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Técnica de ressecção de sarcoma de tecidos moles da coxa

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Author drpprb@gmail.com Categories Coxa, Técnicas 0 comentários

Técnica de Ressecção de Sarcoma de Tecidos Moles da Coxa. Paciente feminina, 33 anos de idade, refere tumor na face posterior e distal da coxa esquerda há um ano, com maior crescimento nos últimos três meses, durante o final da gravidez. Após atendimento com outro profissional, em que realizou exames de ultrassom, cintilografia óssea, ressonância magnética e biópsia, Figuras 1-20, foi-nos encaminhada para avaliação e tratamento.

17. Técnica de ressecção de sarcoma de tecidos moles da coxa

Figura 1: Observação clínica da face posterior da coxa esquerda, com abaulamento posterior no terço distal e cicatriz da biópsia realizada com agulha, em outro hospital.
Figura 1: Observação clínica da face posterior da coxa esquerda, com abaulamento posterior no terço distal e cicatriz da biópsia realizada com agulha, em outro hospital.
Figura 2: Perfil da coxa esquerda, com tumor abaulando o terço posterior e distal da coxa.
Figura 2: Perfil da coxa esquerda, com tumor abaulando o terço posterior e distal da coxa.
Figura 3: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 3: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 4: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 4: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 5: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 5: Ultrasonografia da coxa esquerda
Figura 6: Laudo da ultrasonografia da coxa esquerda.
Figura 6: Laudo da ultrasonografia da coxa esquerda.
Figura 7: Cintilografia óssea, fase angiográfica ou de fluxo.
Figura 7: Cintilografia óssea, fase angiográfica ou de fluxo.
Figura 8: Cintilografia óssea, fase tardia.
Figura 8: Cintilografia óssea, fase tardia.
Figura 9: Laudo da cintilografia óssea.
Figura 9: Laudo da cintilografia óssea.
Figura 10: Rm cor T1, com lesão de tecidos moles no terço distal da coxa esquerda com baixo sinal.
Figura 10: Rm cor T1, com lesão de tecidos moles no terço distal da coxa esquerda com baixo sinal.
Figura 11: Rm sag T1 com supressão de gordura, lesão de tecidos moles na face posterior e distal da coxa esquerda.
Figura 11: Rm sag T1 com supressão de gordura, lesão de tecidos moles na face posterior e distal da coxa esquerda.
Figura 12: Rm ax T1 com saturação de gordura, lesão de tecidos moles posterior da coxa esquerda.
Figura 12: Rm ax T1 com saturação de gordura, lesão de tecidos moles posterior da coxa esquerda.
Figura 13: Rm ax T1 com saturação de gordura e contraste, lesão heterogênea, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal, captação de contraste no interior da lesão, revelando neoplasia agresiva.
Figura 13: Rm ax T1 com saturação de gordura e contraste, lesão heterogênea, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal, captação de contraste no interior da lesão, revelando neoplasia agresiva.
Figura 14: Laudo da ressonância magnética.
Figura 14: Laudo da ressonância magnética.
Figura 15: Radiografia de tórax PA, normal.
Figura 15: Radiografia de tórax PA, normal.
Figura 16: Radiografia de tórax perfil, normal.
Figura 16: Radiografia de tórax perfil, normal.
Figura 17: Tomografia do tórax sem alteração. Sem sinais de lesão secundária.
Figura 17: Tomografia do tórax sem alteração. Sem sinais de lesão secundária.
Figura 18: Radiografia do fêmur frente.
Figura 18: Radiografia do fêmur frente.
Figura 19: Radiografia do fêmur, perfil revela lesão de tecidos moles com aumento de densidade na face posterior e distal da coxa.
Figura 19: Radiografia do fêmur, perfil revela lesão de tecidos moles com aumento de densidade na face posterior e distal da coxa.
Figura 20: Radiografia de bacia frente, normal.
Figura 20: Radiografia de bacia frente, normal.
É instrutivo comentar que alguns exames solicitados poderiam ser dispensados. A cintilografia óssea para esta lesão de tecidos moles é um exame que não agrega, assim como a radiografia da bacia, já que a lesão não está nesta localização, o melhor exame de imagem para avaliar lesão de tecidos moles é a ressonância magnética.. Solicitamos nova ressonância, procurando-se obter melhor definição das imagens, sem granulação e em todas as ponderações de rotina, visando avaliar com detalhes a relação da lesão com os feixes vasculares e nevosos. Figuras 21 à 33.
