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Esta biblioteca digital abriga o livro sobre Oncologia e Oncocirurgia Ortopédica.

Ela inclui aulas acadêmicas, palestras proferidas em congressos nacionais e internacionais, trabalhos publicados, discussões de casos, procedimentos cirúrgicos realizados e técnicas próprias desenvolvidas.

O formato digital foi escolhido porque a web permite a inclusão de textos com inúmeros recursos visuais, como imagens e vídeos, que não seriam possíveis em um livro impresso.

O conteúdo é destinado a estudantes, profissionais da saúde e ao público em geral interessado na área.

Tíbia

Cisto Ganglionar Intra Neural
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Cisto Ganglionar Intra Neural – Ganglion

Cisto Ganglionar Intra Neural

Cisto Ganglionar Intra Neural – Ganglion

O cisto ganglionar intra neural é uma lesão rara, caracterizada pela sua presença dentro de um nervo periférico. Trata-se de uma formação benigna que contém um líquido gelatinoso similar ao encontrado nos cistos ganglionares comuns, os quais geralmente ocorrem perto de articulações ou tendões. 

A localização intra neural, no entanto, diferencia esse cisto por causar sintomas específicos relacionados à compressão do nervo afetado, ocasionando sintomas de neuropraxia, que podem evoluir para paralisia motora. Por isso, deve ser tratado assim que diagnosticado, evitando-se a consequente degeneração gordurosa da musculatura envolvida, o que inviabilizaria a recuperação funcional.

A patogênese dos cistos intra neurais tem duas teorias: uma que sugere a formação cística isolada dentro do nervo devido a um processo degenerativo, enquanto a outra sugere que os cistos se originam de uma articulação vizinha, estendendo-se das articulações ao longo da adventícia de um ramo articular, assim como fazem ao longo do perineuro dentro dos feixes neuro vasculares, dada a forte associação de cistos intra neurais com articulações próximas.

Uma teoria unificada, baseada no nervo fibular, que é o mais comumente afetado, sugere que cistos para-articulares surgem de articulações com pressão intra-articular elevada. Essa pressão faria com que o material cístico se estendesse por rupturas ou regiões enfraquecidas da cápsula articular, seguindo caminhos de menor resistência, resultando em cistos tanto extra neurais quanto intra neurais. Essa teoria também foi estendida para explicar cistos em outros nervos, como o tibial, ulnar, mediano e supra escapular, em diversas articulações.

Os cistos podem se propagar por várias rotas, incluindo artérias, veias e nervos, levando a diferentes combinações de cistos. A presença simultânea de cistos intra neurais em nervos distintos, como o fibular e o tibial, associados a cistos vasculares e intramusculares no mesmo local, sugere uma relação causal comum, reforçando a ideia de um mecanismo compartilhado na formação desses cistos.

O tratamento cirúrgico, executado com a descompressão articular e a neurolise, deve ser o mais precoce possível. Estes cistos ganglionares intra neurais podem causar uma variedade de sintomas, dependendo do nervo envolvido e da extensão da compressão. Os sintomas comuns incluem dor, fraqueza muscular, dormência e parestesias (sensações anormais, como formigamento). Esses sintomas podem ser progressivos, à medida que o cisto aumenta de tamanho, exercendo maior pressão sobre as fibras nervosas.

O diagnóstico de um cisto ganglionar intra neural geralmente envolve a realização de exames de imagem, sendo a ressonância magnética (RM) o melhor método para o diagnóstico. Esses exames permitem a visualização do cisto e ajudam a determinar sua localização, tamanho e eventual compressão articular existente. A ressonância magnética pode ser complementada pela tomografia neste estudo articular, que, associada à RM, torna-se mais eficaz para avaliar a relação do cisto com as estruturas nervosas e osteoarticulares adjacentes.

O tratamento de cistos ganglionares intra neurais pode variar dependendo da gravidade dos sintomas e do impacto na função nervosa. A aspiração com agulha guiada por ultrassonografia pode ser realizada para drenar o conteúdo do cisto. No entanto, há o risco de recorrência, pois a aspiração não remove a parede do cisto e não trata a compressão articular, quando existente.

Em casos de sintomas graves ou progressivos, a remoção cirúrgica do cisto pode ser necessária. A cirurgia visa remover o cisto completamente, incluindo sua parede, para minimizar o risco de recorrência, além de realizar a descompressão articular. O procedimento cirúrgico deve ser cuidadoso, visando preservar a integridade do nervo afetado.

O prognóstico para pacientes com cisto ganglionar intra neural é geralmente bom, especialmente quando o diagnóstico é precoce e o cisto é tratado adequadamente. A remoção cirúrgica completa tende a oferecer os melhores resultados, com alívio significativo dos sintomas e baixo risco de recorrência. No entanto, a recuperação pode depender da extensão da lesão nervosa pré-existente e da eficácia da intervenção cirúrgica.

Em resumo, o cisto ganglionar intra neural é uma condição rara que pode causar sintomas neurológicos significativos devido à compressão nervosa. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para prevenir danos nervosos permanentes e proporcionar alívio sintomático aos pacientes afetados.

Confira abaixo o vídeo da Aula.

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Giroplastia de Van Nes

Giroplastia de Van Nes & Transplante Autólogo de Cartilagem de Crescimento

Albert G. Van Nes, cirurgião holandês, descreveu sua técnica cirúrgica chamada “giroplastia de Van Nes” ou “rotação de Van Nes”, em 1950.

Esta técnica consiste em uma ressecção intercalar e a rotação de 180 graus do membro inferior, de modo que o tornozelo passa a funcionar como uma nova articulação do joelho. A técnica de Van Nes foi inicialmente desenvolvida para tratar casos de sarcoma de Ewing e osteossarcoma, especialmente em crianças, permitindo uma alternativa à amputação total do membro.

A ideia era criar um “joelho biológico” utilizando o próprio tornozelo do paciente, uma vez que as tecnologias protéticas da época não eram avançadas ou acessíveis. A giroplastia de Van Nes permite que o paciente utilize órtese de forma mais eficiente, mantendo uma funcionalidade mais natural e uma melhor qualidade de vida em comparação com a amputação tradicional

Nesta aula, vamos discutir o tratamento dos sarcomas ósseos que afetam as crianças em crescimento, apresentando a técnica de Van Nes e o auto transplante de cartilagem de crescimento.

Na década de 1980, a literatura indicava a amputação dos membros acometidos por sarcomas ósseos em crianças menores de 10 anos de idade. Isso se devia tanto aos recursos cirúrgicos da época quanto aos altos índices de maus resultados com a cirurgia conservadora, em virtude da acentuada discrepância dos membros que ocorreria com o crescimento. Outros dogmas também estabeleciam a ablação nos casos de envolvimento vascular. 

Ainda no Congresso Brasileiro de Ortopedia de 1988, realizado em Brasília, esse conceito era consenso. Entretanto, já contestávamos essa premissa, afirmando que o comprometimento vascular poderia ser contornado com a realização de enxertos vasculares, apresentando casos que tratamos com ressecção oncológica e reconstrução com anastomose vascular, como este caso de osteossarcoma envolvendo a artéria e a veia poplítea, que foi ressecado em bloco e reconstruído com enxerto vascular e endoprótese.

Naquela época, a cirurgia ablativa era indicada para lesões tumorais que envolviam o feixe vascular, para aquelas que apresentavam comprometimento dos tecidos moles, para tumores com mais de 12 cm ou com fratura, e também para lesões neoplásicas em crianças menores de 10 anos. Para esses casos, a amputação era uma das alternativas.

Entretanto, em 1992, conhecemos o Professor Capanna no congresso da SBOT, em São Paulo, que nos apresentou a técnica de Van Nes, indicada para esses casos. Essa giroplastia consiste em uma ressecção intercalar, criando uma deformidade de difícil aceitação em nosso meio latino, requerendo consentimento por parte do paciente e familiares, além de apresentar dificuldades na confecção da órtese para o paciente.

Optamos pela giroplastia de Van Nes em dois casos, visto que essa técnica não impediria uma futura conversão para amputação, caso não houvesse sucesso.

No primeiro caso, tratava-se de um osteossarcoma no terço distal da coxa direita, comprometendo o fêmur, os músculos e o feixe vascular da região. A indicação da giroplastia foi executada, realizando-se uma ressecção oncológica intercalar, ao invés de uma amputação total ao nível do terço proximal do fêmur. Optamos por realizar a Giroplastia de Van Nes, que consiste em uma ressecção intercalar dos dois terços distais da coxa e do segmento proximal da perna, com preservação do feixe vascular (artéria e veia) e do nervo ciático. Trata-se de uma ressecção em bloco, incluindo pele, músculos, ossos e tecido subcutâneo da região, com margem oncológica, preservando a irrigação e inervação da extremidade remanescente.

Na Giroplastia de Van Nes, executamos uma rotação de 180° da extremidade inferior do membro operado e calculamos a extensão necessária do segmento da perna operada, de modo que, ao final da maturidade esquelética do paciente, o nível final da articulação do joelho sadio esteja equiparado ao do tornozelo contralateral. Dessa forma, o nível da articulação do joelho sadio ficará simétrico ao do tornozelo do lado operado, que funcionará como uma neo-articulação, proporcionando simetria ao paciente na posição sentado.

A placa de crescimento da tíbia esquerda, que é o lado sadio, tem um potencial de crescimento maior do que a placa distal da tíbia direita, que é a do lado operado. Esse maior potencial de crescimento, somado ao maior tamanho deixado, permitirá alcançar simetria ao final da puberdade. Tivemos dificuldade em confeccionar essa órtese sob medida, mas ela apresentou um bom resultado funcional, com apoio terminal no pé e propriocepção. Entretanto, a aceitação por parte dos familiares foi bastante problemática.

Ainda em 1997, a literatura mundial indicava a amputação como tratamento para tumores do membro inferior em crianças menores de 10 anos de idade, devido à futura discrepância do membro inferior. Chamamos a atenção para o fato de que a placa de crescimento da fíbula fica ao nível da articulação do tornozelo, enquanto a placa de crescimento da tíbia se encontra em um nível superior. Planejamos, assim, uma transferência da fíbula distal para a tíbia após a ressecção do tumor. Vale destacar que a artéria nutrícia da fíbula e sua placa de crescimento entram no terço proximal da fíbula. Portanto, nossa osteotomia fibular deve ser realizada acima dessa entrada. Precisamos também realizar uma janela lateral para o encavilhamento proximal, seguida da criação de uma cavidade no tálus para receber a epífise fibular com sua placa de crescimento.

Vamos realizar uma artrodese entre o tálus e a tíbia remanescente, utilizando a epífise fibular com sua cartilagem epifisária já removida, transladando-a pela membrana interóssea. Dessa forma, executaremos uma transferência da cartilagem de crescimento da fíbula para a tíbia, realizando um autotransplante da placa de crescimento através da membrana interóssea.

Para finalizar a artrodese, fazemos uma cavidade oval no tálus para adaptar a epífise fibular, completando assim a artrodese com a integração da epífise fibular. Finalizamos esta reconstrução fixando com um pino de Steinmann pelo calcâneo. Acomodamos o membro operado na órtese modelada para esta paciente, obtendo uma transferência da placa de crescimento da fíbula para a tíbia, finalizando assim o procedimento.

No primeiro caso, com cinco meses, pudemos observar a neoformação óssea e a transferência da placa fibular para a tíbia. No mapeamento, constatamos que este segmento estava vascularizado, confirmando o sucesso deste autotransplante. Com um ano e cinco meses, pudemos observar a boa integração óssea e o espessamento da nova tíbia com a placa fibular transladada e viável. Após dois anos, a paciente apresentava bom apoio e função, tanto em flexão dos joelhos quanto em carga monopodal.

No segundo caso de autotransplante de cartilagem ao nível do tornozelo, observamos uma lesão de rarefação óssea na metáfise distal da tíbia, com limites imprecisos que ultrapassavam as corticais, lateral, anterior e posterior. A cintilografia apresentava aumento de captação no tornozelo, evidenciado no PET-CT. Nos cortes de ressonância magnética axial e sagital T2 com supressão de gordura, observamos um tumor extra cortical de grande volume, com alto sinal. Confeccionamos um molde gessado inguino-podálico para servir de base para a órtese que foi confeccionada sob medida. A radiografia final confirmou o posicionamento do fio de Kirchner, estabilizando a reconstrução.

Agradeço aos ensinamentos recebidos do Prof. Rodolfo Capanna, desde 1992, e à contínua troca de conhecimentos com o Prof. Eduardo José Ortiz Cruz, de Madri, Espanha. 

Realizamos esta técnica de autotransplante em outras crianças, em diferentes ossos, como úmero e tíbia, que publicamos na revista SpringerPlus.

Link: https://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

Concluímos, com nossa experiência que “o transplante autólogo de cartilagem de crescimento é uma boa alternativa para as reconstruções biológicas em crianças.”

Confira abaixo o vídeo da Aula.

Artrodese do doelho com Solução Protética ou Biológica
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Artrodese do Joelho

Artrodese do doelho com Solução Protética ou Biológica

Artrodese do Joelho com Solução Protética ou Biológica

Em alguns casos de tumores ósseos e de traumas graves, as falências de próteses ou osteossíntese podem representar um desafio significativo. É nesse cenário que a artrodese do joelho emerge como uma alternativa viável. Esta técnica pode ser realizada de diversas maneiras, sendo uma delas com uma prótese do tipo diafisária ou através de uma solução biológica empregando-se enxerto autólogo e osteossíntese.

Por exemplo, quando nos deparamos com a falência de uma prótese primária infectada ou em situações de tumores ósseos agressivos ou traumas, a artrodese pode se tornar uma alternativa à amputação.

Consideremos este caso de condrossarcoma recidivado, após duas tentativas cirúrgicas, sem sucesso, em que a necessidade de uma ressecção ampla se faz presente, e a reconstrução com uma artrodese, pode ser a única alternativa para evitarmos a amputação. Nesses casos, a artrodese empregando uma prótese diafisária pode oferecer a chance de preservação deste membro.

O sucesso exige uma ressecção cuidadosa, com a remoção dos tecidos comprometidos, preservando os vasos poplíteos e nervos da região. Em seguida, é realizada a reconstrução com uma prótese modular do tipo diafisária, neste caso foi especialmente moldada, com a confecção de um segmento de polietileno, visando dar um formato mais estético para a região do “neo joelho”, minimizando o defeito deixado pela extensa ressecção do segmento afetado pelo tumor e atendendo ao objetivo de garantir uma ressecção ampla, com margens oncológicas seguras.

Neste outro exemplo de um tumor de células gigantes, que destruiu todo o planalto tibial e o 1/3 proximal da tíbia, a abordagem pode ser biológica. Nesse paciente, aproveitamos o osso autólogo do próprio local, no caso dos côndilos femorais, para preencher a falha óssea deixada pela ressecção da neoplasia.

É importante ressaltar que a técnica exige precisão e cuidado, tanto na ressecção quanto na reconstrução. A placa utilizada na fixação deve ser posicionada de forma a garantir um alinhamento adequado e evitar rotações indesejadas. A integração da artrodese com o enxerto autólogo biológico é fundamental para o sucesso do procedimento.

Em casos de traumatismos graves, com grande destruição óssea devido a traumas de alta energia, a artrodese pode ser a única opção viável para restaurar a estabilidade do membro e evitar a amputação. Esses casos, que estamos mostrando, foram apresentados no Congresso Internacional de Trauma no Joelho, em Ribeirão Preto – SP, mostrando a nossa experiência com estas duas técnicas de artrodese, empregando próteses diafisária ou osteossíntese com reconstrução biológica. Para mais informações sobre essas técnicas e apreciação de outros casos clínicos semelhantes, visite o site  www.oncocirurgia.com.br,

 Através do compartilhamento de conhecimento e experiências, poderemos avançar no desenvolvimento para o tratamento de condições ortopédicas complexas.

Confira abaixo o vídeo da cirurgia.

Tumor de Células Gigantes
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Tumor de Células Gigantes

Tumor de Células Gigantes

Características, Diagnóstico e Tratamento

O tumor de células gigantes, também conhecido como TGC, é uma neoplasia de natureza mesenquimal que se destaca pela proliferação de células multinucleadas de grande porte, denominadas gigantócitos. Essas células assemelham-se aos osteoclastos e são encontradas em meio a um estroma de células mononucleadas. Devido à sua morfologia histológica peculiar, o diagnóstico preciso muitas vezes requer uma análise minuciosa do quadro clínico e radiográfico, a fim de evitar confusões com outros processos patológicos.

A manifestação principal do tumor gigante de células é a dor local intermitente, frequentemente acompanhada de aumento de volume na região afetada e restrição dos movimentos articulares adjacentes. O período de evolução varia de 6 a 12 meses, dependendo do osso comprometido, sendo comum relatos de trauma como desencadeador inicial dos sintomas.

Este tipo de tumor tende a acometer um único osso, principalmente os ossos longos como o fêmur, tíbia, úmero e rádio. No entanto, em casos mais raros, pode ocorrer em ossos do esqueleto axial, com predileção pelo sacro. A incidência é mais comum entre a terceira e quarta décadas de vida, afetando igualmente ambos os sexos.

Radiograficamente, o TGC se apresenta como uma lesão epifisária caracterizada por rarefação óssea, inicialmente excêntrica e posteriormente comprometendo a cortical. A confirmação diagnóstica é obtida através da análise histológica, que revela a presença de células gigantes multinucleadas e estroma de células fusiformes.

O tratamento do tumor de células gigantes é bem estabelecido e visa à ressecção segmentar da lesão, sempre que possível, garantindo margens de segurança tanto ósseas quanto de partes moles. Nos casos em que a ressecção segmentar não é viável, como na coluna cervical, a curetagem endocavitária seguida de terapia adjuvante é indicada. Dentre as opções terapêuticas adjuvantes estão o laser CO2, o fenol diluído em álcool à 4%, o nitrogênio líquido e a eletrotermia.

A técnica da eletrotermia tem se mostrado eficaz na complementação da curetagem, proporcionando uma limpeza mais completa da cavidade tumoral. Após a eletrotermia, a fresagem da cavidade com o uso de instrumentos apropriados como o lento dril é realizada para garantir a remoção completa das células tumorais remanescentes.

O preenchimento da cavidade tratada pode ser feito com diferentes materiais, como enxerto ósseo autólogo, substitutos ósseos ou metilmetacrilato, cada um com suas vantagens e desvantagens. O acompanhamento pós-tratamento é essencial para monitorar a recorrência da doença e garantir a eficácia do tratamento realizado.

