sistêmicas associadas à fixação externa para controle de danos2 e uma delas é a infecção óssea. Estudos mostram taxas de infecção nos trajetos dos pinos que variam de 0,5 a 30%.2 and 3

A contaminação bacteriana e a infecção no trajeto dos pinos do fixador externo são relativamente comuns e a conversão para osteossíntese interna, seja com hastes intramedulares ou placas, na vigência de tal condição, pode determinar graves complicações, locais e/ou sistêmicas.4 A frequência dessa associação dos eventos não está clara na literatura.3

A correlação entre infecção do trajeto dos pinos dos fixadores externos e osteomielite pós‐traumática após osteossíntese interna que configura infecção crônica do aparelho locomotor está bem estabelecida.5 and 6

A infecção na interface osso‐pino do fixador tem, comprovadamente, associação direta com a técnica de inserção, estabilidade e posição no membro, durante a colocação do pino, por estabelecer tensão ou não das partes moles. A presença desses fatores contribui para a complicação infecciosa após a conversão para uma osteossíntese interna definitiva, seja haste intramedular ou placa.7 and 8

O objetivo do nosso trabalho é identificar nos pacientes submetidos ao controle de danos musculoesqueléticos admitidos no pronto socorro durante um ano, a qualidade da redução e fixação e a freqüência de infecção óssea após o tratamento definitivo.

Casuística e métodos

Este trabalho foi devidamente submetido ao e aprovado pelo Comitê de Ética da instituição e está registrado sob o protocolo CEP no 624.307.

Foram avaliados retrospectivamente 120 pacientes submetidos à fixação externa para controle de danos musculoesqueléticos de junho de 2012 a junho de 2013 atendidos na ocasião da emergência no pronto socorro do Departamento de Ortopedia e Traumatologia em nossa instituição.

Neste estudo retrospectivo incluímos os pacientes submetidos à cirurgia de controle de danos pela fixação externa que após a conversão para osteossíntese definitiva evoluíram com infecção.

Foram excluídos pacientes que apresentaram complicações infecciosas na vigência de alterações locais e sistêmicas, como vasculopatias, diabetes mellitus ou doença consuptiva e pacientes com distúrbios psiquiátricos que possam ter prejudicado a evolução ou os cuidados do fixador de alguma forma.

Todas as radiografias foram geradas na forma digitalizada e analisadas no programa Impax. As distâncias entre orifício e pinos de Schanz até a síntese definitiva foram analisadas no próprio programa. Buscamos identificar a presença de erros técnicos durante a perfuração (caracterizados por múltiplas perfurações) ou análise subjetiva feita por três diferentes grupos de dois avaliadores. Um grupo formado por médicos assistentes com pelo menos cinco anos de experiência em trauma ortopédico, outro com dois residentes do terceiro ano e outro com dois residentes do segundo ano de ortopedia. Os avaliadores foram denominados (tabela 1):

Avaliador 1: assistente com mais de cinco anos de experiência

Avaliador 2: assistente com mais de cinco anos de experiência

Avaliador 3: residente do terceiro ano

Avaliador 4: residente do terceiro ano

Avaliador 5: residente do segundo ano

Avaliador 6: residente do segundo ano

 Tabela 1.Análise dos casos pelo grupo de avaliadores CasoAssistente 1Assistente 2R2aR2bR3aR3b1InadequadoAdequadoInadequadoInadequadoAdequadoInadequado2InadequadoAdequadoInadequadoAdequadoAdequadoInadequado3AdequadoAdequadoAdequadoAdequadoAdequadoAdequado4InadequadoInadequadoInadequadoInadequadoInadequadoAdequado5InadequadoInadequadoInadequadoInadequadoInadequadoAdequado6AdequadoAdequadoInadequadoInadequadoAdequadoInadequado7InadequadoAdequadoAdequadoInadequadoInadequadoInadequado8InadequadoInadequadoInadequadoInadequadoInadequadoInadequado9InadequadoInadequadoInadequadoInadequadoInadequadoInadequado10AdequadoInadequadoInadequadoInadequadoAdequadoInadequado11InadequadoAdequadoInadequadoInadequadoInadequadoInadequado12InadequadoAdequadoAdequadoAdequadoInadequadoInadequado13AdequadoAdequadoInadequadoAdequadoAdequadoAdequado14AdequadoAdequadoAdequadoAdequadoAdequadoAdequado15InadequadoAdequadoInadequadoInadequadoAdequadoInadequado16InadequadoInadequadoInadequadoInadequadoAdequadoInadequadoTable options 