Figura 21: Rm ax, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 21: Rm ax, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 22: Rm cor, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 22: Rm cor, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 23: Rm sag, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 23: Rm sag, lesão com baixo sinal em T1.
Figura 24: Rm ax, lesão com alto sinal em T2 spir.
Figura 24: Rm ax, lesão com alto sinal em T2 spir.
Figura 25: Rm cor, lesão com alto sinal em T2.
Figura 25: Rm cor, lesão com alto sinal em T2.
Figura 26: Rm sag, lesão com alto sinal em T2.
Figura 26: Rm sag, lesão com alto sinal em T2.
Figura 27: Rm apresenta lesão com sinal intermediário e alto sinal em ax T1 com supressão de gordura.
Figura 27: Rm apresenta lesão com sinal intermediário e alto sinal em ax T1 com supressão de gordura.
Figura 28: Rm ax FFE.
Figura 28: Rm ax FFE.
Figura 29: Rm ax T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 29: Rm ax T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 30: Rm cor T1 spir, com baixo sinal, vascularização e captação de contraste.
Figura 30: Rm cor T1 spir, com baixo sinal, vascularização e captação de contraste.
Figura 31: Rm sag T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 31: Rm sag T1 spir, com baixo sinal e captação de contraste.
Figura 32: Laudo da segunda ressonância magnética.
Figura 32: Laudo da segunda ressonância magnética.
Figura 33: Laudo da biópsia.
Figura 33: Laudo da biópsia.
A cirurgia de ressecção do tumor foi realizada em 28/10/2014. Indicamos incisão que se inicia pela prega posterior do joelho e dirige-se proximalmente por sobre o trajeto do músculo safeno interno, para propiciar o acesso em todo o trajeto da artéria, veia e nervo femoral, figuras 34 à 55.
Figura 34: Paciente em decúbito prono, cuidados de asepssia e antissepsia.
Figura 34: Paciente em decúbito prono, cuidados de asepssia e antissepsia.
Figura 35: Incisão póstero medial da coxa, curvando-se horizontalmente sobre a interlinha articular do joelho, sem uso de garroteamento do membro.
Figura 35: Incisão póstero medial da coxa, curvando-se horizontalmente sobre a interlinha articular do joelho, sem uso de garroteamento do membro.
Figura 36: Hemostasia cuidadosa com eletrocautério e abertura do subcutãneo e fascia medial.
Figura 36: Hemostasia cuidadosa com eletrocautério e abertura do subcutãneo e fascia medial.
Figura 37: Prossegue-se dissecando todo o subcutâneo da incisão cirúrgica e cauterizando os vasos sangrantes, para uma cirurgia segura.
Figura 37: Prossegue-se dissecando todo o subcutâneo da incisão cirúrgica e cauterizando os vasos sangrantes, para uma cirurgia segura.
Figura 38: Afasta-se o músculo bíceps femoral, expondo o nervo ciático.
Figura 38: Afasta-se o músculo bíceps femoral, expondo o nervo ciático.
Figura 39: Abertura do perineuro e liberação cuidadosa do nervo ciático, liberando-o do tumor.
Figura 39: Abertura do perineuro e liberação cuidadosa do nervo ciático, liberando-o do tumor.
Figura 40: Dissecção do septo para liberação do polo distal da lesão.
Figura 40: Dissecção do septo para liberação do polo distal da lesão.
Figura 41: Ligadura dos vasos nutrícios do tumor.
Figura 41: Ligadura dos vasos nutrícios do tumor.
Figura 42: Continua-se liberando a lesão no plano profundo, afastando-se os vasos femorais e expondo a extremidade distal do músculo envolvido para sua secção.
Figura 42: Continua-se liberando a lesão no plano profundo, afastando-se os vasos femorais e expondo a extremidade distal do músculo envolvido para sua secção.
Figura 43: Exposição do segmento do músculo semimembranoso acometido pela lesão.
Figura 43: Exposição do segmento do músculo semimembranoso acometido pela lesão.
Figura 44: O corte do músculo afetado é feito preferencialmente com o eletrocautério, mantendo-se uma margem de tecido macroscopicamente sadio.
Figura 44: O corte do músculo afetado é feito preferencialmente com o eletrocautério, mantendo-se uma margem de tecido macroscopicamente sadio.
Figura 45: Separa-se o feixe muscular e prende-se as duas extremidades com pinças, para a secção e ligadura.