Em resumo, o tumor de células gigantes é uma condição complexa que requer uma abordagem multidisciplinar para garantir o melhor resultado terapêutico e a qualidade de vida do paciente. O avanço nas técnicas de diagnóstico e tratamento tem contribuído significativamente para melhorar o prognóstico desses pacientes, oferecendo opções terapêuticas cada vez mais eficazes e seguras.

Autores do caso

Fibroma Condromixóide
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Fibroma Condromixóide

Fibroma Condromixóide

Características, Diagnóstico e Tratamento

O fibroma Condromixóide é uma lesão óssea que requer atenção devido à sua agressividade local e peculiaridades histológicas. Esta condição apresenta uma série de características distintas que são importantes para o diagnóstico e tratamento adequados.

O fibroma Condromixóide é caracterizado por uma área de rarefação óssea, geralmente localizada excentricamente na metáfise dos ossos longos. Uma de suas características marcantes é a presença de um halo interno de esclerose óssea, que delimita a lesão do osso normal. Além disso, é comum observar erosão da cortical óssea, o que contribui para a agressividade local da lesão.

Do ponto de vista histológico, o fibroma Condromixóide apresenta pleomorfismo celular, com áreas de tecido condroide, fibroso e abundante material mixóide. Frequentemente, células gigantes multinucleadas também podem ser observadas, o que adiciona complexidade ao diagnóstico. Vale ressaltar que essa lesão pode ocorrer em associação com cistos ósseos aneurismáticos, o que pode influenciar nas opções de tratamento e no prognóstico.

Em termos de incidência, o fibroma Condromixóide tende a ocorrer com mais frequência na metáfise proximal da tíbia, afetando principalmente adolescentes e adultos jovens. Essa distribuição específica pode ser útil no diagnóstico diferencial com outras lesões ósseas.

O tratamento do fibroma Condromixóide é principalmente cirúrgico. Geralmente, é realizada a ressecção parcial parietal da lesão, acompanhada de adjuvantes locais, como fenol, eletrotermia ou nitrogênio líquido, e enxerto ósseo, quando indicado, além do preenchimento da cavidade com cimento ortopédico ou substitutos ósseos. Nos casos mais avançados, a ressecção segmentar pode ser necessária. A curetagem também pode ser empregada em regiões articulares, mas deve ser realizada de forma criteriosa para evitar recidivas.

Em resumo, o fibroma Condromixóide é uma lesão óssea incomum, mas que requer atenção devido à sua agressividade local e potencial para recorrências. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para garantir uma boa evolução clínica e prevenir complicações a longo prazo.

Autores do caso

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Infecção pós‐operatória

Infecção Pós‐Operatória. Objetivo: Fazer uma análise retrospectiva de casos submetidos ao controle de danos orto-pédicos em um pronto socorro de ortopedia de hospital-escola com o objetivo de avaliar ospacientes com infecção pós-operatória após serem convertidos para osteossíntese interna.Métodos: Análise retrospectiva de pacientes de junho de 2012 a junho de 2013 submetidos aocontrole de danos ortopédicos com fixador externo que posteriormente foram convertidospara osteossíntese definitiva, com haste ou placa.Resultados: Encontramos uma taxa de infecção de 13,3% em nossa casuística e verificamoserros técnicos na elaboração do fixador em 60,4% das oportunidades.Conclusão: Foi encontrada uma taxa de infecção que consideramos alta, assim como deinadequações na confecção do fixador externo. Salientamos que esse procedimento nãoé isento de riscos e treinamento para médicos que o fazem deve ser obrigatório.

Infecção pós‐operatória nos pacientes submetidos ao controle de danos ortopédicos pela fixação externa

a Departamento de Ortopedia, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Israelita Albert Einstein, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP,Brasil
c Instituto de Ortopedia, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil
d Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil

Introdução

O controle de danos na ortopedia é tática cirúrgica indicadapara pacientes politraumatizados ou com grave lesão daspartes moles consagrada na literatura.1No entanto, esse pro-cedimento não é isento de riscos. São relatadas complicaçõeslocais e sistêmicas associadas à fixação externa para controlede danos2e uma delas é a infecção óssea. Estudos mostramtaxas de infecção nos trajetos dos pinos que variam de 0,5 a30%.

A contaminação bacteriana e a infecção no trajeto dospinos do fixador externo são relativamente comuns e aconversão para osteossíntese interna, seja com hastes intra-medulares ou placas, na vigência de tal condição, podedeterminar graves complicações, locais e/ou sistêmicas.4Afrequência dessa associação dos eventos não está clara naliteratura.

A correlação entre infecção do trajeto dos pinos dos fixado-res externos e osteomielite pós-traumática após osteossínteseinterna que configura infecção crônica do aparelho locomotorestá bem estabelecida.

A infecção na interface osso-pino do fixador tem, com-provadamente, associação direta com a técnica de inserção,estabilidade e posição no membro, durante a colocação dopino, por estabelecer tensão ou não das partes moles. Apresença desses fatores contribui para a complicação infec-ciosa após a conversão para uma osteossíntese internadefinitiva, seja haste intramedular ou placa.

O objetivo do nosso trabalho é identificar nos pacientessubmetidos ao controle de danos musculoesqueléticos admi-tidos no pronto socorro durante um ano, a qualidade daredução e fixação e a freqüência de infecção óssea após otratamento definitivo.

Casuística e métodos

Este trabalho foi devidamente submetido ao e aprovado peloComitê de Ética da instituição e está registrado sob o protocoloCEP no624.307.

Foram avaliados retrospectivamente 120 pacientes subme-tidos à fixação externa para controle de danos musculoesque-léticos de junho de 2012 a junho de 2013 atendidos na ocasiãoda emergência no pronto socorro do Departamento de Orto-pedia e Traumatologia em nossa instituição.

Neste estudo retrospectivo incluímos os pacientes subme-tidos à cirurgia de controle de danos pela fixação externa que

após a conversão para osteossíntese definitiva evoluíram cominfecção.

Foram excluídos pacientes que apresentaramcomplicações infecciosas na vigência de alterações locais esistêmicas, como vasculopatias, diabetes mellitus ou doençaconsuptiva e pacientes com distúrbios psiquiátricos quepossam ter prejudicado a evolução ou os cuidados do fixadorde alguma forma.

Todas as radiografias foram geradas na forma digitalizadae analisadas no programa Impax. As distâncias entre orifícioe pinos de Schanz até a síntese definitiva foram analisa-das no próprio programa. Buscamos identificar a presença deerros técnicos durante a perfuração (caracterizados por múlti-plas perfurações) ou análise subjetiva feita por três diferentesgrupos de dois avaliadores. Um grupo formado por médicosassistentes com pelo menos cinco anos de experiência emtrauma ortopédico, outro com dois residentes do terceiro anoe outro com dois residentes do segundo ano de ortopedia. Osavaliadores foram denominados (tabela 1):

Tabela 1
Tabela 1

– Avaliador 1: assistente com mais de cinco anos de experi-ência

– Avaliador 2: assistente com mais de cinco anos de experi-ência

– Avaliador 3: residente do terceiro ano

– Avaliador 4: residente do terceiro ano

– Avaliador 5: residente do segundo ano

– Avaliador 6: residente do segundo ano

Foi caracterizada a infecção pós-operatória pelo exame clí-nico, durante a internação ou na investigação ambulatorial,pelos dados anotados nos prontuários. Foram consideradoscomo critérios clínicos para infecção: eritema, hiperemia oufístula no trajeto dos pinos ou incisão cirúrgica (fig. 1).

Durante a fixação externa, foram sempre respeitadas aperfuração prévia com broca e a inserção manual dos pinos.

Figura 1.
Figura 1.

Em nenhum caso tivemos pino na zona de exposição da fra-tura.

Na avaliação das radiografias observamos os exames prée pós-operatórios, aferimos a posição e distância dos pinosde Schanz em relação à síntese definitiva, a presença deperfurações em número maior do que os pinos instalados porsugerir dificuldade e dano adicional na instalação do fixadorexterno, presença de osteólise nos orifícios de permanênciados pinos de Schanz e se o local da perfuração dos pinos trouxeproblemas para a fixação interna definitiva. Dentre esses, evi-denciamos cirurgia postergada por infecção no trajeto do pino,mudanças da incisão cirúrgica para osteossíntese definitiva eprocedimentos cirúrgicos não planejados para remontagemdo fixador em virtude de montagem instável.

Foi avaliado o tempo médio de conversão dos fixadoresexternos para osteossíntese definitiva pela análise retrospec-tiva dos prontuários.

Resultados

Dos 120 pacientes submetidos ao controle de danos, 16 (13,3%)sofreram osteomielite pós-traumática após síntese definitiva.Nesses 16 pacientes pudemos relacioná-la diretamente à oste-ossíntese interna definitiva, pois inexistiam sinais de infecçãolocal após a fixação externa na urgência.

A idade média desses 16 pacientes foi de 43,4 anos, variaçãode 19 a 81. Observamos uma predominância do sexo mascu-lino, com 13 pacientes (81,2%), e os três restantes (18,8%) dofeminino.

Quanto ao tempo de conversão do fixador externo paraosteossíntese definitiva, o menor período foi de cinco dias e omaior de 30. Tivemos uma média de 15 dias para a conversão de finitiva.

A infecção ocorreu em oito fraturas isoladas da perna (50%),dois pacientes com fraturas do fêmur e tíbia ipsilateral (joelhoflutuante), dois (12,5%) com fratura do tornozelo (12,5%), dois(12,5%) com fratura do planalto tibial, um (6,2%) com fraturade fêmur isolada e um (6,2%) com fratura do úmero.

Dos 16 pacientes com infecção pós-traumática, em 37,5%das vezes (seis pacientes) ocorreu após fraturas fechadas e em 62,5% (10) após fraturas expostas grau 3 A de Gustillo (tabela2).

Em 62,5% (10 pacientes) o fixador foi montado transarticu-lar e nos seis restantes (37,5%) monostótico com configuraçãomonolateral, com conexão tubo a tubo.

Quanto ao agente etiológico, foi adequadamente identi-ficado em 10 pacientes (62,5%) dos 16 infectados, em umterço desses havia múltiplas bactérias e houve necessidade decirurgia para limpeza, debridamento e curetagem do trajetodo orifício do pino. Os achados polimicrobianos encontra-dos nas culturas intraoperatórias foram: Staphylococcus aureus,Staphylococcus coagulase negativa, Klebsiella sp, Acinetobacterbaumanni e Pseudomonas aeruginosa.

Quanto à avaliação objetiva das múltiplas perfuraçõesósseas, observamos em número maior do que o de pinosusados em oito pacientes (50%) dos 16 pacientes infectadospós-osteossíntese definitiva (fig. 2).

Figura 2
Figura 2

Quando mensuramos a distância entre a posição do pinode Schanz e a da osteossíntese, obtivemos uma média de2,2 cm, variação até 6 cm. Em sete casos (43,8%) dos 16 infecta-dos, a distância mensurada foi 0 cm, dois entre 1 e 2 cm, doisentre 3 e 4 cm, um entre 4 e 5 cm, três com 5 cm e um com6 cm (tabela 2). Quanto à avaliação da qualidade de fixação eredução, pudemos observar que dos 16 casos em quatro (25%)os seis avaliadores concordaram, em dois a fixação foi conside-rada adequada e nos outros dois inadequada; em cinco casos(31,3%) cinco avaliadores concordaram quanto à qualidade daavaliação, em dois foi considerada adequada e em três inade-quada; em quatro casos (25%) quatro avaliadores concordaramcom a avaliação, todas foram consideradas inadequadas; emtrês casos (18,7%) não houve concordância entre os avaliado-res, três consideraram a fixação e redução adequadas e outrostrês inadequada (tabela 3).

Nos 13 casos (81,2%) nos quais houve alguma concordância(adequada ou inadequada), ela foi considerada adequada emquatro (30,8%) e inadequada em nove (69,2%).

Ao analisar as avaliações, obtivemos 96 avaliações, em38 vezes (39,6%) foi considerada adequada e em 58 (60,4%)inadequada. Ao analisar as avaliações de cada avaliador, obti-vemos para o avaliador um: cinco casos (31,3%) avaliados comoadequada e 11 (68,7%) inadequada; avaliador dois: 10 casos

Quando avaliamos isoladamente os ortopedistas commais de cinco anos de experiência, obtivemos 32 avaliações,15 (46,9%) foram consideradas adequadas e 17 (53,1%) inade-quadas (tabela 4). Nesse grupo ocorreu concordância na qua-lidade da fixação e redução em nove casos (56,3%) e não con-cordância nos sete (43,7%) restantes, dos nove casos com con-cordância em quatro (44,4%) a qualidade da redução e fixaçãofoi considerada adequada e em cinco (55,6%) inadequada.

Quando avaliamos isoladamente os residentes do terceiroano, obtivemos 32 avaliações, 14 avaliações (43,7%) foramconsideradas adequadas e 18 (56,3%) inadequadas (tabela 4).Nesse grupo houve concordância na qualidade da redução efixação em nove casos (56,3%) e não concordância nos seterestantes (43,7%), dos nove casos com concordância em qua-tro (44,4%) a redução e fixação foi considerada adequada e emcinco (55,6%) inadequada.

Quando avaliamos isoladamente os residentes do segundoano, obtivemos 32 avaliações, nove (28,1%) foram consideradasadequadas e 23 (71,9%) inadequadas (tabela 4). Nesse grupohouve concordância na qualidade da redução e fixação em13 casos (81,3%) e não concordância nos três restantes (18,7%),dos 13 casos com concordância em três (23,1%) a redução efixação foi considerada adequada e em 10 (76,9%) inadequada.

Ao observarmos as avaliações consideradas adequadas,podemos perceber uma tendência à semelhança de avaliaçõesentre os assistentes e os residentes do terceiro ano, mas umaavaliação menor de casos considerados adequados para osresidentes do segundo ano (tabela 5).

Quando comparamos os casos nos quais houve concordân-cia dos assistentes com a avaliação dos residentes do terceiroano, observamos que houve concordância em cinco (31,3%)dos 16 casos, em três a redução e fixação foi consideradaadequada e em dois inadequada. Dos 11 casos restantes, emquatro, apesar da concordância de avaliação dos assistentes,não houve concordância com os residentes do terceiro ano, emum caso a redução e fixação foi considerada adequada pelosassistentes e em três inadequada.

Quando comparamos os casos nos quais houve concordân-cia dos assistentes com a avaliação dos residentes do segundoano, observamos que houve concordância em sete (77,8%) dosnove casos, em dois desses a redução e fixação foi conside-rada adequada e em cinco inadequada. Em um caso que houveconcordância dos assistentes (considerada adequada) os resi-dentes do segundo ano consideraram inadequada.

Ao avaliar os sete casos em que não houve concordânciaentre os assistentes com mais de cinco anos de experiência,observamos que em um caso os residentes, quer seja do ter-ceiro quer do segundo ano, também não concordaram. Emquatro casos, os dois avaliadores residentes do terceiro anotambém não concordaram e em três casos os dois avaliado-res residentes do terceiro ano concordaram e consideraram a redução e fixação inadequada. Dos sete casos que os assisten-tes não concordaram, os avaliadores residentes do segundoano consideraram a redução e fixação adequada em um casoe inadequada em quatro.

Discussão

Os fixadores externos, dispositivos de fixaça~o mais versáteisque permitem diversos tipos de montagens e configuraço~es,podem ser colocados de maneira rápida, são aplicados no tra-tamento das fraturas nas situações de urgência e emergência(controle de danos) e de forma percutânea, com um menordano aos tecidos moles.

Esse procedimento, tanto provisório quanto definitivo,ainda é rotina em muitos serviços e varia de 32 a 89% da esco-lha de um grupo de ortopedistas em um estudo prévio.9Noentanto esse procedimento não é isento de riscos.

Na nossa amostra, verificamos a frequência de 13,3% deinfecção após o uso de fixador externo para controle de danos.Embora compatível com aos dados da literatura, que variamde 0,5 a 30%,2,3preocupamo-nos por julgar esse índice muitoelevado entre as complicações possíveis.

A primeira questão sempre lembrada na busca da etiolo-gia da infecção é o ambiente em que ocorre o tratamento, nonosso caso um hospital-escola. Parece uma correlação causa eefeito fraca, porque o procedimento é considerado de pequenacomplexidade e havia ao menos um médico com três anos detreinamento na equipe cirúrgica.

Outro fator que está envolvido com a complicação dainfecção após osteossíntese interna é a infecção do trajeto dospinos de Schanz. Nos nossos pacientes, a presença de suspeitaclínica de infecção foi indicação da troca do pino por instalaçãoem outra localização ou a continuidade do tratamento comosteossíntese pelo fixador externo.

A redução e fixação foram consideradas inadequadas em60% das avaliações, valor considerado muito alto, e em médiaos assistentes e residentes do terceiro ano acharam a reduçãoe fixação adequadas em apenas 50% das avaliações. Isso mos-tra que existe a necessidade de melhor ensino no tratamentodas situações de emergência com fixador externo.

A fixação externa frequentemente é negligenciada emnosso meio tanto na sua programação pré-operatória quantono procedimento e em cuidados posteriores. Em qualquerprocedimento de fixação externa deve-se sempre conside-rar a futura síntese definitiva na montagem do fixador ecolocação dos pinos. Tal situação sempre deve ser discutidacom o médico assistente, que pode fazer uma programaçãopré-operatória tendo-se em vista a futura síntese, seja placaou haste. No nosso estudo, em 43,8% das vezes o local do pinode Schanz não tinha distância da osteossíntese definitiva.

A técnica correta de inserção do pino, os cuidados com ocurativo e com a ferida operatória são imprescindíveis para aprevenção dessas complicações.9,10Pré-perfuração, inserçãomanual dos pinos, uso do corredor de segurança são fato-res que não podem ser esquecidos durante a fixação. Asistematização desses cuidados intra e pós-operatórios é fatorque encontramos passível de controle pelo médico para influ-enciar a taxa de infecção do trajeto dos pinos de Schanz nocontrole de danos.

Rotineiramente a qualidade da redução da fratura não é tãoimportante para se considerar infecção pós-operatória, umavez que o uso do fixador externo é temporário.8No entanto,em algumas situações nas quais o fixador permanece porum tempo prolongado esse fator deve ser levado em conta.Na nossa casuística, o maior período para conversão foi de30 dias e a redução temporária é importante para estabilizaçãodo quadro, os cuidados locais e a condição geral.

Em nossos casos, observamos que todos apresentavam ocorredor de segurança respeitado na análise das radiografias(em nossa casuística não foram observadas lesões neurovas-culares).