Foi caracterizada a infecção pós‐operatória pelo exame clínico, durante a internação ou na investigação ambulatorial, pelos dados anotados nos prontuários. Foram considerados como critérios clínicos para infecção: eritema, hiperemia ou fístula no trajeto dos pinos ou incisão cirúrgica (figura 1).

Infecção no trajeto do pino de Shanz.Figura 1.

Infecção no trajeto do pino de Shanz.

Figure options 

Durante a fixação externa, foram sempre respeitadas a perfuração prévia com broca e a inserção manual dos pinos. Em nenhum caso tivemos pino na zona de exposição da fratura.

Na avaliação das radiografias observamos os exames pré e pós‐operatórios, aferimos a posição e distância dos pinos de Schanz em relação à síntese definitiva, a presença de perfurações em número maior do que os pinos instalados por sugerir dificuldade e dano adicional na instalação do fixador externo, presença de osteólise nos orifícios de permanência dos pinos de Schanz e se o local da perfuração dos pinos trouxe problemas para a fixação interna definitiva. Dentre esses, evidenciamos cirurgia postergada por infecção no trajeto do pino, mudanças da incisão cirúrgica para osteossíntese definitiva e procedimentos cirúrgicos não planejados para remontagem do fixador em virtude de montagem instável.

Foi avaliado o tempo médio de conversão dos fixadores externos para osteossíntese definitiva pela análise retrospectiva dos prontuários.

Resultados

Dos 120 pacientes submetidos ao controle de danos, 16 (13,3%) sofreram osteomielite pós‐traumática após síntese definitiva. Nesses 16 pacientes pudemos relacioná‐la diretamente à osteossíntese interna definitiva, pois inexistiam sinais de infecção local após a fixação externa na urgência.

A idade média desses 16 pacientes foi de 43,4 anos, variação de 19 a 81. Observamos uma predominância do sexo masculino, com 13 pacientes (81,2%), e os três restantes (18,8%) do feminino.

Quanto ao tempo de conversão do fixador externo para osteossíntese definitiva, o menor período foi de cinco dias e o maior de 30. Tivemos uma média de 15 dias para a conversão definitiva.

A infecção ocorreu em oito fraturas isoladas da perna (50%), dois pacientes com fraturas do fêmur e tíbia ipsilateral (joelho flutuante), dois (12,5%) com fratura do tornozelo (12,5%), dois (12,5%) com fratura do planalto tibial, um (6,2%) com fratura de fêmur isolada e um (6,2%) com fratura do úmero.

Dos 16 pacientes com infecção pós‐traumática, em 37,5% das vezes (seis pacientes) ocorreu após fraturas fechadas e em 62,5% (10) após fraturas expostas grau 3 A de Gustillo (tabela 2).

 Tabela 2.Distribuição dos pacientes estudados NomeSexoIdadeLocal da fraturaGustilloFixador externoN° de pinoDistância pino‐síntese definitivaPresença de multiperfuraçõesTempo de conversão1M19Perna3aTransarticular tornozelo46 cm 30 dias2M73Perna3ATransarticular joelho45 cm 14 dias3M43Perna3ALinear perna43,2 cm (parafuso de bloqueio)x14 dias4M19Perna3ALinear perna41,5 cm (parafuso de bloqueio)x6 dias5M36Perna3aLinear perna44,3 cm parafuso de bloqueiox9 dias6M24Fêmur3ATubo a tubo fêmur41 cmx21 dias7M33Úmero3ATransarticular cotovelo40x10 dias8M24Fêmur + perna3aTransarticular joelho80 5 dias9M56Perna3aLinear perna60x21 dias10M37Planalto0Transarticular joelho40x13 dias11M31Fêmur + joelho3aTransarticular joelho80x15 dias12F81Tornozelo0Transarticular tornozelo40 15 dias13F71Tornozelo0Transarticular tornozelo45 cm 6 dias14M25Perna0Linear perna45 cm (parafuso de bloqueio) 10 dias15F74Diafisária tíbia + fíbula0Transarticular tornozelo43,5 cm 21 dias16M49Planalto0Transarticular joelho40 10 diasTable options 

Em 62,5% (10 pacientes) o fixador foi montado transarticular e nos seis restantes (37,5%) monostótico com configuração monolateral, com conexão tubo a tubo.