Figura 45: Separa-se o feixe muscular e prende-se as duas extremidades com pinças, para a secção e ligadura.
Figura 46: A ligadura deve ser realizada nas duas extremidades, para uma cirurgia limpa e oncológica .
Figura 46: A ligadura deve ser realizada nas duas extremidades, para uma cirurgia limpa e oncológica .
Figura 48: Secção do segmento muscular envolvido, mantendo uma boa margem de tecido macroscopicamente sadio junto com a peça.
Figura 47: O músculo é seccionado e deve ser ligado em pequenos feixes, para garantir a hemostasia.
Figura 48: Secção do segmento muscular envolvido, mantendo uma boa margem de tecido macroscopicamente sadio junto com a peça.
Figura 48: Secção do segmento muscular envolvido, mantendo uma boa margem de tecido macroscopicamente sadio junto com a peça.
Figura 49: Peça ressecada, vista profunda.
Figura 49: Peça ressecada, vista profunda.
Figura 50: Peça ressecada, vista lateral.
Figura 50: Peça ressecada, vista lateral.
Figura 51: Peça ressecada, vista medial.
Figura 51: Peça ressecada, vista medial.
Figura 52: Leito operatório após a retirada do tumor, com a margem possível nesta região.
Figura 52: Leito operatório após a retirada do tumor, com a margem possível nesta região.
Figura 53: Clips metálicos são colocados para delimitar o sítio anterior do tumor, fascilitando ao radioterapeuta.
Figura 53: Clips metálicos são colocados para delimitar o sítio anterior do tumor, fascilitando ao radioterapeuta.
Figura 54: Mesmo com uma boa hemostasia, a colocação de dreno aspirativo é bem indicada.
Figura 54: Mesmo com uma boa hemostasia, a colocação de dreno aspirativo é bem indicada.
Figura 55: Fechamento cuidadoso por planos.
Figura 55: Fechamento cuidadoso por planos.
A peça ressecada foi encaminhada para o estudo anátomo patológico, figuras 56 à 61.
Figura 56: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor.
Figura 56: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor.
Figura 57: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor, vista medial
Figura 57: Peça ressecada em bloco, com a margem oncológica possível, dada a localização do tumor, vista medial
Figura 58: Cortes da peça cirúrgica, marcada com nankin, para estudo da margem.
Figura 58: Cortes da peça cirúrgica, marcada com nankin, para estudo da margem.
Figura 59: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado A.
Figura 59: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado A.
Figura 60: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado B.
Figura 60: Peça cortada ao meio, para estudo da macroscopia, lado B.
Figura 61: Laudo da peça cirúrgica.
Figura 61: Laudo da peça cirúrgica.
Figura 62: Pós operatório de duas semanas.
Figura 62: Pós operatório de duas semanas.
Figura 63: Pós operatório de um mês. Aspecto cosmético da cicatriz
Figura 63: Pós operatório de um mês. Aspecto cosmético da cicatriz
Figura 64: Pós operatório de um mês, perfil com carga. Boa função.
Figura 64: Pós operatório de um mês, perfil com carga. Boa função.
Figura 65: Pós operatório de um mês, flexão com carga.
Figura 65: Pós operatório de um mês, flexão com carga.
Figura 66: Pós operatório de sete semanas, aguardando cicatrização adequada e planejamento para inicio de radioterapia adjuvante.
Figura 66: Pós operatório de sete semanas, aguardando cicatrização adequada e planejamento para inicio de radioterapia adjuvante.
Figura 67: Pós operatório de sete semanas, em programação para radioterapia adjuvante, dezembro de 2014.
Figura 67: Pós operatório de sete semanas, em programação para radioterapia adjuvante, dezembro de 2014.
Discutido novamente o caso com os oncologistas não foi indicada quimioterapia adjuvante (depois da cirurgia), assim como não havia sido indicada a seu emprego neoadjuvante (antes da cirurgia). Com a cicatrização da ferida operatória evoluindo satisfatoriamente, indicamos a consolidação do tratamento local com radioterapia adjuvante.
Figura 68: Paciente após dois meses da cirurgia, em 30/12/2014, com boa cicatrização, apta ao tratamento re radioterapia adjuvante.
Figura 68: Paciente após dois meses da cirurgia, em 30/12/2014, com boa cicatrização, apta ao tratamento re radioterapia adjuvante.
Figura 69: A radioterapia tem sua efiácia no tratamento local, mas também apresenta efeito colateral, como se tivesse ocorrido uma exposição solar exagerada, uma ¨queimadura¨.