Quando fomos identificar a importância da qualidade dainstalação e da montagem espacial dos fixadores externos,pedimos a médicos com diferentes tempos de treinamentoque julgassem a qualidade da montagem e buscassem indíciosde inadequação técnica nas radiografias dos arquivos, o queocorreu em 60% das vezes no nosso estudo, valor consideradomuito alto.

Quanto à frequência da infecção óssea pós-controle dedano, comprovamos que dos 13% infectados em 50% identi-ficamos a presença de erro ou inadequação técnica que podehaver contribuído para o desfecho indesejável./p>

Ao considerarmos as montagens de fixadores externos, nãopodemos correlacionar a frequência de infecção com determi-nado tipo de montagem. Existiu a prevalência de montagensdo tipo transarticular, empregadas nas fraturas metaepifisá-rias, nas fraturas de ossos ipsilateral e nas lesões extensasde partes moles para evitar as deformidades articulares pós–traumáticas (62,5% dos casos).

Embora não tenha sido possível correlacionar a infecçãopós-osteossíntese interna e o uso de fixadores no controle dedanos, a presença de inadequação nas montagens na urgênciasugere a possibilidade e necessidade de treinamento e regraspara seu uso e montagem.

Conclusão

Ocorreu infecção óssea em 13,3% dos casos tratados com con-trole de danos musculoesquelético após osteossíntese interna.Nesses casos, a redução e fixação foi considerada adequada em 39,6% das avaliações e inadequada em 60,4%. Salientamosque esse procedimento não é isento de riscos e treinamentopara médicos que o fazem deve ser obrigatório.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

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Tibialização da fíbula

Tibialização da fíbula distal. Os autores descrevem o tratamento de uma criança de nove anos de idade, com osteossarcoma do terço distal da tíbia direita, tratada com quimioterapia neo-adjuvante e posteriormente submetida à ressecção do segmento ósseo acometido. 

Tibialização da fíbula distal com preservação da placa epifisária

A reconstrução foi feita artrodesando-se a epífise fibular distal ipsilateral com o tálus, preservando-se a placa epifisária da fíbula. A avaliação pós-operatória preliminar através de cintilografia com cortes axiais demonstrou sinais de captação da fíbula em toda a extensão transposta e ao nível da projeção da placa de crescimento fibular distal. Não é possível distinguir ainda a hipercaptação da placa fisária com o processo reparador da artrodese ao nível do tálus. Os controles radiográficos de setembro/98, nove meses após a cirurgia, mostram completa integração da fíbula transposta, tanto proximal quanto distalmente. Já é evidente o espessamento da fíbula e distingue-se facilmente a placa de crescimento da fíbula.

INTRODUÇÃO: Osteossarcoma da tíbia em criança   

O osteossarcoma é o tumor ósseo primário maligno mais freqüente entre a primeira e a segunda décadas de vida(21). Acomete geralmente as metáfises de ossos longos, sendo os locais mais comuns o terço distal do fêmur e proximal da tíbia. A localização no terço distal da tíbia representa cerca de 3% dos casos.

Com a evolução do tratamento quimioterápico, houve novo alento na abordagem dessa afecção, pois proporcionou aumento na média de sobrevida(2,7,19,21,22). Esse fato levou a melhor aprimoramento das técnicas cirúrgicas empregadas até então. Neoplasias malignas antes tratadas com cirurgia radical, atualmente, quando respondem favoravelmente à quimioterapia neo-adjuvante, são abordadas objetivando a preservação do membro envolvido, com ou sem solução bioló-(1,2,4,8,13,14,22). Esse conceito ampliou-se, elevando as expectativas do cirurgião que busca aliar a preservação do segmento corpóreo afetado à manutenção do máximo de função(4,8,13).

Figura1 A: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figura1 A: Radiografia frente do tornozelo direito, com lesão meta-epifisaria da tíbia, com limites imprecisos e triângulo de Codmann.
Figura 1 B: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 1 B: Radiografia perfil do tornozelo direito, com osteossarcoma da região distal da tíbia.
Figura 1 C: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figura 1 C: Radiografia frente de osteossarcoma do tornozelo direito, em quimioterapia neo-adjuvante.
Figura 1 D: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.
Figura 1 D: Radiografia em perfil de osteossarcoma do tornozelo, em quimioterapia.pré-operatória.

RELATO DO CASO 

Criança feminina de nove anos e três meses de idade, com história de trauma direto no tornozelo direito, havia dois meses, evoluindo com dor e edema local. Procurou tratamento médico, sendo feito diagnóstico de contusão. Realizou-se imobilização gessada por seis dias. Quinze dias após, notou aumento de volume no tornozelo, doloroso e endurecido, procurando nosso serviço. A radiografia revelou lesão radio-transparente, de localização central, no terço distal da tíbia, com limites radiográficos imprecisos e reação periostal laminar fina (fig. 1). A cintilografia óssea apresenta intensa captação apenas no local e a ressonância nuclear magnética (fig. 2) evidenciou intenso comprometimento da região meta-epifisária, com evidente comprometimento da placa epifisária da tíbia. Os exames laboratoriais demonstraram alteração do metabolismo ósseo, com fosfatase alcalina e cálcio sérico bastante elevados. Realizamos biópsia com agulha, sendo confirmado o diagnóstico de osteossarcoma condroblástico. Iniciou-se o tratamento quimioterápico neo-adjuvante, realizando-se três ciclos de quimioterapia. Como parte do planejamento cirúrgico pré-operatório, realizamos arteriografia (fig. 3) para visibilizar a emergência da artéria nutrícia da fíbula, tempo que consideramos importante para identificar o sítio seguro para a osteotomia e transposição desta. Uma órtese cruro-podálica de polietileno foi confeccionada previamente à cirurgia, objetivando adequada imobilização, proporcionando melhor suporte para o membro no pós-operatório (fig. 4). Após a quimioterapia neo-adjuvante, foi submetida ao tratamento cirúrgico.

Fig. 3 Arteriografia pré-operatória
Fig. 3 Arteriografia pré-operatória
Fig. 4 – Órtese confeccionada antes da cirurgia
Fig. 4 – Órtese confeccionada antes da cirurgia
Fig. 5 – Ressecção do tumor com margem oncológica
Fig. 6 Osteotomia da fise, mantendo-se a fise distal. Observa-se a cruentização da epífise fibular e permanência de um segmento do maléolo medial.
Fig. 5 – Ressecção do tumor com margem oncológica
Fig. 6 Osteotomia da fise, mantendo-se a fise distal. Observa-se a cruentização da epífise fibular e permanência de um segmento do maléolo medial.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA OPERATÓRIA

A cirurgia é realizada com uma incisão arciforme de convexidade medial iniciando-se ao nível da cabeça da fíbula, passando pela face anterior da perna, até a extremidade do maléolo lateral. A lesão é ressecada com margem oncológica macroscópica nas partes moles e com 3,0 cm de margem óssea (fig. 5). Após a ressecção do tumor, utilizando a membrana interóssea como guia, abordamos o sítio da osteotomia da fíbula proximal, acima da emergência da artéria nutrícia, confirmada por estudo arteriográfico prévio (fig. 6). Neste caso, como a ressecção do segmento tibial era menor, realizamos a abertura de uma fenda na face lateral do segmento proximal da tíbia, de aproximadamente 3,5 cm de de comprimento e com largura suficiente para possibilitar seu encravilhamento, com o mínimo de desperiostização da extremidade proximal do segmento transposto, e sem agredir a nutrição propiciada pela artéria nutrícia. A seguir, retiramos a cartilagem da epífise fibular, esculpimos um orifício no domo (fig. 7) do tálus, possibilitando o encaixe desta epífise fíbular distal. Continuamos com a cuidadosa passagem de um fio de 2,5mm de diâmetro pelo canal medular da fíbula, atravessando a placa fisária.  Esse fio continua pela epífise e é passado através do tálus e calcâneo até exteriorizar-se na pele (fig. 8).

Fig. 7 – Escavação no domo do tálus
Fig. 7 – Escavação no domo do tálus
Fig. 8 – Passagem do fio longitudinalmente pelo calcâneo, tálus, fíbula transposta e tíbia
Fig. 8 – Passagem do fio longitudinalmente pelo calcâneo, tálus, fíbula transposta e tíbia
Fig. 9 – Redução dos fragmentos
Fig. 9 – Redução dos fragmentos
Prosseguimos com o encravilhamento do extremo proximal do segmento de fíbula no leito preparado na tíbia. O fio de aço é então passado em sentido retrógrado, através do canal medular da tíbia, até a região metafisária (fig. 9). O maléolo tibial foi artrodesado no tálus e fixado com um fio de 1,5 mm de diâmetro, passando pelo tálus e atravessando o segmento epifisário que foi encravilhado neste. A estabilização do fragmento proximal foi complementada através da colocação de uma cavilha óssea entre a fíbula e a tíbia, dentro do canal medular da tíbia, no intuito de impedir que a fíbula migrasse proximalmente, pois existe discrepância de diâmetro entre as extremidades dos fragmentos. Essa cavilha foi obtida da própria tíbia, durante a pre-paração do leito para a colocação do segmento fibular (fig. 10).
Figura 10 A: Radiografia frente, em 1998.
Figura 10 A: Radiografia frente, em 1998.
Figura 10 B: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 10 B: Radiografia perfil, em 1998.
Figura 10 C: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figura 10 C: Radiografia frente, após um ano da cirurgia. Fíbula integrada e já tibializada com significativo espessamento cortical.
Figura 10 D: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figura 10 D: Radiografia perfil, após um ano da cirurgia. Fíbula já tibializada
Figura 11 A: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figura 11 A: Cintilografia óssea, fase tardia, mostrando captação no 1/3 distal da perna, confirmando a presença de vascularização da fíbula transplantada.
Figura 11 B: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Figura 11 B: Cintilografia óssea da perna destacando a captação da fíbula e a ossificação do trajeto da transferência proximal, promovendo uma fusão proximal.
Fig. 12 – Radiografias tiradas no pós-operatório de nove meses
Fig. 12 – Radiografias tiradas no pós-operatório de nove meses

No pós-operatório imediato o membro foi mantido em imobilização com o aparelho cruro-podálico previamente confeccionado. Após seis semanas da cirurgia, realizamos cintilografia óssea com cortes axiais, constatando-se a boa vascularização do enxerto (fig. 11). Na região metafisária da fíbula transplantada o aumento da hipercaptação pode ser decorrente da vascularização da própria placa fisária e também do processo reparador no sítio da artrodese talo-fibular. Os controles radiográficos de setembro/98, nove meses após a cirurgia, mostram completa integração da fíbula transposta, tanto proximal quanto distalmente. Já é evidente o espessamento da fíbula e distingue-se facilmente a placa de crescimento desta (fig. 12).

DISCUSSÃO

Os avanços da poli-quimioterapia no tratamento do osteossarcoma trouxeram novas perspectivas quanto ao prognóstico e abordagem dos pacientes acometidos. O controle da doença pela quimioterapia tornou possível a preservação de membros, permitindo que novas possibilidades e soluções das mais variadas fossem propostas(4,8,13). Uma das soluções foi a substituição do segmento afetado por próteses internas não convencionais. Entretanto, em crianças de baixa idade, geram-se basicamente dois grandes problemas: os pacientes continuam a crescer e as próteses tornam-se insuficientes, sendo, em alguns casos, necessária a amputação, muitas vezes anos depois do início do tratamen-(5,6); além disso, as próteses sofrem desgaste excessivo e pacientes de baixa idade têm de submeter-se a revisões precoces. As próteses em crianças têm indicação muito limitadas(6). Com o considerável aumento da sobrevida, tornou-se necessário ao cirurgião ortopédico procurar soluções cirúrgicas de salvamento de membros que pudessem ser duradouras. O uso de enxerto homólogo para o preenchimento da falha óssea é uma opção. Entretanto, além da maior dificuldade de integração do enxerto, do maior número de complicações, chegando a superar o das endopróteses, necessita ainda de um banco de ossos, o que nem sempre é possível em nos-sa realidade(6). O uso do enxerto autólogo fica limitado, algumas vezes, quando há necessidade de substituir grandes ressecções. O enxerto ósseo vascularizado vem sendo usado com maior freqüência e apresenta bons resultados. Nas substituições de segmentos da tíbia, tem-se optado pelo uso da fíbula vascularizada ipsi ou contralateral, tendo sido propostas várias técnicas(3,5,9-12,15-18,23-25). Algumas dessas técnicas são realizadas em dois tempos operatórios, o que aumenta a morbidade. Técnicas microcirúrgicas também são empregadas, porém necessitam de equipe especializada, com prolongado tempo cirúrgico. A técnica ora apresentada é rápida, de fácil execução, realizada em um único tempo cirúrgico e não necessita de técnica microcirúrgica. Na tentativa de preservar o comprimento do membro, realizamos a transposição de um segmento da fíbula com a fise distal, esperando que continue ativa. Não podemos afirmar, ainda, pelo pouco tempo de seguimento, que a preservação da fise na técnica de transposição fibular levará ao crescimento ósseo, nem como este crescimento ocorrerá.

CONCLUSÕES PRELIMINARES

A solução biológica no tratamento do osteossarcoma é uma realidade cada vez mais freqüente em nosso meio e deve sempre ser considerada. Acreditamos que a presença de hipercaptação óssea ao nível da projeção da placa fisária da fíbula distal nos exames de mapeamento ósseo possa ser uma evidência de que esteja viável, embora seja impossível distinguir quanto desse processo se deve à reação óssea ao nível da fixação da epífise da fíbula no corpo do tálus. Considerando o curto período de seguimento e o fato de tratar-se de um único caso, não é possível avaliar de forma definitiva o método de tratamento empregado. O que podemos afirmar com satisfação, no momento, é que os controles radiográficos de setembro/98, nove meses após a cirurgia, mostram completa integração da fíbula transposta, tanto proximal quanto distalmente. Já é evidente o espessamento da fíbula e distingue-se facilmente a placa de crescimento da fíbula. Acreditamos que ocorrerá crescimento e esperamos que haja adaptação dessa placa fisária, de forma a crescer com a velocidade da tíbia, pois sabemos que a velocidade de crescimento também sofre influencia do local em que está.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

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Autotransplante da Fíbula para a Tíbia

Autotransplante da Fíbula para a Tíbia. Publicamos em 2016 artigo atualizado com a evolução deste caso, com dezesseis anos de acompanhamento, veja em: .http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

Autotransplante da Fíbula para a Tíbia Com a Placa Epifisária Proximal

Veja o artigo deste dispositivo de fixação interna extensível, que desenvolvemos, bem como a utilização desta técnica nos dois primeiros casos, que foi publicada na Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, No 7 – Julho de 2001, Figura 166. Este artigo completo pode ser acessado e baixado em PDF diretamente no link abaixo:

https://oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispositivo-de-fixacao-interna-extensivel/  

Esta técnica, de auto transplante de cartilagem de crescimento, foi divulgada em vários congressos nacionais e internacionais, nestes últimos anos.

Realizamos pesquisa em cachorros da raça Poodle, em parceria com a Faculdade de Veterinária de Botucatu. Este trabalho resultou em Tese de Mestrado, na Área de Medicina Veterinária, na qual atuamos como Co-Orientador. Posteriormente esta tese foi publicada em periódico internacional, na ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – ISSUE 2 2008, Figura 167. Este artigo pode acessado no link abaixo:

https://oncocirurgia.com.br/2015/11/07/use-of-extensible-internal-device-in-the-femur-of-young-dogs/

Publicamos em 2016 artigo atualizado com a evolução deste caso, com dezesseis anos de acompanhamento, veja em: .http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

 

AUTOTRANSPLANTE DA FÍBULA PARA A TÍBIA COM A PLACA EPIFISÁRIA PROXIMAL

INTRODUÇÃO

O terço proximal da tíbia, na população esqueleticamente imatura, abriga uma fise de crescimento responsável por aproximadamente 30% do comprimento final do membro, na fase adulta1. Essa região é também o segundo local mais frequente na incidência de tumores ósseos primários, atrás apenas do terço distal do fêmur2.

Os tumores que surgem na região proximal da tíbia antes da maturidade esquelética, podem acometer a fise de crescimento e gerar discrepâncias no comprimento final dos membros inferiores (figura 1)2.

Figura 1: a- Região proximal da tíbia comprometida pelo tumor, b- esquema da falha a ser reconstruida e c- o segmento ressecado
Figura 1: a- Região proximal da tíbia comprometida pelo tumor, b- esquema da falha a ser reconstruida e c- o segmento ressecado

A ressecção de tumor, neste segmento da tíbia, demanda uma reconstrução do defeito ósseo gerado, que, pela baixa idade, pode ter resultados insatifatórios com métodos tradicionais, indicando-se a amputação como alternativa3.

Dentre os métodos de reconstrução para este segmento, podemos citar a substituição por endoprótese não convencional, emprego de enxerto homólogo ou autólogo e o transporte ósseo, sendo que nenhum deles substitui a função da fise de crescimento comprometida4-8.

O emprego da fíbula vascularizada, para preencher defeitos ósseos, ganhou grande impulso com o desenvolvimento da técnica microcirúrgica, pois possibilita o uso da fíbula contralateral9-13.

A utilização do segmento proximal da fíbula com sua fise, por meio de técnica microcirúrgica, tornou possível, pela primeira vez, reconstruir as falhas ósseas e restabelecer o crescimento longitudinal do osso, exigindo no entanto, equipe especializada, bem como materiais e equipamentos especiais e de alto custo, estando sujeita a diversas complicações14.

O objetivo deste trabalho é apresentar uma nova técnica cirúrgica, para reconstrução de lesões ósseas que comprometem a região proximal da tíbia e a sua placa de crescimento, em crianças. Essa técnica consiste na transposição da fíbula ipsilateral, juntamente com a sua fise de crescimento, preservando a irrigação sanguínea e a capacidade de crescimento longitudinal, sem necessidade de técnica microcirúrgica, utilizando uma única via de acesso cirúrgico. Descrevemos dois casos onde essa técnica foi utilizada.

MÉTODOS

Foram analisados restrospectivamente os prontuários de dois pacientes portadores de sarcoma ósseo na região proximal da tíbia que apresentavam compromentimento da cartilagem de crescimento, os quais foram tratados cirurgicamente pela técnica de autotransplante do segmento proximal da fíbula para a tíbia, desenvolvida pelo Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista, no Departamento de Ortopedia da Santa Casa de São Paulo.