Quanto ao agente etiológico, foi adequadamente identificado em 10 pacientes (62,5%) dos 16 infectados, em um terço desses havia múltiplas bactérias e houve necessidade de cirurgia para limpeza, debridamento e curetagem do trajeto do orifício do pino. Os achados polimicrobianos encontrados nas culturas intraoperatórias foram:Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativa, Klebsiella sp,Acinetobacter baumanni e Pseudomonas aeruginosa.

Quanto à avaliação objetiva das múltiplas perfurações ósseas, observamos em número maior do que o de pinos usados em oito pacientes (50%) dos 16 pacientes infectados pós‐osteossíntese definitiva (figura 2).

Multiperfurações em montagem de fixador tubo a tubo.Figura 2.

Multiperfurações em montagem de fixador tubo a tubo.

Figure options 

Quando mensuramos a distância entre a posição do pino de Schanz e a da osteossíntese, obtivemos uma média de 2,2 cm, variação até 6 cm. Em sete casos (43,8%) dos 16 infectados, a distância mensurada foi 0 cm, dois entre 1 e 2 cm, dois entre 3 e 4 cm, um entre 4 e 5 cm, três com 5 cm e um com 6 cm (tabela 2). Quanto à avaliação da qualidade de fixação e redução, pudemos observar que dos 16 casos em quatro (25%) os seis avaliadores concordaram, em dois a fixação foi considerada adequada e nos outros dois inadequada; em cinco casos (31,3%) cinco avaliadores concordaram quanto à qualidade da avaliação, em dois foi considerada adequada e em três inadequada; em quatro casos (25%) quatro avaliadores concordaram com a avaliação, todas foram consideradas inadequadas; em três casos (18,7%) não houve concordância entre os avaliadores, três consideraram a fixação e redução adequadas e outros três inadequada (tabela 3).

Tabela 3.Avaliação dos casos No avaliadorNo casos total (%)No casos adequadosNo casos inadequados6 avaliadores4 (25)225 avaliadores5 (31,3)234 avaliadores4 (25)053 avaliadores3 (18,7)33Table options 

Nos 13 casos (81,2%) nos quais houve alguma concordância (adequada ou inadequada), ela foi considerada adequada em quatro (30,8%) e inadequada em nove (69,2%).

Ao analisar as avaliações, obtivemos 96 avaliações, em 38 vezes (39,6%) foi considerada adequada e em 58 (60,4%) inadequada. Ao analisar as avaliações de cada avaliador, obtivemos para o avaliador um: cinco casos (31,3%) avaliados como adequada e 11 (68,7%) inadequada; avaliador dois: 10 casos (62,5%) avaliada como adequada e seis (37,5%) inadequada; avaliador três: nove casos (56,2%) avaliada como adequada e sete (43,8%) inadequada; avaliador quatro: cinco casos (31,3%) avaliada como adequada e 11 (68,7%) inadequada; avaliador cinco: quatro casos (25%) avaliada como adequada e 12 (75%) inadequada; avaliador seis: cinco casos (31,3%) avaliada como adequada e 11 (68,7%) inadequada (tabela 4).

 Tabela 4.Análise dos casos por avaliador AvaliadorNo casos adequados (%)No casos inadequados (%)15 (31,3)11 (68,7)210 (62,5)6 (37,5)39 (56,2)7 (43,8)45 (31,3)11 (68,7)54 (25)12 (75)65 (31,3)11 (68,7)Total38 (39,6)58 (60,4)Table options 

Quando avaliamos isoladamente os ortopedistas com mais de cinco anos de experiência, obtivemos 32 avaliações, 15 (46,9%) foram consideradas adequadas e 17 (53,1%) inadequadas (tabela 4). Nesse grupo ocorreu concordância na qualidade da fixação e redução em nove casos (56,3%) e não concordância nos sete (43,7%) restantes, dos nove casos com concordância em quatro (44,4%) a qualidade da redução e fixação foi considerada adequada e em cinco (55,6%) inadequada.