Figura 69: A radioterapia tem sua efiácia no tratamento local, mas também apresenta efeito colateral, como se tivesse ocorrido uma exposição solar exagerada, uma ¨queimadura¨.
Figura 70: Aspecto da pele após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015
Figura 70: Aspecto da pele após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015
Figura 71: Aspecto da pele lateral da coxa, após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015.
Figura 71: Aspecto da pele lateral da coxa, após aplicações de radioterapia, em 26/01/2015.
Figura 72: Em detalhe, visão da face posterior da coxa, após término da radioterapia adjuvante.
Figura 72: Em detalhe, visão da face posterior da coxa, após término da radioterapia adjuvante.
Figura 73: Após o término das sessões de radioterapia, ocorre recuperação do tecido, Aspecto após a radioterapia, em 15/04/2015
Figura 73: Após o término das sessões de radioterapia, ocorre recuperação do tecido, Aspecto após a radioterapia, em 15/04/2015
Figura 74: Evidente melhora progressiva do aspecto cosmético, em 11/05/2015.
Figura 74: Evidente melhora progressiva do aspecto cosmético, em 11/05/2015.
Figura 75: Pet-cet em novembro de 2015, após um ano da cirurgia. Este exame representa a fotografia inicial para o controle comparativo do acompanhamento pós tratamento.
Figura 75: Pet-cet em novembro de 2015, após um ano da cirurgia. Este exame representa a fotografia inicial para o controle comparativo do acompanhamento pós tratamento.
Figura 76: Laudo do Pet-Cet, com uma interpretação equivocada, sugerindo "atividade da doença de base". Na realidade trata-se da expressão inflamatória residual da radioterapia, SUV 2.0, baixo. Os "focos de calcificação" nada mais são do que os clips de demarcação do leito operatório, para orientação da radioterapia.
Figura 76: Laudo do Pet-Cet, com uma interpretação equivocada, sugerindo "atividade da doença de base". Na realidade trata-se da expressão inflamatória residual da radioterapia, SUV 2.0, baixo. Os "focos de calcificação" nada mais são do que os clips de demarcação do leito operatório, para orientação da radioterapia.
Figura 77: Rm sagital após um ano, sem sinais de recorrência.
Figura 77: Rm sagital após um ano, sem sinais de recorrência.
Figura 78: Rm coronal após um ano. As setas assinalam a presença dos clips metálicos marcadores do leito cirúrgico para a radioterapia.
Figura 78: Rm coronal após um ano. As setas assinalam a presença dos clips metálicos marcadores do leito cirúrgico para a radioterapia.
Figura 79: Rm axial após um ano da cirurgia, sem sinal de recidiva. A seta amarela assinala a cicatriz do acesso cirúrgico.
Figura 79: Rm axial após um ano da cirurgia, sem sinal de recidiva. A seta amarela assinala a cicatriz do acesso cirúrgico.
Figura 80: Flexão simétrica, com carga total.
Figura 80: Flexão simétrica, com carga total.
Figura 81: Pele posterior da coxa com hiperpigmentação sequelar da radioterapia. Evolução do aspecto cosmético em dezembro de 2015.
Figura 81: Pele posterior da coxa com hiperpigmentação sequelar da radioterapia. Evolução do aspecto cosmético em dezembro de 2015.
Figura 82: Avaliação em maio de 2016, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 82: Avaliação em maio de 2016, após um ano e sete meses da cirurgia.
Figura 83: Recuperação bastante satisfatória do aspecto cosmético, em fevereiro de 2017.
Figura 83: Recuperação bastante satisfatória do aspecto cosmético, em fevereiro de 2017.
Figura 84: Rm axial em fevereiro de 2017, após 2 e1/2 anos da cirurgia.
Figura 84: Rm axial em fevereiro de 2017, após 2 e1/2 anos da cirurgia.
Figura 85: Laudo da ressonância de controle de fevereiro de 2016, sem sinais de recidiva.
Figura 85: Laudo da ressonância de controle de fevereiro de 2016, sem sinais de recidiva.

A análise da história, quadro clínico e imagens de uma lesão homogênea, compacta, com limites precisos, produtora de osso maduro permitiu o diagnóstico de osteoma, realizando-se a ressecção desta lesão por indicação estética. A cirurgia foi realizada sob anestesia geral e infiltração local, para diminuir o sangramento (figuras 10 à 20).

Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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