 Descrição da técnica cirúrgica

 O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal. Utiliza-se uma via de acesso única, curvelínea, iniciando acima da articulação tíbio-fibular proximal, descendo anteriormente pela crista da tíbia e curvando-se medialmente, poucos centímetros abaixo do local que realizar-se-á a osteotomia fibular (figura 2a).

O músculo tibial anterior é exposto, abre-se o perimísio e afasta-se o músculo lateralmente deixando a camada interna deste perimísio aderida ao periósteo, visando preservar a margem de ressecção oncológica da tíbia (figura 2b).

 O colo da fíbula é identificado e o nervo fibular comum isolado. A articulação tíbio-fibular proximal é abordada e a cápsula articular, juntamente com o ligamento anterior, ligamento posterior, ligamento poplíteo arqueado, ligamento colateral fibular e o tendão do músculo bíceps femoral são liberados (figura 2c).

Figura 2: a- Via de acesso única, b- abertura do perimisio e lateralização do músculo tibial anterior, c- dissecção da porção proximal da fíbula e d- isolamento da epífise tibial.
Figura 2: a- Via de acesso única, b- abertura do perimisio e lateralização do músculo tibial anterior, c- dissecção da porção proximal da fíbula e d- isolamento da epífise tibial.

A epífise proximal da tíbia juntamente com a tuberosidade anterior são isoladas da região metafisária (figura 2d). Um fio de Kirschner é passado nesta epífise, horizontalmente, no ponto onde será feita a fixação proximal e a posição da placa é então verificada (figura 3a).

Mede-se o segmento a ser ressecado, seguindo a margem oncológica, e realiza-se a osteotomia distal da tíbia, na região diafisária. A musculatura posterior, desta porção, é desinserida até a região epifisária proximal. A seguir separa-se a epífise tibial do tumor, por osteotomia transepifisária, preservando-se o máximo possível do osso epifisário com sua cartilagem articular e resseca-se o tumor (figuras 3b e 3c).

Figura 3: a- Passagem de fio guia na epífise e verificação da posição da placa, b- Separação da epífise tibial do tumor, por osteotomia transepifisária e c- Após a ressecção do tumor.
Figura 3: a- Passagem de fio guia na epífise e verificação da posição da placa, b- Separação da epífise tibial do tumor, por osteotomia transepifisária e c- Após a ressecção do tumor.

Para substituir esta falha óssea, utiliza-se o segmento proximal da fíbula ipsilateral, que é isolado da articulação tibiofibular e do ligamento colateral lateral. Realiza-se uma pequena desperiostização, de um a dois centímetros, na altura onde será feita a osteotomia na diáfise da fíbula (figura 4a). Após a osteotomia esta parte desperiostizada é encavilhada na diáfise da tíbia (figura 4b).

Translada-se o segmento proximal da fíbula, juntamente com toda a musculatura e suas artérias nutrícias, para o centro da epífise tibial remanescente e insere-se o ligamento colateral fibular no periósteo da tíbia (figura 4c).

A osteossíntese com parafusos é realizada utilizando-se um dispositivo de fixação interna extensível, também desenvolvido no Departamento de Ortopedia da Santa Casa de São Paulo, colocado do lado medial da perna, que é previamente confeccionado sob medida, para cada caso15,16 (figura 4d).

Figura 4: a- Pequena desperiostização da fíbula, b- encavilhamento desta no canal medular da tíbia, c- posicionamento da fíbula sob o planato tibial com reinseção do ligamento lateral e d- osteossíntese proximal e distal com parafusos.
Figura 4: a- Pequena desperiostização da fíbula, b- encavilhamento desta no canal medular da tíbia, c- posicionamento da fíbula sob o planato tibial com reinseção do ligamento lateral e d- osteossíntese proximal e distal com parafusos.

Este dispositivo é composto por duas placas que se unem por meio de um trilho com encaixe em formato trapezoidal, que as fixa e ao mesmo tempo permite o deslizamento entre elas (figura 5a1 e 5b1). A placa proximal possui uma plataforma para apoiar a parte remanescente da face articular superior da tíbia e orifícios para a sua fixação à epífise, realizada com parafusos de rosca total (figura 5a2). A placa distal é confeccionada com baixo perfil, para facilitar a sua cobertura pela pele da face medial da perna. Esta também possui orificios para os parafusos de fixação na diáfise da tibia (figura 5b2). As canaletas de cada placa se encaixam unindo-as, estabilizando a montagem e, ao mesmo tempo, permitindo o deslizamento (figura 5ab).

Figura 5: a1- Placa proximal, vista de frente, b1- Placa distal, vista de frente, a2- Placa proximal, vista de perfil, b2- Placa distal, vista de perfil e ab- encaixe das duas placas, montando o dispositivo.
Figura 5: a1- Placa proximal, vista de frente, b1- Placa distal, vista de frente, a2- Placa proximal, vista de perfil, b2- Placa distal, vista de perfil e ab- encaixe das duas placas, montando o dispositivo.

A fíbula transferida fica interposta entre a epífise tibial e a porção distal da tíbia.

Posteriormente realiza-se a reinserção dos tecidos moles, a hemostasia, a colocação de dreno aspirativo e o fechamento por planos. Após o curativo o membro é colocado em uma órtese que também foi confeccionada previamente, sob medida.

Esta órtese é utilizada como tutor externo de proteção, até que a fíbula consolide e aumente sua espessura, para poder suportar a carga (figura 6). Este período pode variar de 3 a 8 meses. 

Figura 6: a- cicatriz operatória e b- ortese confeccionada sob molde.
Figura 6: a- cicatriz operatória e b- ortese confeccionada sob molde.
Caso 1

         Paciente com 12 anos e 11 meses de idade, masculino, apresentando osteossarcoma na região proximal da tíbia direita. Submetido a ressecção ampla do tumor, preservando-se a epífise proximal da tíbia. A porção proximal da fíbula com sua fise foi transladada medialmente para a epífise tibial, preservando-se sua irrigação sanguínea, e a osteossíntese foi realizada com o dispositivo de fixação interna extensível.

Após a cirurgia, o membro foi mantido em uma órtese e a carga foi iniciada no quarto mês de pós-operatório, quando havia sinais radiográficos de consolidação. Foram feitos os seguimentos ortopédico e oncológico e o paciente retornou às atividades habituais sendo observadas a consolidação óssea e a hipertrofia da fíbula.

Caso 2

Paciente com 2 anos e 7 meses de idade, masculino, apresentando sarcoma de Ewing na região proximal da tíbia direita, foi submetido  a ressecção do segmento metadiafisário comprometido pelo tumor,  preservando-se a epífise proximal da tíbia. A porção proximal da fíbula com sua fise foi transladada medialmente sob a epífise tibial mantendo sua irrigação sanguínea e a osteossíntese foi realizada com o dispositivo de fixação interna extensível. Neste segundo caso, a placa proximal foi aperfeiçoada criando-se um suporte para apoiar a face articular superior da tíbia remanescente, com o objetivo de aumentar a estabilidade e evitar desvios angulares (figura 7: a e b). Na placa distal, foram feitas ranhuras a cada três milímetros, para facilitar a observação do deslizamento, documentando o crescimento da fíbula. Após a cirurgia, a perna foi mantida em órtese, especialmente confeccionada para o caso, e a carga foi iniciada no terceiro mês de pós-operatório. O paciente continuou com a quimioterapia adjuvante e, no quarto mês, iniciou deambulação sem proteção. A consolidação óssea e hipertrofia da fíbula podem ser observadas na figura 7: c e d.

Figura 7: a- placa proximal com suporte horizontal, para apoio do planalto da tíbia, b- radiografia do pós operatório imediato, c- radiografia com 3 meses, mostrando a consolidação tibio-fibular e d- radiografia com 6 meses, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figura 7: a- placa proximal com suporte horizontal, para apoio do planalto da tíbia, b- radiografia do pós operatório imediato, c- radiografia com 3 meses, mostrando a consolidação tibio-fibular e d- radiografia com 6 meses, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figura 8: a- ressonância magnética pré-operatória, b- radiografia pós-operatória 4 meses, evidenciando a inclinação dos parafusos da epífise tibial, c- paciente aos 4 meses, com desvio em valgo do joelho, d- paciente com 1 ano e 2 meses, com o valgo corrigido, e- radiografia pós-operatória 1 ano e 2 meses, com hipertrofia da fíbula, correção da inclinação dos parafusos e crescimento de 0,75 cm e f- radiografia pós-operatória 2 ano e 2 meses, com crescimento de 1,2 cm.
Figura 8: a- ressonância magnética pré-operatória, b- radiografia pós-operatória 4 meses, evidenciando a inclinação dos parafusos da epífise tibial, c- paciente aos 4 meses, com desvio em valgo do joelho, d- paciente com 1 ano e 2 meses, com o valgo corrigido, e- radiografia pós-operatória 1 ano e 2 meses, com hipertrofia da fíbula, correção da inclinação dos parafusos e crescimento de 0,75 cm e f- radiografia pós-operatória 2 ano e 2 meses, com crescimento de 1,2 cm.
Figura 9: a) paciente com 3 anos e 7 meses de pós-operatório, com carga total, b) com 3 anos e 7 meses, flexão com carga e boa função dos joelhos, e c) radiografia com 3 anos e 7 meses, fibula hipertrofiada, já totalmente tibializada.
Figura 9: a) paciente com 3 anos e 7 meses de pós-operatório, com carga total, b) com 3 anos e 7 meses, flexão com carga e boa função dos joelhos, e c) radiografia com 3 anos e 7 meses, fibula hipertrofiada, já totalmente tibializada.

RESULTADOS

CONSIDERAÇÕES FINAIS

            As reconstruções dos defeitos ósseos, na região proximal da tíbia, representam um desafio ao cirurgião, especialmente quando estas lesões comprometem a cartilagem de crescimento.

            A amputação transfemoral é, por vezes, indicada como método de escolha em crianças de baixa idade, pela dificuldade na reconstrução e pela discrepância no comprimento final dos membros inferiores. O uso de órtese protética, adaptada ao coto da amputação, pode permitir reabilitação precoce e autonomia de marcha.

 Este método, porém, vem atrelado a importante impacto psicológico e social, devido à mutilação de uma grande articulação, com aumento do gasto energético para a execução da marcha.

As dificuldades de adaptação ao uso da órtese protética, seu alto custo e a necessidade de adquirir novas próteses, ao longo do crescimento do paciente, são outros aspectos negativos da amputação.

A reconstrução do segmento proximal da tíbia com endoprótese não convencional é uma alternativa para esses pacientes. Ela permite a preservação do membro e a deambulação precoce. No entanto, são relatados altos índices de complicações relacionados ao método, tais como infecção, soltura asséptica, falhas mecânicas, fraturas e limitação para atividades físicas, entre outros4,5,17.

Outro importante ponto a ser destacado é o crescimento dos membros, tanto do membro operado, causando dificuldades na adaptação da endoprótese, quanto no membro oposto, causando discrepância do comprimento entre eles. Jeys e colaboradores relatam uma série de 661 pacientes submetidos a endoprótese não convencional para tratamento de tumores ósseos, dentre os quais 42% apresentaram falha do implante em 10 anos de seguimento18.

A exposição da endoprótese no terço proximal da tíbia e consequente infecção estão relacionados com a dificuldade de cobertura do implante pelos tecidos moles nesse região. Wang e colaboradores, relatam a utilização de retalhos de gastrocnêmio e sóleo para a cobertura da prótese em 11 pacientes com o objetivo de evitar tais complicações. Tiveram, no entanto, 3 casos de discrepância entre os membros inferiores que foram tratadas com epifisiodese contralateral19.

            A técnica de transferência da fíbula juntamente com a sua fise de crescimento apresenta uma reabilitação mais lenta, especialmente para o início da marcha, pois é necessário aguardar a consolidação óssea entre a tíbia e a fíbula transposta. Posteriormente ocorre a hipertrofia da fíbula, observada nos casos apresentados, o que torna este segmento resistente.

Este método representa uma reconstrução biológica e, portanto, uma vez que ocorra a consolidação e a hipertrofia, podemos considerá-la como método de reconstrução definitivo, realizado com uma única intervenção cirúrgica.

 A preservação da epífise proximal da tíbia permite que a superfície articular do joelho seja mantida, isso representa uma vantagem do método, quando a osteotomia transepifisária puder ser realizada e também é uma condição necessária para a utilização deste.

A capacidade de crescimento longitudinal do segmento fibular transposto, observado nos casos apresentados, também é um fator importante a ser mencionado, visto que pode evitar ou minimizar a discrepância dos membros inferiores. 

            Os enxertos ósseos também podem ser utilizados no tratamento deste tipo de lesão, especialmente nos casos em que a epífise tibial pode ser preservada, o que ocorre em até 20% dos casos20.

Entretanto, por não ser um osso vascularizado, o enxerto pode não sofrer integração e o método fica sujeito a falhas, podendo apresentar altos índices de fraturas ou não consolidação, além de não resolver o problema da discrepância21. Há dificuldade de obtenção de grande quantidade de enxerto autólogo em criança de baixa idade e os enxertos homólogos apresentam maior dificuldade de integração, além da antigenicidade.

 Weitao e colaboradores, relataram a utilização de aloenxerto em 15 pacientes com sarcomas ósseos, apresentando idade média de 11,75 anos ( sete a 24) na região distal do fêmur ou proximal da tíbia, onde pôde ser preservada a epífise do osso. Tiveram como resultados discrepância de crescimento em 4 pacientes, retardo de consolidação em 15 pacientes, rejeição do enxerto em 2 casos, infecção em 1 caso e quebra do material de síntese com reabsorção parcial do enxerto em 1 caso7.

Campanacci e colaboradores relataram a utilização de aloenxerto osteoarticular na reconstrução de osteosarcomas da região distal do fêmur e proximal da tíbia em que a superfície articular foi preservada com o tumor. Ao final de 5 e 10 anos de seguimento, as taxas de sobrevivência dos enxertos colocados na tíbia eram de apenas 45% e 20% respectivamente, com melhores resultados na região femoral6.

A transposição da fíbula tem como vantagens sobre o enxerto, o fato de ser um retalho ósteo-muscular, ou seja, possui vascularização e “turn over“ ósseo, participando ativamente da consolidação, além de manter o potencial de crescimento da fise.

Como pode ser observado nas figuras 7 e 8, a fíbula sofre uma hipertrofia progressiva, fato que aumenta sua resistência, ao contrário dos aloenxertos, os quais podem falhar mesmo após anos de integração12,22.

A osteogênese por distração com fixador externo pode ser considerada como opção de reconstrução. Dispensa o uso de enxerto e possibilita o preenchimento da falha óssea criada pela ressecção do tumor por meio do transporte ósseo, porém, demanda tempo prolongado de uso do fixador externo e risco de infecção23.

Fang e colaboradores, relataram três casos de osteossarcoma em crianças de 10 a 14 anos, sendo um na região distal do fêmur e dois na região proximal da tíbia, que foram submetidos a ressecção tumoral e montagem de aparelho de Ilizarov, seguindo o princípio de osteogênese por distensão8. Em um dos pacientes houve necessidade de re–intervenção cirúrgica por perda do alinhamento ósseo. Dois pacientes obtiveram consolidação, em oito meses, e o fixador foi retirado. O terceiro paciente foi submetido a compressão e nova distensão para alcançar a consolidação óssea. Dois casos apresentaram  infecção no trajeto dos fios do fixador. Ao final de dois anos de seguimento, a discrepância dos membros inferiores era de 1,0 a 1,5cm.

            A utilização da fíbula ipsilateral para o tratamento das lesões da tíbia, especialmente nas sequelas de trauma, surgiu em 1884, quando Hahn descreveu seu emprego para o tratamento de uma pseudoartrose da tíbia11.

Desde então, diversas técnicas de utilização da fíbula ipsilateral foram descritas e a ocorrência de consolidação óssea, com hipertrofia da fíbula, consagraram esses métodos como alternativa no tratamento das falhas da tíbia9,10,11,12,24,25,26,27,28.

Entretanto tais trabalhos não utilizavam a região epifisária da fíbula, limitando seu uso preferencialmente para as lesões diafisárias da tíbia.

O desenvolvimento da microcirurgia trouxe nova dimensão ao tratamento das falhas ósseas. Taylor e colaboradores descreveram a utilização da fíbula para restaurar defeitos segmentares em diversos ossos além da tíbia, utilizando a reconstrução vascular microcirúrgica da fibula13.

Porém, a necessidade de equipe cirúrgica especializada, o alto custo e a possibilidade de trombose arterial ou venosa pós-operatórias na microcirurgia constituem importantes desvantagens em relação as técnicas que não requerem microcirurgia 29,30.

A microcirurgia, porém, abriu o caminho para a possibilidade de se incluir a fise em um retalho ósseo, preservando sua irrigação sanguínea e consequentemente o potencial de crescimento longitudinal do segmento ósseo14,31.

 Entretanto, os primeiros relatos de transposição de cartilagem de crescimento apresentavam resultados inconsistentes ou ruins, sendo que Straub relatou algum crescimento ósseo no seu trabalho, em 1929, pois fragmentos de cartilagem com ou sem osso eram utilizados sob a forma de enxertos32-35.

A partir da descrição de Pho e colaboradores14, vários trabalhos utilizando técnica microcirúrgica de transposição da fíbula com a fise e a epífise proximais mostraram que o potencial de crescimento da fise poderia ser preservado36-39. Estes trabalhos, no entanto, envolvem técnica microcirúrgica para a reconstrução vascular da fíbula, com as desvantagens e complicações que o método apresenta.

A técnica apresentada neste trabalho tem a vantagem de dispensar qualquer método para reconstruir a vascularização do segmento fibular, com sua fise e sua epífise, pois os vasos são preservados, tratando-se de um retalho local que é posicionado sob a epífise da tíbia.

Constatamos a consolidação óssea, a hipertrofia da fíbula e o crescimento longitudinal dos segmentos transplantados nos 2 casos apresentados. No primeiro caso, o paciente apresentou uma deformidade em valgo do joelho direito no período pós-operatório imediato. Com o crescimento, que ocorreu no primeiro ano, houve correção tanto da deformidade em valgo quanto da inclinação dos parafusos, sinais de crescimento do segmento fibular. Nos próximos quatorze meses houve crescimento de mais 1,2cm do segmento fibular transposto (Figura 7). Este paciente, que era adolescente, na época com 12 anos, encontra-se com 26 anos de idade, esta funcionalmente bem e com os membros inferiores equalizados.

No segundo caso, uma criança com aproximadamente três anos de idade, que poderia ter sido ideal para o acompanhamento do crescimento por mais longo período, houve complicação clínica que determinou o óbito. Entretanto, nos primeiros 8 meses após a cirurgia, pudemos observar crescimento de pelo menos 0,3cm no segmento da fíbula transposta, o que indica que o potencial de crescimento havia sido preservado.