Quando avaliamos isoladamente os residentes do terceiro ano, obtivemos 32 avaliações, 14 avaliações (43,7%) foram consideradas adequadas e 18 (56,3%) inadequadas (tabela 4). Nesse grupo houve concordância na qualidade da redução e fixação em nove casos (56,3%) e não concordância nos sete restantes (43,7%), dos nove casos com concordância em quatro (44,4%) a redução e fixação foi considerada adequada e em cinco (55,6%) inadequada.

Quando avaliamos isoladamente os residentes do segundo ano, obtivemos 32 avaliações, nove (28,1%) foram consideradas adequadas e 23 (71,9%) inadequadas (tabela 4). Nesse grupo houve concordância na qualidade da redução e fixação em 13 casos (81,3%) e não concordância nos três restantes (18,7%), dos 13 casos com concordância em três (23,1%) a redução e fixação foi considerada adequada e em 10 (76,9%) inadequada.

Ao observarmos as avaliações consideradas adequadas, podemos perceber uma tendência à semelhança de avaliações entre os assistentes e os residentes do terceiro ano, mas uma avaliação menor de casos considerados adequados para os residentes do segundo ano (tabela 5).

Tabela 5.Avaliação segundo a experiência AvaliadorNo avaliações adequadas (%)No avaliações inadequadas (%)Assistente15 (46,9)17 (53,1)R314 (43,7)18 (56,3)R29 (28,1)23 (71,9)Total38 (39,6)58 (60,4)Table options 

Quando comparamos os casos nos quais houve concordância dos assistentes com a avaliação dos residentes do terceiro ano, observamos que houve concordância em cinco (31,3%) dos 16 casos, em três a redução e fixação foi considerada adequada e em dois inadequada. Dos 11 casos restantes, em quatro, apesar da concordância de avaliação dos assistentes, não houve concordância com os residentes do terceiro ano, em um caso a redução e fixação foi considerada adequada pelos assistentes e em três inadequada.

Quando comparamos os casos nos quais houve concordância dos assistentes com a avaliação dos residentes do segundo ano, observamos que houve concordância em sete (77,8%) dos nove casos, em dois desses a redução e fixação foi considerada adequada e em cinco inadequada. Em um caso que houve concordância dos assistentes (considerada adequada) os residentes do segundo ano consideraram inadequada.

Ao avaliar os sete casos em que não houve concordância entre os assistentes com mais de cinco anos de experiência, observamos que em um caso os residentes, quer seja do terceiro quer do segundo ano, também não concordaram. Em quatro casos, os dois avaliadores residentes do terceiro ano também não concordaram e em três casos os dois avaliadores residentes do terceiro ano concordaram e consideraram a redução e fixação inadequada. Dos sete casos que os assistentes não concordaram, os avaliadores residentes do segundo ano consideraram a redução e fixação adequada em um caso e inadequada em quatro.

Discussão

Os fixadores externos, dispositivos de fixação mais versáteis que permitem diversos tipos de montagens e configurações, podem ser colocados de maneira rápida, são aplicados no tratamento das fraturas nas situações de urgência e emergência (controle de danos) e de forma percutânea, com um menor dano aos tecidos moles.

Esse procedimento, tanto provisório quanto definitivo, ainda é rotina em muitos serviços e varia de 32 a 89% da escolha de um grupo de ortopedistas em um estudo prévio.9 No entanto esse procedimento não é isento de riscos.

Na nossa amostra, verificamos a frequência de 13,3% de infecção após o uso de fixador externo para controle de danos. Embora compatível com aos dados da literatura, que variam de 0,5 a 30%,2 and 3 preocupamo‐nos por julgar esse índice muito elevado entre as complicações possíveis.