CONCLUSÕES

O dispositivo de fixação interna extensível estabiliza a reconstrução e possibilita o crescimento, através do mecanismo de deslizamento entre as placas.

O segmento fibular proximal, transferido por esta técnica, tem preservada a sua irrigação sanguínea e a função de crescimento da fise transplantada.

Consideramos que esta técnica, de transferência da fíbula com sua cartilagem de crescimento, pode ser utilizada na reconstrução de lesões que acometem o segmento metadiafisário proximal da tíbia em crianças, onde a epífise da tíbia puder ser preservada.

Artigo Original

AUTOTRANSPLANTE DA FÍBULA PARA A TÍBIA COM A PLACA EPIFISÁRIA PROXIMAL

 FIBULAR TRANSPLANT TO TIBIA WITH PROXIMAL EPIPHYSEAL PLATE

 Autores

Cassiano Leão Bannwart1

Pedro Péricles Ribeiro Baptista2,3,4

Davi Gabriel Bellan4,5

  • 1 Médico Ortopedista e Cirurgião de Mão . Assistente do Grupo de Cirurgia da Mão da Santa      Casa de São Paulo
  • 2  Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
  • 3 Médico Chefe de Clínica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
  • 4 Médico Ortopedista da Oncocirurgia do Hospital São José da Beneficência Portuguesa de  São Paulo
  • 5 Médico Ortopedista do Grupo de Oncologia Ortopédica da Universidade Federal de São  Paulo UNIFESP

Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Autor correspondente: Pedro Péricles Ribeiro Baptista, R. General Jardim, 846 conjunto 41. CEP 01223010. São Paulo – SP Brasil. (11) 3231-4638. drpprb@gmail.com

 Resumo

As lesões ósseas que ocorrem na região proximal de tíbia em crianças podem acometer a fise de crescimento e representam um desafio ao tratamento ortopédico, para reconstrução do defeito ósseo criado. Os métodos de reconstrução nem sempre contemplam o potencial de crescimento ósseo deste segmento. O objetivo deste trabalho é apresentar uma nova técnica cirúrgica de reconstrução óssea baseada na transposição da fíbula ipsilateral, com sua fise de crescimento, sem a necessidade de técnica microcirúrgica e utilizando dispositivo de fixação interna deslizante. Material e Método: Os autores relatam dois casos, de pacientes portadores de sarcoma ósseo, na região proximal da tíbia, com comprometimento da cartilagem de crescimento, os quais foram tratados pela técnica proposta. Resultados: Em ambos os casos houve consolidação óssea, hipertrofia e crescimento longitudinal da fíbula transposta. Conclusão: A técnica, proposta pelos autores, manteve a vascularização do segmento ósseo auto-transplantado, sem a necessidade de microcirurgia e preservou o potencial de crescimento fisário. O implante utilizado permitiu a crescimento longitudinal do osso, evidenciado radiograficamente. Nível de evidência IV. Série de casos.

Descritores: crescimento, deslizante, dispositivo, fíbula, fise, fixação, sarcoma tibialização, transplante.

Abstract

Bone lesions, which occur in the proximal tibia in children, can affect the growth plate and represent a challenge to the orthopedic treatment for reconstruction of bone defects created. Reconstruction methods do not always compensate the potential for bone growth in this segment. The objective of this paper is to present a new surgical technique of bone reconstruction, based on the transposition of the ipsilateral fibula with it’s growth plate, without the need for microsurgical technique and using a sliding internal fixation device. Material and Method: The authors report two cases of patients with bone sarcoma at the proximal tibia, affecting the growth cartilage, which were treated by the proposed technique. Results: In both cases, there were bone healing, hypertrophy and longitudinal growth of the fibula transposed. Conclusion: The technique proposed by the authors, kept the vascularization of bone segment auto-transplanted without the need for microsurgery and preserves physeal growth potential. The implant used allowed the longitudinal bone growth, as radiographically seen. Levels of evidence IV. Case series.

Keywords: growth, sliding, device, fibula, physis, fixation, sarcoma, tibialisation, transplant.

CONFLITOS DE INTERESSE

Os autores declaram não haver conflito de interesse.

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Autor : Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Técnica de Auto Transplante de Cartilagem de Crescimento

Técnica De Autotransplante De Cartilagem De Crescimento. Paciente com doze anos e cinco meses de idade, apresentando dor e tumor no terço proximal da perna direita em abril de 1999, figuras 1 e 2, e tomografia figuras 3 a 8.

07. Técnica de Autotransplante de Cartilagem de Crescimento – Tibialização da Fíbula Proximal – Reconstrução Biológica – Enxerto Autólogo em Osteossarcoma da Tíbia

Figura 1: Radiografia do 1/3 proximal da tíbia direita, de 29/04/1999, com lesão na metáfise proximal, com áreas de rarefação e áreas de condensação óssea, com erosão da cortical lateral.
Figura 1: Radiografia do 1/3 proximal da tíbia direita, de 29/04/1999, com lesão na metáfise proximal, com áreas de rarefação e áreas de condensação óssea, com erosão da cortical lateral.
Figura 2: Radiografia em perfil, com lesão na metáfise proximal da tíbia, com limites imprecisos, sem comprometimento da epífise tibial.
Figura 2: Radiografia em perfil, com lesão na metáfise proximal da tíbia, com limites imprecisos, sem comprometimento da epífise tibial.
Figura 3: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para osso.
Figura 3: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para osso.
Figura 4: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para tecidos moles.
Figura 4: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na metáfise proximal da tíbia, formadora de osso, com tumor extracortical na região anterior, lateral e posterior, densidade para tecidos moles.
Figura 5: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 5: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 6: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figura 6: Tomografia de 29/04/1999, lesão condensante na medular do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figura 7: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 7: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para osso.
Figura 8: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, sem evidência de lesão na medular, porém com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.
Figura 8: Tomografia de 29/04/1999, corte mais inferior do 1/3 proximal da tíbia, sem evidência de lesão na medular, porém com lesão extracortical na região ântero-lateral, densidade para tecidos moles.

Após o estadiamento da lesão, realizou-se a biópsia da perna, por via ântero-lateral. O exame anátomo patológico confirmou tratar-se de osteossarcoma. Em outubro de 1999 o estudo de ressonância pós quimioterapia neoadjuvante mostrava uma lesão metafisária que atingia a porção ântero-lateral da placa de crescimento, figuras 9 a 16.

Figura 9: RM em T1, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão de baixo sinal, na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 9: RM em T1, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão de baixo sinal, na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 10: RM, coronal, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 10: RM, coronal, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita e diminuição do volume tumoral extracortical.
Figura 11: Ressonância magnética em corte sagital, com saturação de gordura, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita, logo abaixo da cartilagem de crescimento.
Figura 11: Ressonância magnética em corte sagital, com saturação de gordura, de 02/10/1999, pós quimioterapia, com lesão na região lateral da metáfise proximal da tíbia direita, logo abaixo da cartilagem de crescimento.
Figura 12: RM, T2, Stir, Dp, corte sagital e mais no centro da tíbia, com lesão metafisária distante da placa de crescimento.
Figura 12: RM, T2, Stir, Dp, corte sagital e mais no centro da tíbia, com lesão metafisária distante da placa de crescimento.

A lesão encosta na cartilagem de crescimento, mas não invade a epífise, figuras 9 e 10. Na figura 11, podemos observar a lesão sob a linha de crescimento, e na figura 12, à alguma distância do tumor. Nas tomadas sagitais da ressonância, observamos que a lesão encosta na cartilagem de crescimento, em alguns cortes, mas não invade a epífise, em nenhum deles.

Figura 13: RM pós Qt, de outubro de 1999, com boa resposta ao tratamento quimioterápico. Diminuição de edema e mineralização da lesão.
Figura 13: RM pós Qt, de outubro de 1999, com boa resposta ao tratamento quimioterápico. Diminuição de edema e mineralização da lesão.
Figura 14: RM axial pós Qt com ossificação do tumor extracortical.
Figura 14: RM axial pós Qt com ossificação do tumor extracortical.
Figura 15: RM axial T1 Spir, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 15: RM axial T1 Spir, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 16: RM axial T1 Spir, corte mais inferior, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 16: RM axial T1 Spir, corte mais inferior, boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 17: Radiografia pré-operatória, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 17: Radiografia pré-operatória, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 18: Radiografia pré-operatória, perfil, de outubro de 1999, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 18: Radiografia pré-operatória, perfil, de outubro de 1999, pós quimioterapia, com boa resposta ao tratamento neoadjuvante.
Figura 19: Cintilografia de outubro de 1999, pré-operatória.
Figura 19: Cintilografia de outubro de 1999, pré-operatória.
Figura 20: Mapeamento ósseo, anterior, de outubro de 1999.
Figura 20: Mapeamento ósseo, anterior, de outubro de 1999.
Figura 21: Mapeamento ósseo, posterior, de outubro de 1999.
Figura 21: Mapeamento ósseo, posterior, de outubro de 1999.
Figura 22: Mapeamento ósseo, fase tardia, localizado, de outubro de 1999.
Figura 22: Mapeamento ósseo, fase tardia, localizado, de outubro de 1999.
Figura 23: Cirurgia realizada em 25/10/1999, marcação da incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia ântero-lateral da tíbia e órtese confeccionada especialmente para o paciente, que será utilizada no pós-operatório.
Figura 23: Cirurgia realizada em 25/10/1999, marcação da incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia ântero-lateral da tíbia e órtese confeccionada especialmente para o paciente, que será utilizada no pós-operatório.
Figura 24: Incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia.
Figura 24: Incisão cirúrgica, ressecando o trajeto da biópsia.
Figura 25: Dissecção do subcutâneo e desinserção dos tendões da pata de ganso.
Figura 25: Dissecção do subcutâneo e desinserção dos tendões da pata de ganso.
Figura 26: Dissecção do ligamento patelar com eletrocautério, que permanecerá inserido na epífise femoral.
Figura 26: Dissecção do ligamento patelar com eletrocautério, que permanecerá inserido na epífise femoral.
Figura 27: Delimitação do contorno do ligamento patelar - seta azul, abertura do perimísio do músculo tibial anterior - seta vermelha e posicionamento da placa, feita sob medida, que vai fixar a epífise tibial à diáfise - seta amarela, quando da reconstrução.
Figura 27: Delimitação do contorno do ligamento patelar - seta azul, abertura do perimísio do músculo tibial anterior - seta vermelha e posicionamento da placa, feita sob medida, que vai fixar a epífise tibial à diáfise - seta amarela, quando da reconstrução.
Figura 28: Detalhe da ressecção em bloco da lesão incluindo o trajeto da biópsia - seta azul.
Figura 28: Detalhe da ressecção em bloco da lesão incluindo o trajeto da biópsia - seta azul.
Figura 29: Rebatimento dos tendões da pata de ganso e exposição do ligamento colateral medial, superficial e profundo.
Figura 29: Rebatimento dos tendões da pata de ganso e exposição do ligamento colateral medial, superficial e profundo.
Figura 30: Após a marcação do trajeto dos parafusos da epífise tibial com fios de Kirschner, procede-se à dissecção distalmente, deixando o periósteo da tíbia como margem medial - seta azul, o perimísio do musculo tibial anterior como margem lateral - seta vermelha e rebate-se o periósteo abaixo do nível da osteotomia - seta amarela, preservando-o.
Figura 30: Após a marcação do trajeto dos parafusos da epífise tibial com fios de Kirschner, procede-se à dissecção distalmente, deixando o periósteo da tíbia como margem medial - seta azul, o perimísio do musculo tibial anterior como margem lateral - seta vermelha e rebate-se o periósteo abaixo do nível da osteotomia - seta amarela, preservando-o.
Figura 31: Secção do ligamento colateral medial e marcação da osteotomia proximal da tíbia do lado medial, curvilínea para preservar a epífise.
Figura 31: Secção do ligamento colateral medial e marcação da osteotomia proximal da tíbia do lado medial, curvilínea para preservar a epífise.
Figura 32: Dissecção do músculo tibial anterior, deixando algumas fibras musculares, o perimísio e o periósteo como margem lateral.
Figura 32: Dissecção do músculo tibial anterior, deixando algumas fibras musculares, o perimísio e o periósteo como margem lateral.
Figura 33: Conferência da posição da placa e da orientação dos fios de Kirschner, antes da osteotomia.
Figura 33: Conferência da posição da placa e da orientação dos fios de Kirschner, antes da osteotomia.
Figura 34: Osteotomia da diáfise da tíbia, distalmente.
Figura 34: Osteotomia da diáfise da tíbia, distalmente.
Figura 35: Dissecção da porção proximal da fíbula, que vai ser transplantada para a tíbia, juntamente com a placa de crescimento.
Figura 35: Dissecção da porção proximal da fíbula, que vai ser transplantada para a tíbia, juntamente com a placa de crescimento.
Figura 36: Remoção da cartilagem articular da epífise fibular proximal, expondo-se o osso epifisário - seta amarela, facilitando a consolidação com a epífise tibial.
Figura 36: Remoção da cartilagem articular da epífise fibular proximal, expondo-se o osso epifisário - seta amarela, facilitando a consolidação com a epífise tibial.
Figura 37: Segmento da metáfise tibial proximal ressecado, epífise da tíbia com os três fios guias. Boa hemostasia.
Figura 37: Segmento da metáfise tibial proximal ressecado, epífise da tíbia com os três fios guias. Boa hemostasia.
Figura 38: Dissecção e exposição da diáfise fibular distal que vai ser encavilhada na diáfise da tíbia.
Figura 38: Dissecção e exposição da diáfise fibular distal que vai ser encavilhada na diáfise da tíbia.
Figura 39: Osteotomia da tíbia para o encavilhamento.
Figura 39: Osteotomia da tíbia para o encavilhamento.
Figura 40: Para viabilizar o posicionamento da fíbula, dentro do canal medular tibial, é necessário realizar uma janela na diáfise da tábua posterior da tíbia, para não lesar a artéria nutrícia.
Figura 40: Para viabilizar o posicionamento da fíbula, dentro do canal medular tibial, é necessário realizar uma janela na diáfise da tábua posterior da tíbia, para não lesar a artéria nutrícia.
Figura 41: Janela realizada, com a retirada de um segmento da cortical posterior.
Figura 41: Janela realizada, com a retirada de um segmento da cortical posterior.
Figura 42: Fíbula encavilhada na tíbia, distalmente.
Figura 42: Fíbula encavilhada na tíbia, distalmente.
Figura 43: Dispositivo de fixação interna extensível, feito sob moldagem especial para este paciente. Segmento proximal em T, com três orifícios - seta amarela, haste confeccionada já curvelínea e pré modelada - seta azul e dispositivo de deslizamento triangular, para adaptação à tíbia , com encaixe - seta vermelha.
Figura 43: Dispositivo de fixação interna extensível, feito sob moldagem especial para este paciente. Segmento proximal em T, com três orifícios - seta amarela, haste confeccionada já curvelínea e pré modelada - seta azul e dispositivo de deslizamento triangular, para adaptação à tíbia , com encaixe - seta vermelha.
Figura 44: Placa especial desenhada e modelada para este paciente, encaixada no diapositivo de fixação interna extensível.
Figura 44: Placa especial desenhada e modelada para este paciente, encaixada no diapositivo de fixação interna extensível.
Figura 45: Colocação dos três parafusos proximais no "T" da placa especial e fixação à epífise da tíbia.
Figura 45: Colocação dos três parafusos proximais no "T" da placa especial e fixação à epífise da tíbia.
Figura 46: Osteossíntese terminada, estabilizando a reconstrução do autotransplante da fíbula, com a sua cartilagem de crescimento, para a tíbia.
Figura 46: Osteossíntese terminada, estabilizando a reconstrução do autotransplante da fíbula, com a sua cartilagem de crescimento, para a tíbia.
Figura 47: Detalhe do dispositivo fixado distalmente. Ele permite que a haste da placa deslize, com o crescimento da epífise fibular.
Figura 47: Detalhe do dispositivo fixado distalmente. Ele permite que a haste da placa deslize, com o crescimento da epífise fibular.
Figura 48: Fechamento do plano muscular e revisão da hemostasia.
Figura 48: Fechamento do plano muscular e revisão da hemostasia.
Figura 49: Sutura da pele.
Figura 49: Sutura da pele.
Figura 50: Peça ressecada, envolvida pelo periósteo, medialmente, e pelo periósteo e perimísio lateralmente.
Figura 50: Peça ressecada, envolvida pelo periósteo, medialmente, e pelo periósteo e perimísio lateralmente.
Figura 51: Detalhe do corte superior da tíbia, intraepifisário e curvilíneo, removendo toda a cartilagem de crescimento.
Figura 51: Detalhe do corte superior da tíbia, intraepifisário e curvilíneo, removendo toda a cartilagem de crescimento.
Figura 52: Peça cortada ao meio, evidenciando a margem proximal e o tumor extracortical, com o triângulo de Codman.
Figura 52: Peça cortada ao meio, evidenciando a margem proximal e o tumor extracortical, com o triângulo de Codman.
Figura 53: Detalhe do corte da peça cirúrgica, boa margem de ressecção.
Figura 53: Detalhe do corte da peça cirúrgica, boa margem de ressecção.
Figura 54: Fatia preparada para descalcificação e estudo histopatológico.
Figura 54: Fatia preparada para descalcificação e estudo histopatológico.
Figura 55: Radiografia da peça cirúrgica, frente.
Figura 55: Radiografia da peça cirúrgica, frente.
Figura 56: Radiografia da peça cirúrgica, perfil.
Figura 56: Radiografia da peça cirúrgica, perfil.
Figura 57: Radiografia de controle intraoperatório, frente.
Figura 57: Radiografia de controle intraoperatório, frente.
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Figura 58: Radiografia de controle intraoperatório, perfil.
Figura 59: Após três dias, em 28/10/1999, ferida operatória em cicatrização, com sinal de sofrimento da pele, na região do joelho.
Figura 59: Após três dias, em 28/10/1999, ferida operatória em cicatrização, com sinal de sofrimento da pele, na região do joelho.
Figura 60: Detalhe do sofrimento de pele, na região do joelho. Provável compressão pelo curativo (gaze com sangue seco, endurecida e enfaixamento sob pressão).
Figura 60: Detalhe do sofrimento de pele, na região do joelho. Provável compressão pelo curativo (gaze com sangue seco, endurecida e enfaixamento sob pressão).
Figura 61: Aspecto em 10/11/1999, após duas semanas da cirurgia, delimitação da área de necrose.
Figura 61: Aspecto em 10/11/1999, após duas semanas da cirurgia, delimitação da área de necrose.
Figura 62: Aspecto em 10/11/1999, após desbridamento da área de necrose. Pontos retirados, boa cicatrização no restante da incisão.
Figura 62: Aspecto em 10/11/1999, após desbridamento da área de necrose. Pontos retirados, boa cicatrização no restante da incisão.
Figura 63: Aspecto clínico após quatro meses, em 29/02/2000.
Figura 63: Aspecto clínico após quatro meses, em 29/02/2000.
Figura 64: Aspecto clínico em 29/02/2000, perfil.
Figura 64: Aspecto clínico em 29/02/2000, perfil.
Figura 65: Aspecto clínico após sete meses, com valgismo do membro operado, em 22/05/2000. Deambulando com discreto apoio.
Figura 65: Aspecto clínico após sete meses, com valgismo do membro operado, em 22/05/2000. Deambulando com discreto apoio.
Figura 66: Aspecto clínico após sete meses, sem carga, em 22/05/2000.
Figura 66: Aspecto clínico após sete meses, sem carga, em 22/05/2000.
Figura 67: Flexão do joelho 90 graus, sem carga, após sete meses, em 22/05/2000.
Figura 67: Flexão do joelho 90 graus, sem carga, após sete meses, em 22/05/2000.
Figura 68: Detalhe da ferida operatória e do valgismo, após sete meses da cirurgia.
Figura 68: Detalhe da ferida operatória e do valgismo, após sete meses da cirurgia.
Figura 69: Melhora do valgismo!!!...??? Após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 69: Melhora do valgismo!!!...??? Após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 70: Melhora da flexão, 135 graus, sem carga, após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 70: Melhora da flexão, 135 graus, sem carga, após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 71: Aspecto da cicatrização após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 71: Aspecto da cicatrização após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 72: Aspecto clínico após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 72: Aspecto clínico após nove meses, em 08/08/2000.
Figura 73: Valgismo corrigido!!! ... Como??? Após um ano, em 07/11/2000.
Figura 73: Valgismo corrigido!!! ... Como??? Após um ano, em 07/11/2000.
Figura 74: Vista posterior, membro alinhado, após um ano da cirurgia.
Figura 74: Vista posterior, membro alinhado, após um ano da cirurgia.
Figura 75: Boa função do joelho, após um ano da cirurgia.
Figura 75: Boa função do joelho, após um ano da cirurgia.
Figura 76: Aspecto cosmético da cicatriz, após um ano da cirurgia.
Figura 76: Aspecto cosmético da cicatriz, após um ano da cirurgia.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2000, após cinco meses da cirurgia, com valgismo.
Figura 77: Radiografia de 01/03/2000, após cinco meses da cirurgia, com valgismo.
Figura 78: Radiografia de 01/03/2000, perfil, após cinco meses da cirurgia.
Figura 78: Radiografia de 01/03/2000, perfil, após cinco meses da cirurgia.
Figura 79: Radiografia de 24/07/2000, após oito meses da cirurgia. Melhora do valgismo pois a físe da fíbula está crescendo e empurrando a epífise da tíbia horizontalizando os parafusos e corrigindo a deformidade.
Figura 79: Radiografia de 24/07/2000, após oito meses da cirurgia. Melhora do valgismo pois a físe da fíbula está crescendo e empurrando a epífise da tíbia horizontalizando os parafusos e corrigindo a deformidade.
Figura 80: Escanograma corroborando este crescimento.
Figura 80: Escanograma corroborando este crescimento.
Figura 81: Escanograma de 07/11/2000, após um ano da cirurgia, evidenciando a horizontalização dos parafusos e o alinhamento do joelho.
Figura 81: Escanograma de 07/11/2000, após um ano da cirurgia, evidenciando a horizontalização dos parafusos e o alinhamento do joelho.
Figura 82: Correção total do valgismo. Parafusos epifisários horizontais, corrigidos pelo crescimento da epífise fibular transplantada.
Figura 82: Correção total do valgismo. Parafusos epifisários horizontais, corrigidos pelo crescimento da epífise fibular transplantada.
Figura 83: Paciente após um ano e três meses. Membro alinhado, valgismo totalmente corrigido, carga total e boa função do joelho, em 06/02/2001.
Figura 83: Paciente após um ano e três meses. Membro alinhado, valgismo totalmente corrigido, carga total e boa função do joelho, em 06/02/2001.
Figura 84: Carga total monopodal e boa função do joelho, após um ano e três meses, em 06/02/2001.
Figura 84: Carga total monopodal e boa função do joelho, após um ano e três meses, em 06/02/2001.
Figura 85: Cintilografia de 06/02/2001, após um ano e três meses, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 85: Cintilografia de 06/02/2001, após um ano e três meses, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 86: Cintilografia localizada, lateral direita, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 86: Cintilografia localizada, lateral direita, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 87: Cintilografia localizada, lateral esquerda, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.
Figura 87: Cintilografia localizada, lateral esquerda, mostra a vitalidade da fíbula transplantada e a vitalidade da sua placa de crescimento.

O Autotransplante da fíbula vascularizada, com a sua placa de crescimento, está se mostrando uma solução biológica eficaz. A fíbula está sendo “tibializada” e a placa de crescimento dela continua crescendo, substituindo a placa de crescimento da tíbia, que foi ressecada, juntamente com o tumor.

Figura 88: Paciente após um ano e sete meses da cirurgia, em 08/05/2001. Trabalhando em fazenda, lidando com gado no dia a dia.
Figura 88: Paciente após um ano e sete meses da cirurgia, em 08/05/2001. Trabalhando em fazenda, lidando com gado no dia a dia.
Figura 89: Carga total, monopodal, em 08/05/2001.
Figura 89: Carga total, monopodal, em 08/05/2001.
Figura 90: Flexão com carga total, em 08/05/2001.
Figura 90: Flexão com carga total, em 08/05/2001.
Figura 91: Carga total monopodal, em 08/05/2001.
Figura 91: Carga total monopodal, em 08/05/2001.
Figura 92: Bom trofismo e boa função do membro operado, em 08/05/2001.
Figura 92: Bom trofismo e boa função do membro operado, em 08/05/2001.
Figura 93: Membro inferior alinhado e com a perna operada mais curta.
Figura 93: Membro inferior alinhado e com a perna operada mais curta.
Figura 94: A fíbula continua aumentando a sua espessura, "tibializando-se". Radiografia de 08/05/2001.
Figura 94: A fíbula continua aumentando a sua espessura, "tibializando-se". Radiografia de 08/05/2001.
Figura 95: A fíbula com o aumento da sua espessura, "tibializando-se". Radiografia em perfil de 08/05/2001.
Figura 95: A fíbula com o aumento da sua espessura, "tibializando-se". Radiografia em perfil de 08/05/2001.

Membro inferior alinhado e clinicamente com a perna mais curta, pois ocorreu o encurtamento logo no início, devido á inclinação da epífise, provocando o deslizamento inferior da haste da placa, já demonstrado com a inclinação dos parafusos epifisários.

Figura 96: Paciente em 07/08/2001, bem.
Figura 96: Paciente em 07/08/2001, bem.
Figura 97: Membros alinhados, paciente bem, em 07/08/2001.
Figura 97: Membros alinhados, paciente bem, em 07/08/2001.
Figura 98: Carga monopodal, bom trofismo, em 07/08/2001.
Figura 98: Carga monopodal, bom trofismo, em 07/08/2001.
Figura 99: Flexão com carga, paciente ganhando altura e massa muscular, em 07/08/2001.
Figura 99: Flexão com carga, paciente ganhando altura e massa muscular, em 07/08/2001.
Figura 100: Escanograma de 07/08/2001, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 100: Escanograma de 07/08/2001, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 101: Escanograma de 07/08/2001, perfil, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 101: Escanograma de 07/08/2001, perfil, com a fise fibular encerrando o seu crescimento e a perna operada ligeiramente mais curta, devido à perda no pós-operatório precoce, já comentado.
Figura 102: Paciente após dois anos da cirurgia, boa função do joelho em 29/10/2001.
Figura 102: Paciente após dois anos da cirurgia, boa função do joelho em 29/10/2001.
Figura 103: Flexão com carga total após dois anos, em 29/10/2001.
Figura 103: Flexão com carga total após dois anos, em 29/10/2001.
Figura 104: Carga total monopodal após dois anos da cirurgia.
Figura 104: Carga total monopodal após dois anos da cirurgia.
Figura 105: Carga total monopodal, perfil, após dois anos da cirurgia.
Figura 105: Carga total monopodal, perfil, após dois anos da cirurgia.
Figura 106: Pós-operatório de dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 106: Pós-operatório de dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 107: Flexão com carga após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 107: Flexão com carga após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 108: Carga monopodal após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 108: Carga monopodal após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 109: Boa função e trofismo após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 109: Boa função e trofismo após dois anos e seis meses, em 28/05/2002.
Figura 110: Paciente após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 110: Paciente após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 111: Carga total, bom alinhamento após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 111: Carga total, bom alinhamento após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 112: Flexão com carga total, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 112: Flexão com carga total, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 113: Flexão de 145º, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 113: Flexão de 145º, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 114: Flexão do joelho e rotação externa, boa função com solução biológica, autóloga e definitiva, sem necessidade de revisões. Paciente curado, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 114: Flexão do joelho e rotação externa, boa função com solução biológica, autóloga e definitiva, sem necessidade de revisões. Paciente curado, após dois anos e sete meses, em 30/07/2002.
Figura 115: Escanograma de 30/07/2002 confirmando a correção do valgismo e a eficácia do método.
Figura 115: Escanograma de 30/07/2002 confirmando a correção do valgismo e a eficácia do método.
Figura 116: Escanograma de 30/07/2002, perfil, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figura 116: Escanograma de 30/07/2002, perfil, evidenciando a hipertrofia da fíbula.
Figura 117: Após três anos, função normal do membro operado, em 21/10/2002.
Figura 117: Após três anos, função normal do membro operado, em 21/10/2002.
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Figura 118: Carga total, monopodal, após três anos, função normal do membro operado, em 21/10/2002.
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Figura 119: Função simétrica, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 120: Flexão com carga total de 150º, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 120: Flexão com carga total de 150º, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 121: Extensão com carga total normal, após três anos, em 21/10/2002
Figura 121: Extensão com carga total normal, após três anos, em 21/10/2002
Figura 122: Boa função, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 122: Boa função, após três anos, em 21/10/2002.
Figura 123: Radiografia de 21/10/2002, após três anos, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 123: Radiografia de 21/10/2002, após três anos, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 124: Radiografia perfil, de 21/10/2002, após três anos, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 124: Radiografia perfil, de 21/10/2002, após três anos, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.

Vídeo 01: Função normal do membro operado após três anos, em 21/10/2002.

Figura 125: Carga total, monopodal, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 125: Carga total, monopodal, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 126: Flexão com carga total, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 126: Flexão com carga total, após três anos e dois meses, em 31/12/2002.
Figura 127: Radiografia de 31/12/2002, após três anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 127: Radiografia de 31/12/2002, após três anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 128: Radiografia perfil, de 31/12/2002, após três anos e dois meses.
Figura 128: Radiografia perfil, de 31/12/2002, após três anos e dois meses.
Figura 129: Após três anos e oito meses, função normal do membro operado, em 03/06/2003.
Figura 129: Após três anos e oito meses, função normal do membro operado, em 03/06/2003.
Figura 130: Função e estética após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 130: Função e estética após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 131: Carga total monopodal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 131: Carga total monopodal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 132: Flexão com carga total, aspecto frontal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 132: Flexão com carga total, aspecto frontal, após três anos e oito meses, em 03/06/2003.
Figura 133: Radiografia de 03/06/2003, após três anos e oito meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 133: Radiografia de 03/06/2003, após três anos e oito meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 134: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 134: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 135: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 135: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 03/06/2003, após três anos e oito meses.
Figura 136: Após quatro anos, função normal do membro operado, em 07/10/2003.
Figura 136: Após quatro anos, função normal do membro operado, em 07/10/2003.
Figura 137: Extensão com carga total normal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 137: Extensão com carga total normal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 138: Função simétrica, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 138: Função simétrica, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 139: Flexão com carga total, aspecto frontal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 139: Flexão com carga total, aspecto frontal, após quatro anos, em 07/10/2003.
Figura 140: Radiografia de 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 140: Radiografia de 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 141: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses.
Figura 141: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, em 30/03/2004, após quatro anos e cinco meses.
Figura 142: Flexão com carga total, aspecto no perfil, função simétrica e normal, após quatro anos e cinco meses, em 30/03/2004.
Figura 142: Flexão com carga total, aspecto no perfil, função simétrica e normal, após quatro anos e cinco meses, em 30/03/2004.

Vídeo 2: Função simétrica e normal dos membros inferiores, após quatro anos e cinco meses, em 30/03/2004.

Figura 143: Após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 143: Após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 144: Carga total, monopodal, após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 144: Carga total, monopodal, após seis anos e dois meses, função normal do membro operado, em 13/12/2005.
Figura 145: Extensão com carga total normal, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 145: Extensão com carga total normal, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 146: Boa função, após três anos, em 13/12/2005.
Figura 146: Boa função, após três anos, em 13/12/2005.
Figura 147: Radiografia de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 147: Radiografia de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, com boa hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 148: Radiografia perfil, de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 148: Radiografia perfil, de 13/12/2005, após seis anos e dois meses, boa hipertrofia da fíbula e alinhamento do membro operado.
Figura 149: Flexão com carga total de 160º, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 149: Flexão com carga total de 160º, após seis anos e dois meses, em 13/12/2005.
Figura 150: Amanhecer no litoral paulista - novembro/2015.
Figura 150: Amanhecer no litoral paulista - novembro/2015.
Figura 151: Modelo de caminhão trucado.
Figura 151: Modelo de caminhão trucado.

Após a avaliação do ano de 2005, passaram-se dez anos. O paciente agora com 28 anos de idade, retorna em 15 de novembro de 2015. Atualmente trabalha como motorista, transportando açúcar a granel desde o estado de Minas Gerais até o porto de Santos. Percorre 800 km dirigindo um caminhão trucado, utilizando a perna direita para acelerar e frear. A reconstrução de sua perna, realizada com autotransplante de cartilagem de crescimento, demonstra ser uma excelente alternativa às endopróteses para as crianças em crescimento, com bom resultado funcional. Uma solução biológica, autóloga e definitiva.

Figura 152: Após 16 anos, função normal do membro operado, em 15/11/2015.
Figura 152: Após 16 anos, função normal do membro operado, em 15/11/2015.
Figura 153: Extensão com carga total normal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 153: Extensão com carga total normal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 154: Carga total, monopodal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 154: Carga total, monopodal, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 155: Flexão com carga total, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 155: Flexão com carga total, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 156: Paciente com os membros alinhados, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 156: Paciente com os membros alinhados, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 157: Aspecto clínico, frente, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 157: Aspecto clínico, frente, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 158: Aspecto clínico, perfil, após 16 anos, em 15/11/2015.
Figura 158: Aspecto clínico, perfil, após 16 anos, em 15/11/2015.

Vídeo 3: Flexão e extensão normais, paciente bem após 16 anos.

Figura 159: Radiografia de 15/11/2015, após 16 anos, com excelente hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 159: Radiografia de 15/11/2015, após 16 anos, com excelente hipertrofia da fíbula e bom alinhamento do membro operado.
Figura 160: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, já tibializada, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 160: Radiografia perfil, com excelente hipertrofia da fíbula, já tibializada, em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.
Figura 161: Radiografia do tórax normal, em 15/11/2015.
Figura 161: Radiografia do tórax normal, em 15/11/2015.
Figura 162: Bom aspecto da cicatriz cirúrgica, membros alinhados, excelente trofismo muscular, após 16 anos.
Figura 162: Bom aspecto da cicatriz cirúrgica, membros alinhados, excelente trofismo muscular, após 16 anos.
Figura 163: Carga total, com extensão e alinhamento normais, após 16 anos de tratamento.
Figura 163: Carga total, com extensão e alinhamento normais, após 16 anos de tratamento.
Figura 164: Carga total, monopodal, com membro alinhado, após 16 anos.
Figura 164: Carga total, monopodal, com membro alinhado, após 16 anos.
Figura 165: Flexão com carga total simétrica, após 16 anos. em 15/11/2015.
Figura 165: Flexão com carga total simétrica, após 16 anos. em 15/11/2015.

Vídeo 4: Paciente não refere nenhuma limitação funcional. Pratica esporte e dirige o seu caminhão sem nenhuma dificuldade. Avaliação em 15/11/2015, após 16 anos da cirurgia.

Veja o artigo deste dispositivo de fixação interna extensível, que desenvolvemos, bem como a utilização desta técnica nos dois primeiros casos, que foi publicada na Revista Brasileira de Ortopedia – Vol. 36, Nº 7 – Julho de 2001, Figura 166. Este artigo completo pode ser acessado e baixado em PDF diretamente no link abaixo:

https://www.oncocirurgia.com.br/2015/08/19/dispositivo-de-fixacao-interna-extensivel/

Esta técnica, de autotransplante de cartilagem de crescimento, foi divulgada em vários congressos nacionais e internacionais, nestes últimos anos.

Realizamos pesquisa em cachorros da raça Poodle, em parceria com a Faculdade de Veterinária de Botucatu. Este trabalho resultou em Tese de Mestrado, na Área de Medicina Veterinária, na qual atuamos como Co-orientador. Posteriormente esta tese foi publicada em periódico internacional, na ZEITSCHRIFTEN – VETERINARY AND COMPARATIVE ORTHOPAEDICS AND TRAUMATOLOGY – ARCHIVE – ISSUE 2 2008, Figura 167. Este artigo pode ser acessado no link abaixo:

https://www.oncocirurgia.com.br/2015/11/07/use-of-extensible-internal-device-in-the-femur-of-young-dogs/

Figura 166: Artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopedia - Vol. 36, Nº 7 - Julho de 2001.
Figura 166: Artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopedia - Vol. 36, Nº 7 - Julho de 2001.
Figura 167: Artigo publicado na VCOT - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2:133-139
Figura 167: Artigo publicado na VCOT - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2008 21 2:133-139

Publicamos, em 2016, artigo atualizado com a evolução deste caso, com dezesseis anos de acompanhamento, veja em:

http://springerplus.springeropen.com/articles/10.1186/s40064-016-2042-7

Figura 168

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

Fone:+55 11 3231-4638  Cel.:+55 11 99863-5577  Email: drpprb@gmail.com

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Author drpprb@gmail.com Categories Técnicas, Tíbia 0 comentários

Osteossarcoma Da Tíbia – Prótese Parcial Rotatória

Osteossarcoma Da Tíbia – Prótese Parcial Rotatória. Paciente feminina, 14 anos e 8 meses de idade, refere dor no joelho direito, havia uma semana, após exercício na educação física. A radiografia simples realizada mostra uma lesão lítica de aproximadamente 1,5 cm de diâmetro na face póstero medial da região metafisária da tíbia direita, que é interpretada como fibroma não ossificante (Figura 1).