A primeira questão sempre lembrada na busca da etiologia da infecção é o ambiente em que ocorre o tratamento, no nosso caso um hospital‐escola. Parece uma correlação causa e efeito fraca, porque o procedimento é considerado de pequena complexidade e havia ao menos um médico com três anos de treinamento na equipe cirúrgica.

Outro fator que está envolvido com a complicação da infecção após osteossíntese interna é a infecção do trajeto dos pinos de Schanz. Nos nossos pacientes, a presença de suspeita clínica de infecção foi indicação da troca do pino por instalação em outra localização ou a continuidade do tratamento com osteossíntese pelo fixador externo.

A redução e fixação foram consideradas inadequadas em 60% das avaliações, valor considerado muito alto, e em média os assistentes e residentes do terceiro ano acharam a redução e fixação adequadas em apenas 50% das avaliações. Isso mostra que existe a necessidade de melhor ensino no tratamento das situações de emergência com fixador externo.

A fixação externa frequentemente é negligenciada em nosso meio tanto na sua programação pré‐operatória quanto no procedimento e em cuidados posteriores. Em qualquer procedimento de fixação externa deve‐se sempre considerar a futura síntese definitiva na montagem do fixador e colocação dos pinos. Tal situação sempre deve ser discutida com o médico assistente, que pode fazer uma programação pré‐operatória tendo‐se em vista a futura síntese, seja placa ou haste. No nosso estudo, em 43,8% das vezes o local do pino de Schanz não tinha distância da osteossíntese definitiva.

A técnica correta de inserção do pino, os cuidados com o curativo e com a ferida operatória são imprescindíveis para a prevenção dessas complicações.9 and 10 Pré‐perfuração, inserção manual dos pinos, uso do corredor de segurança são fatores que não podem ser esquecidos durante a fixação. A sistematização desses cuidados intra e pós‐operatórios é fator que encontramos passível de controle pelo médico para influenciar a taxa de infecção do trajeto dos pinos de Schanz no controle de danos.

Rotineiramente a qualidade da redução da fratura não é tão importante para se considerar infecção pós‐operatória, uma vez que o uso do fixador externo é temporário.8No entanto, em algumas situações nas quais o fixador permanece por um tempo prolongado esse fator deve ser levado em conta. Na nossa casuística, o maior período para conversão foi de 30 dias e a redução temporária é importante para estabilização do quadro, os cuidados locais e a condição geral.

Em nossos casos, observamos que todos apresentavam o corredor de segurança respeitado na análise das radiografias (em nossa casuística não foram observadas lesões neurovasculares).

Quando fomos identificar a importância da qualidade da instalação e da montagem espacial dos fixadores externos, pedimos a médicos com diferentes tempos de treinamento que julgassem a qualidade da montagem e buscassem indícios de inadequação técnica nas radiografias dos arquivos, o que ocorreu em 60% das vezes no nosso estudo, valor considerado muito alto.

Quanto à frequência da infecção óssea pós‐controle de dano, comprovamos que dos 13% infectados em 50% identificamos a presença de erro ou inadequação técnica que pode haver contribuído para o desfecho indesejável.

Ao considerarmos as montagens de fixadores externos, não podemos correlacionar a frequência de infecção com determinado tipo de montagem. Existiu a prevalência de montagens do tipo transarticular, empregadas nas fraturas metaepifisárias, nas fraturas de ossos ipsilateral e nas lesões extensas de partes moles para evitar as deformidades articulares pós‐traumáticas (62,5% dos casos).

 

Embora não tenha sido possível correlacionar a infecção pós‐osteossíntese interna e o uso de fixadores no controle de danos, a presença de inadequação nas montagens na urgência sugere a possibilidade e necessidade de treinamento e regras para seu uso e montagem.

Conclusão

Ocorreu infecção óssea em 13,3% dos casos tratados com controle de danos musculoesquelético após osteossíntese interna. Nesses casos, a redução e fixação foi considerada adequada em 39,6% das avaliações e inadequada em 60,4%. Salientamos que esse procedimento não é isento de riscos e treinamento para médicos que o fazem deve ser obrigatório.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Trabalho feito no Grupo do Trauma do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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