06. Osteossarcoma da Tíbia – Prótese parcial rotatória – Técnica de Capsuloplastia e Ligamentoplastia do Joelho

A mãe insiste com o radiologista para realizar uma ressonância magnética, pois havia um antecedente de neoplasia na família (Figuras 2 a 9).

Figura 1. A: Radiografia inicial com lesão de rarefação óssea, na região metafisária medial proximal da tíbia direita.
Figura 1. A: Radiografia inicial com lesão de rarefação óssea, na região metafisária medial proximal da tíbia direita.
Figura B: Radiografia inicial em perfil, discreta rarefação posterior na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura B: Radiografia inicial em perfil, discreta rarefação posterior na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura 2. A: RM cor T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal e medial da tíbia direita.
Figura 2. A: RM cor T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal e medial da tíbia direita.
Figura 2. B: RM sag T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal medial e posterior da tíbia direita.
Figura 2. B: RM sag T1, lesão com baixo sinal na região meta epifisária proximal medial e posterior da tíbia direita.
Figura 3. A: RM cor coronal T2, com supressão de gordura, lesão heterogênea.
Figura 3. A: RM cor coronal T2, com supressão de gordura, lesão heterogênea.
Figura 3. B: RM cor FFE, com focos de ossificação/calcificação.
Figura 3. B: RM cor FFE, com focos de ossificação/calcificação.
Figura 4. A: RM sag T1, lesão heterogênea meta-epifisária, póstero-medial, com sinal intermediário e aparente borda esclerótica.
Figura 4. A: RM sag T1, lesão heterogênea meta-epifisária, póstero-medial, com sinal intermediário e aparente borda esclerótica.
Figura 4. B: RM sag T2, lesão heterogênea meta-epifisária, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal.
Figura 4. B: RM sag T2, lesão heterogênea meta-epifisária, com áreas de baixo sinal, sinal intermediário e alto sinal.
Figura 5. A: RM cor com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, pouca captação de contraste e com edema ao redor.
Figura 5. A: RM cor com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, pouca captação de contraste e com edema ao redor.
Figura 5. B: RM sag com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, contraste no seu interior e edema ao redor.
Figura 5. B: RM sag com contraste e supressão de gordura, lesão com baixo sinal, contraste no seu interior e edema ao redor.
Figura 6: RM ax T1, lesão de baixo sinal e sinal intermediário, na porção póstero medial da região metafisária proximal da tíbia direita.
Figura 6: RM ax T1, lesão de baixo sinal e sinal intermediário, na porção póstero medial da região metafisária proximal da tíbia direita.
Figura 7: RM ax T1, com supressão de gordura, evidencia erosão da cortical e tumor extraósseo que contorna externamente a cortical.
Figura 7: RM ax T1, com supressão de gordura, evidencia erosão da cortical e tumor extraósseo que contorna externamente a cortical.
Figura 8: RM ax T2, lesão sólida, com baixo sinal.
Figura 8: RM ax T2, lesão sólida, com baixo sinal.
Figura 9: RM ax T1, evidencia lesão heterogênea com captação de contraste.
Figura 9: RM ax T1, evidencia lesão heterogênea com captação de contraste.
Figura 10: Tomografia (TC) ax, lesão de rarefação óssea, agressiva localmente, com destruição da cortical póstero-medial.
Figura 10: Tomografia (TC) ax, lesão de rarefação óssea, agressiva localmente, com destruição da cortical póstero-medial.
Figura 11. A: TC cor, lesão com erosão da cortical medial.
Figura 11. A: TC cor, lesão com erosão da cortical medial.
Figura 11. B: TC sag, erosão e insuflação da cortical posterior.
Figura 11. B: TC sag, erosão e insuflação da cortical posterior.
Figura 12: Cintilografia óssea, fase de fluxo, hipercaptação na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura 12: Cintilografia óssea, fase de fluxo, hipercaptação na metáfise proximal da tíbia direita.
Figura 13. A: Fase tardia mostrando lesão única no esqueleto.
Figura 13. A: Fase tardia mostrando lesão única no esqueleto.
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Figura 13. B: Em maior aumento, detalhe comparativo dos joelhos. Figura 13. C: Captação posterior na tíbia.
Figura 13. B: Em maior aumento, detalhe comparativo dos joelhos. Figura 13. C: Captação posterior na tíbia.
Figura 14: TC do tórax, corte superior, sem evidência de lesão secundária.
Figura 14: TC do tórax, corte superior, sem evidência de lesão secundária.
Figura 15: TC do tórax, corte médio, sem alteração.
Figura 15: TC do tórax, corte médio, sem alteração.
Figura 16: TC do tórax, sem alteração.
Figura 16: TC do tórax, sem alteração.
Figura 17: TC do abdome.
Figura 17: TC do abdome.
Figura 18: TC da pelve, revelando cistos anexiais.
Figura 18: TC da pelve, revelando cistos anexiais.
Figura 19: Relatório da TC da pelve e abdome.
Figura 19: Relatório da TC da pelve e abdome.

Os exames laboratoriais e seus resultados foram: hemograma= normal; VHS= discretamente elevado; DHL= normal; Ca++= normal; F++= normal e FA= elevada.
A análise deste quadro clínico, paciente com 14 anos de idade (adolescente), com a alteração laboratorial (↑VHS e ↑FA) e de imagem (lesão metafisária agressiva), apontam para a hipótese diagnóstica de osteossarcoma e muito remotamente de fibroma condromixóide, como diagnóstico diferencial.
Após o estadiamento sistêmico e local da lesão, com os exames de imagem e laboratoriais, foi realizada a biópsia da lesão, com agulha de Jamshidi sob controle de radioscopia (Figura 20 e 21).

Figura 20: Biópsia com agulha de Jamshidi e controle por radioscopia.
Figura 20: Biópsia com agulha de Jamshidi e controle por radioscopia.
Figura 21. A: Detalhe da cicatriz puntiforme, após a biópsia.
Figura 21. A: Detalhe da cicatriz puntiforme, após a biópsia.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo.
Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figura 21. B: Material colhido por punção e aspiração com seringa. Tecido gelatinoso, irregular e amorfo. Figura 21. C: Material irregular da biópsia.
Figura 22: Histologia da biópsia, neoplasia imatura com intenso polimorfismo, hipercromasia, mitoses atípicas e áreas de neoformação óssea, circundadas por células que se assemelham a osteoblastos.
Figura 22: Histologia da biópsia, neoplasia imatura com intenso polimorfismo, hipercromasia, mitoses atípicas e áreas de neoformação óssea, circundadas por células que se assemelham a osteoblastos.
Figura 23: Detalhe ampliado do polimorfismo e hipercromasia, caracterizando um osteossarcoma de alto grau.
Figura 23: Detalhe ampliado do polimorfismo e hipercromasia, caracterizando um osteossarcoma de alto grau.

O Tratamento deste tumor é quimioterapia pré-operatória, seguida de cirurgia de ressecção da lesão com margens oncológicas e quimioterapia pós-operatória.
Após a quimioterapia adjuvante (pré-operatória) e foram realizados os exames de imagem, para avaliação clínica da resposta à quimioterapia de indução e planejamento cirúrgico (Figuras 30 a 38).

Figura 24. A: RX frente, após quimioterapia pré-operatória.
Figura 24. A: RX frente, após quimioterapia pré-operatória.
Figura 24. B: RX de perfil, pós-QT, com resposta radiográfica satisfatória, sem aumento da lesão.
Figura 24. B: RX de perfil, pós-QT, com resposta radiográfica satisfatória, sem aumento da lesão.
Figura 25. A: RM Cor T1, pós quimioterapia.
Figura 25. A: RM Cor T1, pós quimioterapia.
Figura 25. B: RM sag T1, pós quimioterapia.
Figura 25. B: RM sag T1, pós quimioterapia.
Figura 26: RM axial T1, pós-QT.
Figura 26: RM axial T1, pós-QT.
Figura 27: RM cor T2, pós-QT.
Figura 27: RM cor T2, pós-QT.
Figura 28: RM ax T2, pós-QT.
Figura 28: RM ax T2, pós-QT.
Figura 29: RM ax T1, com supressão de gordura e captação de contraste, pós-QT.
Figura 29: RM ax T1, com supressão de gordura e captação de contraste, pós-QT.

Com a boa resposta clínica e de imagem foi confeccionada uma prótese sob medida especial para esta paciente, que permitisse a reconstrução funcional, após a ressecção do segmento proximal da tíbia, com preservação dos meniscos e reconstrução cápsuloligamentar.
Após realizados três ciclos de quimioterapia neoadjuvante, esperamos a recuperação hematológica da paciente e realizamos a cirurgia de ressecção da lesão, com margens oncológicas e reconstrução com prótese especial, parcial de tíbia proximal. (Figuras 30 a 85).

Figura 30: Paciente em decúbito dorsal horizontal, após assepsia e antissepsia. Observe o detalhe da cicatriz puntiforme da biópsia.
Figura 30: Paciente em decúbito dorsal horizontal, após assepsia e antissepsia. Observe o detalhe da cicatriz puntiforme da biópsia.
Figura 31: Incisão medial ao joelho, ressecando o trajeto da biópsia e inclinando-se anteriormente em direção à crista da tíbia.
Figura 31: Incisão medial ao joelho, ressecando o trajeto da biópsia e inclinando-se anteriormente em direção à crista da tíbia.
Figura 32: Dissecção da pele e tecido celular subcutâneo.
Figura 32: Dissecção da pele e tecido celular subcutâneo.
Figura 33: Liberação da fáscia e do tecido fibroso em bloco, para cobertura da reconstrução e fechamento da camada.
Figura 33: Liberação da fáscia e do tecido fibroso em bloco, para cobertura da reconstrução e fechamento da camada.
Figura 34: Liberação da fáscia que recobre a pata de ganso.
Figura 34: Liberação da fáscia que recobre a pata de ganso.
Figura 35: Abertura do túnel que recobre a inserção dos tendões dos músculos semitendinoso, sartório e grácil.
Figura 35: Abertura do túnel que recobre a inserção dos tendões dos músculos semitendinoso, sartório e grácil.
Figura 36: Rebatimento medial desta fáscia, em conjunto com os referidos tendões.
Figura 36: Rebatimento medial desta fáscia, em conjunto com os referidos tendões.
Figura 37: Desinserção do periósteo da tíbia juntamente com o ligamento patelar, abaixo da área da projeção medial do tumor na tíbia.
Figura 37: Desinserção do periósteo da tíbia juntamente com o ligamento patelar, abaixo da área da projeção medial do tumor na tíbia.
Figura 38: Continuação da dissecção deste tendão conjunto, utilizando o bisturi elétrico e osteótomo curvo delicado.
Figura 38: Continuação da dissecção deste tendão conjunto, utilizando o bisturi elétrico e osteótomo curvo delicado.
Figura 39: Podemos observar a continuidade deste descolamento proximal e lateral, observando que o ligamento patelar é cuidadosamente liberado. Isto permitirá a sua reinserção firme na prótese e proporcionara a melhor função do quadríceps.
Figura 39: Podemos observar a continuidade deste descolamento proximal e lateral, observando que o ligamento patelar é cuidadosamente liberado. Isto permitirá a sua reinserção firme na prótese e proporcionara a melhor função do quadríceps.
Figura 40: Em detalhe a liberação realizada. Medialmente o indicador afasta os tendões da pata de ganso dissecados em conjunto com a fáscia que os recobre. Isto também permitirá uma melhor reinserção na prótese e cobertura. Observe que a face medial da região comprometida continua coberta por tecidos moles sadios.
Figura 40: Em detalhe a liberação realizada. Medialmente o indicador afasta os tendões da pata de ganso dissecados em conjunto com a fáscia que os recobre. Isto também permitirá uma melhor reinserção na prótese e cobertura. Observe que a face medial da região comprometida continua coberta por tecidos moles sadios.
Figura 41: Dissecção cuidadosa medial e posterior profundamente, expondo-se a veia poplítea.
Figura 41: Dissecção cuidadosa medial e posterior profundamente, expondo-se a veia poplítea.
Figura 42: Desinserção do ligamento patelar da tuberosidade anterior da tíbia, utilizando-se o bisturi elétrico.
Figura 42: Desinserção do ligamento patelar da tuberosidade anterior da tíbia, utilizando-se o bisturi elétrico.
Figura 43: Tendão patelar liberado. Continua-se com a dissecção conjunta dos meniscos que são desinseridos da tíbia.
Figura 43: Tendão patelar liberado. Continua-se com a dissecção conjunta dos meniscos que são desinseridos da tíbia.
Figura 44: Liberação da cápsula posterior e ligamentos cruzados.
Figura 44: Liberação da cápsula posterior e ligamentos cruzados.
Figura 45: Liberação do músculo tibial anterior e da inserção da fáscia lata na tíbia.
Figura 45: Liberação do músculo tibial anterior e da inserção da fáscia lata na tíbia.
Figura 46: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal e do ligamento colateral lateral.
Figura 46: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal e do ligamento colateral lateral.
Figura 47: Liberação da cápsula posterior e músculo poplíteo, sóleo e sindesmose tíbio-fibular.
Figura 47: Liberação da cápsula posterior e músculo poplíteo, sóleo e sindesmose tíbio-fibular.
Figura 48: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal.
Figura 48: Liberação da sindesmose tíbio-fibular proximal.
Figura 49: Todo o segmento proximal da tíbia esta dissecado com margem oncológica e preparado para a ressecção.
Figura 49: Todo o segmento proximal da tíbia esta dissecado com margem oncológica e preparado para a ressecção.
Figura 50: Os tecidos moles são protegidos com um afastador e a serra de Gigli é posicionada para a osteotomia.
Figura 50: Os tecidos moles são protegidos com um afastador e a serra de Gigli é posicionada para a osteotomia.
Figura 51: O segmento a ser ressecado é medido como auxílio de uma régua metálica.
Figura 51: O segmento a ser ressecado é medido como auxílio de uma régua metálica.
Figura 52: Realiza-se a osteotomia, perpendicular ao longo eixo da tíbia.
Figura 52: Realiza-se a osteotomia, perpendicular ao longo eixo da tíbia.
Figura 53: Segmento ressecado.
Figura 53: Segmento ressecado.
Figura 54: Os meniscos são preservados em conjunto com o complexo capsulo-ligamentar do joelho.
Figura 54: Os meniscos são preservados em conjunto com o complexo capsulo-ligamentar do joelho.
Figura 55: Pontos com fios de Ethibond 5 são ancorados circunferencialmente, iniciando-se pela porção posterior da capsula articular.
Figura 55: Pontos com fios de Ethibond 5 são ancorados circunferencialmente, iniciando-se pela porção posterior da capsula articular.
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Figura 56: Ethibond 5 ancorados na inserção do ligamento cruzado posterior.
Figura 57: O componente metálico, desenhado sob medida, especialmente para esta paciente, é posicionado.
Figura 57: O componente metálico, desenhado sob medida, especialmente para esta paciente, é posicionado.
Figura 58: Pontos com fio de aço são ancorados na cápsula e nos orifícios do componente metálico que vai substituir o platô da tíbia.
Figura 58: Pontos com fio de aço são ancorados na cápsula e nos orifícios do componente metálico que vai substituir o platô da tíbia.
Figura 59: Continua a inserção circunferencial da cápsula articular no platô metálico. Foi fixado primeiramente a porção póstero-lateral, depois lateral e agora vemos a fixação ântero-lateral.
Figura 59: Continua a inserção circunferencial da cápsula articular no platô metálico. Foi fixado primeiramente a porção póstero-lateral, depois lateral e agora vemos a fixação ântero-lateral.
Figura 60: Segmento ressecado e componente de polietileno e titânio, que vai ser empregado para reconstruir a tíbia.
Figura 60: Segmento ressecado e componente de polietileno e titânio, que vai ser empregado para reconstruir a tíbia.
Figura 61: Fixação lateral com fios de aço, continuada com fios de Ethibond na porção anterior.
Figura 61: Fixação lateral com fios de aço, continuada com fios de Ethibond na porção anterior.
Figura 62: Componente de platô metálico da endoprótese, com pino central rotatório, totalmente fixado na cápsula articular do joelho e ancoragem da reconstrução ligamentar, colaterais e cruzados.
Figura 62: Componente de platô metálico da endoprótese, com pino central rotatório, totalmente fixado na cápsula articular do joelho e ancoragem da reconstrução ligamentar, colaterais e cruzados.
Figura 63: Fresagem do canal medular da tíbia para cimentação da haste metálica de titânio da prótese.
Figura 63: Fresagem do canal medular da tíbia para cimentação da haste metálica de titânio da prótese.
Figura 64: Colocação da prótese e redução de prova.
Figura 64: Colocação da prótese e redução de prova.
Figura 65: Retirada da prótese, após o teste.
Figura 65: Retirada da prótese, após o teste.
Figura 66: Revisão da hemostasia e preparo para a cimentação do componente tibial.
Figura 66: Revisão da hemostasia e preparo para a cimentação do componente tibial.
Figura 67: Cimentação da prótese tibial, que possui orifícios no polietileno para ancoragem do ligamento patelar, demais ligamentos, tendões e músculos.
Figura 67: Cimentação da prótese tibial, que possui orifícios no polietileno para ancoragem do ligamento patelar, demais ligamentos, tendões e músculos.
Figura 68: Cimentação, alinhando-se a face anterior da prótese com a crista da tíbia.
Figura 68: Cimentação, alinhando-se a face anterior da prótese com a crista da tíbia.
Figura 69: Mantem-se o alinhamento e a compressão, até a secagem completa do cimento.
Figura 69: Mantem-se o alinhamento e a compressão, até a secagem completa do cimento.
Figura 70: Passagem dos fios para a fixação dos ligamentos cruzados.
Figura 70: Passagem dos fios para a fixação dos ligamentos cruzados.
Figura 71: Encaixe do pino central do platô metálico e redução.
Figura 71: Encaixe do pino central do platô metálico e redução.
Figura 72: Conferir o alinhamento, a flexo-extensão e fixar os ligamentos cruzados.
Figura 72: Conferir o alinhamento, a flexo-extensão e fixar os ligamentos cruzados.
Figura 73: Inserir o ligamento patelar. O ponto é passado primeiro pelo ligamento, de fora para dentro, depois pelo orifício da prótese e novamente pelo ligamento, agora de dentro para fora.
Figura 73: Inserir o ligamento patelar. O ponto é passado primeiro pelo ligamento, de fora para dentro, depois pelo orifício da prótese e novamente pelo ligamento, agora de dentro para fora.
Figura 74: Testar a flexo-extensão a cada ponto executado.
Figura 74: Testar a flexo-extensão a cada ponto executado.
Figura 75: Identificar os tendões da pata de ganso.
Figura 75: Identificar os tendões da pata de ganso.
Figura 76: Inserção da pata de ganso na prótese.
Figura 76: Inserção da pata de ganso na prótese.
Figura 77: Sutura da borda medial do ligamento patelar na pata de ganso.
Figura 77: Sutura da borda medial do ligamento patelar na pata de ganso.
Figura 78: Porção medial do ligamento patelar suturado na pata de ganso, A prótese está sendo revestida com tecidos moles, através da inserção dos ligamentos.
Figura 78: Porção medial do ligamento patelar suturado na pata de ganso, A prótese está sendo revestida com tecidos moles, através da inserção dos ligamentos.
Figura 79: Aproximação do músculo sóleo e fáscia profunda, para completar a cobertura da prótese.
Figura 79: Aproximação do músculo sóleo e fáscia profunda, para completar a cobertura da prótese.
Figura 80: Sutura do perimísio e fáscia do ligamento patelar com a fáscia profunda medial.
Figura 80: Sutura do perimísio e fáscia do ligamento patelar com a fáscia profunda medial.
Figura 81: Fechamento dos tecidos moles profundos com Ethibond 2.0.
Figura 81: Fechamento dos tecidos moles profundos com Ethibond 2.0.
Figura 82: Completa-se o fechamento da fáscia profunda, cobrindo completamente a prótese.
Figura 82: Completa-se o fechamento da fáscia profunda, cobrindo completamente a prótese.
Figura 83: Continua o fechamento por planos, aproximando os tecidos.
Figura 83: Continua o fechamento por planos, aproximando os tecidos.
Figura 84: Coloca-se o dreno aspirativo e fecha-se o subcutâneo.
Figura 84: Coloca-se o dreno aspirativo e fecha-se o subcutâneo.
Figura 85: Fechamento da pele com pontos separados de nylon 4.0.
Figura 85: Fechamento da pele com pontos separados de nylon 4.0.

O vídeo mostra a amplitude articular, no intraoperatório, que a prótese parcial de tíbia permite. Esta prótese é confeccionada de polietileno e titânio, especialmente para cada paciente, necessitando ter o tamanho adequado para adaptar-se à dimensão dos côndilos femorais.

Vídeo 1: Intraoperatório, prótese estável com boa flexo-extensão do joelho.

Figura 86. A: Peça de osteossarcoma diagnosticado precocemente, ressecada com margem oncológica na face anterior, lateral e medial.
Figura 86. A: Peça de osteossarcoma diagnosticado precocemente, ressecada com margem oncológica na face anterior, lateral e medial.
anterior. Figura 86. B: Região póstero medial recoberta por tecido muscular, macroscopicamente normal, como margem de segurança oncológica.
anterior. Figura 86. B: Região póstero medial recoberta por tecido muscular, macroscopicamente normal, como margem de segurança oncológica.
Figura 87. A: Corte coronal evidenciando a lesão na porção meta-epifisária medial da tíbia.
Figura 87. A: Corte coronal evidenciando a lesão na porção meta-epifisária medial da tíbia.
Figura 87. B: Corte da peça ressecada com margem oncológica.
Figura 87. B: Corte da peça ressecada com margem oncológica.
Figura 88:
Figura 88:
Figura 89:
Figura 89:
Figura 90:
Figura 90:
Figura 91:
Figura 91:
Figura 92: Pós-operatório de um mês. Paciente em quimioterapia pós-operatória, utilizando imobilizador de joelho, Deambulação com muletas, sem carga no membro operado.
Figura 92: Pós-operatório de um mês. Paciente em quimioterapia pós-operatória, utilizando imobilizador de joelho, Deambulação com muletas, sem carga no membro operado.
Figura 93: Exercícios isométricos para fortalecimento muscular e de mobilização ativa da articulação do joelho, sem carga. O paciente é orientado para o exercício.
Figura 93: Exercícios isométricos para fortalecimento muscular e de mobilização ativa da articulação do joelho, sem carga. O paciente é orientado para o exercício.
Figura 94: Esta prótese parcial, com ligamentoplastia necessita de cerca de seis meses para iniciar a carga.
Figura 94: Esta prótese parcial, com ligamentoplastia necessita de cerca de seis meses para iniciar a carga.
Figura 95: Pós-operatório de seis meses. A radiografia de controle permite observar a formação de tecido com espessura de 3 mm, que envolve a prótese. Ainda se consegue palpar os fios de sutura sob a pele. A quimioterapia dificulta o ganho muscular.
Figura 95: Pós-operatório de seis meses. A radiografia de controle permite observar a formação de tecido com espessura de 3 mm, que envolve a prótese. Ainda se consegue palpar os fios de sutura sob a pele. A quimioterapia dificulta o ganho muscular.

Vídeo 2: Pós-operatório de 6 meses, em quimioterapia adjuvante e fisioterapia motora, iniciando, somente nesta época, carga parcial na perna operada.

Figura 96: Início de carga parcial, seis meses após a cirurgia.
Figura 96: Início de carga parcial, seis meses após a cirurgia.
Figura 97: A paciente consegue dar carga na perna operada, com apoio. Os tecidos capsulo-ligamentares já estão fortemente aderidos para estabilizar o joelho.
Figura 97: A paciente consegue dar carga na perna operada, com apoio. Os tecidos capsulo-ligamentares já estão fortemente aderidos para estabilizar o joelho.
Figura 98: Discreta atitude de flexão do joelho operado. Necessita fortalecer quadríceps e ganhar amplitude articular, que será mais fácil agora que podemos autorizar a carga.
Figura 98: Discreta atitude de flexão do joelho operado. Necessita fortalecer quadríceps e ganhar amplitude articular, que será mais fácil agora que podemos autorizar a carga.
Figura 99: A paciente consegue apenas 450 de flexão ativa, sem carga. Pós operatório de seis meses!
Figura 99: A paciente consegue apenas 450 de flexão ativa, sem carga. Pós operatório de seis meses!

Vídeo 3: Pós-operatório de oito meses, ainda em regime de quimioterapia adjuvante. Esta paciente começou a deambular com carga parcial no membro operado após seis meses da cirurgia. Este tempo foi necessário devido à necessidade de se formar uma reação fibrótica ao redor da prótese, para garantir a fixação do ligamento patelar nesta reação fibrótica que se forma ao redor de qualquer prótese.

Figura 100: Somente após oito meses foi autorizada a carga total no membro operado. Não precisa apoiar mais nas paredes.
Figura 100: Somente após oito meses foi autorizada a carga total no membro operado. Não precisa apoiar mais nas paredes.
Figura 101: Prótese parcial de tíbia, com preservação dos meniscos e ligamentoplastia, estável e bem alinhada.
Figura 101: Prótese parcial de tíbia, com preservação dos meniscos e ligamentoplastia, estável e bem alinhada.
Figura 102: Carga total e estabilidade articular, oito meses após a cirurgia.
Figura 102: Carga total e estabilidade articular, oito meses após a cirurgia.
Figura 103: Radiografia em perfil, após oito meses, boa fixação e alinhamento.
Figura 103: Radiografia em perfil, após oito meses, boa fixação e alinhamento.

Vídeo 4: Pós-operatório de oito meses, início de carga total, com boa função.

Figura 104: Pós-operatório de dez meses. Bem, sem queixa. Discreta hipotrofia do MID.
Figura 104: Pós-operatório de dez meses. Bem, sem queixa. Discreta hipotrofia do MID.
Figura 105: Carga total, monopodal, sem apoio. Boa estabilidade.
Figura 105: Carga total, monopodal, sem apoio. Boa estabilidade.
Figura 106: Extensão completa do MID. Carga total, sem apoio.
Figura 106: Extensão completa do MID. Carga total, sem apoio.
Figura 107: Flexão de 450, com carga. Bem.
Figura 107: Flexão de 450, com carga. Bem.
Figura 108: Flexão de 1450, muito próxima do lado não operado, quando realizada sem carga.
Figura 108: Flexão de 1450, muito próxima do lado não operado, quando realizada sem carga.
Figura 109: Radiografia na incidência de Frente, pós-operatório de dez meses.
Figura 109: Radiografia na incidência de Frente, pós-operatório de dez meses.
Figura 110: Radiografia em perfil, pós-operatório de dez meses.
Figura 110: Radiografia em perfil, pós-operatório de dez meses.

Vídeo 5: Pós-operatório um ano e dois meses, melhora significativa da função.

Vídeo 6: Pós-operatório de um ano e dois meses, habilidade total do joelho operado.

Figura 111: Pós-operatório de um anos e dois meses. Carga total monopodal, boa estabilidade e alinhamento.
Figura 111: Pós-operatório de um anos e dois meses. Carga total monopodal, boa estabilidade e alinhamento.
Figura 112: Flexão com carga, um ano e dois meses de pós-operatório.
Figura 112: Flexão com carga, um ano e dois meses de pós-operatório.
Figura 113: Radiografia, Frente. Prótese estável e alinhada, após dois anos da cirurgia.
Figura 113: Radiografia, Frente. Prótese estável e alinhada, após dois anos da cirurgia.
Figura 114: Radiografia em perfil, pós-operatório de dois anos.
Figura 114: Radiografia em perfil, pós-operatório de dois anos.

Vídeo 7: Pós-operatório um ano e oito meses da cirurgia.

Figura 115: Carga total, bom trofismo do membro inferior direito. Pós operatório de dois anos e três meses.
Figura 115: Carga total, bom trofismo do membro inferior direito. Pós operatório de dois anos e três meses.
Figura 116: Carga total monopodal, dois anos e três meses após a cirurgia. Bem.
Figura 116: Carga total monopodal, dois anos e três meses após a cirurgia. Bem.
Figura 117: Flexão de 1300, com carga total.
Figura 117: Flexão de 1300, com carga total.
Figura 118: Flexão normal, comparando-se os dois membros inferiores, sem carga.
Figura 118: Flexão normal, comparando-se os dois membros inferiores, sem carga.

Vídeo 8: Pós-operatório de dois anos e três meses. Boa função, quase imperceptível a diferença entre os membros inferiores.

Figura 119: Retirada de ponto de mononylon que aflorou tardiamente do subcutâneo, após dois anos e sete meses da cirurgia.
Figura 119: Retirada de ponto de mononylon que aflorou tardiamente do subcutâneo, após dois anos e sete meses da cirurgia.
Figura 120: Radiografia de frente e perfil, dois anos e sete meses de pós-operatório.
Figura 120: Radiografia de frente e perfil, dois anos e sete meses de pós-operatório.
Figura 121: Radiografia, frente, com três anos da cirurgia.
Figura 121: Radiografia, frente, com três anos da cirurgia.
Figura 122: Radiografia, perfil, após três anos.
Figura 122: Radiografia, perfil, após três anos.

Vídeo 9: Pós-operatório de dois anos e sete meses. Bem sem queixas. Boa função.

Figura 123: Joelhos esteticamente e funcionalmente semelhantes, três anos e oito meses após a cirurgia.
Figura 123: Joelhos esteticamente e funcionalmente semelhantes, três anos e oito meses após a cirurgia.
Figura 124: Pós-operatório três anos e oito meses.
Figura 124: Pós-operatório três anos e oito meses.
Figura 125: Carga monopodal. Pós-operatório de três anos e oito meses.
Figura 125: Carga monopodal. Pós-operatório de três anos e oito meses.
Figura 126: Pós-operatório de quatro anos e quatro meses.
Figura 126: Pós-operatório de quatro anos e quatro meses.
Figura 127: Carga monopodal, após quatro anos e quatro meses.
Figura 127: Carga monopodal, após quatro anos e quatro meses.
Figura 128: Boa extensão do joelho.
Figura 128: Boa extensão do joelho.
Figura 129: Boa Flexão do joelho.
Figura 129: Boa Flexão do joelho.
Figura 130: Pós-operatório de cinco anos.
Figura 130: Pós-operatório de cinco anos.
Figura 131: Carga monopodal, após cinco anos.
Figura 131: Carga monopodal, após cinco anos.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico após cinco anos.
Figura 132: Carga monopodal, aspecto clínico após cinco anos.
Figura 133: Flexão com carga simétrica, após cinco anos.
Figura 133: Flexão com carga simétrica, após cinco anos.
Figura 134: Aspecto cosmético da cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 134: Aspecto cosmético da cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 135: Em detalhe, a cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 135: Em detalhe, a cicatriz cirúrgica, após cinco anos.
Figura 136: Radiografia, frente. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 136: Radiografia, frente. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 137: Radiografia, perfil. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 137: Radiografia, perfil. Pós-operatório de cinco anos.
Figura 138: Pós-operatório de cinco anos e seis meses.
Figura 138: Pós-operatório de cinco anos e seis meses.
Figura 139: Após cinco anos e seis meses, carga monopodal.
Figura 139: Após cinco anos e seis meses, carga monopodal.
Figura 140: Extensão normal e simetria dos membros inferiores, após cinco anos e seis meses.
Figura 140: Extensão normal e simetria dos membros inferiores, após cinco anos e seis meses.
Figura 141: Flexão de 145º, com carga, cinco anos e seis meses após a cirurgia.
Figura 141: Flexão de 145º, com carga, cinco anos e seis meses após a cirurgia.

Vídeo 10: Pós-operatório de cinco anos e seis meses. Sem queixa. Excelente função.

Figura 142: Radiografias Frente e perfil, após cinco anos e seis meses.
Figura 142: Radiografias Frente e perfil, após cinco anos e seis meses.
Figura 143: Pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 143: Pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 144: Carga monopodal, após seis anos e três meses.
Figura 144: Carga monopodal, após seis anos e três meses.
Figura 145: Flexão com carga total, após seis anos e três meses.
Figura 145: Flexão com carga total, após seis anos e três meses.

Vídeo 11: Pós-operatório de seis anos e três meses. Excelente função.

Figura 146: Radiografia frente, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 146: Radiografia frente, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 147: Radiografia de perfil, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 147: Radiografia de perfil, pós-operatório de seis anos e três meses.
Figura 148: Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 148: Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 149: Radiografia, frente. Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 149: Radiografia, frente. Pós-operatório de sete anos e cinco meses.
Figura 150: Carga monopodal, após sete anos e cinco meses.
Figura 150: Carga monopodal, após sete anos e cinco meses.
Figura 151: Flexão com carga total simétrica de 145º. Pós-operatório sete anos e cinco meses.
Figura 151: Flexão com carga total simétrica de 145º. Pós-operatório sete anos e cinco meses.

Vídeo 12: Função após sete anos e cinco meses.

Figura 152: Pós-operatório de oito anos.
Figura 152: Pós-operatório de oito anos.
Figura 153: Flexão com carga total, após oito anos.
Figura 153: Flexão com carga total, após oito anos.
Figura 154: Radiografia, frente. Pós-operatório de nove anos.
Figura 154: Radiografia, frente. Pós-operatório de nove anos.
Figura 155: Radiografia, perfil. Pós-operatório de nove anos.
Figura 155: Radiografia, perfil. Pós-operatório de nove anos.

Vídeo 13: Pós-operatório de oito anos e dois meses. Paciente sem queixa, excelente função, concluindo sua Faculdade.

Figura 156: Pós-operatório de 9 anos.
Figura 156: Pós-operatório de 9 anos.
Figura 157: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após nove anos.
Figura 157: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após nove anos.
Figura 158: Extensão simétrica e completa dos membros inferiores, após nove anos da cirurgia.
Figura 158: Extensão simétrica e completa dos membros inferiores, após nove anos da cirurgia.
Figura 159: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após nove anos da cirurgia.
Figura 159: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após nove anos da cirurgia.

Vídeo 14: Pós-operatório de 9 anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado.

Figura 160: Paciente em 18/08/2015, pós-operatório de dez anos.
Figura 160: Paciente em 18/08/2015, pós-operatório de dez anos.
Figura 161: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figura 161: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figura 162: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figura 162: Flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figura 163: Em 18/08/2015, flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figura 163: Em 18/08/2015, flexão com carga total. Joelho estável e alinhado, após dez anos da cirurgia.
Figura 164: Pós-operatório de dez anos.
Figura 164: Pós-operatório de dez anos.
Figura 165: Paciente em 18/08/2015, joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figura 165: Paciente em 18/08/2015, joelho estável e alinhado em carga monopodal, após dez anos.
Figura 166: Radiografia, frente, em 18/08/2015. Pós-operatório de dez anos.
Figura 166: Radiografia, frente, em 18/08/2015. Pós-operatório de dez anos.
Figura 167: Radiografia, perfil. Pós-operatório de dez anos.
Figura 167: Radiografia, perfil. Pós-operatório de dez anos.

Vídeo 15: Pós-operatório de dez anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 18/08/2015.

Figura 168: Radiografia, frente, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figura 168: Radiografia, frente, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figura 169: Radiografia, perfil, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figura 169: Radiografia, perfil, em 08/08/2017. Pós-operatório de doze anos.
Figura 170: Pós-operatório de doze anos, em 08/08/2017.
Figura 170: Pós-operatório de doze anos, em 08/08/2017.
Figura 171: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após doze anos.
Figura 171: Joelho estável e alinhado em carga monopodal, após doze anos.

Vídeo 16: Pós-operatório de doze anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 08/08/2017.

Figura 172: Radiografia, frente e perfil, em 18/08/2018. Pós-operatório de treze anos.
Figura 172: Radiografia, frente e perfil, em 18/08/2018. Pós-operatório de treze anos.

Vídeo 17: Pós-operatório de treze anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 18/08/2018.

Vídeo 18: Pós-operatório de quatorze anos, sem queixa, com excelente função do joelho operado, em 14/05/2019.

Autor: Prof. Dr. Pedro Péricles Ribeiro Baptista

 Oncocirurgia Ortopédica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

Consultório: Rua General Jardim, 846 – Cj 41  –  Cep: 01223-010   Higienópolis  São Paulo – S.P.

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